Anda di halaman 1dari 8

VOMITUS+ DIARE AKUT +DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Oleh : Amy Hestiyani 08310351

PEMBIMBING : dr. Raddy Moekkdas Sp.A, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS Identitas Pasien Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Status dalam keluarga : An. S : 6 bulan : Laki - Laki : Anak Kandung

Identitas Orang tua Nama Ayah Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: Nama Ibu Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. SP : 24 Tahun : SMK : Ibu Rumah Tangga : Islam : Siluman Rt 02/Rw04

: Tn. Ei : 27 Tahun : SMA : Wiraswasta : Islam : Siluman Rt 02/Rw04

B. ANAMNESA Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang : Muntah :

Pasien datang ke RSUD tanggal 14 september 2013 melalui IGD dengan keluhan muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS. Ibu S menceritakan bahwa setiap sehabis makan dan minum S selalu muntah, muntah yang dialami S sebanyak 10 kali dalam sehari, menurut ibu sekali muntah kira-kira gelas aqua, berisi air dan makanan,

muntah bercampur darah disangkal oleh ibu S. Sebelumnya S diberi makan oleh ibu makanan pendamping ASI berupa sun, semenjak itu S sering muntah tetapi tidak terlalu sering seperti sehari sebelum masuk rumah sakit Ibu S juga mengeluhkan tengah malam (9 jam) SMRS buang air besar 6 kali sampai pagi hari, setiap kali BAB gelas aqua dengan konsistensi cair dan bercampur ampas, berwarna kuning serta berbusa dan tidak berbau, lendir dan darah disangkal oleh ibu S. Setiap habis BAB S selalu meringis kesakitan seperti menangis. S juga dari semalem rewel tidak seperti biasanya. Menurut ibu S masih mau minum tetapi makan S sulit karena selalu muntah. 5 jam SMRS S juga demam tetapi tidak terlalu tinggi. Batuk dan pilek disangkal oleh ibu S. Kejang juga disangkal oleh ibu Riwayat penyakit dahulu : Menurut ibu S tidak pernah pernah ada penyakit ini pertama kali di alami oleh anaknya Riwayat penyakit Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita muntah serta BAB cair. Riwayat pengobatan : S belum pernah berobat sebelumnya Riwayata kehamilan dan persalinan : Ibu G1P0A0 ANC teratur dibidan, ibu juga tidak mengkonsumsi obat obatan selain obat penambah darah dari bidan. Selama hamil ibu tidak mengeluhkan penyakit yang serius. Cara persalinan : Spontan Pervaginam serta cukup bulan dan segera menagis setelah Lahir. Tempat Persalinan : Diklinik Bidan bersalin ditolong oleh Bidan BB, PB serta LK Status Pasien : 3.200 gram / 52 cm, dan LK ibu lupa : Anak Pertama (P1A0)

Riwayat imunisasi : BCG POLIO HEP B : sudah lengkap : sudah lengkap : sudah lengkap

DPT

: sudang lengkap

CAMPAK : belum dilakukan Kesan : Imunisasi dasar belem lengkap

Riwayat pertumbuhan dan kembangan: a. Pertumbuhan : BB PB : 7,3 kg : 66 cm LK LLA : 43 cm : 12,5 cm LD : 37,5 cm

Kesan : Pertumbuhan sangat baik sesuai usia b. Perkembangan 0-2 bulan : kepala menoleh ke kanan dan kiri, dan menatap wajah ibu serta sudah bisa tertawa spontan 2-4 bulan : tengkurap dan telentang, memegang mainan 4-6 bulan : menoleh kesuara, belajar merangkak Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat makanan : Usia : 0 3 bulan : ASI ekslusif 3 6 bulan : ASI + PASI

C. PEMERIKSAAN FISIK : KU Kesadaran Tanda tanda Vital : Tampak sakit sedang, rewel : Compos Mentis : TD : Tidak dilakukan HR : 100 x/mnit RR : 30 x / mnit Suhu : 37,8 0C

Antropometri

: BB TB

: 7,3 kg : 66 cm

Kesan

: berdasarkan table WCGS Gizi Baik

Status Generalisata: Kepala Mata : Normocephali (LK= 43 cm), UUB cekung dan belum menutup : Conjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, scelera tidak ikterik kanan dan kiri, cekung (+), air mata (-) kering Hidung Telinga Mulut Leher : pernapasan cuping hidung tidak ada, : tidak dilakukan : bibir pucat (-), bibir kering (+), stomatitis (-) : Pembesaran KGB tidak ada

Thorak

Paru : I : retraksi interconstal (-), simetris kanan dan kiri, bagian dada tertinggal (-) P: sulit dilakukan P: sonor seluruh lapang paru A: VBS kanan = kiri, Rh (-) kanan dan kiri, wh (-) kanan dan kiri Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas jantung sulit dilakukan A: BJ I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : A: BU (+) meningkat I : Simetris dan datar P: sopel (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali lambat P: Timpani seluruh lapang perut Esktremitas: Atas : oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat,akral hangat Bawah: oedem (-) kanan dan kiri, CRT < 2 detik, turgor kulit lambat, akral hangat Genitalia : Tidak dilakukan Anus : sekitar anus tampak kemerahan

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan analisis feses Pemeriksaan elektrolit

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tgl 14 09 2013) 1. DARAH Hb Leukosit Trombosit Hematokrit F. RESUME Anamnesis 1 hari SMRS S muntah 10 kali kira kira gelas aqua sekali muntah , berisi cairan dan makanan, 9 jam SMRS S juga BAB cair 6 kali banyaknya BAB gelas aqua dan masih ada sedikit ampas berwarna kuning, berbusa, setiap BAB S selalu menangis, os juga demam, dan rewel, dan sulit untuk masuk makanan. : 9,1 gr/dl : 10.300 /mm3 : 452.000 /mm3 : 29 %

Pemeriksaan Fisik

Tanda tanda Vital : Suhu : 37,8 0C Kepala Mata Mulut Abdomen Esktremitas Anus : UUB cekung (+) : Cekung (+) : Bibir Tampak kering (+) : BU (+) Meningkat, Turgor Kembali Lambat : Turgor kembali lambat : sekitar anus tampak kemerahan

Pemeriksaan penunjang : FESES (16-09-2013) MAKROSKOPIK :

Warna Bau Konsistensi Lendir Darah Parasit MIKROSKOPIK Leukosit Eritrosit T. Cacing Amoeba Sel lemak Sel sayur Sel otot Lain-lain

: kuning-kekuningan : khas : lembek : negatif : negatif : negatif

:0 :0 : tidak ditemukan : tidak ditemukan : positif : negatif : negatif : negatif

G. DIAGNOSA BANDING Vomitus + Diare osmotic etcausa intoleransi makanan dengan dehidrasi ringan sedang H. DIAGNOSA KERJA Vomitus + diare osmotik et causa intoleransi makanan dengan Dehidrasi Ringan Sedang I. PENATALAKSANAAN IVRL 33 gtt/menit Oralit 75 ml x 7,3 kg = 547 ml/ hari dengan takaran 1 cth dalam 1-2 menit jika muntah tunggu 10 menit (PO) Interzinc 10 mg x 1 sehari (PO) Vomitus + Diare skretorik et causa rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang

Dialac (lactobachilus) 2 sachet x 2 (PO) Parasetamol syr 110 mg x 4 sehari 1 cth (PO) Domperidon syr 5mg/5ml 3mg x 3 sehari 1/2cth (P0) Diet TKTP : kalori 104 kkal x 6 kali beri Protein 11 gram sehari J. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungtionam : ad bonam : ad bonam

Quo ad sanictasionam : ad bonam