Analisis Masalah 1. Tn.

B, umur 35 tahun, mempunyai BB 95 kg dan TB 165 cm, datang ke Poliklinik Khusus Endokrin Metabolisme RSMH Palembang dengan keluhan utama merasa mudah capek sejak 3 bulan yang lalu. a. Mengapa keluhan merasa mudah capek Tn.B dirasakan sejak 3 bulan yang lalu? Pada skenario telah diketahui bahwa pasien mengalami hiperglikemi, akan tetapi glukosa yang banyak ini tidak dapat memasuki sel karena resistensi insulin. Mudah lelah disini diartikan sebagai kurangnya energi dalam tubuh. Energi diperoleh dari hasil metabolisme glukosa dalam sel. Akan tetapi karena pada kasus ini glukosa tidak dapat memasuki sel atau hanya sedikit glukosa yang dapat masuk sehingga pembentukan ATP juga sedikit, dan menyebabkan kondisi mudah lelah pada pasien ini. b. Bagaimana hubungan berat badan dengan keluhan mudah capek yang dirasakan Energi dihasilkan apabila terdapat glukosa dan oksigen. Pada kasus, kadar Hb yang mengikat oksigen dalam darah mengalami penurunan sehingga terjadi panurunan transport oksigen. Sedikitnya oksigen ini mengakibatkan sedikit pula glukosa yang dipecah menjadi energi akibatnya mudah merasa lelah. Pada orang obese biasanya terjadi pembesaran pada sel-sel lemaknya sehingga mempengaruhi reseptor insulin yang mengakibatkan glukosa tidak bisa dipakai. Oleh karena itu, lipolisis dilakukan untuk memenuhi kebutuhan energi. Lipolisis ini mengakibatkan penumpukan asam laktat, sehingga tubuh merasa lelah.

c.

Bagaimana fisiologi metabolisme karbohidrat, protein dan lemak?

Metabolisme Karbohidrat Produk akhir pencernaan hampir seluruhnya dalam bentuk glukosa, fruktosa, dan galaktosa (monosakarida). Setelah absorpsi dari sa pencernaan, banyak fruktosa dan hampir semua galaktosa diubah secara cepat menjadi glukosa di dalam hati, sehingga lebih dari 95% dari seluruh monosakarida yang beredar dalam darah adalah berupa glukosa. Sebelum glukosa dapat dipakai oleh sel-sel jaringan tubuh, glukosa akan ditranspor melalui membran jaringan masuk ke sitoplasma sel melalui mekanisme difusi

terfasilitas. Mekanisme dasarnya adalah molekul yang berpenetrasi melalui matriks lipid adalah protein carrier yang berikatan dengan glukosa, membawa glukosa dari satu sisi membran ke sisi lainnya yang kemudian dibebaskan.Glukosa ini diangkut dari daerah berkonsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah. Pada membran saluran pencernaan dan epitel tubulus ginjal, glukosa ditranspor melalui mekanisme ko-transpor aktif natrium-glukosa, yaitu transpor aktif natrium menyediakan energi untuk mengabsorbsi glukosa melawan perbedaan konsentrasi. Kecepatan transpor glukosa dan beberapa monosakarida lainnya ini ditingkatkan oleh insulin, dengan pengecualian di sel hati dan otak. Fosforilasi Glukosa Setelah masuk ke dalam sel, glukosa bergabung dengan satu radikal fosfat seperti reaksi berikut: Glukosa Glukosa-6-fosfat

Di sebagian besar jaringan tubuh, fosforilasi ini bekerja untuk menangkap glukosa di dalam sel dengan cara berikatan dengan fosfat, sehingga glukosa tidak akan berdifusi keluar, kecuali pada sel hati yang memiliki enzim glukosa fosfatase. Penyimpanan Glikogen di Hati dan Otot Setelah diabsorpsi ke dalam sel, glukosa dapat dipakai atau disimpan dalam bentuk glikogen, yang

merupakan polimer besar glukosa. Sel-sel tertentu

dapat menyimpan glikogen dalam jumlah besar, yakni hati Glikogenesis-Proses Pembentukan Glikogen dan sel otot.

