Status pasien Bedah

Kelompok 4

IDENTITAS
No.Rekam Medik Nama Umur Jenis kelamin

Gol.darah
Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS

: : Ny.wati : 20 Tahun : Perempuan :O : Islam : Jawa : Ibu rumah tangga : Kemiling :8 Mei 2012

ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri seluruh lapang perut Riwayat penyakit sekarang : Seorang pasien

perempuan datang ke RSBAH dengan keluhan terasa nyeri seluruh lapang perut sejak 1hari yang lalu, mula-mula dirasakan di uluhati lama-lama pindah ke perut kanan bawah kemudian nyeri terasa di seluruh lapang perut. Pasien juga badannya panas tinggi terus menerus sejak 6 hari yang lalu namun tidak berkeringat, dan mengeluhkan adanya mual dan perasaan ingin muntah, adanya warna kuning di sangkal, Buang air besar sering keras tidak adanya darah,warna kotoran agak kuning, tidak ada rasa nyeri saat buang air besar dan buang air kecil pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan.kencing lancar,warna kuning jernih. Pasien masih bisa buang angin, batuk disangkal, penurunan berat badan tidak ada dan haid teratur

...
Riwayat Penyakit dahulu

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

keluhan Riwayat Penyakit Penyerta keluhan Riwayat Operasi / Kecelakaan keluhan Riwayat Alergi dan Pengobatan keluhan Riwayat Habituasi sering makan pedas Riwayat keluarga pasien memiliki darah tingg

: Merokok dan
: Orang Tua

ANAMNESA SISTEM
Kepala

Telinga
Mata Hidung Mulut

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

: Tidak ada keluhan Leher : Tidak ada keluhan Thorax : Tidak ada keluhan Abdomen : Nyeri seluruh lapang perut Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan Sistem respirasi : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Mual, muntah Sistem urogenital : Tidak ada keluhan Sistem reproduksi : Tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal : Badan terasa lemas

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Umum

: Sakit Berat Kesadaran : Apatis Tekanan Darah : 80/60 mmHg Tekanan Nadi : 88 x / menit,reguler,isi cukup,equal Suhu : 38,80 C Respiratory Rate : 25 x / menit

Status gizi
Tinggi Badan
Berat Badan Keadaan gizi

: 160 cm : 70 kg : Cukup

Kepala
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,pupil isokor. Cuping telinga : Tidak ada nyeri tekan tragus,tophi tidak ada,sekret tidak ada. Cuping hidung : Tidak hiperemis,tidak ada polip,tidak ada deviasi septum Mulut : Bibir tidak kering Lidah tidak hiperemis Tonsil tidak ada pembesaran Mucosa buccal tidak hiperemis Gusi Tidak hiperemis

...
Leher

KGB
JVP Thorax

: Tidak ada pembesaran : 5+ 0 cm

: (Diameter latero lateral) 2 : 1 (antero

posterior)

PULMO
Inspeksi

Palpasi

: Simetris : Fremitus taktil normal kiri :

kanan Perkusi : Sonor Batas paru hepar : Linea midclavicula dextra ICS VI Batas paru lambung : Linea axillaris anterior sinistra ICS VIII Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri,tidak ada suara tambahan

COR
Inspeksi Palpasi

: Tidak terlihat penonjolan iktus kordis : Teraba iktus kordis,diameter 1

cm Perkusi : Batas jantung kanan : Linea Parasternal Dextra ICS IV Batas jantung kiri : Linea Midclavicula Sinistra ICS V Batas jantung atas : Linea Sternal Sinistra ICS II Pinggang Jantung : Linea Parasternal Sinistra ICS III Auskultasi : Terdengar Bunyi jantung I dan II,tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen
Inspeksi Palpasi

:Datar :Nyeri tekan (+), defans muskular

(+) Hepar :Tidak ada pembesaran,1 jari bawah arcus costae Lien :Tidak ada pembesaran Ren :Tidak ada pembesaran Perkusi :Pekak hepar menghilang, nyeri ketuk (+) Auskultasi :Bising usus menghilang Pemeriksaan Perineum :Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Urogenital : Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Inguinal :Tidak dilakukan Pemeriksaan Pemeriksaan Anorektal Rectal Toucher : Spinter ani lemah, tidak ada benjolan,tidak ada massa, ampula recti kolaps,Terasa Nyeri semua arah jarum jam,ada lendir,tidak bercampur darah.

Ektremitas
Kekuatan otot

: Baik Sensibilitas : Baik Reflek Fisiologis: Baik +/+ Reflek Patologis : Tidak ditemukan Kelainan -/Edema : Tidak ada

...
Status Lokalis

Nyeri Tekan pada seluruh lapang perut.

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin

Hb Ht Trombosit Leukosit

: 14 gr% : 38% : 358.000 : 25.000

...
Diagnosa Kerja

: Peritonitis et causa

perforasi appendicitis Diagnosa Banding : 1. Perforasi tukak duodenum 2. Perforasi colon ascendens
Konsultasi

: Dokter spesialis

bedah
Rencana Pemeriksaan

: 1.Radiologi : BNO

...
Terapi :

Farmakologis

: IVFD RL 20 tetes/menit Ranitidin injeksi 1

Ketorolac Tromethamine injeksi 1 ampul/8 Cefotaxime sodium injeksi ampul/12 jam : laparotomi

ampul/8 jam 10 mg jam

1 Tindakan

Prognosis
Quo Ad Vitam

Quo Ad Funcionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam