Anda di halaman 1dari 21

CASE OBSTETRI GINEKOLOGI

Penguji: dr. Cipta Pramana, Sp. OG

Disusun Oleh: Andre Ferryandri S 030.08.025 Purnamandala 030.08.195

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 4 NOV 2013 11 JANUARI 2014

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku bangsa Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan : Ny. K : 29 tahun : Perempuan : Karang Anyar VII : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : Menikah : SMA

II.

ANAMNESA (Auto dan Alloanamnesa) ( Tanggal 27 Mei 2013 ) A. Keluhan utama : Perdarahan per vaginam pasca melahirkan sejak 2 jam yang lalu. B. Keluhan tambahan : Muntah, urine berwarna merah, dan lemas. C. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Semarang pada jam 13.30 dengan keluhan utama perdarahan per vaginam pasca melahirkan sejak 2 jam yang lalu. OS melahirkan di klinik bidan 3 jam yang lalu dengan persalinan normal.Dari Bidan yang membantu persalinan pasien diketahui 30 menit plasenta lahir dengan lengkap, perdarahan per vaginam tidak berhenti dan pasien segera dirujuk ke RSUD Semarang untuk mendapat penanganan lebih lanjut.Saat dirujuk pasien terpasang infus RL dengan oksitosin 5 unit dan sudah diberikan Kalnex 250 mg. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa disertai prongkolan. Darah keluar tidak berhenti namun tidak memancar bersamaan dengan nadi pasien. Perdarahan yang keluar >500cc. Selain perdarahan, pasien juga mengeluh muntah yang diawali mual. Muntah sebanyak 2 kali. Sekali muntah sekitar seperempat gelas. Muntah tidak menyembur dan tidak bercampur darah. Pasien tidak merasakan adanya mulas dan tidak mengeluh nyeri perut ataupun nyeri di daerah vagina pada saat perdarahan. Keluhan nyeri kepala, pusing berputar, demam, dan sesak nafas disangkal oleh pasien. Saat di IGD, pasien sudah merasa lemas namun tidak mengantuk.

D. Riwayat haid Menarche : 10 tahun Siklus Lama : 28 hari : 7 hari HPHT : 08 Maret 2013 HPL : 15 Desember 2013

E. Riwayat pernikahan Menikah 1x, pada saat usia 24 tahun, usia pernikahan 5 tahun F. Riwayat Obstetri P3A0U29 tahun 1. 2009 / klinik bersalin/ spontan / aterm / perempuan / 3300 g / hidup 2. 2011 / klinik bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan / 3200 g / hidup 3. 2013 / klinik bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan /Dirujuk ke Sultan Agung karena Asfiksia G. Riwayat Antenatal Care Selama hamil, pasien memeriksakan diri ke bidan setiap bulan, suntik TT (+) H. Riwayat KB Pasien memakai suntik selama 1 tahun. I. Riwayat Penyakit Keluarga DM Hipertensi ::-

Penyakit jantung : Alergi Asma ::-

J. Riwayat Penyakit Dahulu DM Hipertensi :: ibu

Penyakit jantung : Alergi Asma ::-

K. Riwayat Operasi Pasien mengaku tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya

III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 7 Desember 2013 pukul 13.30 a. Status Generalisata i. Keadaan umum ii. Kesadaran iii. Keadaan gizi b. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Pernapasan Suhu c. Kepala d. Mata : 90x/menit, reguler : 20x/menit, reguler : 36.3 C : Normocephali, tidak teraba benjolan : Konjungtiva pucat Sklera ikterik Pupil Reflex cahaya e. Telinga : Normotia Sekret Serumen f. Hidung : bentuk Sekret g. Mulut : bibir tidak sianosis Uvula Faring Lidah h. Leher : Trachea Kel. Tiroid i. Axilla j. Payudara : di tengah : tidak hiperemis : tidak kotor : di tengah : tidak membesar : -/: -/: normal : -/: +/+ : -/: bulat, isokor : +/+ : tampak sakit sedang : Compos mentis : baik

: KGB tidak membesar : Simetris kanan-kiri, areola mammae tidak retraksi, tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)

k. Thorax Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak

retraksi sela iga Palpasi Perkusi Auskultasi l. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak tampak pulsasi ictus cordis : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung I normal, bunyi jantung II normal, reguler, : Stem fremitus kanan/kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

murmur (-), galop (-) m. Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi n. Genitalia : datar : perut teraba supel, nyeri tekan (+) pada suprasimpisis : bising usus (+) normal : tampak normal, tanda radang (-), oedem (-) akral dingin: +/+ + + patologis: -

o. Ekstremitas : edema -/p. Reflex : fisiologis + + pukul 14.20

a. Status Generalisata i. Keadaan umum ii. Kesadaran b. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 70/55 mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 110x/menit, irreguler : 26x/menit, reguler : 36.0 C : tampak sakit berat : Soporkoma

IV.

PEMERIKSAAN DALAM Pemeriksaan Obstetri: TFU CUT PPV ASI Mobilisasi VUV Portio OUE : Setinggi pusat : lunak : perdarahan aktif :-/:: robekan + : lunak, laserasi (+) arah jam 7 dan 11 : 5 cm,Pemeriksaan dengan kasa didapatkan jaringan kotiledon +

V.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 7-12-13 Pukul 15.06 Hb Ht Leukosit 7,4 g/dL 22,5 % 28,4 /uL Nilai Normal 12-16 37-47 4,8-10,8 150000-400000

Trombosit 218000 /uL HBsAg Negative

VI.

RESUME Perempuan P3A0, usia 29 tahun. Pasien post partum spontan 2 jam. Perdarahan segar aktiv keluar pervaginam >500cc. Mual +, Muntah + 2 kali, lemas +. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 90x permenit, suhu 36,3 derajat celcius, pernafasan 20x permenit.lalu sejam kemudian menjadi tekanan darah 90/55 mmHg ,nadi 110x/menit,

irregular,26x/menit, regular

Pemeriksaan Obstetri: TFU CUT PPV : Setinggi pusat : lunak : perdarahan aktiv

VUV : robekan + Portio : lunak, laserasi (+)arah jam 7 dan 11 OUE : 5 cm,Pemeriksaan dengan kasa didapatkan jaringan kotiledon +

VII.

DIAGNOSIS KERJA P3A0usia29tahun Post partum spontan 2 jam Perdarahan postpartum et causa suspek atonia uteri Robekan jalan Lahir Laserasi portio

VIII.

DIAGNOSIS BANDING Retensio Plasenta Plasenta restan

IX.

PENATALAKSANAAN 1.Memeriksa dan menjaga sesuai A,B,C,D (Airway , Breathing, Circulation,Disability) A: Jalan nafas pasien bersih B:Pasien terlihat bernafas semakin cepat dan sulit (Pasang oksigen 12ml/menit, periksa saturasi,jika masih buruk pasang dengan sungkup 8ml/m ,Jika nafas dan saturasi masih buruk intubasi (co-Anestesi) ) C: Terdapat perdarahan yang masif pervaginam, >Pasang IV line tiga jalur, dengan RL >Pasang Kateter untuk menilai sirkulasi >Periksa lab darah lengkap terutama HB dan golongan darah >Menghubungi bang darah >Mengendalikan Perdarahan D:Permeriksaan kesadaran pasien kuantitatif ataupun kualitatif

Resusitasi Cairan Menggunakan Status Trauma Gieseck Tanda Sesak nafas Tekanan darah Nadi Urin Kesadaran Gas darah CVP Blood loss % EBV TS I N Cepat N N N N Sampai 10% TS II Ringan Turun Sangat cepat Oliguria Disorientasi pO2 Rendah Sampai 30% / pCO2 TS III ++ Tak teratur Tak teraba Anuria / Koma pO2 / pCO2

Sangat rendah Lebih 50%

Dari keadaan umum pasien,pada pukul 15.10 sesuai status trauma gieseck perkiraan jumlah perdarahan mencapai 2000 ml,lakukan cek HB tiap jam, untuk menilai kebutuhan tranfusi Jika WB menggunakan rumus (HBn Hb x) X BB X 6 HB meningkat 1 g% post tranfusi 450 ml WB Jika PRC menggunakan rumus (HBn Hb x) X BB X 3 HB meningkat 1 g% post tranfusi 4ml/KgBB PRC Terapi cairan yang dibutuhkan pasien pada pukul 15.10 , 1 kolf WB 450 ml, Ditambah 1 kolf HES , 2 kolf RL Pengendalian Perdarahan 1.Jahit robekan jalan lahir dan klem laserasi 2.Periksa fundus lembek (paling sering atonia uteri) lakukan Kompresi Bimanual Saatakan kompresi bimanual, bisa dilakukan evakuasi bekuan darah 3.Perdarahan lanjut, berikan Oksitosin 5 unit IV bolus dan lakukan masase uterus 4.Jika gagal, lakukan plasenta manual untuk mengeluarkan sisa plasenta dan menyingkirkan ruptur uteri. 5.Dapat diberikan kembali Uterotonika tambahan Ergotamin 0,25 mg IM / 0,125 mg IV

Misoprostol 800ug / rectal 6. Pemasangan tampon uterovagina 7.Jika perdarahan lanjut dan kontraksi buruk lakukan Hypogastric ligation atau Histerektomi

X.