Glikogenolisis-Pemindahan Glikogen yang Disimpan Glikogenolisis berarti pemecahan glikogen yang disimpan sel untuk membentuk kembali glukosa di dalam sel untuk pembentukan energi. Glukosa yang berurutan pada masingmasing cabang polimer glikogen dilepaskan melalui proses fosforilasi, yang dikatalisis oleh enzim fosforilase. Pengaktifan fosforilase tersebut adalah melalui 2 cara berikut: Aktivasi fosforilase oleh Epinefrin atau Glukagon Kedua hormon ini (Epinefrin dan Glukagon) mengaktifkan fosforilase sehingga terjadi glikogenolisis secara cepat dengan cara meningkatkan pembentukan siklik AMP di dalam sel, yang kemudian mengaktifkan fosforilase. Fungsi epinefrin ini terjadi baik di hati maupun sel otot, sedangkan glukagon bekerja terutama di hati. Glikogen hati akan berubah menjadi glukosa dan dilepaskan ke dalam darah, sehingga gula darah akan meningkat. Pelepasan Energi dari Molekul Glukosa Oksidasi lengkap dari 1 gram molekul glukosa akan melepaskan energi sebesar 686.000 kalori dan hanya 12.000 kalori yang dibutuhkan untuk membentuk 1 gram molekul ATP. Agar tidak terjadi pembentukan dan pembuangan

percuma dari energi yang terbentuk, pemecahan glukosa terjadi sedikit demi sedikit dalam banyak langkah yang berurutan. Proses penguraian glukosa: 1. Glikolisis dan Pembentukan Asam Piruvat Glikolisis berarti memecahkan molekul glukosa untuk

membentuk 2 molekul asam piruvat. melalui berurutan. Glikolisis 10 reaksi terjadi kimia

Reaksi akhir per molekul glukosa: Glukosa + 2ADP + 2 PO4 2 Asam Piruvat + 2 ATP + 4H 2. Konversi Asam Piruvat menjadi Asetil Koenzim A Dua molekul asam piruvat yang dihasilkan dari proses glikolisis akan diubah menjadi dua molekul asetil koenzim A (asetil-KoA), sesuai reaksi beirkut. Asam piruvat + Koenzim A Asetil-KoA + 2CO2 + 4H Dalam proses ini ATP tidak terbentuk, namun 4 atom hidrogen yang dilepaskan akan dioksidasi dan menghasilkan ATP pada proses berikutnya.

3. Siklus Asam Sitrat (Siklus Krebs) Reaksi akhir per molekul glukosa: 1 Asetil KoA + 6H2O + 2 ADP 4CO2 +16 H + 2 CoA + 2 ATP Karbon dioksida yang

dibebaskan akan dipisahkan dari substrat oleh enzim dekarboksilase, sehingga karbondioksida akan larut dalam cairan tubuh dan diangkut ke paru-paru. Atom hidrogen yang dihasilkan dari dua proses (koversi asam piruvat dan siklus asam sitrat) sebanyak total 24 atom hidrogen akan dilepaskan dalam suatu apket berisi 2 atom yang dikatalisis oleh dehidrogenase. Dua puluh dari 24 atom hidrogen bergabung dengan NAD+ yang nantinya akan digunakan dalam proses pembentukan sejumlah besar ATP.

Metabolisme Lipid Lipid yang kita peroleh sebagai sumber energi utamanya adalah dari lipid netral, yaitu trigliserid (ester antara gliserol dengan 3 asam lemak). Secara ringkas, hasil dari

pencernaan lipid adalah asam lemak dan gliserol, selain itu ada juga yang masih berupa monogliserid. Karena larut dalam air, gliserol masuk sirkulasi portal (vena porta) menuju hati. Asam-asam lemak rantai pendek juga dapat melalui jalur ini.

Struktur miselus. Bagian polar berada di sisi luar, sedangkan bagian non polar berada di sisi dalam

Sebagian besar asam lemak dan monogliserida karena tidak larut dalam air, maka diangkut oleh miselus (dalam bentuk besar disebut emulsi) dan dilepaskan ke dalam sel epitel usus (enterosit). Di dalam sel ini asam lemak dan monogliserida segera dibentuk menjadi trigliserida (lipid) dan berkumpul berbentuk gelembung yang disebut kilomikron. Selanjutnya kilomikron ditransportasikan melalui pembuluh limfe dan bermuara pada vena kava, sehingga bersatu dengan sirkulasi darah. Kilomikron ini kemudian ditransportasikan menuju hati dan jaringan adiposa.

