Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW :.., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Tempat, tanggal lahir Alamat sesuai T! !eker"aan Nama #nstansi lingkungan wilayah : RT/ RW elurahan e$amatan abupaten : : : : : : : : :

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di

%emikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

!emohon

Yogyakarta, etua RT/ RW

Tempelkan KTP disini