BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Asma merupakan penyakit inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang ditandai adanya mengi episodik, batuk, dan rasa sesak di dada akibat penyumbatan saluran napas, termasuk dalam kelompok penyakit saluran pernapasan kronik. Asma mempunyai tingkat fatalitas yang rendah namun jumlah kasusnya cukup banyak ditemukan dalam masyarakat. Badan kesehatan dunia (WHO) memperkirakan !!" #! juta penduduk dunia menderita asma, jumlah ini diperkirakan akan terus bertambah sebesar $!.!!! orang setiap tahun. %umber lain menyebutkan bah&a pasien asma sudah mencapai '!! juta orang di seluruh dunia dan terus meningkat selama (! tahun belakangan ini. Apabila tidak dicegah dan ditangani dengan baik, maka diperkirakan akan terjadi peningkatan pre)alensi yang lebih tinggi lagi pada masa yang akan datang . *i +ndonesia pre)alensi asma belum diketahui secara pasti, namun hasil penelitian pada anak sekolah usia '" , tahun dengan menggunakan kuesioner +%AA- (International Study on Asthma and Allergy in Children ) tahun ..# pre)alensi asma masih (, /, sedangkan pada tahun (!!' meningkat menjadi #,(/. Hasil sur)ei asma pada anak sekolah di beberapa kota di +ndonesia (0edan, 1alembang, 2akarta, Bandung, %emarang, 3ogyakarta, 0alang dan *enpasar) menunjukkan pre)alensi asma pada anak %* (4 sampai ( tahun) berkisar antara ',5/"4,,/, sedangkan pada anak %01 di 2akarta 1usat sebesar #,$/ tahun ..# dan tahun (!! di 2akarta 6imur sebesar $,4/. Berdasarkan gambaran tersebut di atas, terlihat bah&a asma telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian secara serius . 1engamatan di # propinsi di +ndonesia (%umatra 7tara, 2a&a 6engah, 2a&a 6imur, 8alimantan Barat dan %ula&esi %elatan) yang dilaksanakan oleh %ubdit 1enyakit 8ronik dan *egeneratif 9ain pada bulan April tahun (!!5, menunjukkan bah&a pada umumnya upaya pengendalian asma belum terlaksana dengan baik dan masih sangat minimnya ketersediaan peralatan yang diperlukan untuk diagnosis dan tatalaksana pasien asma difasilitas kesehatan .

Berdasarkan hasil suatu penelitian di Amerika %erikat hanya 4!/ dokter ahli paru dan alergi yang memahami panduan tentang asma dengan baik, sedangkan dokter lainnya (!/",!/. 6idak mengherankan bila tatalaksana asma belum sesuai dengan yang diharapkan. *i lapangan masih banyak dijumpai pemakaian obat anti asma yang kurang tepat dan masih tingginya kunjungan pasien ke unit ga&at darurat, pera&atan inap, bahkan pera&atan intensif . 1ada kesempatan ini penulis ingin mengemukakan pendekatan"pendekatan dalam diagnosis dan penatalaksanaan asma terutama dalam penderajatan dan pengobatannya baik untuk jangka panjang maupun untuk eksaserbasi akut. B. Tujuan 1enulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang asma bronkial yang mencakup definisi, etiologi, patogenesis, klinis, dan terutama mengenai pendekatan dalam diagnosa dan penatalaksanaannya. %elain itu juga sebagai syarat untuk dapat mengikuti ujian kepanitaraan klinik di bagian +lmu 1enyakit *alam :%6 6ingkat ++ !,.!#.! , *r. %oedjono 0agelang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ASMA BRONKIAL A. DEFINISI ;lobal +nitiati)e for Asthma (;+<A) mendefinisikan asma sebagai

gangguan inflamasi kronis saluran nafas dengan banyak sel berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit 6. 1ada orang yang rentan inflamasi tersebut menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. ;ejala tersebut biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun ber)ariasi, yang paling tidak sebagian bersifat re)ersible baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Asma merupakan suatu penyakit gangguan jalan nafas obstruktif intermiten yang bersifat re)ersibel, ditandai dengan adanya periode bronkospasme, peningkatan respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan yang menyebabkan penyempitan jalan nafas(. *ari definisi di atas, maka dapat diambil poin penting mengenai asma, yaitu = . Asma merupakan penyakit gangguan jalan nafas (. *itandai dengan hipersensitifitas bronkus dan bronkokostriksi '. *iakibatkan oleh proses inflamasi kronik ,. Bersifat re)ersibel %tatus asmatikus adalah keadaan darurat medik paru berupa serangan asma yang berat atau bertambah berat yang bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang la>im diberikan. :efrakter adalah tidak adanya perbaikan atau perbaikan yang sifatnya hanya singkat, dengan pengamatan "( jam '. ;ambaran klinis %tatus Asmatikus = 1enderita tampak sakit berat dan sianosis, sesak nafas, bicara terputus"putus, banyak berkeringat, bila kulit kering menunjukkan kega&atan sebab penderita sudah jatuh dalam dehidrasi berat. 1ada keadaan a&al kesadaran penderita mungkin masih cukup baik, tetapi lambat laun dapat memburuk yang dia&ali dengan rasa cemas, gelisah kemudian jatuh ke dalam koma'.

B.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO %ecara umum faktor resiko asma dipengaruhi atas faktor genetik dan faktor

lingkungan#. . Fakt!r Genet"k a. Atopi?alergi Hal yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya. 1enderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat yang juga alergi. *engan adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkial jika terpajan dengan faktor pencetus. b. Hipereakti)itas bronkus %aluran napas sensitif terhadap berbagai rangsangan alergen maupun iritan. c. 2enis kelamin 1ria merupakan risiko untuk asma pada anak. %ebelum usia , tahun, pre)alensi asma pada anak laki"laki adalah ,#"( kali dibanding anak perempuan. 6etapi menjelang de&asa perbandingan tersebut lebih kurang sama dan pada masa menopause perempuan lebih banyak. d. :as?etnik
e. Obesitas Obesitas atau peningkatan Body Mass Index (B0+),

merupakan faktor risiko asma. 0ediator tertentu seperti leptin dapat mempengaruhi fungsi saluran napas dan meningkatkan kemungkinan terjadinya asma. 0eskipun mekanismenya belum jelas, penurunan berat badan penderita obesitas dengan asma, dapat memperbaiki gejala fungsi paru, morbiditas dan status kesehatan. #. Fakt!r L"ngkungan a. Alergen dalam rumah (tungau debu rumah, spora jamur, kecoa, serpihan kulit binatang seperti anjing, kucing, dan lain"lain). b. Alergen luar rumah (serbuk sari, dan spora jamur). $. Fakt!r La"n a. Alergen makanan, contoh= susu, telur, udang, kepiting, ikan laut, kacang tanah, coklat, ki&i, jeruk, bahan penyedap penga&et, dan pe&arna makanan.

b. Alergen obat"obatan tertentu, contoh= penisilin, sefalosporin, golongan beta laktam lainnya, eritrosin, tetrasiklin, analgesik, antipiretik, dan lain lain. c. Bahan yang mengiritasi, contoh= parfum, household spray, dan lain"lain. d. @kspresi emosi berlebih %tres?gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. *i samping gejala asma yang timbul harus segera diobati, penderita asma yang mengalami stres?gangguan emosi perlu diberi nasihat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. 8arena jika stresnya belum diatasi, maka gejala asmanya lebih sulit diobati. e. Asap rokok bagi perokok aktif maupun pasif Asap rokok berhubungan dengan penurunan fungsi paru. 1ajanan asap rokok, sebelum dan sesudah kelahiran berhubungan dengan efek berbahaya yang dapat diukur seperti meningkatkan risiko terjadinya gejala serupa asma pada usia dini. f. 1olusi udara dari luar dan dalam ruangan g. Exercise-induced asthma 1ada penderita yang kambuh asmanya ketika melakukan akti)itas?olahraga tertentu. %ebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan akti)itas jasmani atau olahraga yang berat. 9ari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. %erangan asma karena akti)itas biasanya terjadi segera setelah selesai akti)itas tersebut. h. 1erubahan cuaca -uaca lembab dan ha&a pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfer yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. %erangan kadang"kadang berhubungan dengan musim, seperti= musim hujan, musim kemarau, musim bunga (serbuk sari beterbangan). i. %tatus ekonomi#.