Struktur kilomikron. Perhatikan fungsi kilomikron sebagai pengangkut trigliserida

Simpanan trigliserida pada sitoplasma sel jaringan adiposa

Di dalam sel-sel hati dan jaringan adiposa, kilomikron segera dipecah menjadi asamasam lemak dan gliserol. Selanjutnya asam-asam lemak dan gliserol tersebut, dibentuk kembali menjadi simpanan trigliserida. Proses pembentukan trigliserida ini dinamakan esterifikasi. Sewaktu-waktu jika kita membutuhkan energi dari lipid, trigliserida dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, untuk ditransportasikan menuju sel-sel untuk dioksidasi menjadi energi. Proses pemecahan lemak jaringan ini dinamakan lipolisis. Asam lemak tersebut ditransportasikan oleh albumin ke jaringan yang memerlukan dan disebut

sebagai asam lemak bebas (free fatty acid/FFA). Secara ringkas, hasil akhir dari pemecahan lipid dari makanan adalah asam lemak dan gliserol. Jika sumber energi dari karbohidrat telah mencukupi, maka asam lemak mengalami esterifikasi yaitu membentuk ester dengan gliserol menjadi trigliserida sebagai cadangan energi jangka panjang. Jika sewaktu-waktu tak tersedia sumber energi dari karbohidrat barulah asam lemak dioksidasi, baik asam lemak dari diet maupun jika harus memecah cadangan trigliserida jaringan. Proses pemecahan trigliserida ini dinamakan lipolisis. Proses oksidasi asam lemak dinamakan oksidasi beta dan menghasilkan asetil KoA. Selanjutnya sebagaimana asetil KoA dari hasil metabolisme karbohidrat dan protein, asetil KoA dari jalur inipun akan masuk ke dalam siklus asam sitrat sehingga dihasilkan energi. Di sisi lain, jika kebutuhan energi sudah mencukupi, asetil KoA dapat mengalami lipogenesis menjadi asam lemak dan selanjutnya dapat disimpan sebagai trigliserida.

Beberapa lipid non gliserida disintesis dari asetil KoA. Asetil KoA mengalami kolesterogenesis menjadi kolesterol. Selanjutnya kolesterol mengalami steroidogenesis membentuk steroid. Asetil KoA sebagai hasil oksidasi asam lemak juga berpotensi menghasilkan badan-badan keton (aseto asetat, hidroksi butirat dan aseton). Proses ini dinamakan ketogenesis. Badan-badan keton dapat menyebabkan gangguan keseimbangan asam-basa yang dinamakan asidosis metabolik. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian.
Diet Trigliserida Esterifikasi Lipolisis Steroid Steroidogenesis Kolesterogenesis Kolesterol

Asam lemak Lipid Karbohidrat Protein Gliserol Siklus asam sitrat ATP CO2 Lipogenesis Oksidasi beta + ATP Ketogenesis

Asetil-KoA

Aseto asetat hidroksi butirat Aseton

H2O

Ikhtisar metabolisme lipid

Penyimpanan lemak dan penggunaannya kembali Asam-asam lemak akan disimpan jika tidak diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi. Tempat penyimpanan utama asam lemak adalah jaringan adiposa. Adapun tahaptahap penyimpanan tersebut adalah: Asam lemak ditransportasikan dari hati sebagai kompleks VLDL. Asam lemak kemudian diubah menjadi trigliserida di sel adiposa untuk disimpan. Gliserol 3-fosfat dibutuhkan untuk membuat trigliserida. Ini harus tersedia dari

glukosa.

Akibatnya, kita tak dapat menyimpan lemak jika tak ada kelebihan glukosa di

dalam tubuh.

Metabolisme Protein Makanan merupakan sumber utama asam amino dalam tubuh. Di dalam tubuh asam amino mengalami proses katabolisme melalui dua jalur yaitu melalui siklus asam sitrat dan melalui siklus urea.

1. Katabolisme urea melalui siklus urea a. Asam amino yang terkumpul dalam tubuh akan mengalami reaksi transaminasi, yaitu perpindahan gugus amino dari asam amino donor ke asam keto sebagai reseptor sehingga dihasilkan asam amino dan asam keto yang baru. Proses ini di katalisis oleh enzim alanin aminotransferase dan glutamat aminotransferase.

Alanin juga substrat glutamat transferase sehingga semua alanin dapat terkondensasi dalam bentuk glutamat. Sehingga dapat disimpulkan bahwa semua asam amino yang dapat melalui reaksi trasaminasi maka dapat terkondensasi dalam bentuk glutamat. Asam amino yang tidak dapat ditransaminasi adalah lisin, treonin, prolin dan hidroksiprolin. b. Glutamat adalah satu-satunya asam amino yang menjalani deaminasi oksidatif dengan laju yang cukup tinggi. Pada reaksi deaminasia adalah proses pelepasan gugus amino (NH2). Proses ini dikatalis oleh enzim oksidase. Komponen Nitrogen asam amino yang dimetabolisme dengan reaksi deaminasi ini diubah menjadi amoniak (NH3), kemuadian amoniak di detoksifikasi menjadi urea yang selanjutnya diekresikan melalui ginjal. Perubahan amoniak menjadi urea didalam hati dikenal dengan siklud urea. Siklus urea

2. Katabolisme asam amino melaui siklus asam citrate Asam amino yang tidak segera digunakan untuk membentuk protein baru akan cepat diuraikan menjadi zat-zat antara amfibolik. Apabila tubuh kekurangan sumber glukosa makan tubuh akan mengkompensasi dengan memcah lemak yang ada, akan tetapi apabila lemak juga tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh maka yang terakhir dipecah oleh tubuh adalah protein. Proses asam amino menjadi sumber glukosa masuk dalam siklus asam sitrat.

