MSN/SPKK/1/88/Pin.

2002

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN KURSUS SAINS SUKAN
SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
PILIHAN KURSUS
KOD KURSUS
TEMPAT

GAMBAR TERBARU

:

(UKURAN PASPORT)

:

Bagi pemohon untuk Tahap II dan III Sahaja
Tahap
I
II

Tahun Lulus

Kod Kursus

Tempat

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI
1.

Nama Penuh
(Dengan Huruf Besar)

: __________________________________________

2.

Jantina

: __________________________________________

3.

No. Kad Pengenalan

: __________________________________________

4.

Taraf Perkahwinan

: __________________________________________

5.

Tarikh Lahir

: __________________________________________

6.

Tempat Lahir

: __________________________________________

7.

Alamat Rumah

: __________________________________________

______________________________
______________________________
______________________________
9.

No. Telefon

: __________________________________________

10.

E-mail

: __________________________________________

11.

Pekerjaan

: __________________________________________

12.

Nama dan Alamat Majikan

: __________________________________________

______________________________
______________________________
______________________________
13.

No. Telefon

: __________________________________________

KELAYAKAN TERTINGGI AKADEMIK
Nama Peperiksaan

Tahun

Keputusan/Kelulusan

BAHAGIAN II : KEGIATAN SUKAN
A. KURSUS SUKAN/SEMINAR YANG TELAH DISERTAI/DIHADIRI
Nama Kursus dan peringkat

Tarikh/Peringkat

Keputusan/Kelulusan

KEGIATAN/PENGALAMAN TERTINGGI SEBAGAI JURULATIH
Nama Sukan/pertandingan dan
Peringkat

Tahun

Peranan (Ketua/Penolong
dsb.

Pencapaian

KEGIATAN SEBAGAI ATLET
Nama Pertandingan

___________________________
( Tarikh )

Sukan/ Acara

Peringkat
(Negeri/K’saan
/A’bangsa dsb)

Tahun

____________________________
(T.Tangan Pemohon)

Nota :
1.

Borang permohonan ini hendaklah dihantar terus kepada Negeri / Penyelaras yang mengelola
kursus selewat-lewatnya dua (2) minggu sebelum kursus.

2.

Yuran Pendaftaran Kursus
TAHAP
I
II
III
Mengulang

3.

JUMLAH
RM 30.00
RM 40.00
RM 50.00
RM 10.00

Semua pembayaran hendaklah dibuat dalam bentuk Deraf Bank / Wang Pos Money Order dan
berpalang di atas nama :
“MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA”

4.

Wang pendaftaran hendaklah dijelaskan SEMASA mendaftarkan diri di tempat kursus.

5.

Untuk maklumat lanjut sila hubungi :
Ketua Pengarah
Majlis Sukan Negara Malaysia
Kompleks Sukan Negara
Bukit Jalil
Peti Surat 10440
50714 Kuala Lumpur.
( U.P : Unit Pembangunan Kurikulum & Kejurulatihan)
Tel
: 03-89929845
Faks
: 03-90561864
Laman Web
: www.nsc.gov.my
E-mail
: zaharibaharum@yahoo.com
: zahari@nsc.gov.my

Kursus Sains Sukan/311201/Amy

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful