Anda di halaman 1dari 23

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA ............................... CABANG.

DENGAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor Nomor

: ....................................... : .......................................

PerjanjianKerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di ..............,pada hari .. tanggal . bulan . tahun .., oleh dan antara : I. ..............................selaku Kepala ............................ abang.................... yang berkedudukan dan berkantor di ...................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan !ireksi .................... Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta me"akili ......................., selanjutnya disebut # PIHAK PERTAMA$% ..............................., selaku .... berdasarkan ...................&kta Nomor .............. tanggal yang dibuat oleh ........... yang berkedudukan dan berkantor di ...., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindakuntuk dan atas nama serta me"akili ................... .., selanjutnya disebut #PIHAK KEDUA$.

II.

'elanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangse(ara bersama) sama disebut PARA PIHAK dan masing)masing disebut Pihaksepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Halaman 1

PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN Ke(uali apabila ditentukan lain se(ara tegas dalam Perjanjian ini, istilah) istilah di ba"ah ini memiliki pengertian)pengertian sebagai berikut: *. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh man+aat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah% ,. -adan Penyelenggara Jaminan 'osial Kesehatan yang selanjutnya disingkat -PJ' Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan% .. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat / 0enam1 bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran% 2. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang)undangan% 3. 4an+aat adalah +aedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan5atau anggota keluarganya% /. 6asilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat 6askes adalah +asilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promoti+, pre7enti+, kurati+ maupun rehabilitati+ yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah !aerah, dan5atau 4asyarakat% 8. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersi+at non spesialistik 0primer1 meliputi pelayanan ra"at jalan dan ra"at inap% 9. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersi+at spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi ra"at jalan tingkat lanjutan, ra"at inap tingkat lanjutan, dan ra"at inap di ruang pera"atan khusus% :. ;a"at Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat ;JTL adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersi+at spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan obser7asi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan5atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang pera"atan% *<. ;a"at Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat ;ITP adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersi+at spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan obser7asi, pera"atan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan5atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi
Halaman 2

pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dira"at inap di ruang pera"atan paling singkat * 0satu1 hari% **. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan si+atnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi 0katastro+ik1, atau mendapatkan subsidi 5pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain% *,. Pelayanan Kesehatan =a"at !aruratadalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan se(epatnya untuk men(egah kematian, keparahan dan5atau ke(a(atan sesuai dengan kemampuan +asilitas kesehatan% *.. 'istem ;ujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung ja"ab pelayanan kesehatan se(ara timbal balik baik 7ertikal maupun hori>ontal% *2. 6asilitas Kesehatan tingkat pertama adalah +asilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik pratama% *3. ;umah 'akit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama dengan PT &skes 0Persero1, yaitu ;umah 'akit ?mum Kelas &, Kelas -, Kelas , dan Kelas !, serta ;umah 'akit Khusus Kelas &, Kelas - dan Kelas % */. &sosiasi +asilitas kesehatanadalah&sosiasi 6asilitas Kesehatanyang ditetapkan dengan Keputusan 4enteri% *8. 6ormulir Pengajuan Klaim 06PK1adalah +ormulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang "ajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim5tagihan atas biaya pelayanan kesehatan% *9. Pemeliharaan Kesehatanadalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pen(egahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan% *:. 6ormularium Nasional yang selanjutnya disingkat +ornas adalah da+tar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh 4enteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai a(uan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional% ,<. &lat bantu kesehatan adalah alatkesehatan yang dapat berupa bahan, instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk men(egah, mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, mera"at orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan5atau membentuk struktur dan memperbaiki +ungsi tubuh% ,*. -ulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta%
Halaman 3

,,. Tindakan 4edis adalah tindakan yang bersi+at operati+ dan non operati+ yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan% ,.. Kelas Pera"atan adalah +asilitas ;a"at Inap yang menjadi hak Peserta sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini% ,2. Pelayanan Khusus5 anggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi (anggih% ,3. @eri+ikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungja"aban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh +asilitas kesehatan% ,/. Pelayanan Abat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik pelayanan obat ;JTP,;JTL,;ITP dan ;ITL. Pelayanan obat ;JTL dan ;ITL berpedoman kepada 6ornas yang berlaku% ,8. Bari ;a"at adalah lamanya Peserta dan atau anggota keluarganya dira"at% ,9. Pemeriksaan Penunjang !iagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan diagnosa% PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAKsepakat untuk melakukankerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini. PASAL 3 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR ;uang lingkupdan Prosedur Pelayanan Kesehatan sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini. PASAL HAK DAN KE!AJIBAN PARA PIHAK Tanpa mengesampingkan hak dan ke"ajiban dalam pasal)pasal lain dari Perjanjian ini, PARAPIHAK sepakat untuk merin(i hak dan ke"ajiban masing)masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
*. Bak PIHAK PERTAMA

bagi

Peserta

a. 4elakukan e7aluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA% b. 4endapatkan data dan in+ormasi tentang 'umber !aya 4anusia dansarana prasaranaPIHAK KEDUA% (. 4endapatkan in+ormasi tentang pelayanan kepada peserta 0termasuk melihat rekam medis1 yang dianggap perlu oleh PIHAK
Halaman 4

PERTAMA yang didasarkan pada persetujuan umum 0 General Consent1 yang salah satunya berisi persetujuan pasien untuk melepaskan in+ormasi kepada pembayar% d. 4enerima laporan bulanan yang men(akup pen(atatan atas jumlah kasus dan biaya% e. 4emberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan ke"ajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini% +. 4eninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis ditembuskan ke PC;'I !aerah% g. 4engakhiri Perjanjian 0tidak melanjutkan kerjasama1 apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap e7aluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang)undangan%
,. Ke"ajiban PIHAK PERTAMA :

a. 4embayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUAkepada Peserta,se(ara tepat "aktu sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK% b. 4embayar biaya pelayanan sebagaimana huru+ a, "ajib dilakukan tepat "aktu untuk menjaga likuiditas PIHAK KEDUA (. 4elaksanakan proses e7aluasi dan penilaian se(ara berkala atas kesiapan PIHAK KEDUA untuk menjadi 6askes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan kepada Peserta% d. 4enyediakan dan memberikan in+ormasi tentang tata (ara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Peserta% e. -ersama)sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata (ara pengajuan klaim, kepada pihak yang berkepentingan% +. 4enyimpan rahasia in+ormasi pasien yang digunakan untuk proses pembayaran klaim%
..

Bak PIHAK KEDUA 4emperoleh in+ormasi tentang tata (ara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Peserta% b. 4emperoleh in+ormasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang disediakan bagi Peserta% (. 4emperoleh in+ormasi tentang tata (ara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA% d. 4emperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatanyang diberikan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK% a.

Halaman 5

4emperoleh in+ormasidan aplikasi 0software1terkait dengan sistem in+ormasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi% +. 4elakukan e7aluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2.

e.

Ke"ajibanPIHAK KEDUA a. 4elayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar pro+esi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi ;umah 'akit% b. 4enyediakan perangkat keras 0hardware1 dan jaringan komunikasi data% (. 4enyediakan data dan in+ormasi tentang 'umber !aya 4anusia dan sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan in+ormasi lain tentang pelayanan kepada peserta 0termasuk melihat rekam medis1 yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA% d. 4enyediakan petugas sebagai tenaga in+ormasi dan penanganan keluhan terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA% e. 4enyediakan petugas yang bertanggung ja"ab untuk melakukan penge(ekan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi 'urat Cligibilitas Peserta 0'CP1 dan melakukan pen(etakan 'CP% +. 4enyediakan petugas sebagai tenaga entry data klaim5coder untuk penagihan klaim pelayanan kesehatan peserta PT &skes 0Persero1% g. 4enyediakan data dan in+ormasi se(ara benar dan akurat tentang +asilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta terkait e7aluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA% h. 4engajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta se(ara teratur dan tertib sesuai ketentuan kepada PIHAK PERTAMA% i. 4embuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan se(ara berkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA% j. 4enggunakan 'istem In+ormasi 4anajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi% k. 4elaksanakan dan mendukung program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan -PJ' Kesehatan.

Halaman 6

PASAL " KELAS # KAMAR PERA!ATAN *. !alam hal Peserta harus menjalani ;a"at Inap di ;umah 'akit PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA menjaminPeserta atas kelas5kamar pera"atan yang ditentukan sebagai berikut: a. Bak Kelas Pera"atan *1 ruang pera"atan kelas III bagi: a1 Peserta P-I Jaminan Kesehatan% dan b1 Peserta Pekerja -ukan Penerima ?pah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk 4an+aat pelayanan di ruang pera"atan kelas III. ,1 ruang pera"atan kelas II bagi: a1 Pega"ai Negeri 'ipil dan penerima pensiun Pega"ai Negeri 'ipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya% b1 &nggota TNI dan penerima pensiun &nggota TNI yang setara Pega"ai Negeri 'ipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya% (1 &nggota Polri dan penerima pensiun &nggota Polri yang setara Pega"ai Negeri 'ipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya% d1 Pega"ai Pemerintah Non Pega"ai Negeri yang setara Pega"ai Negeri 'ipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya% e1 Peserta Pekerja Penerima ?pah bulanan sampai dengan , 0dua1 kali penghasilan tidak kena pajak dengan status ka"in dengan * 0satu1 anak, beserta anggota keluarganya% dan Peserta Pekerja -ukan Penerima ?pah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk man+aat pelayanan di ruang pera"atan kelas II% .1 ruang pera"atan kelas I bagi: a1 Pejabat Negara dan anggota keluarganya% b1 Pega"ai Negeri 'ipil dan penerima pensiun pega"ai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang I@ beserta anggota keluarganya% (1 &nggota TNI dan penerima pensiun &nggota TNI yang setara Pega"ai Negeri 'ipil golongan ruang III dan golongan ruang I@ beserta anggota keluarganya% d1 &nggota Polri dan penerima pensiun &nggota Polri yang setara Pega"ai Negeri 'ipil golongan ruang III dan golongan ruang I@ beserta anggota keluarganya% e1 Pega"ai Pemerintah Non Pega"ai Negeri yang setara Pega"ai Negeri 'ipil golongan ruang III dan golongan ruang I@ beserta anggota keluarganya% +1 @eteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya% g1 Peserta Pekerja Penerima ?pah bulanan lebih dari , 0dua1 kali penghasilan tidak kena pajak dengan status ka"in dengan * 0satu1 anak, beserta anggota keluarganya% dan h1 Peserta Pekerja -ukan Penerima ?pah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk 4an+aat pelayanan di ruang pera"atan kelas I. ,. Bak Peserta atas kelas5kamar pera"atan adalah sesuai dengan kelas5kamar pera"atan yang menjadi haknya. .. Peserta yang menginginkan kelas pera"atan yang lebihtinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknyadengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, ataumembayar sendiri selisih antara biaya yang
Halaman 7

dijamin oleh-PJ' Kesehatan dengan akibatpeningkatan kelas pera"atan.

biaya

yang

harus

dibayar

2. ?ntuk Peserta Penerima -antuan Iuran 0P-I1 Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. 3. PIHAK KEDUA "ajib memberitahukan kepada Peserta konsekuensi yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas5kamar pera"atan di atas haknya dan meminta kepada Peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul.
/. !alam hal ruang ra"at inap yang menjadi hak Peserta penuh : a. Peserta dapat dira"at di kelas pera"atan satu tingkat lebih tinggi% b. PIHAK PERTAMA membayar kelas pera"atan Peserta sesuai haknya dalam keadaan sebagaimana dimaksud pada huru+ a% (. &pabila kelas pera"atan sesuai hak Peserta telah tersedia, maka Peserta ditempatkan di kelas pera"atan yang menjadi hak Peserta% d. Pera"atan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat a paling lama . 0tiga1 hari% e. !alam hal terjadi pera"atan sebagaimana dimaksud pada huru+ d lebih dari . 0tiga1 hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung ja"ab 6asilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke 6asilitas Kesehatan yang setara.

PASAL $ TARIF PELAYANAN KESEHATAN *. Tari+ pelayanan kesehatan bagi Peserta adalah tari+ yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai pola pembayaran !;=5IN& -=Dsberdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan &sosiasi 6askes dengan menga(u pada standar tari+ yang ditetapkan oleh 4enteri Kesehatan. ,. Tari+ pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat * sudah termasuk alat kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan kepada peserta dan tidak boleh ditagihkan kepada -PJ' Kesehatan. .. -esarnya tari+ pelayanan kesehatan tersebutdiatas berlaku untuk jangka "aktu minimal * 0satu1 tahun terhitung sejak tanggalberlaku ke(uali terdapat perubahan kebijakan lain terkait dengan tari+ pelayanan kesehatan. 2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta ke(uali selisih biaya sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat .. PASAL % TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN Tata (ara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimanapada Lampiran IIPerjanjian ini.

PASAL & JANGKA !AKTU PERJANJIAN


Halaman 8

*. Perjanjian ini berlaku untuk* 0satu1 tahun, terhitungse(ara e+ekti+sejak tanggal ..... dan berakhir pada tanggal ............ ,. 'elambat)lambatnya . 0tiga1 bulan sebelum berakhirnya Jangka Eaktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini. .. Pada jangka "aktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 0,1 Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUAatas : a. +asilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka "aktu perjanjian (. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian PASAL ' E(ALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN *. ,. .. PARA PIHAK akan melakukan e7aluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA se(ara berkala. C7aluasi yang dilakukan meliputi antara lain utili>ation re7ie" dan hasil audit yang dilakukan tim audit medis. Basil e7aluasi sebagaimana ayat * dan , Pasal ini akan disampaikan se(ara tertulis kepadaPARA PIHAKdengan disertai rekomendasi 0apabila diperlukan1. PASAL 1) MONITORING DAN E(ALUASI *. !alam rangka melakukan monitoring dan e7aluasi, PIHAK PERTAMA se(ara langsung dan5atau dengan akademisi, pro+esi, dinas kesehatan, PC;'I !aerah,berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. ,. &pabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpanganterhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA se(ara tertulis dengan tembusan PC;'I !aerah. .. 'etelah melakukan teguran se(ara tertulis sebanyak . 0tiga1 kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal ** ayat , Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA* maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini. PASAL 11 SANKSI *. &pabila dalam pengajuan klaim5tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat klaim5tagihan yang bermasalah, maka PIB&K PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran padaklaim5tagihan yang bermasalah tersebut. ,. !alam hal PIHAK KEDUA terbukti se(ara nyata melakukan hal)hal sebagai berikut: a. tidak melayani Peserta sesuai dengan ke"ajibannya% b. tidak memberikan +asilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan hak peserta%
Halaman 9

(.

memungut biaya tambahan kepada Peserta diluar ketentuan%dan atau d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, makaPIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak . 0tiga1 kali dengan tenggang "aktu masing) masing surat teguran minimal 8 0tujuh1 hari kalender, dengan tembusan ke PC;'I !aerah. .. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal . 0tiga1 kali sebagaimana dimaksud dalam ayat , Pasal ini. 2. !alam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan "e"enang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim +ikti+ yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Cksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan "e"enang tersebut berke"ajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini se(ara sepihak. 3. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal *,ayat * Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan ke"ajiban masing) masing yang masih ada kepada pihak lainnya. PASAL 12 PENGAKHIRAN PERJANJIAN
*.