 As amino yang membentuk oksaloasetat Yaitu: aspartat dan asparagin As amino yang membentuk ketoglutarat Yaitu: Glutamin, glutamat, prolin, arginin dan histidin As amino yang membentuk piruvat Yaitu: treonin,glisin,alanin,sistein dan serin As amino yang membentuk asetil KoA Yaitu: fenilalanin, tirosin, lisin, triptofan As amino yang membentuk suksinil KoA Yaitu: metionin, isoleusin dan valin

d. Bagaimana pengaturan hormonal metabolisme karbohidrat, protein dan lemak? Pengaturan metabolisme oleh hormon : 1. Hormon kel. Tiroid: 2. mempertahankan keseimbangan energi metabolik. merupakan pencetus untuk fungsi normal dari semua sel termasuk sel otot jantung. menunjang proses tumbuh/growth dan perkembangan sejak bayi.

Stimulasi sekresi hormon Kortisol oleh Adrenal Kortex Kadar glukosa rendah menyebabkan Hypothalamus mensekresikan CRH

(corticotropin-releasing hormone) kemudian Anterior pituitary cells mensekresikan ACTH (adrenocorticotropic hormone) sehingga Adrenal cortex akan mensekresikan cortisol (dan glukokortikoid lainnya) cortisol mencegah uptake glukosa oleh sel-sel otot. a. Insulin Untuk mengendalikan storage dan membebaskan asam lemak kedalam dan keluar depot lipid Insulin memberi sinyal bila ada kelebihan makanan dan akan menginisiasi uptake dan storage dari karbohidrat, lemak dan asam amino Mempercepat transport asam amino masuk sel

menyebabkan sel pada otot dan adiposit menyerap glukosa dari sirkulasi darah melalui transporter glukosa GLUT1 dan GLUT4 dan

menyimpannya sebagai glikogen di dalam hati dan otot sebagai sumber energi bersifat anabolik yang artinya meningkatkan penggunaan protein

b. Glukagon Lipolisis; penguraian lemak. Ini terjadi di jaringan lemak Proteolisis; penguraian protein. Ini terjadi di otot Gluconeogenesis dan Glykogenolisis; membuat glukosa. Ini terjadi di hati NaCl-, Kalsium-, dan Magnesiumresorption. Ini terjadi di bagian yang naik dan gemuk dari Henle tubulus yakni ginjal. c. Epinephrine Menghambat sekresi insulin Menstimulasi glikogenolisis di otot dan hati Menstimulasi glikolisis di otot Meningkatkan lipolisis oleh sel adiphosa

d. Norepinephrine Memicu pelepasan glukosa

e. Esterogen Kemungkinan SiMet meningkat juga esterogen menurun (wanita) Sedikit pengendapan protein

f. Glukokortikoid Regulator glukosa yang disintensis pada korteks adrenal dan mempunyai struktur steroid Mengaktivasi konversi protein menjadi glukosa melalui lintasan glukoneogenesis di dalam hati dan menstimulasi konversi lebih lanjut menjadi glikogen Peningkatan senyawa nitrogen pada urin yang terjadi setelah peningkatan glukokortikoid merupakan akibat dari mobilisasi asam amino dari protein

yang mengalami reaksi proteolitik dan adanya senyawa karbon yang terjadi sepanjang lintasan glukoneogenesis. Redistribusi senyawa lipid dan yang kedua adalah aktivasi senyawa lipolitik Menurunkan jumlah protein di kebanyakan jaringan dan meningkatkan konsentrasi asam amino dalam plasma g. Testosterone Meningkatkan pengendapan protein dalam jaringan di seluruh tubuh, terutama otot h. Tiroksin Meningkatkan laju metabolisme di semua sel dan secara tidak langsung memengaruhi metabolisme protein Jika jumlah KH dan lemak kurang memadai untuk energi, tiroksin menyebabkan penguraian cepat protein untuk memenuhi kebutuhan energi Jika jumlah KH dan lemak memadai, kelebihan asam amino digunakan untuk meningkatkan laju sintesis protein.

Sumber : Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EG Price, Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi.Jakarta:EGC