;ambar . +nteraksi faktor genetik dan lingkungn pada kejadian asma

%.

PATOGENESIS 1encetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor, antara lain

alergen, )irus, dan iritan yang dapat menginduksi respons inflamasi akut. Asma dapat terjadi melalui ( jalur, yaitu jalur imunologis dan saraf otonom. 2alur imunologis didominasi oleh antibodi +g@, merupakan reaksi hipersensiti)itas tipe + (tipe alergi), terdiri dari fase cepat dan fase lambat. :eaksi alergi timbul pada orang dengan kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibodi +g@ abnormal dalam jumlah besar, golongan ini disebut atopi. 1ada asma alergi, antibodi +g@ terutama melekat pada permukaan sel mast pada interstisial paru, yang berhubungan erat dengan bronkiolus dan bronkus kecil. Bila seseorang menghirup alergen, terjadi fase sensitisasi, antibodi +g@ orang tersebut meningkat. Alergen kemudian berikatan dengan antibodi +g@ yang melekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini berdegranulasi mengeluarkan berbagai macam mediator. Beberapa mediator yang dikeluarkan adalah histamin, leukotrien, faktor kemotaktik eosinofil dan bradikinin. Hal itu akan menimbulkan efek edema lokal pada dinding bronkiolus kecil, sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkiolus, dan spasme otot polos bronkiolus, sehingga menyebabkan inflamasi saluran napas. 1ada reaksi alergi fase cepat, obstruksi saluran napas terjadi segera yaitu !" # menit setelah pajanan alergen. %pasme bronkus yang terjadi merupakan respons terhadap mediator sel mast terutama histamin yang bekerja langsung pada otot polos bronkus. 1ada fase lambat, reaksi terjadi setelah 4"$ jam pajanan alergen dan bertahan selama 4"(, jam, bahkan kadang"kadang sampai beberapa minggu. %el"sel inflamasi seperti eosinofil, sel 6, sel mast dan Antigen Presenting Cell (A1-) merupakan sel"sel kunci dalam patogenesis asma,.
6

1ada jalur saraf otonom, inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag al)eolar, ner)us )agus dan mungkin juga epitel saluran napas. 1eregangan )agal menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan memudahkan alergen masuk ke dalam submukosa, sehingga meningkatkan reaksi yang terjadi. 8erusakan epitel bronkus oleh mediator yang dilepaskan pada beberapa keadaan reaksi asma dapat terjadi tanpa melibatkan sel mast misalnya pada hiper)entilasi, inhalasi udara dingin, asap, kabut dan %O(. 1ada keadaan tersebut reaksi asma terjadi melalui refleks saraf. 7jung saraf eferen )agal mukosa yang terangsa menyebabkan dilepasnya neuropeptid sensorik senya&a 1, neurokinin A dan Calcitonin Gene-Related Peptide (-;:1). <europeptida itulah yang menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi, edema bronkus, eksudasi plasma, hipersekresi lendir, dan akti)asi sel"sel +nflamasi,. D. MANIFESTASI KLINIS 8eluhan utama penderita asma ialah sesak napas mendadak, disertai fase inspirasi yang lebih pendek dibandingkan dengan fase ekspirasi, dan diikuti bunyi mengi (&hee>ing), batuk yang disertai serangan napas yang kumat"kumatan. 1ada beberapa penderita asma, keluhan tersebut dapat ringan, sedang atau berat dan sesak napas penderita timbul mendadak, dirasakan makin lama makin meningkat atau tiba"tiba menjadi lebih berat(. Whee>ing terutama terdengar saat ekspirasi. Berat ringannya &hee>ing tergantung cepat atau lambatnya aliran udara yang keluar masuk paru. Bila dijumpai obstruksi ringan atau kelelahan otot pernapasan, &hee>ing akan terdengar lebih lemah atau tidak terdengar sama sekali. Batuk hampir selalu ada, bahkan seringkali diikuti dengan dahak putih berbuih. %elain itu, makin kental dahak, maka keluhan sesak akan semakin berat(. *alam keadaan sesak napas hebat, penderita lebih menyukai posisi duduk membungkuk dengan kedua telapak tangan memegang kedua lutut. 1osisi ini didapati juga pada pasien dengan -hronic Obstructi)e 1ulmonary *isease (-O1*). 6anda lain yang menyertai sesak napas adalah pernapasan cuping

hidung yang sesuai dengan irama pernapasan. Arekuensi pernapasan terlihat meningkat (takipneu), otot bantu pernapasan ikut aktif, dan penderita tampak gelisah. 1ada fase permulaan, sesak napas akan diikuti dengan penurunan 1aO( dan 1a-O(, tetapi pH normal atau sedikit naik. Hipo)entilasi yang terjadi kemudian akan memperberat sesak napas, karena menyebabkan penurunan 1aO( dan pH serta meningkatkan 1a-O( darah. %elain itu, terjadi kenaikan tekanan darah dan denyut nadi sampai E. . KLASIFIKASI %ecara etiologis asma bronkial dibagi dalam ' tipe= Asma bronkial tipe non atopi (intrinsik) 1ada golongan ini, keluhan tidak ada hubungannya dengan paparan (eBposure) terhadap alergen dan sifat"sifatnya adalah= serangan timbul setelah de&asa, pada keluarga tidak ada yang menderita asma, penyakit infeksi sering menimbulkan serangan, ada hubungan dengan pekerjaan atau beban fisik, rangsangan psikis mempunyai peran untuk menimbulkan serangan reaksi asma, perubahan"perubahan cuaca atau lingkungan yang non spesifik merupakan keadaan peka bagi penderita. (. Asma bronkial tipe atopi (@kstrinsik) 1ada golongan ini, keluhan ada hubungannya dengan paparan terhadap alergen lingkungan yang spesifik. 8epekaan ini biasanya dapat ditimbulkan dengan uji kulit atau pro)okasi bronkial. 1ada tipe ini mempunyai sifat"sifat= timbul sejak kanak"kanak, pada famili ada yang menderita asma, adanya eksim pada &aktu bayi, sering menderita rhinitis. '. Asma bronkial campuran (0iBed) 1ada golongan ini, keluhan diperberat baik oleh faktor"faktor intrinsik maupun ekstrinsik. Berat"ringannya asma ditentukan oleh berbagai faktor, antara lain gambaran klinik sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari, pemberian obat inhalasi C"( agonis dan uji faal paru) serta obat"obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan frekuensi pemakaian obat). 6idak ada suatu pemeriksaan tunggal yang dapat menentukan berat"ringannya !" '!?menit, karena peningkatan konsentrasi katekolamin dalam darah akibat respons hipoksemia(.

suatu penyakit. *engan adanya pemeriksaan klinis termasuk uji faal paru dapat menentukan klasifikasi menurut berat"ringannya asma yang sangat penting dalam penatalaksanaannya. Asma diklasifikasikan atas asma saat tanpa serangan dan asma saat serangan (akut).
1.

A&'a &aat tan(a &erangan 1ada orang de&asa, asma saat tanpa atau diluar serangan, terdiri dari= )

+ntermittenD () 1ersisten ringanD ') 1ersisten sedangD dan ,) 1ersisten berat. 6abel . 8lasifikasi derajat asma berdasarkan gambaran klinis secara umum pada orang de&asa Derajat a&'a
Intermitten " ;ejala F B?minggu. " 6anpa gejala diluar serangan. " Persisten ringan " ;ejala I B?minggu tetapi F B?hari. " %erangan dapat mengganggu aktifitas Persisten sedang " ;ejala setiap hari. " %erangan mengganggu aktifitas dan tidur. " 0embutuhkan bronkodilator setiap hari. Persisten berat 8ontinyu dan tidur Harian %erangan singkat. 0ingguan

Gejala
Bulanan

Gejala 'ala'
G( kali sebulan "

Faal (aru
A1@E$!/ H@ 1 E$!/ nilai prediksi A1@E$!/ nilai terbaik. " iabiliti A1@F(!/. A1@I$!/ Har

I( kali sebulan

" 1 E$!/ nilai prediksi

H@ A1@E$!/ nilai terbaik.

" iabiliti A1@ (!"'!/. A1@ 4!"$!/ I( kali sebulan " H@1 4!"$!/ nilai prediksi A1@ 4!"$!/ nilai terbaik. " biliti A1@I'!/.

