Anda di halaman 1dari 9

Tanggal masuk RS

: Rabu, 17 Juli 2013

Tanggal kontrol poli : Kamis, 21 Agustus 2013 No. Registrasi : 01-24-79-05

I. IDENTITAS Nama Usia : Wati : 42 tahun Status : Menikah

Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Lorong V Petak RT 06/05 Jakarta Utara II. ANAMNESIS

Suku/Bangsa: Indonesia Agama : Islam

Dilakukan autoanamnesis pada hari Rabu tanggal 17 Juli 2013, pukul 11.45 WIB dan tanggal 21 Agustus 2013 pukul 12.30 WIB Keluhan Utama Benjolan pada payudara kiri Riwayat Penyakit Sekarang Seorang wanita datang ke poli RSUD Koja dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya OS mengaku merasa gatal pada payudara kiri 1 tahun SMRS, secara tidak sengaja pasien meraba bagian payudara kirinya dan teraba benjolan sejumlah 1 buah berbentuk bulat. Ukuran payudara kiri saat itu masih normal. Lama kelamaan benjolan dirasa semakin membesar, terasa keras, tidak dapat digerakkan dan membentuk seperti kembang kol dan kulit sekitarnya berubah warna menjadi kehitaman, dan berkerut seperti kulit jeruk namun pasien tidak merasakan nyeri pada benjolannya. Rasa nyeri baru dirasa 2 bulan terakhir dan terasa berdenyut. Rasa nyeri dirasa menyebar ke daerah punggung. Pasien mengaku tidak menemukan benjolan di tempat lain. Pasien merasa puting susu semakin melesak ke dalam, namun menyangkal pernah keluar cairan seperti air

susu. Keluhan demam yang mengiringi disangkal pasien, dan keluhan berat badan menurun juga disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa disangkal oleh pasien. Pasien juga belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien belum pernah merasakan benjolan sebelumnya. Pasien juga tidak pernah mengalami bagian radiasi sebelumnya didaerah dada. Tekanan darah tinggi, kencing manis, asma dan jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang ,mengalami penyakit yang sama dengan pasien. Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-).

Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku tidak pernah berolahraga. Riwayat merokok dan minum alkohol juga disangkal pasien, namun suami pasien memiliki kebiasaan merokok yang menghabiskan 1 bungkus sehari.

Riwayat Obstetri & Ginekologi Pasien mengalami haid pertama kali pada usia 14 tahun, sampai sekarang siklus haid masih teratur selama 5-7 hari persiklus. Pasien memiliki 4 orang anak, dan semuanya lahir normal serta diberi asi selama 1,5 tahun. Anak pertama lair pada saat usia pasien kurang lebih 20 tahun III. PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA VITAL a. Suhu b. Nadi c. Tekanan Darah d. Frekuensi Nafas : 35,90C : 72x permenit : 110/80 : 18x per menit

STATUS GENERALIS 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : Compos mentis

b. Kesan sakit c. Kesan gizi 2. Kulit 3. KGB Submandibula Supraklavicula Axilla

: Sakit sedang : Gizi cukup : Sawo matang : : tidak teraba membesar : tdak teraba membesar : teraba pembesaran, konsistensi keras, nyeri (-)

4. Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : Hitam mengkilap : CA -/- , SI -/-, isokor, reflex cahaya +/+ : Normotia, deformitas (-), tanda radang (-) : Normosepta, deformitas (-), sekret (-) : Sianosis (-), mukosa normal, oral hygiene baik, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, kripta melebar (-) 5. Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), trakea ditengah :

6. Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Auskultasi 7. Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi 8. Ekstremitas Atas Bawah

: simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis maupun dinamis : vocal fremitus simetris : sonor +/+ : suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

: Ictus cordis tidak terlihat : Bunyi Jantung I & II murni regular, gallop (-), murmur (-) : : datar, simetris, lesi (-), sikatriks (-) : Supel, nyeri tekan (-) : BU normal : : akral hangat, oedem -/-, deformitas -/: akral hangat, oedem -/-, deformitas -/-

