Tinjauan Pustaka OMSK dan Tonsilitis Kronik

Disusun oleh : Khrisna Paramaartha 03009130 Raufina uni!a 0300919"

Teresa Shinta 03009#$#

K%P&'(T%R&&' K)('(K ()M* T+T RS*D ,*D( &S(+ P%R(OD% D%S%M,%R #013 -&'*&R( #01" .&K*)T&S K%DOKT%R&' *'(/%RS(T&S TR(S&KT(

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) I. Definisi Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) merupakan suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.1 II. Epidemiologi nsiden OMSK ini ber!ariasi pada setiap negara.Se"ara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosio#ekonomi.Misalnya, OMSK lebih sering di$umpai pada orang %skimo dan ndian &merika, anak#anak aborigin &ustralia dan orang kulit hitam di &frika Selatan.'alaupun demikian, lebih dari ()* beban dunia akibat OMSK i n i d i p i k u l o l e h n e g a r a # n e g a r a d i & s i a + e n g g a r a , d a e r a h , a s i f i k - a r a t , & f r i k a , d a n beberapa daerah minoritas di ,asifik.Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gi.i yang $elek merupakan faktor yang men$adi dasar untuk meningkatnya pre!alensi OMSK pada negara yang sedang berkembang.1 Sur!ei pre!alensi di seluruh dunia, yang walaupun masih ber!ariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menun$ukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan /0122) $uta orang dengan telinga berair, /)* di antaranya (2(12)) $uta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Se"ara umum, pre!alensi OMSK di ndonesia adalah 2,3* dan pasien OMSK merupakan 20* dari pasien#pasien yang berobat di poliklinik +4+ rumah sakit di ndonesia.1 III. Etiologi +er$adi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, $arang dimulai setelah dewasa.5aktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), men"apai telinga tengah melalui tuba %usta"hius. 5ungsi tuba %usta"hius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang di$umpai pada anak dengan "left palate dan 6own7s syndrom. &danya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di &merika Serikat.5aktor 4ost yang berkaitan dengan insiden
2

OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan "ell# mediated ( seperti infeksi 4 8, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.2 ,enyebab OMSK antara lain9 # Lingkungan 4ubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum $elas, tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memi liki insiden yang lebih tinggi.+etapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan se"ara umum, diet, tempat tinggal yang padat. # Genetik 5aktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik.Sistem sel#sel udara mastoid lebih ke"il pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder. # Otitis media sebelumnya Se"ara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelan$utan dari satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang men$adi keadaan kronis # Infeksi -akteri yang diisolasi dari mukopus atau mu kosa telinga tengah hampir tidak ber!ariasi pada otitis media kronik yang aktif menun$ukan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama di$umpai adalah ;ram# negatif, flora tipe#usus, dan beberapa organisme lainnya. # Infeksi saluran nafas atas -anyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah ter$adi infeksi saluran nafas atas. nfeksi !irus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang se"ara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.Organisme#organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan Aspergillus .Organisme dari nasofaring diantaranya Streptococcus viridians (Streptococcus -hemolitikus, Streptococcus -hemolitikus dan Pneumococcus).
3

otitis

media

akut dan : atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan

utoimun ,enderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis

media kronis. # lergi ,enderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi.<ang menarik adalah di$umpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin#toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya. # Gangguan fungsi tuba eusta!"ius. ,ada otitis kronis aktif, dimana tuba eusta"hius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui.,ada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk menge!aluasi fungsi tuba eusta"hius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif men$adi normal. -eberapa faktor#faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK 92,2 1. nfeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlan$ut. 2. -erlan$utnya obstruksi tuba eusta"hius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. 2. -eberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. =. ,ada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang "epat diatas sisi medial dari membran timpani. ,roses ini $uga men"egah penutupan spontan dari perforasi. 5aktor#faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif men$adi kronis ma$emuk, antara lain 92,2 1. ;angguan fungsi tuba eusta"hius yang kronis atau berulang. a. nfeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. b. Obstruksi anatomik tuba %usta"hius parsial atau total
4

2. ,erforasi membran timpani yang menetap. 2. +er$adinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah. =. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. 4al ini dapat disebabkan oleh $aringan parut, penebalan mukosa, polip, $aringan granulasi atau timpanosklerosis. 0. +erdapat daerah#daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid. /. 5aktor#faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh. I#. Klasifikasi OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu 91 a. $ipe $ubotimpanal 6isebut $uga tipe aman:benigna, karena $arang menimbulkan komplikasi yang berbahaya.-iasanya tipe ini didahului oleh gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di ka!um timpani. +ipe ini disebut $uga dengan tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah. ,erforasi pada tipe ini biasanya letaknya sentral atau di pars tensa dengan ge$ala klinik yang ber!ariasi dari luas serta tingkat keparahan penyakit. -eberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba %usta"hius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu "ampuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan dera$at perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Se"ara klinis penyakit tipe tubotimpanal terbagi atas9 penyakit aktif dan tidak aktif. ,ada yang aktif terdapat sekret pada telinga dan tuli. -iasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba %uta"hius atau setelah berenang, kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret ber!ariasi dari mukoid sampai mukopurulen. >kuran perforasi ber!ariasi dari sebesar $arum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. ?arang di temukan polip yang besar pada liang telinga luar. Sedangkan yang tidak aktif, pada pemeriksaan telinga di$umpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga

tengah yang pu"at. ;e$ala yang di$umpai berupa tuli konduktif ringan. ;e$ala lain yang di$umpai seperti !ertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga. b. $ipe tikoantral 6isebut $uga tipe maligna:berbahaya karena dapat menimbulkan komplikasi yang serius dan mengan"am $iwa penderita. -iasanya dapat $uga ter$adi proses erosi tulang atau kolesteatoma, granulasi atau osteitis. ,erforasi letaknya marginal atau atik. ,enyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang terdapatnya tumpukan keratin yang sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega dan berwarna putih. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu 9 kolesteatom kongenital dan kolesteatom didapat. Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut 6erlaki dan @lemis (1(/0) adalah9 -erkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh, tidak ada riwayat otitis media sebelumnya, dan pada mulanya dari $aringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah men$adi epitel skuamous selama perkembangan.1 Kolesteatom didapat terbagi atas primary acquired cholesteatoma dimana kolesteatom ter$adi pada daerah atik atau pars flaksida, dan secondary acquired cholesteatoma yang berkembang dari suatu kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis, biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior.

;ambar 1. ,er$alanan penyakit OMSK

#.

%atogenesis -anyak penelitian pada hewan per"obaan dan preparat tulang temporal menemukan

bahwa adanya disfungsi tuba %usta"hius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (ka!um timpani), merupakan penyebab utama ter$adinya radang telinga tengah ini (otitis media).= ,ada keadaan normal, muara tuba %usta"hius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. +uba %usta"hius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). 5ungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar men$elaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah men$alar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan Otitis Media daripada dewasa.=

;ambar 2. &natomi +uba %usta"hius &nak dan 6ewasa ,ada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba %usta"hius ke telinga tengah yang menyebabkan ter$adinya infeksi dari telinga tengah.,ada saat ini ter$adi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel#sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, d a n leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan m e n a m b a h p e n g e l u a r a n sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan ter$adinya akumulasi sel#sel peradangan pada telinga tengah.=

Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu l a p i s a n , e p i t e l s k u a m o s a s e d e r h a n a , m e n $ a d i pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. %pitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah.,enyembuhan Otitis Media ditandai dengan hilangnya sel#sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.= #I. Manifestasi Klinis 1. +elinga berair (otorrhoe) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan e n " e r ) tergantung stadium peradangan.Sekret yang mukus dihasilkan oleh akti!itas kelen$ar s e k r e t o r i k t e l i n g a t e n g a h d a n m a s t o i d . , a d a O M S K t i p e $ i n a k , " a i r a n y a n g k e l u a r mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi.Keluarnya se"ret biasanya hilang#timbul. Meningkatnya $umlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. ,ada OMSK stadium inaktif tidak di$umpai adannya sekret telinga.Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu#abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya.6apat terlihat keping#keping ke"il, berwarna putih, mengkilap.,ada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa se"ara luas.Sekret yang ber"ampur darah berhubungan dengan adanya $aringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya.Suatu sekret yang en"er berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.0 2. ;angguan pendengaran ni tergantung dari dera$at kerusakan tulang#tulang pendengaran. -iasanya di$umpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat "ampuran. ;angguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun k o l e s t e a t o m , dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra fiksasi dari o!alis. rantai -ila tulang
8

t i d a k di$umpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 2) db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan

pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 2) db. -eratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah.,ada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli k o n d u k t i f b e r a t k a r e n a p u t u s n y a r a n t a i t u l a n g p e n d e n g a r a n , t e t a p i s e r i n g k a l i $ u g a kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan se"ara hati#hati.0 ,enurunan fungsi kohlea biasanya ter$adi perlahan#lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui $endela bulat (foramen rotundum) a t a u f i s t e l labirin tanpa ter$adinya labirinitis supuratif. -ila ter$adinya labirinitis supuratif akanter$adi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.
0

2. Otalgia ( nyeri telinga) Ayeri tidak la.im dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius.,ada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus.A y e r i dapat berarti adanya an"aman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau an"aman pembentukan absesotak.Ayeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder.Ayeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti ,etrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.0 =. 8ertigo 8ertigo pada penderita OMSK merupakan ge$ala yang serius lainnya. Keluhan !ertigo seringkali merupakan tanda telah ter$adinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. 8ertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udarayang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan !ertigo dapat ter$adi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. ,enyebaran infeksi ke dalam labirin $uga akan meyebabkan keluhan !ertigo. 8ertigo $uga bisa ter$adi akibat komplikasi serebelum. 5istula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlan$ut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlan$ut men$adi meningitis. >$i fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat !ertigo.>$i ini memerlukan
9

pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah.0 +anda#tanda klinis OMSK tipe maligna0 #II. &danya &bses atau fistel retroaurikular ?aringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari ka!um timpani ,us yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom) 5oto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom

%enatalaksanaan ,rinsip terapi OMSK tipe benigna adalah konser!atif atau medikamentosa. -ila sekret

keluar terus#menerus, maka diberikan obat pen"u"i telinga berupa larutan 42O2 2* selama tiga sampai lima hari. Setelah sekret berkurang maka terapi dilan$utkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika. Se"ara oral diberikan antibiotika sesuai kultur dan tes sensiti!itas.1 -ila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah diobser!asi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti.Operasi ini bertu$uan untuk menghentikan infeksi se"ara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, men"egah ter$adinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.1 ,rinsip pengobatan pada OMSK tipe maligna adalah pembedahan, yaitu

mastoidektomi.?adi bila terdapat OMSK tipe maligna maka terapi yang tepat adalah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti.+erapi konser!atif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan.-ila terdapat abses retroaurikular, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.1 &da beberapa $enis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe tubatimpani atau tipe atikoantral, antara lain 91
1. Mastoidektomi sederhana

10

6ilakukan pada OMSK tipe tubatimpani yang tidak sembuh dengan pengobatan konser!atif.,ada tindakan ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari $aringan patologik, dengan tu$uan agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.
2. Mastoidektomi radikal

6ilakukan pada OMSK tipe atikoantral dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas.,ada operasi ini rongga mastoid dan ka!um timpani dibersihkan dari semua $aringan patologik. 6inding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut men$adi satu ruangan. +u$uan operasi ini adalah untuk membuang semua $aringan patologik dan men"egah komplikasi ke intrakranial.
3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (Operasi -ondy)

6ilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak ka!um timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. +u$uan operasi adalah untuk membuang semua $aringan patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.
4. Miringoplasti

6ilakukan pada OMSK tipe tubatimpani yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Operasi ini merupakan $enis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal $uga dengan nama timpanoplasti tipe 1. Bekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani.+u$uan operasi adalah untuk men"egah berulangnya infeksi telinga tengah ada OMSK tipe tubatimpani dengan perforasi yang menetap.
5. +impanoplasti

6iker$akan pada OMSK tipe tubatimpani dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe tubatimpani yang tidak bisa diatasi dengan pengobatan medikamentosa.+u$uan operasi adalah menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran.

11

,ada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani seringkali harus dilakukan $uga rekonstruksi tulang pendengaran. -erdasarkan bentuk rekonstruksi tulang yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe , , 8 dan 8.

6. +impanoplasti dengan pendekatan ganda ( om!ined Approach "ympanoplasty#

6iker$akan pada kasus OMSK tipe atikoantral atau OMSK tipe tubatimpani dengan $aringan granulasi yang luas. +u$uan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). <ang dimaksud dengan com!ined approach di sini adalah membersihkan kolesteatom dan $aringan granulasi di ka!um timpani melalui dua $alan, yaitu liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Aamun teknik operasi ini pada OMSK tipe atikoantral belum disepakati oleh para ahli karena sering timbul kembali kolesteatoma. #III. Komplikasi &dams (1(3() mengemukakan klasifikasi komplikasi sebagai berikut 9/ Komplikasi di telinga tengah 9 b. ,erforasi membran timpani persisten ". %rosi tulang pendengaran d. ,aralisis saraf fasialis Komplikasi di telinga dalam 9 e. 5istula labirin f. Cabirinitis supuratif g. +uli saraf (sensorineural) Komplikasi di ekstradural 9 h. &bses ekstradural

12

i. +rombosis sinus lateralis $. ,etrositis Komplikasi ke susunan saraf pusat 9 k. Menigitis l. &bses otak m. 4idrosefalus otitis.

I&.

%rognosis ,rognosis pada OMSK tipe benigna, dengan pengobatan lo"al otore dapat

mengering.+etapi sisa perforasi sentral yang berkepan$angan memudahkan infeksi dari nasofaring atau bakteri dari meatus eksterna khususnya terbawa air, sehingga penutupan membrane timpani disarankan.Sedangkan pada OMSK tipe maligna, kolesteatoma yang tidak diobati akan berkembang ,men$adi meningitis, abses otak, parese n.fasialis atau labirintis supuratif. Sehingga OMSK tipe maligna harus diobati se"ara aktif sampai proses erosi tulang berhenti.

D '$ ( %)S$ K
1. 6$aafar, Dainul, 4elmi, Batna Bestuti. 2))E. Kelainan +elinga +engah. 6alam9 -uku &$ar lmu Kesehatan +elinga 4idung +enggorok Kepala 6an Ceher. %disi /. ?akarta9 -alai ,enerbit 5K#> F /(#EE. 2. ;anong, 'illiam. 2))3. ,endengaran dan Keseimbangan. 6alam9 -uku &$ar 5isiologi Kedokteran. %disi 22. ?akarta9 %;@F 1E( 1 130. 2. 4elmi, 2))0. Otitis Media Supuratif Kronis. 6alam9 Otitis Media Supuratif Kronis ,en# getahuan 6asar +erapi Medik Mastoidektomi. -alai ,enerbit 5K > . ?akarta. 4al 00#E2.

13

=. Aursiah, Siti. 2))2. ,ola Kuman &erob ,enyebab OMSK -agian +4+ 5K >S>:BS>, 4. &dam Malik Medan. Medan9 5K#>S>. 0. Soetirto , 4endarmin 4, -ashiruddin ?, 2))=. G;angguan ,endengaran dan Kelainan +elinga7 dalam Soepardi %&, skandar A (%d) -uku &$ar lmu Kesehatan +elinga 4idung +enggorok Kepala Ceher. %disi kelima. -alai ,enerbit 5K > . ?akarta. hal9 (#1(. /. 6$aafar, Dainul, 4elmi, Batna Bestuti. 2))E. Komplikasi Otitis Media Supuratif. 6alam9 -uku &$ar lmu Kesehatan +elinga 4idung +enggorok Kepala 6an Ceher. %disi /. ?akarta9 -alai ,enerbit 5K#> F E3 1 30.

14