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Eaktu Perjanjian, berdasarkan hal)hal sebagai berikut: a. PersetujuanPARA PIHAK se(ara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku e+ekti+ pada tanggal di(apainya kesepakatan pengakhiran tersebut% b. 'alah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini 0"anprestasi1 dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran5peringatan sebanyak. 0tiga1 kali dengan tenggang "aktu masing)masing surat teguran5peringatan minimal8 0tujuh1 hari kalender, dengan tembusan ke PC;'I !aerah. Pengakhiran berlaku e+ekti+ se(ara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan% (. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak di(abut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku e+ekti+ pada tanggal pen(abutan ijin usaha atau operasional Pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah% d. 'alah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku e+ekti+ pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh 4enteri Kehakiman dan Bak &sasi 4anusia% e. 'alah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku e+ekti+ pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan% dan +. 'alah satu Pihak mengadakan5berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku e+ekti+ pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi se(ara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.

Halaman 10

!alam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini se(ara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Eaktu Perjanjian, PIHAK KEDUA "ajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang)kurangnya . 0tiga1 bulan sebelumnya% .. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal *,// Kitab ?ndang)undang Bukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Bakim5 Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan5 mengakhiri suatu Perjanjian% 2. -erakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan ke"ajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan ke"ajibannya tersebut.
,.

PASAL 13 KEADAAN MEMAKSA +FORCE MAJEURE, *. Fang dimaksud dengan keadaan memaksa 0selanjutnya disebut #6or(e 4ajeure$1 adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan ke"ajibannya dalam Perjanjian ini. 6or(e 4ajeure tersebut meliputi ben(ana alam, banjir, "abah, perang 0yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan1, pemberontakan, huru)hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh se(ara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. !alam hal terjadinya peristi"a 6or(e 4ajeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan ke"ajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.Pihak yang terkena 6or(e 4ajeure "ajib memberitahukan adanya peristi"a 6or(e 4ajeure tersebut kepada Pihak yang lain se(ara tertulis paling lambat *2 0empat belas1hari kalender sejak saat terjadinya peristi"a 6or(e 4ajeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang ber"enang yang menerangkan adanya peristi"a 6or(e 4ajeuretersebut. Pihak yang terkena 6or(e 4ajeure "ajib mengupayakan dengan sebaik)baiknya untuk tetap melaksanakan ke"ajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristi"a 6or(e 4ajeure berakhir. &pabila peristi"a 6or(e 4ajeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami 6or(e 4ajeure akan melebihi jangka "aktu .< 0tiga puluh1 hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Eaktu Perjanjian ini. 'emua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristi"a 6or(e 4ajeure bukan merupakan tanggung ja"ab Pihak yang lain. PASAL 1 PENYELESAIAN PERSELISIHAN *. ,. .. 'etiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan se(ara musya"arah dan mu+akat oleh PARA PIHAK. &pabila musya"arah dan mu+akat tidak ter(apai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. 4engenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ..

,.

..

2.

Halaman 11

PASAL 1" PEMBERITAHUAN


*. 'emua

komunikasi resmi surat)menyurat atau pemberitahuan) pemberitahuan atau pernyataan)pernyataan atau persetujuan) persetujuan yang "ajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan se(ara tertulis dan disampaikan se(ara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melalui +aksimili dan dialamatkan kepada: PIHAK PERTAMA: ....................... abang ................ . . . ?p. : Kepala abang .. Telepon : ... 6aksimili : C)mail : ............................... PIHAK KEDUA: ................... ?p. : Kepala5!irektur.......... Telepon : ................................. 6aksimili : .. C)mail : .................................. atau kepada alamat lain yang dari "aktu ke "aktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, se(ara tertulis. Pemberitahuan yang diserahkan se(ara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 3 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui teleG atau +aksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode ja"abannya 0answerback1 pada pengiriman teleG dan kon+irmasi +aksimile pada pengiriman +aksimili. PASAL 1$ LAIN-LAIN

,.

*.

,.

..

PengalihanBak dan Ke"ajiban Bak dan ke"ajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, ke(uali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK. Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bah"a ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan. Perubahan
Halaman 12

2.

3.

/.

8.

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, ke(uali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan 0addendum5amandemen1 yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. -atasan Tanggung Ja"ab PIHAK PERTAMA tidak bertanggung ja"ab atas penyediaan +asilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung ja"ab pro+esinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis. Bukum Fang -erlaku Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Bukum ;epublik Indonesia. Kesatuan 'etiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Peralihan Perjanjian !engan memperhatikan ketentuan dalam Pasal /< ayat 0.1 huru+ a ?ndang)?ndang Nomor ,2 tahun ,<** tentang -PJ', maka PARA PIHAK sepakat bah"a sejak * Januari ,<*2 hak dan ke"ajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada -PJ' Kesehatan. !emikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap , 0dua1, asli, masing) masing sama bunyinya, di atas kertas bermeterai (ukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda)tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA PT ASKES +PERSERO, CABANG .............. PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT ..................

....................................... MANAGER

........................................ DIREKTUR

Halaman 13

La./i0a1 I P203a13ia1 a14a0a ........................... 5a1 ...... Nomor : Nomor : RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1. RUANG LINGKUP A. Ra6a4 Ja7a1 Ti18ka4 La1394a1 +RJTL, *. administrasi pelayanan% meliputi biaya administrasi penda+taran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien% ,. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis% .. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis% 2. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai% 3. pelayanan alat kesehatan% /. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis% 8. rehabilitasi medis% 9. pelayanan darah% :. pelayanan rujuk balik *<. pelayanan kedokteran +orensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan +orensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri +orensik% **. pelayanan jena>ah pada pasien yang meninggal di 6askes terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pas(a ra"at inap di 6askesyang bekerja sama dengan -PJ' Kesehatantempat pasien dira"at berupa pemulasaran jena>ah dan tidak termasuk peti mati. B. Ra6a4 I1a/ Ti18ka4 La1394a1 +RITL, *. &komodasi a. Pera"atan inap non intensi+ b. Pera"atan inap intensi+ ,. administrasi pelayanan% meliputi biaya administrasi penda+taran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien. .. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis% 2. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis% 3. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai% /. pelayanan alat kesehatan% 8. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis% 9. rehabilitasi medis% :. pelayanan darah% *<. pelayanan kedokteran +orensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan +orensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri +orensik% **. pelayanan jena>ah pada pasien yang meninggal di 6askes terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pas(a ra"at inap di 6askesyang bekerja sama dengan -PJ' Kesehatan tempat pasien dira"at berupa pemulasaran jena>ah 0tidak termasuk peti matidan ambulan jenasah1. C. P27a:a1a1 /20;a7i1a1 *. Tindakan persalinan normal ,. Tindakan persalinan dengan penyulit per 7aginam sesuai indikasi medis .. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam 0sectio caesaria1 sesuai indikasi medis 2. Pelayanan ra"at inap 3. Ketentuan persalinan :
Halaman 14

a. Pada kondisi kehamilan normal &N harus dilakukan di +askes tingkat pertama. &N di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari +askes tingkat pertama. b. Penjaminan persalinan adalah bene+it bagi peserta -PJ' Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung (. Persalinan normal diutamakan dilakukan di +askes tingkat pertama d. Penjaminan persalinan normal di +askes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi ga"at darurat e. Fang dimaksud kondisi ga"at darurat pada poin 021 di atas adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pe(ah dini, ga"at janin dan kondisi lain yang mengan(am ji"a ibu dan bayinya D. P27a:a1a1 Ga6a4 Da090a4 *. Pelayanan ga"at darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis pelayanan ga"at darurat. ,. Pelayanan ga"at darurat men(akup : a. &dminitrasi pelayanan% b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis% (. tindakan medis d. pemeriksaan penunjang diagnosti( e. pelayanan obat dan -4BP +. pera"atan inap 0akomodasi1 jika diperlukan E. P27a:a1a1 O<a4 *. Pemberian obat untuk pelayanan ;JTL dan ;ITL berdasarkan resep obat dari dokter spesialis5subspesialis yang mera"at, berpedoman pada 6ornas yang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen paket IN& -=Ds. 6askes dan jejaringnya "ajib menyediakan obat)obat yang diperlukan. ,. !alam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada 6askes rujukan tingkat lanjutan tidak ter(antum dalam 6ormularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite 4edik dan kepala5direktur rumah sakit. Penggunaan obat diluar 6ornas sudah termasuk dalam pembiayaan paket IN& -=Ds tidak boleh dibebankan kepada peserta dan tidak boleh ditagihkan kepada -PJ' Kesehatan. F. P27a:a1a1 A7a4 K2;2ha4a1 *. &lat kesehatan diberikan kepada peserta -PJ' Kesehatan atas dasar indikasi medis. ,. Jenis dan pla+on harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium &lat Kesehatan yang ditetapkan oleh 4enteri Kesehatan .. &pabila atas indikasi medis ;umah 'akit meresepkan alat kesehatan di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite 4edik dan kepala5direktur rumah sakit. 2. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh 6askes atau jejaringnya dengan mutu sesuai kebutuhan medis G. A7a4 k2;2ha4a1 7ai1 ;2;9ai 5218a1 k2<949ha1 5a1 i15ika;i .25i; *. Peserta -PJ' Kesehatan berhak mendapatkan alat kesehatan5alat bantu kesehatan selain yang disebutkan di atas atas dasar indikasi medis% ,. &lat kesehatan5alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada 6askesrujukan yang bekerja sama dengan -PJ' Kesehatan% .. !iberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensinya masing)masing. H. P27a:a1a1 R939ka1 Pa0;ia7 *. 'etiap 6askes yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian ari paket ina (bg seperti rujukan pemeriksaan penunjang5spesimen dan tindakan saja maka beban biaya menjadi tanggung ja"ab 6askes perujuk%
Halaman 15

,. 6askes perujuk membayar biaya tersebut ke 6askes penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan% .. -PJ' Kesehatan membayar paket ina (bg ke 6askesperujuk. I. P27a:a1a1 A.<97a1; *. Pelayanan &mbulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar 6asilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien% ,. Pelayanan &mbulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada 6asilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan -PJ' atau pada kasus ga"at darurat dari 6asilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan -PJ' Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nya"a pasien% .. Pelayanan &mbulan di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial 0antar jemput pemeriksaan penunjang5spesimen dan tindakan saja1% 2. Fang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah : a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang mera"at b. kondisi kelas pera"atan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dira"at paling sedikit selama . hari di kelas satu tingkat di atasnya J. P27a:a1a1 K2;2ha4a1 :a18 4i5ak 5i3a.i1 *. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku% ,. pelayanan kesehatan yang dilakukan di 6asilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan -PJ' Kesehatan, ke(uali untuk kasus ga"at darurat% .. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan ke(elakaan kerja terhadap penyakit atau (edera akibat ke(elakaan kerja atau hubungan kerja% 2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri% 3. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik termasuk sirkumsisi tanpa indikasi medis% /. pelayanan untuk mengatasi in+ertilitas% 8. pelayanan meratakan gigi 0ortodonsi1% 9. gangguan kesehatan5penyakit akibat ketergantungan obat dan5atau alkohol% :. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri 0 bungy jumping, rafting, dan lain lain1% *<. pengobatan komplementer, alternati+ dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, (hiropra(ti(, yang belum dinyatakan e+ekti+ berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) **. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai per(obaan 0eksperimen1% *,. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu% *.. perbekalan kesehatan rumah tangga% *2. pelayanan kesehatan akibat ben(ana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa5"abah, dan% *3. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan 4an+aat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 2. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1. Ra6a4 Ja7a1 Ti18ka4 La1394a1 +RJTL, a. Peserta memba"a identitas -PJ' Kesehatan serta surat rujukan dari +asilitas kesehatan tingkat pertama b. Peserta melakukan penda+taran ke ;' dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan (. 6askes bertanggung ja"ab untuk melakukan penge(ekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi 'urat Clijibilitas Peserta 0'CP1 dan melakukan pen(etakan 'CP. Ketentuan penerbitan 'CP untuk pelayanan rutin 0mis:Kemoterapi, B!, +isioterapi, pera"atan saluran akar, dll1 harus melampirkan :
Halaman 16

) kasus Kemoterapi 0spe(ial drug1 : regimen 0jadual dan ren(ana pemberian obat1. 4isalnya : pasien dengan diagnose a mamae dengan tindakan kemoterapi dan mendapatkan obat Trastu>umab 0Ber(eptinH1. ) B!5 &P! : +orm peren(anaan B!, untuk pasien yang memerlukan tindakan B! . G seminggu melampirkan surat keterangan dari dokter KGH a4a9 dokter spesialis penyakit dalam penanggungja"ab hemodialisa berserti+ikat.)) Isesuaikan 'C !ireksi ttg pel B! th.,<*, ) 6isioterapi : harus ada assessment dan ren(ana terapi dari dokter spesialis ;ehab 4edik ) pera"atan saluran akar : ;en(ana pera"atan sampai dengan tumpatan permanen dari dokter gigi yang mera"at d. Petugas -PJ' kesehatan melakukan legalisasi 'CP% e. 6askes melakukan pemeriksaan, pera"atan, pemberian tindakan, obat dan -4BP% +. 'etelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing) masing +askes% g. 6askes menagihkan klaim dalam sistem paket IN& -=Ds% h. 'etelah mendapatkan pelayanan kesehatan ra"at jalan tingkat lanjutan di +askes, beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut: *. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang% ,. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya% .. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol% 2. Peserta di rujuk ke ?P6 lain dalam ;umah 'akit 0rujukan Intern1% 3. Peserta dira"at inap% /. Peserta dirujuk ke 6askes lanjutan lain: - Kepada peserta diberikan surat rujukan5konsul eGtern. 'urat rujukan5konsul eGtern harus dilegalisasi oleh petugas -PJ' di unit -PJ' enter - !engan memba"a surat rujukan tersebut peserta mendapat pelayanan di 6askes penerima rujukan, melalui unit -PJ' enter 2. Ra6a4 I1a/ Ti18ka4 La1394a1 +RITL, a. Peserta melakukan penda+taran ke ;' dengan memba"a identitas -PJ' Kesehatan serta surat perintah ra"at inap dari poli atau unit ga"at darurat% b. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang atau maksimal . G ,2 jam hari kerja% (. 6askes bertanggung ja"ab untuk melakukan penge(ekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi 'urat Clijibilitas Peserta 0'CP1 dan melakukan pen(etakan 'CP% d. Petugas -PJ' kesehatan melakukan legalisasi 'CP% e. 6askes melakukan pemeriksaan, pera"atan, pemberian tindakan, obat dan -4BP% +. 'etelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing) masing +askes% g. 6askes menagihkan klaim dalam sistem paket IN& -=Ds% h. 'etelah mendapatkan pelayanan kesehatan ;ITL, beberapa kemungkinan tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut: 0*1 Pelayanan ;ITL selesai dan pasien pulang. 0,1 Pelayanan ;ITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol: - Kepada peserta diberikan surat perintah kontrol. - Pada saat Peserta tersebut melaksanakan kontrol, peserta datang ke ;' dan unit -PJ' enter dengan menyerahkan surat perintah kontrol. - 'urat perintah (ontrol berlaku maksimal sebanyak , 0dua1 kali kunjungan 0.1 Peserta dirujuk balik% 021 Peserta dirujuk ke 6askes lanjutan lain: - Kepada peserta diberikan surat rujukan5konsul eGtern. 'urat rujukan5konsul eGtern harus dilegalisasi oleh petugas -PJ' di unit -PJ' enter.
Halaman 17

- !engan memba"a surat rujukan tersebut peserta mendapat pelayanan di 6askes penerima rujukan, melalui unit -PJ' enter 3. P27a:a1a1 A7a4 K2;2ha4a1

*1. Pelayanan alat kesehatan ra"at jalan a1 Peserta mendapatkan pelayanan medis dan5atau tindakan medis di +askes% b1 !okter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis%. (1 Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi 6armasi ;' dengan memba"a identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan% d1 Petugas Instalasi 6armasi melakukan 7eri+ikasi ;esep dan bukti pendukung lain% e1 ?ntuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA, maka 7eri+ikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh Petugas Jejaring% +1 Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan. ,1. Pelayanan alat kesehatan ra"at inap a1 Peserta mendapatkan pelayanan medis dan5atau tindakan medis di +askes% b1 !okter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis% (1 Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi 6armasi ;' dengan memba"a identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan% d1 Petugas Instalasi 6armasi melakukan 7eri+ikasi ;esep dan bukti pendukung lain% e1 Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan. . P27a:a1a1 Ga6a4 Da090a4

*1 Pada kondisi ga"at darurat,Peserta dapat langsung ke ;umah 'akit melalui ?nit =a"at !arurat 0?=!1 tidak perlu surat rujukan dari PPK Tingkat Pertama% ,1 6askes bertanggung ja"ab untuk melakukan penge(ekan keabsahan kartu dan melakukan entry data ke dalam aplikasi 'urat Cligibilitas Peserta 0'CP1 dan melakukan pen(etakan 'CP. ". P27a:a1a1 R939k Ba7ik

*1 Peserta berobat ke 6askes Tingkat Pertama dimana peserta tersebut terda+tar dengan memba"a identitas diri% ,1 &pabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis5sub)spesialis, maka 6askesTingkat Pertama akan memberikan rujukan ke 6askes ;ujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan -PJ' Kesehatan% .1 Peserta menda+tar ke -PJ' enter dengan memba"a surat rujukan dan identitas diri untuk mendapatkan 'CP% 21 !okter 'pesialis5'ub 'pesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai kebutuhan indikasi medis% 31 &pabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan kesehatan se(ara rutin di 6askes ;ujukan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh kondisi terkontrol5stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis% /1 'etelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol5stabil, maka dokter 'pesialis5'ub 'pesialis memberikan ';- 0'urat ;ujuk -alik1 kepada 6askes Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terda+tar. $. P27a:a1a1 A.<97a1; *1 -PJ' Kesehatan "ajib memberikan da+tar penyedia ambulan kepada 6askes yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan -PJ' Kesehatan di "ilayah kerjanya% ,1 !alam rangka e7akuasi pasien bagi 6askes yang tidak mempunyai ambulan agar berkoordinasi dengan penyedia ambulan yang bekerjasama dengan -PJ' Kesehatan% .1 ?ntuk 6askes yang mempunyai ambulan dapat langsung menggunakan ambulan tersebut%
Halaman 18

21 Proses rujukan antar 6askes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang yang berlaku.

III. REGIONALISASI TARIF K27=./=k Ta0i> R28i=1a7 I Pro7insi -anten !KI Jakarta Pro7insi Ja"a -arat Pro7insi Ja"a Tengah !I Fogyakarta Pro7insi Ja"a Timur K27=./=k Ta0i> R28i=1a7 II Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi 'umatra -arat ;iau 'umatra 'elatan Lampung -ali NT-

K27=./=k Ta0i> R28i=1a7 III Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi &(eh 'umtra ?tara Jambi -engkulu Kepulauan ;iau Kalimantan -arat 'ula"esi ?tara 'ula"esi Tengah 'ula"esi Tengara =orontalo 'ula"esi barat 'ula"esi 'elatan

K27=./=k Ta0i> R28i=1a7 I( Pro7insi Kalimantan 'elatan Pro7insi Kalimantan Tengah K27=./=k Ta0i> R28i=1a7 ( Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi Pro7insi -angka -elitung Nusa Tengara Timur Kalimantan Timur Kalimantan ?tara 4aluku 4aluku ?tara Papua Papua -arat

PIHAK PERTAMA
Halaman 19

PIHAK KEDUA

PT ASKES +PERSERO, CABANG ..............

RUMAH SAKIT ..................