Har

Haria

A1@ 4!G/

" ;ejala terus menerus " %ering kambuh " Aktifiti fisik terbatas

%ering

" 1 G4!/ nilai prediksi A1@G4!/ nilai " iabiliti A1@I'!/

H@ terbaik Har

Sumber

Perhimpunan

!o"ter

Paru

Indonesia#

Asma

Pedoman

Penatala"sanaan di Indonesia# %&&'( %edangkan pada anak, secara arbiteri 1edoman <asional Asma Anak (1<AA) mengklasifikasikan derajat asma menjadi= episodik seringD dan ') Asma persisten 6abel (. 8lasifikasi derajat asma pada anak
Para'eter kl"n"&) ke*utu+an !*at ,an -aal (aru a&'a
Frekuen&" ( &erangan La'a &erangan F B?bulan F minggu I B?bulan I minggu %ering Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas ' , # 4 Inten&"ta& &erangan D"antara &erangan T",ur ,an akt"-"ta& Pe'er"k&aan -"&"k Biasanya ringan 6anpa gejala 6idak tergganggu <ormal ( tidak ditemukan kelainan) 5 O*at (engen,al".ant" $ 9 "n-la'a&"/ Uj" -aal (aru 1@A atau 1@A atau 1@H A@HF4!/ Hariabilitas '!/. Hariabilitas I#!/ atau (!" 6idak perlu Biasanya sedang %ering ada gejala %ering tergganggu 0ungkin tergganggu (ditemukan kelainan) 1erlu 1erlu serangan Biasanya berat ;ejala siang dan malam %angat tergganggu 6idak normal pernah

) Asma episodik jarangD () Asma

A&'a e("&!,"k jarang

A&'a e("&!,"k &er"ng

A&'a (er&"&ten

,"luar &erangan

.,"luar &erangan/ 0ar"a*"l"ta& -aal (aru.*"la &erangan/ a,a

A@H I$!/ Hariabilitas I #/

A@H F4!"$!/ Hariabilitas I'!/

1@AJPea" expiratory )lo* (aliran ekspirasi?saat membuang napas puncak), A@H J+orced expiratory ,olume in second ()olume ekspirasi paksa dalam detik) Sumber Raha-oe .# d""( Pedoman .asional Asma Ana"# /00 Pulmonologi# PP I!AI# %&&'(

10

2.

A&'a Saat Serangan 8lasifikasi derajat asma berdasarkan frekuensi serangan dan obat yang berat"ringannya

digunakan sehari"hari, asma juga dapat dinilai berdasarkan

serangan. Global Initiati,e )or Asthma (;+<A) membuat pembagian derajat serangan asma berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium. *erajat serangan sedang dan asma serangan berat. 1erlu dibedakan antara asma (aspek kronik) dengan serangan asma (aspek akut). %ebagai contoh= seorang pasien asma persisten berat dapat mengalami serangan ringan saja, tetapi ada kemungkinan pada pasien yang tergolong episodik jarang mengalami serangan asma berat, bahkan serangan ancaman henti napas yang dapat menyebabkan kematian. *alam melakukan penilaian berat"ringannya serangan asma, tidak harus lengkap untuk setiap pasien. 1enggolongannya harus diartikan sebagai prediksi dalam menangani pasien asma yang datang ke fasilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada. 1enilaian tingkat serangan yang lebih tinggi harus diberikan jika pasien memberikan respon yang kurang terhadap terapi a&al, atau serangan memburuk dengan cepat, atau pasien berisiko tinggi. 6abel '. 8lasifikasi asma menurut derajat serangan
Gejala ,an Tan,a R"ngan
%esak napas 1osisi -ara berbicara 8esadaran Arekuensi napas <adi 1ulsus paradoksus Berjalan *apat tidur terlentang %atu kalimat 0ungkin gelisah F (!?menit F !! " ! mmHg Otot Bantu <apas dan retraksi " Beberapa kata ;elisah (!"'!?menit !!" (! K?" ! L (! mmHg K

menentukan terapi yang akan

diterapkan. 8lasifikasi tersebut meliputi asma serangan ringan, asma serangan

Berat Serangan Akut Se,ang

Berbicara *uduk

Kea,aan Berat Mengan1a' J"2a

+stirahat *uduk membungkuk 8ata demi kata ;elisah I '!?menit I (! K (# mmHg K Bradikardia " 8elelahan otot 6orakoabdominal paradoksal 0engantuk, gelisah, kesadaran menurun

11

suprasternal 0engi A1@ 1aO( 1a-O( %aO( Akhir ekspirasi paksa I $!/ I $!/ I $! mmHg F ,# mmHg I .#/ 4!"$! / $!"4! mmHg F ,# mmHg . ".#/ Akhir ekspirasi +nspirasi dan @kspirasi F 4!/ F 4! mmHg I ,# mmHg F .!/ %ilent -hest

Sumber : GINA, 2006

6abel ,. 8riteria serangan akut asma berat dan asma yang mengancam nya&a pada de&asa dan anak"anak. British 6horacic society (B6%) guidelines tahun ..5. *e&asa
A&'a akut *erat
<adi I ! :espirasi I (# B?mnt 6idak bs menyelesaikan kalimat dalam satu kali pernapasan

A&'a 3ang Mengan1a' n3a2a

Bradikardi?hipotensi %ilent chest, sianosi 8ecapaian, bingung, koma

Anak
A&'a akut *erat <adi I (! :espirasi I ,!B?mnt 6erlalu sesak berbicara atau makan 1@A I #! / A&'a 3ang Mengan1a' n3a2a %ianosis, silent chest silent chest, sianosis 8ecapaian atau lemah 1@A I '' /

apabila

F.

DIAGNOSIS

*iagnosis asma yang tepat sangatlah penting, sehingga penyakit ini dapat ditangani dengan semestinya, mengi (*hee1ing) dan?atau batuk kronik berulang merupakan titik a&al untuk menegakkan diagnosis. %ecara umum untuk menegakkan diagnosis asma diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1. Ana'ne&"&

Ada beberapa hal yang harus ditanyakan dari pasien asma antara lain= a b Apakah ada batuk yang berulang terutama pada malam menjelang dini hariM Apakah pasien mengalami mengi atau dada terasa berat atau batuk setelah terpajan alergen atau polutanM
12

Apakah pada &aktu pasien mengalami selesma 2commond cold3 merasakan sesak di dada dan selesmanya menjadi berkepanjangan ( ! hari atau lebih)M

d e f g h #.

Apakah ada mengi atau rasa berat di dada atau batuk setelah melakukan aktifitas atau olah ragaM Apakah gejala"gejala tersebut di atas berkurang?hilang setelah pemberian obat pelega (bronkodilator)M Apakah ada batuk, mengi, sesak di dada jika terjadi perubahan musim?cuaca atau suhu yang ekstrim (tiba"tiba)M Apakah ada penyakit alergi lainnya (rinitis, dermatitis atopi, konjunkti)itis alergi)M Apakah dalam keluarga (kakek?nenek, orang tua, anak, saudara kandung, saudara sepupu) ada yang menderita asma atau alergiM Pe'er"k&aan -"&"k Berguna selain untuk menemukan tanda"tanda fisik yang mendukung

diagnosis asma dan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain, juga berguna untuk mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma a. %istim 1ernapasan= Batuk mula"mula kering tidak produktif kemudian makin keras dan seterusnya menjadi produktif yang mula"mula encer kemudian menjadi kental. Warna dahak jernih atau putih tetapi juga bisa kekuningan atau kehijauan terutama kalau terjadi infeksi sekunder. Arekuensi pernapasan meningkat Otot"otot bantu pernapasan hipertrofi Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan ekspirasi yang memanjang disertai ronchi kering dan &hee>ing. @kspirasi lebih daripada , detik atau 'B lebih panjang daripada inspirasi bahkan mungkin lebih. 1ada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan= Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan diameter

anteroposterior rongga dada yang pada perkusi terdengar hipersonor.

13

 1ernapasan makin cepat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot"otot bantu napas (antar iga, sternokleidomastoideus), sehingga tampak retraksi suprasternal, supracla)ikula dan sela iga serta pernapasan cuping hidung. 1ada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan pernapasan cepat dan dangkal dengan bunyi pernapasan dan &hee>ing tidak terdengar(silent chest), sianosis. b. %istem 8ardio)askuler= 6ekanan darah meningkat, nadi juga meningkat 1ada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan= takhikardi makin hebat disertai dehidrasi. 6imbul 1ulsus paradoksusdimana terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih dari ! mmHg pada &aktu inspirasi. <ormal tidak lebih daripada # mmHg, pada asma yang berat bisa sampai ! mmHg atau lebih. 1ada keadaan yang lebih berat tekanan darah menurun, gangguan irama jantung. c. %istem persarafan = 8omposmentis 1ada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan= cemas?gelisah?panic sukar tidur, banyak berkeringat dan susah berbicara 1ada keadaan yang lebih berat kesadaran menurun, dari disorientasi dan apati sampai koma. 1ada pemeriksaan mata mungkin ditemukan miosis dan edema papil. $. Pe'er"k&aan (enunjang 1emeriksaan penunjang yang diperlukan untuk diagnosis asma= 9aboratorium= 9ekositosis dengan neutrofil yang meningkat menunjukkan adanya infeksi

14

 @osinofil darah meningkat I (#!?mm' , jumlah eosinofil ini menurun dengan pemberian kortikosteroid. Analisa gas darah = Hanya dilakukan pada penderita dengan serangan asma berat atau status asmatikus. 1ada keadaan ini dapat terjadi hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis respiratorik. 1ada asma ringan sampai sedang 1aO( normal sampai sedikit menurun, 1a-O( menurun dan terjadi alkalosis respiratorik. 1ada asma yang berat 1aO( jelas menurun, 1a-O( normal atau meningkat dan terjadi asidosis respiratorik. 1emeriksaan fungsi?faal paru dengan alat spirometer 1emeriksaan arus puncak ekspirasi dengan alat peak flo& rate meter, yaitu alat pengukur faal paru sederhana, alat tersebut digunakan untuk mengukur jumlah udara yang berasal dari paru. 7ji re)ersibilitas (dengan bronkodilator) 7ji pro)okasi bronkus, untuk menilai ada?tidaknya hipereakti)itas bronkus. *engan inhalasi histamin, asetilkolin, alergen. 1enurunan A@H hiperreakti)itas bronkus. 7ji Alergi (6es tusuk kulit ? s"in pric" test) untuk menilai ada tidaknya alergi. Aoto toraks, pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyakit selain asma. 1ada serangan asma yang ringan, gambaran radiologik paru biasanya tidak menunjukkan adanya kelainan. Beberapa tanda yang menunjukkan yang khas untuk asma adanya hiperinflasi, penebalan dinding bronkus, )askulasrisasi paru. G. DIAGNOSA BANDING De2a&a 1enyakit paru obstruktif kronik (11O8) Bronkitis kronik ;agal jantung kongestif Batuk kronik akibat lain"lain
15

sebesar

(!/ atau lebih setelah tes pro)okasi merupakan petanda adanya

 *isfungsi larings Obstruksi mekanis @mboli paru Anak H. :inosinusitis :efluks gastroesofageal +nfeksi respiratorik ba&ah )iral berulang *isplasia bronkopulmoner 6uberkulosis 0alformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan saluran respiratorik intratorakal Aspirasi benda asing %indrom diskinesia silier primer *efisiensi imun 1enyakit jantung ba&aan KOMPLIKASI . %tatus asmatikus (. Atelektasis '. Hipoksemia ,. 1neumothoraks #. @mfisema 4. *eformitas thoraks 5. ;agal nafas

I.

PENATALAKSANAAN
16

6atalaksana pasien asma adalah manajemen kasus untuk meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup agar pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan akti)itas sehari"hari (asma terkontrol). 6ujuan = 0enghilangkan dan mengendalikan gejala asmaD 0encegah eksaserbasi akutD 0eningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkinD 0engupayakan akti)itas normal termasuk exerciseD 0enghindari efek samping obatD 0encegah terjadinya keterbatasan aliran udara (air)lo* limitation) ire)ersibelD 0encegah kematian karena asma. 8husus anak, untuk mempertahankan tumbuh kembang anak sesuai potensi genetiknya. Ada # (lima) komponen yang dapat diterapkan dalam penatalaksanaan asma, yaitu= Hubungan dokter"pasien +dentifikasi dan menurunkan pajanan terhadap faktor risikoD 1enilaian, pengobatan dan monitor asmaD 1enatalaksanaan asma eksaserbasi akut, dan 8eadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes melitus, dll O*at a&'a Obat asma terdiri dari obat pelega dan pengontrol. Obat pelega diberikan pada saat serangan asma, sedangkan obat pengontrol ditujukan untuk pencegahan serangan asma dan diberikan dalam jangka panjang dan terus menerus. 7ntuk mengontrol asma digunakan anti inflamasi (kortikosteroid inhalasi). 1ada anak, kontrol lingkungan mutlak dilakukan sebelum diberikan kortikosteroid dan dosis diturunkan apabila dua sampai tiga bulan kondisi telah terkontrol. Obat asma yang digunakan sebagai pengontrol antara lain = +nhalasi kortikosteroid

17

 C( agonis kerja panjang antileukotrien teofilin lepas lambat

6abel #. 2enis Obat Asma

Jen"& !*at G!l!ngan Na'a gener"k Bentuk4ke'a&an !*at

18

1engontrol (Antiinfla masi)

%teroid inhalasi

Alutikason propionat Budesonide

+*6 +*6, turbuhaler

Antileukokotrin 8ortikosteroid sistemik Agonis beta"( kerjalama

Nafirlukast 0etilprednisolon 1rednison 1rokaterol Aormoterol %almeterol

Oral(tablet) Oral(injeksi) Oral Oral 6urbuhaler +*6 +*6 6urbuhaler

kombinasi steroid dan Agonis beta"( kerjalama Agonis beta"( kerja 1elega (Bronkodil ator) cepat

Alutikason K %almeterol. Budesonide K formoterol

%albutamol

Oral, solution

+*6,

rotacap

6erbutalin

Oral, +*6, turbuhaler, solution, ampul (injeksi)

1rokaterol Aenoterol Antikolinergik 0etilsantin +pratropium bromide 6eofilin Aminofilin 6eofilin lepas lambat 8ortikosteroid sistemik 0etilprednisolon 1rednison

+*6 +*6, solution +*6, solution Oral Oral, injeksi Oral Oral, inhaler Oral

+*6 %olution Oral

= = =

+nhalasi dosis terukur J 0etered dose inhaler?0*+, dapat 9arutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebuliser *apat berbentuk sirup, tablet

digunakan bersama dengan spacer

19

+njeksi

*apat untuk penggunaan subkutan, im dan i)

1enatalaksanaan Aarmakologis +nhalasi formoterol Aormoterol adalah b"agonis baru yang memiliki onset seperti albuterol, tetapi formoterol belum dipelajari lebih lanjut pada penatalaksanaan asma akut. 1enelitian terbaru menunjukkan 1@A meningkat pada pemberian formoterol nebulisasi (, Og )ersus albuterol 4!! Og 0*+ dengan jarak &aktu pemberian dosis ' kali. Antikolinergik 1emberiannya harus dipertimbangkan pada asma akut yang mengancam nya&a, keuntungan yang didapat seperti meningkatkan fungsi paru dan mengurangi &aktu pemulihan. +pratropium bromida menyebabkan bronkodilatasi pada asma, diberikan )ia nebuli>er. *osis inhalasi ,!"$! mcg ( "( puff). Hydrocortison hemisuccinate Asma eksasebasi berhubungan dengan inflammasi jalan napas, kortikosteroid adalah antiinflamasi yang potensial yang harus diberikan secepatnya. 8ortikosteroid oral atau intra)ena memiliki efek yang sama pada asma. 8ortikosteroid inhalasi efektif diberikan apabila berhasil sampai ke paru, namun mengganti kortikosteroid sistemik dengan inhalasi pada penanganan asma mengancam nya&a tidak dianjurkan. *osis respon mempengaruhi kur)a untuk asma akut. Ada sedikit bukti yang menunjukkan #! mg prednisolon perhari dibutuhkan. 1emakaian oral kortikosteroid post"eksaserbasi menurunkan angka kekambuhan. *osis inisial (!! mg atau (,! mg?kg?i) bolus setiap , jam bersamaan dengan ini, diberikan prednisolon oral mg?kg (4!"$! mg?hari) dosis diturunkan tapering # mg setiap '", hari diberikan sampai pasien menggunakan steroid inhalasi. Beclomethasone pada dosis maBimum ,!! mcg?hari cukup aman. -ysteinyl leukotriens 0ediator kuat yang bertanggung ja&ab untuk kemotaktik eosinofil, peradangan jalan napas dan produksi mukus, bronkokonstriksi. 9eukotriene antagonis adalah efek dari b"agonis. Nafirlukast ((! mg?hari) meningkatkan A@H

20

dan dispneau pada departemen emergensi, menyebabkan peningkatan A@H yang menetap dan menurunkan angka kekambuhan. 1enggunaan leukotrien antagonis dapat dipertimbangkan sebagai terapi adju)an dengan asma yang mengalami hambatan saluran napas berat dan mengancam nya&a. 0ethylBantin (Aminofilin dan 6heofilin) 1emberiannya pada serangan asma yang mengancam nya&a masih kontro)ersial karena indeks terapinya yang pendek theofilin intra)ena meningkatkan A@H , 1@A dan skala dispneau asma pada asma eksaserbasi. 1enelitian terbaru dari -ochrane menunjukkan peningkatan funsi paru dengan penambahan aminofilin setelah b agonis dan kortikosteroid pada anak diatas ( tahun dengan asma yang mengancam nya&a. 6idak ada perbedaan pada efek samping kecuali mual dan muntah. 1enelitian lainnya menunjukkan toksisitas yang meningkat dengan keuntungan yang sedikit. Aminofilin diberikan apabila tidak ada respon setelah pemberian adrenalin subkutan selama '! mnt, aminofilin infus diberikan dengan dosis # mg?kg bb diberikan setelah #"'! menit. 9alu diikuti !,#" ,! mg?kg ? jam selama beberapa jam. @phinephrine 1ada asma yang mengancam nya&a termasuk epinephrine inhalasi dan intra)ena, dan magnesium sulfate. +nhalasi epinephrine cocok untuk obstruksi saluran napas bagian atas, metaanalisis menunjukkan bronkodilatasi dan peningkatan 1@A sebanding dengan salbutamol (albuterol). @phinephrine memiliki efek samping ke organ jantung, akut miokardia infark, arritmia, sehingga pemberiannya harus dibatasi. 0agnesium sulfate 0erupakan muscle relaBan. +ntra)ena 0g%O, diberikan '! menit setelah inhalasi beta"( agonis. 0agnesium, pemberian melalui nebuli>er mampu meningkatkan fungsi paru.

6abel.4 *osis obat pada serangan asma yang mengancam nya&a=

O*at Albuterol )ia nebuli>er D!&"& (.#"#,! mg setiap (! mnt untuk ' dosis, selanjutnya (,#" ! mg setiap P", jam

21

Albuterol )ia 0*+ +pratropium )ia nebuli>er

selama dibutuhkan, atau !" # mg?hari ,"$ puff setiap (! menit selama , hari, lalu setiap , hari?B salema dibutuhkan !,# mg setiap (! mnt utk ' dosis, lalu selama dibutuhkan (boleh dicampur dengan albuterol) $ puff setiap (! menit selama dibutuhkan selama ' hari

+pratropium )ia 0*+

0*+ J metered doses inhaler

2enis obat"obatan yang tidak terbukti bermanfaat dalam menangani kega&atan pada asma adalah 5 %edati)e 6ranQuli>er antihistamin 0orfin tidak boleh digunakan pada asma yang mengancam nya&a, karena menyebabkan bronkokonstriksi dan mensupressi pusat pernafasan bisa mengakibatkan kematian. Antihistamin juga tidak boleh diberikan karena membuat pasien mengantuk dan mengeringkan sekresi pernafasan Agen mukolitik 1ercussi)e fisioterapi 0embuat stress dan menambah berat penyakit 1ada panjang. . Penatalak&anaan a&'a akut .&aat &erangan/ %erangan akut adalah episodik perburukan pada asma yang harus diketahui oleh pasien. 1enatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah dan apabila tidak ada perbaikan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan. 1enanganan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan. 1enilaian beratnya serangan berdasarkan ri&ayat serangan termasuk gejala, pemeriksaan fisik dan sebaiknya pemeriksaan faal paru, untuk selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat dan cepat. 1ada serangan asma obat"obat yang digunakan adalah =
22

prinsipnya

penatalaksanaan

asma

klasifikasikan

menjadi=

1enatalaksanaan asma akut?saat serangan, dan () 1enatalaksanaan asma jangka

bronkodilator (C( agonis kerja cepat dan ipratropium bromida) kortikosteroid sistemik 1ada serangan ringan obat yang digunakan hanya C( agonis kerja cepat yang

sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi. Bila tidak memungkinkan dapat diberikan secara sistemik. 1ada de&asa dapat diberikan kombinasi dengan teofilin?aminofilin oral. 1ada keadaan tertentu (seperti ada ri&ayat serangan berat sebelumnya) kortikosteroid oral (metilprednisolon) dapat diberikan dalam &aktu singkat '" # hari. 1ada serangan sedang diberikan C( agonis kerja cepat dan kortikosteroid oral. 1ada de&asa dapat ditambahkan ipratropium bromida inhalasi, aminofilin +H (bolus atau drip). 1ada anak belum diberikan ipratropium bromida inhalasi maupun aminofilin +H. Bila diperlukan dapat diberikan oksigen dan pemberian cairan +H 1ada serangan berat pasien dira&at dan diberikan oksigen, cairan +H, C( agonis kerja cepat ipratropium bromida inhalasi, kortikosteroid +H, dan aminofilin +H (bolus atau drip). Apabila C( agonis kerja cepat tidak tersedia dapat digantikan dengan adrenalin subkutan. 1ada serangan asma yang mengancam ji&a langsung dirujuk ke +-7. 1emberian obat"obat bronkodilator diutamakan dalam bentuk inhalasi menggunakan nebuliser. Bila tidak ada dapat menggunakan +*6 (0*+) dengan alat bantu (spacer). #. Penatalak&anaan a&'a jangka (anjang 1enatalaksanaan asma jangka panjang bertujuan untuk mengontrol asma dan mencegah serangan. 1engobatan asma jangka panjang disesuaikan dengan klasifikasi beratnya asma. 1rinsip pengobatan jangka panjang meliputi= (pengontrol dan pelega)D dan 0enjaga kebugaran. @dukasi yang diberikan mencakup = 8apan pasien berobat? mencari pertolongan 0engenali gejala serangan asma secara dini ) @dukasiD () Obat asma

23

0engetahui obat"obat pelega dan pengontrol serta cara dan &aktu penggunaannya

0engenali dan menghindari faktor pencetus 8ontrol teratur Alat edukasi untuk de&asa yang dapat digunakan oleh dokter dan pasien adalah pelangi asma. %elain edukasi dan obat"obatan diperlukan juga menjaga kebugaran antara lain dengan melakukan senam asma. 1ada de&asa, dengan %enam Asma +ndonesia yang teratur, asma terkontrol akan tetap terjaga, sedangkan pada anak dapat menggunakan olahraga lain yang menunjang kebugaran. *engan melaksanakan ketiga hal diatas diharapkan tercapai tujuan penanganan asma, yaitu asma terkontrol. Berikut adalah ciri"ciri asma terkontrol, terkontrol sebagian, dan tidak terkontrol. 6abel 5. -iri"ciri 6ingkatan Asma
T"ngkatan A&'a Terk!ntr!l Karakter"&t"k ;ejala harian Terk!ntr!l 6idak ada (dua kali atau kurang 1embatasan akti)itas perminggu) 6idak ada Terk!nr!l Se*ag"an 9ebih dari dua kali seminggu %e&aktu"&aktu dalam ;ejala nokturnal?gangguan tidur (terbangun) 8ebutuhan akan relie,er rescue Aingsi 1aru (1@A atau A@H
R)

T",ak Terk!nr!l 6iga atau lebih gejala dalam kategori Asma 6erkontrol muncul %ebagian, se&aktu L

&aktu dalam seminggu L

6idak ada

seminggu %e&aktu &aktu

dalam

6idak ada (dua kali atau kurang dalam seminggu) <ormal

seminggu 9ebih dari dua kali seminggu

atau

terapi

F dari terbaik diukur) %ekali lebih setahun

RR)

$!/ kondisi bila atau dalm %ekali seminggu

RRR)

(perkiraan atau

@ksaserbasi

6idak ada

dalam

8eterangan =
24

R)

Aungsi paru tidak berlaku untuk anak"anak di usia # tahun atau di ba&ah # 7ntuk semua bentuk eksaserbasi sebaiknya dilihat kembali terapinya %uatu eksaserbasi mingguan, membuatnya menjadi asma takterkontrol

tahun
RR)

apakah benar"benar adekuat

RRR)

Sumber GI.A %&&4 Penanganan ," ru'a+ 6erapi a&al berupa inhalasi S"agonis kerja pendek hingga ' kali dalam satu jam. 8emudian keluarganya diminta melakukan penilaian respon untuk penentuan derajat serangan yang kemudian ditindak lanjuti sesuai derajatnya. 7ntuk tatalaksana di rumah kepada pasien perlu ditekankan ketersediaan obat pereda baik dalam bentuk obat oral ataupun obat hirupan yang setiap saat dapat digunakan. Bila dengan bronkodilator saja belum membantu, tambahkan steroid oral.

Penanganan ," Kl"n"k atau IGD 1enanganan a&al terhadap pasien adalah pemberian S"agonis secara nebulisasi. ;aram fisiologis dan mukolitik dapat ditambahkan dalam cairQan nebulisasi. <ebulisasi serupa dapat diulang ( kali lagi dengan selang (! menit. 1ada pemberian ke"tiga dapat ditambahkan obat antikolinergik. 2ika menurut penilaian a&al pasien jelas dalam serangan berat, langsung berikan nebulisasi S"agonis dikombinasikan dengan antikolinergik. Serangan Ringan 2ika dengan satu kali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik (complete response), berarti derajat seranganya ringan. 1asien diobser)asi selama "( jam, jika respon tersebut bertahan (klinis tetap baik), pasien dapat dipulangkan. 1asien dibekali obat bronkodilator (hirupan atau oral) yang diberikan tiap ,"4 jam. 2ika

25

pencetus serangannya adalah infeksi )irus dan ada ri&ayat serangan asma sedang?berat, dapat ditambahkan steroid oral jangka pendek ('"# hari). Serangan Sedang 2ika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali, pasien hanya menunjukkan respon parsial (incomplete response), kemungkinan derajat serangannya sedang. 7ntuk itu perlu dinilai ulang derajatnya sesuai dengan pedoman diatas. 2ika serangannya memang termasuk serangan sedang, berikan oksigen (9?menit, kemudian pasien diobser)asi dan ditangani di ruang ra&at sehari, dan dipasang jalur parenteral. Serangan Berat Bila dengan ' kali nebulisasi berturut"turut pasien tidak menunjukkan respons (poor response), yaitu gejala dan tanda serangan masih ada (penilaian ulang sesuai pedoman) maka pasien harus dira&at di ruang ra&at inap. Oksigen (",9?menit diberikan sejak a&al termasuk saat nebulisasi. 1asang jalur parenteral dan lakukan foto toraks. 2ika sejak penilaian a&al pasien mengalami serangan berat, nebulisasi cukup diberikan sekali langsung dengan S"agonis dan antikolinergik. 1ada keadaan ini harus dicari penyebab kegagalan tatalaksana yang biasanya adalah keadaan dehidrasi, asidosis dan adanya gangguan )entilasi akibat atelektasis. %edangkan bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti nafas, pasien harus langsung dira&at di ruang ra&at intensif. 7ntuk pasien dengan serangan berat dan ancaman henti nafas, langsung dibuat foto rontgen thoraks guna mendeteksi komplikasi pneuomothoraks dan?atau pneumomediastinum. 0engingat sampai saat ini belum semua dokter memiliki alat nebulisasi di tempat praktek maupun di klinik?rumah sakitnya, maka penggunaan obat adrenalin sebagai alternatifnya dapat digunakan. Adrenalin diberikan secara subkutan, dengan dosis !,! ml?kgBB?kali, dengan dosis maksimalnya !,' ml?kali. %esuai dengan panduan tatalaksana di +;*, adrenalin dapat diberikan ' kali berturut" turut dengan selang (! menit.

26

Penanganan ," Ruang Ra2at Se+ar" 1emberian oksigen sejak dari +;* dilanjutkan. 8emudian berikan steroid sistemik oral berupa prednison, prednisolon atau triamsinolon. %etelah di +;* menjalani nebulisasi ' kali dalam jam dengan respon parsial, di ::% diteruskan dengan nebulisasi S"agonis T antikolinergik tiap ( jam. Bila responnya baik, frekuensi nebulisasi dikurangi tiap , jam, kemudian tiap 4 jam. 2ika dalam ("(, ja m klinis tetap baik, maka pasien dipulangkan dan dibekali obat seperti pasien serangan ringan yang dipulangkan dari klinik?+;*. Bila dalam ( jam responnya tetap tidak baik maka pasien dialih ra&at ke ruang ra&at inap untuk mendapat steroid dan aminofilin parenteral. 1enanganan di ruang ra&at inap= . 1emberian oksigen diteruskan (. 2ika ada dehidrasi dan asidosis maka diatasi dengan pemberian cairan intra)ena dan dikoreksi asidosisnya. '. %teroid diberikan tiap 4"$ jam, secara bolus +H?+0?oral. ,. <ebulisasi S"agonis T antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap "( jam, jika dalam ,"4 kali pemberian telah terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap ,"4 jam. #. Aminofilin diberikan secara intra)ena dengan dosis=

Bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, diberi aminofilin dosis a&al (inisial) sebesar ,"4 mg?kgBB dilarutkan dalam dekstrose atau garam fisiologis sebanyak (! ml, diberikan dalam !"'! menit.

%elanjutnya

aminofilin

dosis

rumatan

diberikan

sebesar

!,#"

mg?kgBB?jam.

2ika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 4"$ jam), dosis a&al aminofilin diberikan U"nya. %ebaiknya kadar aminofilin diukur dan dipertahankan !"(! mcg?ml.

27

4. Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan tiap 4 jam hingga (, jam, dan steroid serta aminofilin diganti pemberian peroral. 5. 2ika dalam , jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat S"agonis (hirupan atau oral) atau kombinasi dengan teofilin, yang diberikan tiap ,"4 jam selama (,",$ jam. %elain itu steroid dilanjutkan secara oral hingga pasien kontrol ke klinik ra&at jalan dalam (,",$ untuk re"e)aluasi tatalaksana. $. 2ika dengan tatalaksana diatas tidak berhasil, bahkan pasien menunjukkan tanda ancaman henti nafas, maka pasien dialih ke ruang ra&at intensif. Penanganan ," Ruang Ra2at Inten&"1asien yang sejak a&al masuk +;* sudah memperlihatkan tanda"tanda ancaman henti nafas, langsung dira&at di ruang ra&at intensif. %ecara ringkas kriterianya adalah sebagai berikut=

6idak ada respon sama sekali terhadap tatalaksana a&al di +;* dan?atau perburukan asma yang cepat. Adanya kebingungan, pusing dan tanda lain ancaman henti nafas atau hilangnya kesadaran. 6idak ada perbaikan dengan tatalaksana baku di ruang ra&at inap. Ancaman henti nafas= hipoksemia tetap terjadi &alaupun sudah diberi oksigen (kadar 1aO( I 4! mmHg, &alaupun tentu saja gagal nafas dapat terjadi dalam kadar 1a-O( yang lebih tinggi atau lebih rendah).

*okter umum ? puskesmas harus merujuk pasien asma dengan kondisi tertentu ke :% yang memiliki pelayanan spesialistik seperti = %erangan berat %erangan yang mengancam ji&a 1ada tatalaksana jangka panjang, apabila dengan kortikosteroid inhalasi dosis rendah (untuk anak sampai dengan (!! mcg?hari, sedangkan de&asa ,!! mcg?hari) selama , minggu tidak ada perbaikan (tidak terkontrol).

28

 Asma dengan keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes dll 0onitoring asma yang mengancam nya&a di rumah sakit= . Apabila pasien menunjukkan kemajuan +. oksigen masih diteruskan hemisuksinat dosis !!"(!! mg diberikan 4 jam atau '!"4! mg ++. steroid dosis tinggi harus diteruskan, hydrocortison intra)ena prednison dibagi dalam sehari +++. nebulisasi dengan beta"( agonis dilanjutkan , jam sekali (. Apabila pasien tidak menunjukkan kemajuan dalam #"'! menit +. frekuensi nebulisasi dengan beta ( agonis setiap setiap 4 jam sampai ada kemajuan. '. Apabila pasien gagal menunjukkan kemajuan meskipun semua pengobatan telah dilakukan= +. intra)ena aminofilin infus # / deBtrose dosis !,#"!,. mg?kg setiap jam disarankan. 2angan memberikan loading dosis kecuali terdapat gejala deterioriasi pada pasien. ++. +ntra)ena salbutamol atau terbutalin infus dalam deBtrose # / dalam kecepatan '"(! mcg?min tetapi nadi dan 1@A harus dimonitor. 6abel $. 1engobatan asma sesuai berat asma # menit. %ebagai tambahan ipratropium bromida dosis !,# mg diberikan dengan nebuli>er

29

1rotokol 1enanganan %tatus Asmatikus Beri Adrenalin !,! mg? kgBB? subkutan *apat diulang 'B tergantung keadaan penderita dengan inter)al (! menit sekali pemberian Bila dengan tindakan diatas membaik, dilanjutkan dengan pemberian ( antagonis seperti salbutamol !, mg?kgBB? B Bila tindakan diatas tidak berhasil maka = Bolus aminofilin # mg? kgBB dalam larutan <a-l !,./ #! ml dalam (! menit, setelah itu diberikan maintenance aminofilin #"(! mg?kgBB? (, jam dalam deBtrose #/ K <aBic ,#/ J ,= Bila dengan terapi diatas kurang berhasil, pertimbangkan pemberian kortikosteroid %etelah keadaan membaik, dilanjutkan dengan pemberian ( antagonis per oral. 6erapi nonfarmakologi Waktu serangan=
30

1. 1emberian oksigen, bila ada tanda"tanda hipoksemia, baik atas dasar gejala

klinik maupun hasil analisa gas darah.

2. 1emberian cairan, terutama pada serangan asma yang berat dan yang

berlangsung lama ada kecenderungan terjadi dehidrasi. *engan menangani dehidrasi, )iskositas mukus juga berkurang dan dengan demikian memudahkan ekspektorasi.
3. drainase postural atau chest physioterapi, untuk membantu pengeluaran

dahak agar supaya tidak timbul penyumbatan.

4. menghindari paparan alergen.

*iluar serangan
1. 1endidikan?penyuluhan. 1enderita perlu mengetahui apa itu asma, apa

penyebabnya, apa pengobatannya, apa efek samping macam"macam obat, dan bagaimana dapat menghindari timbulnya serangan. 0enghindari paparan alergen. +mti dari pre)ensi adalah menghindari paparan terhadap alergen.
2. +munoterapi?desensitisasi. 1enentuan jenis alergen dilakukan dengan uji

kulit atau pro)okasi bronkial. %etelah diketahui jenis alergen, kemudian dilakukan desensitisasi.
3. :elaksasi?kontrol emosi. untuk mencapai ini perlu disiplin yang keras.

:elaksasi fisik dapat dibantu dengan latihan napas. J. PEN%EGAHAN 1. Mencegah Sensitisasi -ara"cara mencegah asma berupa pencegahan sensitisasi alergi (terjadinya atopi, diduga paling rele)an pada masa prenatal dan perinatal) atau pencegahan terjadinya asma pada indi)idu yang disensitisasi. %elain menghindari pajanan dengan asap rokok, baik in utero atau setelah lahir, tidak ada bukti inter)ensi yang dapat mencegah perkembangan asma. 2. Mencegah Eksaserbasi @ksaserbasi asma dapat ditimbulkan berbagai faktor (trigger) seperti alergen (indoor seperti tungau debu rumah, he&an berbulu, kecoa, dan jamur, alergen

31

outdoor seperti polen, jamur, infeksi )irus, polutan dan obat. 0engurangi pajanan penderita dengan beberapa faktor seperti menghentikan merokok, menghindari asap rokok, lingkungan kerja, makanan, aditif, obat yang menimbulkan gejala dapat memperbaiki kontrol asma serta keperluan obat. 6etapi biasanya penderita bereaksi terhadap banyak faktor lingkungan sehingga usaha menghindari alergen sulit untuk dilakukan. Hal"hal lain yang harus pula dihindari adalah polutan indoor dan outdoor, makanan dan aditif, obesitas, emosi"stres dan berbagai faktor lainnya

K.

PROGNOSIS *ari data"data yang didapat, angka kematian akibat asma yang mengancam

nya&a relatif kecil, lebih banyak terjadi pada &anita dan angka kematian biasanya meningkat di daerah dengan keterbatasan pelayanan kesehatan. Beberapa pasien berlanjut ke stadium yang lebih berat dengan persentasi 4" ./. 6anpa diterapi, asma tidak berlanjut dari stadium ringan ke stadium berat dalam &aktu yang singkat, tetapi perburukan terjadi secara perlahan"lahan. %ecara umum prognosis asma adalah baik.

32

BAGAN

33

BAGAN #
ALGORITMA PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA DI RUMAH
1enilaian berat serangan 8linis = ;ejala (batuk, sesak, mengi, dada terasa berat) yang bertambah A1@ , $!/ nilai terbaik ? prediksi

6erapi a&al +nhalasi agonis beta"( kerja singkat (setiap (! menit, ' kali dalam jam), atau Bronkodilator oral

34

Penilaian Awal , +a(at dan 'emer "#aan 1 # " :au#"ulta# , otot bantu na'a#, den(ut !antung, 1re"uen# na'a#) dan b la mung" n 1aal 'aru :0P& atau 8&P1, #atura# 32),

0;*0 dan 'emer "#aan la n ata# nd "a#

Serangan 0#ma , ngan

Serangan 0#ma Sedang9Aerat

Serangan 0#ma %engancam B +a

Sumber : PDPI, Asma. Pengobatan 0+al Pedoman & Penatalaksanaan Di Indonesia, 2004 3"# gena# dengan "anul na#al )nhala# agon # beta$2 "er!a # ng"at :nebul #a# ), #et a' 20 men t dalam #atu !am) atau agon # beta$2 n!e"# :2erbutal n 0,5 ml #ub"utan atau 0drenal n 191000 0,3 ml #ub"utan) /ort "o#tero d # #tem " : #erangan a#ma beratC t da" ada re#'on# #egera dengan 'engobatan bron"od latorC dalam "ort "o#tero # oral

Pen la an 7lang #etelah 1 !am Pem.1 # #, #atura# 32, dan 'emer "#aan la n ata# nd "a#

,e#'on# BAGAN $ ba "

,e#'on# 2 da" Sem'urna ,e#'on# ba " dan #tab l ,e# "o t ngg d #tre## dalam 60 men t Pem.1D" # # Ru'a+ : ge!ala r Sak"t ngan > .Sumber Alg!r"t'a Penatalak&anaan A&'a Pem.1 # normal #edang Indonesia 0P& <70= , Asma 'red Pedoman "# 9n la & Penatalaksanaan Indonesia, 0P& < 50=Di tera' ? 70=, 2004). terba " Satura# 32 t da" 'erba "an

,e#'on# buru" dalam 1 !am ,e# "o t ngg d #tre## # #unan : berat, gel #ah dan : Pem.1 Perhim Dokter Paru "e#adaran menurun 0P& ? 30= Pa632 ? 45 mm@g

Pa632 ? 60 mm@g

Pulang Pengobatan d lan!ut"an dengan nhala# agon # beta$2 %embutuh"an "ort "o#tero d oral &du"a# 'a# en %ema"a obat (ang benar )"ut rencana 'engobatan #elan!utn(a

* ra+at d ,S )nhala# agon # beta$2 - ant ."ol nerg " /ort "o#tero d # #tem " 0m no1 l n dr ' 2era' 3"# gen 'ert mbang"an "anul na#al atau ma#"er 4entur Pantau 0P&, Sat 32, 5ad , "adar teo1 l n

* ra+at d )67 )nhala# agon # beta$2 - ant "ol nerg " /ort "o#tero d )8 Pert mbang"an agon # beta$2 n!e"# S69)%9)8 0m no1 l n dr ' %ung" n 'erlu ntuba# dan 4ent la# me"an "

Perba "an Pulang A la 0P& < 60= 2eta' 'red "# 9

2 da" Perba "an * ra+at d )67

35

A la t da" 'erba "an dalam 6$ 12 !am

terba ".

ber "an

BAGAN 6

36

5 la dera!at #erangan(1) (sesuai tabel 3)

Tatalaksana awal : nebulisasi -agonis 1-3x, selang 20 menit

(2);

nebulisasi ketiga + antikolinergik C jika serangan berat,

nebulisasi. 1x (+antikoinergik).

