Anda di halaman 1dari 6

STATUS MEDIK PASIEN I. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat : Tn.

F L : 26 tahun : Laki-laki : Islam : Papan Mas Tam!un "elatan.

Tanggal masuk #" : $% Juli 2&$% Tanggal keluar #" : $' Juli 2&$%

II.

ANAMNESIS (iam!il )ari Tanggal Tempat : All*anamnesa )engan kakak pasien : $+ Juli 2&$% : ,angsal Lantai (ua

1. Keluhan Utama : Tungkai !a-ah kiri ti)ak )apat )igerakkan. 2. Keluhan Tambahan : N.eri )an memar pa)a tugkai !a-ah kiri )isertai )engan mual-mual. 3. Riwa at Pen a!it Se!a"an# : Pasien laki-laki !erusia 26 tahun )atang ke I/( #"U( ka!upaten ,ekasi tanggal $%-&6-2&$% )ianter *leh aparat kep*lisian )engan penurunan kesa)aran. Pasien )itemukan tergeletak )i pinggir ruas 0alan t*l 1ikarang-1ikampek. (i)uga pasien mengalami ke1elakaan lalu lintas mekanisme ke1elakaan ti)ak )iketahui pingsan ti)ak )iketahui per)arahan )ari telinga )an hi)ung ti)ak )iketahui.

2. Riwa at Pen a!it Dahulu : Pasien memiliki ri-a.at epilepsi. $. Riwa at Pen a!it Kelua"#a : Ti)ak a)a .ang memiliki ri-a.at sakit serupa )engan pasien. III. PEMERIKSAAN %ISIK &tan##al 1'()*(2)13+ A. Pemeriksaan Umum:

1. Keadaan Umum : sakit ringan 2. Kesada"an : 1*mp*smentis

3. Tanda Utama : Frekuensi na)i Frekuensi napas "uhu Tekanan )arah ,. Peme"i!saan Khusus : +2 34menit teratur isi 1ukup : 22 34menit : %6& 5 : $$&46& mm7g

1. Kulit

: ke1*kelatan ikterik 8-9 sian*sis 8-9 kulit tera!a hangat.

2. Ke-ala : N*rm*1hepal. 3. Mata : pupil !ulat is*k*r re:leks 1aha.a langsung ;4; sklera ikterik -4k*n0ungti<a anemis -4.. /ehe" : Trakea letak n*rmal ti)ak a)a pem!esaran kelen0ar tir*i) ti)ak a)a pem!esaran kelen0ar getah !ening. Ti)ak ter)apat )e:*rmitas. $. 0idun# : ,entuk n*rmal septum )e<iasi 8-9 na:as 1uping hi)ung -4- sekret = ti)ak ter)apat epistaksis )an ti)ak ter)apat )e:*rmitas. 1. Mulut :,i!ir ti)ak kering sian*sis 8-9

*. Th2"a!s

a. 3antun# Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Pa"u De-an Inspeksi : ,entuk )a)a simetris kanan )an kiri pernapasan simetris )alam kea)aan statis )an )inamis retraksi sela iga 8-9 Palpasi Perkusi : >*kal Fremitus kanan )an kiri sama : "*n*r )i ke)ua hemit*raks : iktus k*r)is ti)ak tampak : iktus k*r)is tera!a )i I5" 2 linea mi)1la<i1ularis sinistra : ,atas 0antung n*rmal : "I"II n*rmal murmur 8-9 gall*p 8-9

Auskultasi : "uara napas <esikuler r*nki 8-4-9 -hee?ing 8-4-9. 1). Abd2men Inpeksi Palpasi : !entuk )atar. : ti)ak tera!a masa ti)ak n.eri tekan ti)ak a)a pem!esaran hepar )an lien Perkusi Auskultasi : timpani )i seluruh @ua)ran a!)*men : !ising usus 8;9 n*rmal

11. E!st"emitas: akral hangat e)ema 8-9 12. Status l2!alis >ulnus laseratum )i regi* parietal kanan )engan ukuran A3$3$ 1m )isertai e)ema n.eri tekan )an )arah. >ulnus laseratum )i regi*n maksila kanan )engan ukuran 2323$ 1m.
3

>ulnus laseratum )i regi*n humerus kanan )engn ukuran %323$ 1m ti)ak ter)apat )e:*rmitas. >ulnus laseratum )i regi*n pel<is kanan )engan ukuran 23$3$ 1m ti)ak ter)apat )e:*rmitas. Ter)apat n.eri tekan e)ema )e:*rmitas m*!ilisasi hiperemis pa)a regi* ti!ia sinistra.

PEMERIKSAAN PENUNJANG F*t* r*ntgen kepala :*t* r*ntgen th*raks :*t* r*ntgen ti!ia-:i!ula sinistra

I4.

RESUME Pasien )atang ke I/( #"U( Ka!. ,ekasi )ianter *leh aparat kep*lisian )engan penurunan kesa)aran. (i)uga pasien menagalami ke1elakaan lalu lintas )engan mekanisme ti)ak )iketahui. Pemeriksaan :isik : Kea)aan umum Kesa)aran Frekuensi na)i Frekuensi napas "uhu Tekanan )arah : sakit ringan : 1*mp*sm-ntis : +2 34menit teratur isi 1ukup : 2234menit : %6& 5elsius : $$&46& mm7g

Pa)a pemeriksaan :isik )i)apatkan <ulnus laseratum )i regi* parietal kanan )engan ukuran A3$3$ 1m )isertai e)ema n.eri tekan )an )arah. >ulnus laseratum )i regi* maksila kanan )engan ukuran 2323$ 1m. >ulnus laseratum )i regi*n humerus kanan )engn ukuran %323$ 1m ti)ak ter)apat )e:*rmitas. >ulnus laseratum )i regi*n pel<is kanan )engan ukuran 23$3$ 1m ti)ak ter)apat )e:*rmitas. Ter)apat n.eri tekan e)ema )e:*rmitas m*!ilisasi hiperemis pa)a regi* ti!ia sinistra.
4

4.

DIA5N6SIS KER3A >ulnus laseratum )i regi* parietal kanan maksila kanan humerus kanan pel<is kanan. Fraktur tertutup regi* sinistra.

4I.

DIA5N6SIS ,ANDIN5 -

4II.

PENATA/AKSANAAN N2n %a"ma!2l2#is ,e!askan 0alan na:as. ,ersihkanB )e!ri)ement luka. 7e1ting )engan !enang silk se!an.ak lima 0ahitan )i regi* parietal kanan. #en1ana pasang gips 8imm*!ilisasi9. %a"ma!2l2#is I>F( #L A&& ml per 0am. 5e:tria3*n $ gr i<. Ket*r*la1 $& mg i<. #ani)itin 2 mg i<. C)ansentr*n 2 mg i<.

4III.

PR65N6SIS A) >itam A) Fun1ti*nam A) "anati*nam : a) !*nam : a) !*nam : a) !*nam