A. STATUS LOKALIS

Regio Mammaria Sinistra Inspeksi Mamae dextra dan sinistra tidak simetris, mamae sinistra tampak lebih besar pada region lateroinferior sinistra Papilla mamae sinistra melesak ke dalam Tampak benjolan berbentuk bulat tidak beraturan Warna kulit di sekitar benjolan hitam kemerahan, tampak kasar dan berbenjolbenjol, tampak peau de orange Palpasi Terdapat sebuah benjolan berbentuk tidak teratur berukuran 17 x 11 x 9 cm dengan konsistensi padat-keras, permukaan tidak rata, berbatas tegas, tidak dapat digerakkan dari dasarnya (terfiksir), nyeri (+), kulit pada benjolan sekitarnya teraba hangat

Regio Mammaria Dextra Inspeksi Palpasi - Teraba hangat, benjolan (-), nyeri tekan (-) Papilla mamae normal dan tidak tampak benjolan Warna kulit sekitar papil dan payudara sama dengan sekitarnya

KGB Regional Terdapat benjolan pada KGB aksila sinistra berbentuk bulat, teraba padat keras, mobile dan tidak nyeri IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Kulit pada benjolan sama dengan warna kulit disekitarnya

Hasil pemeriksaan Hematologi dan Hemostasis Pemeriksaan Hematologi Lengkap Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 1 0 76 14 9 02 05 26 47 80 13 40 2 11 % % % % % % 13,3 13.200 39 5,06 77 16 34 12 16 4.100 10.900 36 46 4,0 5,0 80 100 26 34 31 36 g/dL /uL % Juta/uL Fl Pg g/dL Hasil Nilai Normal Satuan

Trombosit LED ROW HEMOSTASIS Masa Pendarahan APTT Masa Protrombn/PT

337.000 81 14,1

140.000 440.000 <15 11,6 14,8 01 06 31 47 9,9 11,8

/uL mm/jam

3,0 39,5 10,1

menit detik detik

FUNGSI GINJAL Kreatinin Ureum 0,9 32 0,7 1,5 20 40 mg/dL mg/dL

DIABETES Gula Sewaktu 101 <180 mg/dL

ELEKTROLIT Elektrolit Na Cl 141 4,1 103 135 -147 3,5 5,0 96 - 108 mmol/L mmol/L mmol/L

Hasil Pemeriksaan Urine Khusus Pemeriksaan Berat Jenis PH Albumin Glukosa Keton Bilirubin Darah samar Nitrit Urobilinogen SEDIMEN Leukosit 2-4 <10 /LBP Hasil 1.025 6.0 +1 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif + 10,2 Nilai normal 1003 1030 4,5 8,5 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0,1 1,0 BJ Satuan

Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal: Ca Oksalat Karbonat Fosfat Asam Urat Amorf Sel ragi-Ragi Lain-lain

0-1 Negatif +1 +1

<1 Negatif

/LBP /LBP

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

RONTGEN THORAX 1. Cor : CTR <50%

2. Pulmo : corakan vaskuler normal, tak tampak infiltrate/ nodul Hilus tak menebal, diapragma dan sinus normal Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

HISTOPATOLOGIK Makroskopik Mikroskpik : Jaringan biopsy berkulit 4 x 3 x 5 cm, putih padat : Sediaan tumor payudara sinistra sesuai dengan carcinoma mamae solid, high grade, dapat merupakan bagian dari carcinoma mamae jenis meduler

V.

DIAGNOSIS

Ca Mamae Sinistra

VI.

PENATALAKSANAAN Pelastin Ketorolac Pumpitor Sankorbin 2 x 1 gr 3 x 1 ampul 2 x 1 ampul 3x1

Episan syrup 3 x 1

PRC 500 cc

VII. Ad vitam

PROGNOSIS : dubia ad bonam : malam : dubia ad bonam

Ad fungsionam Ad sanasionam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA