Pendahuluan Rheumatoid Arthiris Rheumatoid Arthritis adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan

progresif, dimana sendi merupakan target utama (ipd) Patofisiologi Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit sistemik kronis dengan etiologi yangtidak diketahui. Karakteristik dari rheumatoid arthritis adalah adanya suatu peradangansendi synovial, keterlibatan sendi yang simetris. Tanda khas dari penyakit ini adalahadanya peradangan sendi synovial yang menyebabkan kerusakan dari tulang rawan danerosi tulang, dimana hal ini berakibat pada perubahan integritas sendi. (Anonym, 2005) Proses inflamasi pada celah sendi synovial dan cairan persendian menyebabkangejala nyeri pada sendi dan pembengkakan. Hal ini merupakan akibat dari pelepasanprostaglandin dan leukotrien dari sel polymorphonuclear. Penghancuran tulang rawan dan tulang disebabkan oleh adanyainflammatory proteinasesdan prostanoids yang diaktifkanoleh limfosit dan monosit. Dipercayai bahwa sel T adalah pencetus dalam proses pathogenesis rheumatoidarthritis.adanya interaksi antara sel T dan dendritic sel pada kelenjar limfe akanmengaktifasi lebih jauh sel T dan menyebabkan peningkatan populasi sel T dan kemudianakan mengaktifkan sel B. sel T kemudian bermigrasu menuju jaringan synovial, lebihlanjut lagi peningkatan sel T dan aktifasi sel B akan menghasilkan antibody sepertirheumatoid factor dan anticyclic citrullinated peptide (CCP) antibody. (Moreland, 2004)(Moreland, 2004, Selective Costimulation Modulators Addressing Unmet Needs inRheumatoid Arthritis Management)

Gambar 2. Proses Inflamasi akut dan kronis

Pada rheumatoid arthritis terjadi penumpukan dari IL-1 pada permukaan dindingsendi synovial. Karena potensinya sebagai mediator kerusakan sendi, IL-1 menjadibagian dalam terjadinya rheumatoid arthritis. IL-1 adalah sitokin yang memiliki aktifitasimmunologis dan pro-inflamasi dan memiliki kemampuan untuk menginduksi dirinyasecara otomatis. (Moreland, 2004) Gambar 3. Peranan IL-1

Didapatkan kenyataan bahwa tingkat aktifitas penyakit dalam rheumatoid arthritisdan kerusakan sendi yang progresif berhubungan dengan kadar IL-1 dalam plasma cancairan snovial. IL-1 menstimulasi PGE2 dan nitiric oxide dan matrix metalloproteasedimana kemudian mengkaibatkan degradasi sendi. (Moreland, 2004)

Penegakan Diagnosis Manifestasi klinik : 1. Gejala gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya. 2. Polyarthritis simetris terutama pada sendi perifer : termasuk sendi sendi ditangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi sendi interfalang distal. Hamper semua sendi diartrodial dapat terserang 3. Kekakuan dipagi hari selama lebih dari 1 jam : dapat bersifat generalisata tetapi terutama menyerang sendi sendi. 4. Arthriris erosive : merupakan ciri khas pada gambaran radiologic. Peradangan sendi kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang 5. Deformitas : kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai.

6. Nodul nodul rheumatoid : adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa pasien rheumatoid . yang paling sering terkena adalah bursa olecranon (sendi siku) 7. Manifestasi ekstra-artikular : dapat menyerang organ organ lain di luar sendi Pemeriksaan Fisik : 2.7 Pemeriksaan laboratoriumPada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan: 1. Peningkatan laju endap darah. 2. Anemia normositik hipokrom 3. Reaksi C protein positif dan mukoprotein yang meninggi 4. Faktor rheumatoid positif 80% (ujiRose-Waaler ) dan antinuclear faktorpositif 80%, tetapi kedua uji ini tidak spesifik. 5. Pemeriksaan cairan sendi melalui biopsi, FNA (Fine Needle Aspiration) atauartroskopi; cairan sendi terlihat keruh karena mengandung banyak leukositdan kurang kental dibanding cairan sendi yang normal. 2.8 Pemeriksaan radiologis Foto polos Pada tahap awal penyakit, foto rontgen tidak menunjukkan kelainan yangmenyolok. Pada tahap selanjutnya terlihat rarefaksi korteks sendi yang difus dandisertai trabekulasi tulang, obliterasi ruang sendi yang memberikan gambaranperubahan-perubahan degenerative berupa densitas, iregularitas, permukaan sendiserta marginal spurring. Selanjutnya bila terjadi destruksi tulang rawan, maka akan terlihat penyempitan ruang sendi dengan erosi pada beberapa tempat. Pemeriksaan radio-isotop Pada pemeriksaan radio-isotop, konsentrasi zat radio-isotop terlihatmeninggi pada daerah sendi yang mengalami kelainan. Pada tahun 2010, diperkenalkan 2010 ACR / EULAR Rheumatoid Arthritis ClasificationCriteria. Dibagi menjadi 4 domain:

O 1 sendi sedang dan besar (0 poin) O 2-10 sendi sedang dan besar (1 poin) O 1-3 sendi kecil (2 poin)

O 4-10 sendi kecil (3 poin) O Lebih dari 10 sendi kecil (5 poin)

Domain Serology O Negative pada rheumatoid factor ataupun Anti-citrullinated proteinantibody (0 poin) O Paling sedikit satu dari dua test diatas postitif pada titer rendah (lebih daribatas atas nilai normal tetapi tidak sampai 3 kali dari nilai atas normal) (2poin) O Paling sedikit satu dari dua test positif dengan titer tinggi (lebih dari 3kali dari nilai normal) (3 poin)

O Kurang dari 6 minggu (0 poin) O 6 minggu atau lebih (1 poin)

O Baik C-reactive protein maupun LED dalam batas normal (0 poin) O Abnormal CRP atau abnormal LED (1 poin)Pasien secara definitive didiagnosa RA apabila scorenya 6 atau lebih berdasarkankriteria diatas

Dokter harus menyadari bahwa RA merupakan penyakit sistemik dengan onset, perjalanan penyakit dan hasil akhir yang sangat bervariasi. Dokter perlu memberi penerangan pada penderita dan keluarga tentang penyakit ini dan mengajaknya berperan serta dalam penatalaksaan utntuk penyakit ini. Tujuan utama penatalaksanaan penyakit ini ialahmenghilangkan rasa nyeri, mengurangi dan menekan inflamasi, mengurangi sekecil mungkinefek samping yang tidak diharapkan, memelihara fungsi otot serta sendi dan akhirnya penderitadapat kembali kepada kehidupan yang diinginkan dan tetap produktif. Penatalaksanaan yangdianjurkan ialah mengikuti piramid pengobatan yang dapat dilihat pada gambar dibawah ini.(1,2) 1. Terapi Obat. Obat antinflamasi non steroid (OAINS)

Sudah menjadi perjanjian bahwa pada setiap pasien artritis reumatoid baru, pengobatannyaharus dimulai dengan OAINS, kecuali ada kontra indikasi tertentu. OAINS ini merupakan obattahap pertama (first line) dan dikenal berbagai jenis yang mempunyai efek analgesik danantiflamasi yang baik. Obat golongan ini tidak dapat menghentikan/mempengaruhi perjalanan penyakit artritis reumatoid.Dikenal 6 golongan OAINS, yaitu: a. Golongan salisilat. Sailsilat merupakan obat pilihan pertama karena cukup efektif dan harganya cukup murah.kekurangannya ialah efek samping pada gasrointestinal yang cukup besar. Efek samping inidicoba dikurangi dengan membuatnya dalam berbagai bentuk seperti bentuk buffer, bentuk tablet bersalut (enteric coated) dan bentuk nonasetilik misalnya diflusinal. Efek samping lainnya seperti gangguan pendengaran, gangguan susunan syaraf pusat, inhibisi agregrasitrombosit dan gangguan test faal hati. Untuk hal ini bila sarana memungkinkan perlumemonitor terus kadar salisilat darah, sehingga tetap pada kadar yang aman. b. Golongan indol: a.l indometasin (beredar di Indonesia), sulindak dan tolmetin (tidak beredar di Indonesia)

c. Golongan turunan asam propionat: a.l. ibuprofen, naproksen, ketoprofen, diklofenak (beredar di Indonesia), suprofen dan fenoprofen (tidak beredar di Indonesia) d. Golongan asam antranilik: a.l. natrium meklofenamat (beredar di Indonesia). e. Golongan oksikam: piroksikam, tenoksikam (beredar di Indonesia) f. Golongan pirazole: fenil dan oksifenbutazon (beredar di Indonesia). Hanya dapat digunakanuntuk jangka pendek, tidak lebih dan 2 minggu, karena mempunyai efek penekanan padasumsum tulang.

Presentasi kasus Tn. HN umur 69 tahun Laki laki tinggal di Panti Jompo di Ciracas Jakarta Timur. Sejak 2 minggu yang lalu mengalami kaku dan nyeri pada pagi hari sendi dibagian pergelangan tangan, bahu, lutut dan pergelangan kaki. Sejak itu dia memeriksakan ke dokter, dicek darahnya asam urat negative jadi didiagnosis Rheumatoid Arthritis. Kemudian dia diberi obat oleh dokter Ameloxicam 3x1. Nyeri dan kakunya pun berkurang. Tetapi dia mengaku juga mengkonsumsi jamu yang ternyata mengandung NSAID (Phenylbutazone) yang menurut dia jamu ini lebih ampuh dari pada obat yang diberikan oleh dokter. Dia sudah menkonsumsi hampir 2 botol jamu.

Kemudian pasien juga mengaku dulu dia sering berolahraga dan sering mengikuti senam setiap hari selasa di panti ini. Pasien juga menganggap senam itu meringankan kaku sendi pada pagi hari setelah dia bangun tidur dan merasa lebih bugar Diskusi Kasus ini akan membahas manfaat olahraga pada penyakit Rheumatoid Arthritis. Pada pasien ini mengaku lebih bugar dan meredakan kaku sendi setelah berolahraga.