....................................... MANAGER

........................................ DIREKTUR

Halaman 20

La./i0a1 II P203a13ia1 a14a0a ........................ 5a1 . Nomor : Nomor : TATA CARA PEMBAYARANKLAIM PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN *. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor abang5Kantor Kabupaten5Kota -PJ' Kesehatan dilakukan oleh setiap +askes tingkat lanjutan se(ara kolekti+ setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta -PJ' Kesehatan dan keluarganya. ,. Pelaksaaan IN& -=Ds a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan system IN& -=Ds. ?ntuk dapat mengoperasikan software IN&) -=s maka 6askes lanjutan harus mempunyai nomor registrasi. &pabila 6askes lanjutan belum mempunyai nomor registrasi, maka 6askes membuat surat permintaan nomor registrasi kepada !irektorat Jenderal -ina ?paya Kesehatan% b. ?ntuk memenuhi kesesuaian IN&) -=s, dokter berke"ajiban melakukan penegakan diagnosis yang tepat dan jelas sesuai !nternational Code "iseases #en 0I !)*<1 dan !nternational Code "iseases $ine (I !):1 Clinical %odification 0 41. !alam hal tertentu (oder dapat membantu proses penulisan diagnosis sesuai I !) *< dan I !): 4. !okter penanggung ja"ab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas pemeriksaan 0resume medik1% (. Pada kasus)kasus dengan diagnosis yang kompleks dengan severity level . menurut kode IN&) -=s harus mendapatkan pengesahan dari Komite 4edik% d. Pasien yang masuk ke instalasi ra"at inap sebagai kelanjutan dari proses pera"atan di instalasi ra"at jalan atau instalasi ga"at darurat hanya diklaim menggunakan * 0satu1 kode IN&) -=s dengan jenis pelayanan ra"at inap% e. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi ra"at jalan dengan dua atau lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis sekunder dari diagnosis utamanya maka diklaimkan menggunakan * 0satu1 kode IN&) -=s% +. 6askes lanjutan melakukan pelayanan dengan e+isien dan e+ekti+ agar biaya pelayanan seimbang dengan tari+ IN&) -=s. .. Penagihan Klaim pelayanan Kesehatan *. 6askes Lanjutan membuat tagihan klaim atas biaya pelayanan kesehatan dengan menggunakan &oftware IN&) -=Ds. ,. Petugas penagihan harus mengisi data 7ariable pasien yang diperlukan dalam so+t"are IN& -=Ds yaitu : ) Identitas pasien 0nomor rekam medis dll1 ) Nomor Jaminan Peserta ) Nomor 'urat Cligibilitas Peserta 0'CP1 ) Jenis Pera"atan ) Tanggal masuk rumah sakit ) Tanggal keluar rumah sakit ) Lama pera"atan 0LA'1 ) Nama dokter ) Jumlah biaya riil rumah sakit ) Tanggal lahir ) ?mur 0dalam tahun1 ketika masuk rumah sakit ) ?mur 0dalam hari1 ketika masuk rumah sakit ) Jenis kelamin ) Pengesahan se7erity le7el ) 'urat rujukan ) 'tatus ketika pulang ) -erat badan baru lahir 0dalam gram1 ) !iagnosis utama ) !iagnosis sekunder 0komplikasi J ko)morbiditi1 ) Prosedur5tindakan
Halaman 21

.. Pengajuan klaim PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulan se(ara rutin paling lambat tanggal *< bulan berikutnya, dalam bentuk softcopy berupa +ile tGtdan hardcopy meliputi : - 'CP - 'urat rujukan 0jika 'CP diterbitkan ;'1 - ?ntuk ra"at jalan melampirkan bukti pelayanan yang men(antumkan diagnose dan prosedur serta ditandatangani oleh !PJP - 'urat perintah ra"at inap - ;esume medis 0untuk ra"at inap1 yang ditandatangani oleh !PJP - Laporan operasi - Proto(ol terapi dan regimen 0jadual pemberian obat1 pemberian obat khusus - ;esep alat kesehatan 0diluar prosedur operasi1 - Tanda terima alat kesehatan 0ka(amata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll1 - -illing system atau perin(ian tagihan manual ;umah 'akit - -erkas pendukung lain yang diperlukan 2. 'elanjutnya tagihan klaim tersebut akan di7eri+ikasi oleh Petugas @eri+ikator -PJ' Kesehatan dengan menggunakan &oftware 7eri+ikasi Klaim -PJ' Kesehatan 3. 'etelah 7eri+ikasi selesai dilakukan, dibuat laporan pertanggungja"aban, yaitu: a. ;ekapitulasi Klaim yang berisi jumlah klaim dan total klaim keseluruhan. b. ;ekapitulasi Klaim ;a"at Jalan ) -erisi rekapitulasi klaim ;a"at Jalan per hari ) !itanda tangani kedua belah pihak ) -uat salinan 0+oto(opy1 sebagai arsip 7eri+ikator ) 'impan se(ara digital sebagai arsip (. ;ekapitulasi Klaim ;a"at Inap - -erisi da+tar klaim ;a"at Inap per hari - !itanda tangani kedua belah pihak - -uat salinan 0+oto(opy1 sebagai arsip 7eri+ikator - 'impan se(ara digital sebagai arsip d. Klaim koreksi $. P2.<a:a0a1 Ta8iha1 a. PIHAK PERTAMA "ajib membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA paling lambat *3 0lima belas1 hari sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor abang PIHAK PERTAMA. b. !alam hal terjadi keterlambatan pembayaran sebagaimana ditetapkan pada poin a maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran tagihan sebagai berikut: ) 'ebesar KLLLLLMN setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tertulis yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA% ) 'ebesarKLLLLLMN setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran Iuran Peserta dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah !aerah% (. Kadualarsa klaim adalah .................sejak pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari KLLLLLM sejak berakhirnya -ulan Pelayanan dan5atau berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA. d. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung ja"ab untuk membayar tagihan yang timbul karena PIHAK KEDUA memberikan +asilitas dan5atau pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta. PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT ..................

PIHAK PERTAMA PT ASKES +PERSERO, CABANG ..............

....................................... MANAGER
Halaman 22

........................................

DIREKTUR

Halaman 23

Anda mungkin juga menyukai