Serangan berat Serangan ringan (nebulisasi "'B, respons baik, gejala hilang) observasi 2 jam jika e ek berta!an, boleh pulang jika gejala timbul lagi, perlakukan sebagai serangan sedang Serangan sedang :nebul #a# 1$3D, re#'on# :nebul #a# 3D, re#'on# buru") sejak a"al berikan #2 saat $ di luar nebulisasi pasang jalur parenteral nilai ulang klinisn%a, jika sesuai dengan serangan berat, ra"at di Ruang Rawat Inap oto &ontgen toraks

'ar# al) berikan oksigen (3) nilai kembali derajat serangan, jika sesuai dgn serangan sedang, observasi di Ruang Rawat Sehari/observasi pasang jalur parenteral

BAGAN 7
Alur Tatalaksana Serangan Asma pada Anak
Aoleh 'ulang bekali obat -agonis (!irupan $ oral) jika suda! ada obat pengendali, teruskan jika in eksi virus sbg. pen'etus, dapat diberi steroid oral dalam 2(-() jam kontrol ke *linik &.+alan, untuk revaluasi ,uang ,a+at Sehar 9ob#er4a# oksigen teruskan /l noral " 9 );* berikan steroid nebulisasi tiap 2 jam bila dalam 12 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang, tetapi jika klinis tetap belum membaik atau meburuk, ali! ra"at ke Ruang Rawat Inap ,uang ,a+at )na' oksigen teruskan atasi de!idrasi dan asidosis jika ada steroid ,- tiap .-) jam nebulisasi tiap 1-2 jam amino ilin ,- a"al, lanjutkan rumatan jika membaik dalam (-.x nebulisasi, interval jadi (-. jam jika dalam 2( jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang jika dengan steroid dan amino ilin parenteral tidak membaik, ba!kan timbul /n'aman !enti napas, ali! ra"at ke Ruang Rawat Intensif

atatan! +ika menurut penilaian serangann%a berat, nebulisasi 'ukup 1x langsung dengan -agonis + antikolinergik 0ila terdapat tanda an'aman !enti napas segera ke &uang &a"at ,ntensi +ika tidak ada alatn%a, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan 0,01ml$kg00$kali maksimal 0,3ml$kali 1ntuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-( 2$menit diberikan sejak a"al, termasuk saat nebulisasi

37

BAGAN 8
"#$A%&I AS'A Pelangi asma, monitoring asma secara mandiri Hijau /ond # ba ", a#ma ter"ontrol 2 da" ada 9 m n mal ge!ala 0P& : 80$100 = n la dugaan 9 terba " ber!antun! berat asma, rinsi n"a en!obatan berada ada %arna hi#au minimal & bulan,

Pen!obatan

dilan#utkan. $ila teta

maka ertimban!kan turunkan tera i.

38

uning Aerart hat $hat , a#ma t da" ter"ontrol, da'at ter!ad #erangan a"ut 9 e"#a#erba# *engan ge!ala a#ma :a#ma malam, a"t 4 ta# terhambat, batu", meng , dada tera#a berat, ba " #aat a"t 4 ta# mau'un #t rahat) dan atau 0P& 60$80 = dengan 'red "# 9 n la terba ". 'embutuhkan medikasi !era" Aerbaha(a ;e!ala a#ma teru#$ meneru# dan membata# a"t 4 ta# #ehar $ har . 0P& ? 60= n la dugaan 9 terba ". membutuhkan en!obatan se!era seba!ai ren(ana en!obatan "an! dise akati dokter) asien se(ara tertulis. $ila teta tidak ada res ons, se!era hubun!i dokter atau ke rumah sakit terdekat. enin!katan dosis medikasi atau erubahan

Pasien

Sumber : P*P), Asma Pedoman & Penatalaksanaan Di Indonesia,2004

BAB III PENUTUP A. S"'(ulan *efinisi asma adalah penyakit paru dengan karakteristik obstruksi saluran napas yang re)ersible, inflamasi saluran napas dan peningkatan respons napas terhadap rangsangan.

39

1re)alensi asma yang mengancam nya telah meningkat selama ( dekade belakangan ini, meskipun telah terjadi kemajuan dibidang pengobatannya. <ational health inter)ie& sur)ey melaporkan ,!!! kasus asma menyebabkan kematian setiap tahunnya &anita lebih banyak dari pada laki"laki. @tiologi asma belum diketahui namun ada pendapat mengatakan reaksi alergi dan idiosyncratic. 1atogenesis asma dilihat dari sudut pandang asma sebagai penyakit inflamasi dan hiperreakti)itas saluran napas. 1atofisiologi asma menggambarkan obstruksi saluran napas sebagai tanda utama. 0anifestasi klinis pada asma akut yang mengancam nya&a digambarkan dalam %ilent L chest, %ianosis, Bradikardi, Hipotensi, 9emah, Bingung, *ehidrasi, 8oma, 1@A F '' /. *iagnosis asma didasarkan pada ri&ayat penyakit, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang, serta diperlukan juga untuk mengetahui faktor pencetusnya. 1enatalaksanaan asma yang mengancam nya&a harus segera diba&a ke rumah sakit dan dimasukkan di ruang pera&atan intensi)e, dimana monitoring dan terapi farmakologis dan nonfarmakologis bisa dilakukan dengan layak. 1rognosis asma secara umum baik dengan angka mortalitas yang kecil. B. Saran 7ntuk memperoleh tujuan pengobatan yang diinginkan, pasien asma pada umumnya memerlukan penga&asan yang teratur dari tenaga kesehatan. 8unjugan yang teratur ini diperlukan untuk menilai hasil pengobatan, cara pemakaian obat, cara menghindari faktor pencetus serta penggunaan alat peal" )lo* meter. 0akin baik hasil pengobatan, kunjungan ini akan semakin jarang. DAFTAR PUSTAKA . 8eputusan Asma. 0enteri 0enteri kesehatan 8esehatan :epublik :epublik +ndonesia <o

!('?0@<8@%?%8?V+?(!!$ 6entang 1edoman 1engendalian 1enyakit 8esehatan +ndonesia.

40

http=??&&&.depkes.go.id?do&nloads?8epmenkes?808/(! !('" V+!$/(!pengendalian/(!asma.pdf.

2.

0edicafarma. ((!!$, 0ei 5). Asma Bron"iale( *iakses dari 0edicafama = bronkiale.html.

*esember (! (

http=??medicafarma.blogspot.com?(!!$?!#?asma

'.

0edlinuB. ((!!$, 2uli $). Penatala"sanaan Asma Bron"iale( *iakses *esember bronkiale.html. (! ( dari medicine and linuB = http=??midlinuB.blogspot.com?(!!$?!5?penatalaksanaan"asma"

,.

:engganis, +. (!!$. *iagnosis dan tatalaksana asma bronkial. *epartemen +lmu 1enyakit *alam, Aakultas 8edokteran 7ni)ersitas +ndonesia?:umah %akit -ipto 0angunkusumo. 0aj 8edokt +ndon, Holum= #$, <omor= 2akarta. ,

#.

;lobal strategy for asthma management and pre)ention. <ational +nstitutes of Health, (!!5.

4.

;ot>sche -1. House dust mite control measures for asthma= systematic re)ie& in @uropean 2ournal of Allergy and -hronic 7rticaria.)olume 4',4,4.

5.

arnen ;. Barata&idjaya, %amsuridjal. ( ..,). 1edoman 1enatalaksanaan Asma Bronkial. -H +nfomedika 2akarta.

$.

0uhamad Amin. Hood Alsagaff. W.B.0. 6aib %aleh. ( ..'). 1engantar +lmu 1enyakit 1aru. Airlangga 7ni)ersity 1ress.

41

9.

1rice, %yl)ia A. dan 9orraine 0. Wilson. ..,. 1atofisiologi konsep 8linis1roses"1roses 1enyakit @disi ,.2akarta= @;-

42