Komplikasi DIC Syok Hypovolemik Udema Paru Gagal Jantung Gagal Ginjal

XI.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : ad malam

Tinjauan Pustaka

Anatomi Uterus

Uterus diperdarahi oleh arteria uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteria iliaka interna (a. Hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang memberi pula darah ke uterus adalah arteria ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulopelvikum mengikuti tuba Falloppii, beranostomosis dengan ramus asendens arteria uterina di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika.

Perdarahan Postpartum

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600cc dalam masa 24 jam setelah kala III (plasenta) lahir yang berpotensi menyebabkan perubahan hemodinamik.

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian a. perdarahan postpartum primer (dini) yang terjadi 24 jam setelah anak lahir b. perdarahan postpartum sekunder (lambat) yang terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.

Etiologi perdarahan postpartum dini 1. Atonia uteri. Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan biak, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narcosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri). 2. Laserasi jalan lahir, perlukaan serviks, vagina, dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. 3. Hematoma, hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerha mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum 4. Lain-lain a. Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka b. Rupture uteri c. Inversion uteri Etiologi perdarahan postpartum lambat 1. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. Dari luka bekas sectio sesarea

Perdarahan postpartum dapat terjadi karena berbagai macam faktor, antara lain : 1. Tissue 2. Tonus 3. Trauma 4. Trombosit Perdarahan dalam kala uri Biasanya setelah janin lahir, beberapa menit kemudian mulailah proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan. Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim, maka uterus akan berkontraksi (his pengeluaran plasenta) untuk mengeluarkan plasenta.

Retensio Plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Retensio plasenta terjadi bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.

Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam yang menurut tingkat perlengketannya dibagi menjadi : 1. plasenta adhesive yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam 2. plasenta inkreta dimana vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium 3. plasenta akreta yang menembus lebih dalam ke dalam miometrium tetapi belum menembus serosa 4. plasenta perkreta yang menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim

Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret ulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta mash tertinggal dalam uterus disebut plasenta restan dan dapat menimbulkan perdarahan postpartum. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan plasenta yang ditandai oleh perdarahan pervaginam atau sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulakn perdarahan yang cukup banyak

dan harus diantisipasi dengan segera melakukan manual plasenta, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfuse darah sesuai dengan keperluannya.

Plasenta dapat sudah terlepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata)

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh, karena itu keduanya harus dikosongkan.

Atonia uteri Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri antara lain : 1. Umur (yang terlalu muda atau tua) 2. Paritas (sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara) 3. Partus lama dan partus terlantar 4. Obstetric operatif dan narkosa 5. Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion atau janin besar.

6. Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta 7. Malnutrisi Etiologi atonia uteri tersebut antara lain : 1. Anestesi 2. Distensi berlebihan (gemeli, makrosomia, hidramnion) 3. Partus lama 4. Partus terlalu cepat 5. Persalinan karena induksi oksitosin 6. Multiparitas 7. Korioamnionitis 8. Pernah atonia sebelumnya

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

Tatalaksana Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit pucat, atau sampai syok berat. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut : Sikap Trendelenburg, memasang IV line dan memberikan oksigen Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara : o Masase fundus uteri dan merangsang putting susu o Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara IV, IM, atau SC. Efek samping pemberian dapat berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardia. o Pemberian misoprostol 800-1000ug per rectal o Kompresi bimanual eksternal dan atau internal o Kompresi aorta abdominalis

o Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infuse 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif. o Tindakan memasang tampon kasa uterovaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat sementara sebelum tindakan bedah dilakukan Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan bedan konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa : Ligasi arteria uterine atau arteria ovarika Operasi ransel B Lynch Histerektomi supravaginal Histerektomi total abdominal

Tatalaksana perdarahan postpartum pada atonia uteri Tahap 1 Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian uterotonika, massage uteri, dan memasang gurita Tahap 2 Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan kompresi bimanual, kompresi aorta, tamponade utero vaginal, jepitan arteri uterine dengan cara Henkel, perasat Zangemeister, dan perasat Fritch. Tahap 3 Bila semua upaya di atas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumberperdarahan, dapat ditempuh dengan dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi

Kompresi Bimanual Uterus

Ada dua cara melakukan kompresi bimanual uterus 1. Seluruh tangan dimasukkan dalam vagina dan digenggamkan, uterus ditekan antara tangan yang berada di vagina dan tangan yang di luar 2. Seluruh tangan dimasukkan dalam vagina dan memegang serviks, sedangkan tangan yang lain memegang fundus uteri, kemudian fundus uteri didekatkan pada serviks uteri. Tindakan ini biasanya tidak dapat dilangsungkan terlalu lama, karena tindakan ini sangat melelahkan penolong. Apabila tindakan ini gagal dalam menghentikan perdarahan, dapat dilakukan pemasangan tampon uterus atau lapaoromoi untuk melakukakn ligasi arteria hipogastrika ataupun histerektomi. Pemasangan tampon uterovagina 1. Vagina dibuka dengan speculum, dinding depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang, kemudian tampon dimasukkan dengan menggunakan tang melalui serviks sampai ke fundus uteri. Tampon tang ditarik beberapa cm, dan kemudian memegang lagi tampon dan didorong ke fundus uteri. Hal ini diulangi berkali-kali sampai seluruh rongga uterus dipenuhi oleh tampon. Sedangkan tangan asisten berada di fundus uteri. 2. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon ini, pemasangan tampon tidak boleh diulangi, dan segera harus dilakukan laparotomi untuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteria hipogastrika. Ligasi arteria hipogastrika 1. Irisan pada kulit dilakukan pada garis tengah antara pusat dan simfisi. Untuk mencapai pembuluh darah yang akan diikat dilakukan irisan pada parametrium (bilamana perlu ligamentum rotundum dipotong sedistal mungkin)kemudian parametrium dibuka secara tajam dan tumpul hingga bifurcation arteria iliaca communis tampak.

2. Ureter dengan mudah dapat ditarik ke medial dan biasanya melekat pada sisi medial parametrium. Dengan cara ini mobilisasi sigmoid kea rah medial juga dipermudah bilamana kita hendak mengadakan pengikatan arteria hipogastrik ayang kiri. Jaringan ikat kendor yang menutupi arteria hipogastrika diangkat dengan menggunakan gunting dan kemudian arteria hipogastrika diangkat dengan pertolongan jarum Deschamps. Pengikatan arteria hipogastrika pada dua tempat dengan jarak kurang lebih 1cm dengan menggunakan catgun khromik no.2. di sini harus dijaga jangan sampai terjadi perlakuan vena hipogastrika yang letaknya posteromedial dari arteri tersebut. Ligamentum rotundum bila dipotong kemudian dapat dijahit kembali dan peritoneum pada akhir operasi ditutup. 3. Apabila hal tersebut di atas terjadi dan tidak ada fasilitas untuk melakukan laparotomi, maka dapat dilakukan tindakan sementara yaitu penjepitan parametrium menurut Henkel. Penjepitan parametrium menurut Henkel Vagina dibuka dengan dua spekulu, kemudian bibir depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang dan sebelum itu telah disiapkan klem Kelly yang panjang lurus ataupun bengkok sebanyak dua buah. Kemudian serviks dengan perantaraan dua ring tang ditarik sejauh mungkin ke kiri dan dengan klem Kelly forniks lateralis kanan dijepit. Setelah itu serviks ditarik ke kanan dan dengan klem Kelly hal yang sama dikerjakan pada forniks lateralis yang kiri. Klem tersebut dibiarkan selam 12-24 jam. Bahaya tindakan ini adalah ikut terjepitnya ureter dan kemungkinan terjadi fistula uretero vaginalis

Robekan jalan lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulative dan traumatic akan memudahkan robekan jalan lahir dank arena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembkaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.

Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet/laserasi), luka episiotomy, robekan perineum spontan derajat ringan sampai rupture perinei totalis, robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan yang terberat, rupture uteri. Oleh karena itu, pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti

untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya karena ada robekan atau sisa plasenta. Pemeriksaan dapat dilakkan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai speculum untuk mencari sumber perdarahan dengan cirri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyutnadi. Perdarahan karena ruptura uteri dapat diduga pada persalinan macet, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. Teknik penjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup, serta speculum dan memperhatikan kedalaman luka. Gangguan faal pembekuan darah 1. Seringkali perdarahan postpartum yang persisten adalah akibat dari gangguan pembekuan darah. Biasanya untuk mengetahui adanya gangguan ini dilakukan Clott observation test. Cara melakukan Clott observasion test adalah sebagai berikut : 5cc darah dimasukkan dalam tabung gelas, kemudian diobservasi dan dicatat kapan terjadi pembekuan darah. Setelah terjadi pembekuan masih dilakukan observasi untuk melihat apakah masih terjadi lisis bekuan darah tersebut. 2. Perdarahan akibat gangguan pembekuan darah ini umumnya dapat diatasi dengan pemberian darah segar. Dalam keadaan ini setiap tindakan akan menambah perdarahan Gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain-lain. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial thromboplastin time). Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah

dengan transfuse darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen, dan heparinisasi atau pemberian EACA (epsilon amino caproic acid)

Diagnosis

1. Palpasi uterus, bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2. Memeriksa plasenta dan ketuban, apakah lengkap atau tidak 3. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : a. Sisa plasenta dan ketuban b. Robekan uterus 4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah 5. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, clotting timebleeding time 1. Tonus 2. Tissue 3. Trauma 4. Trombosit

Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. Perdarahan yang terjadi di sini dapat deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani, sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang Nampak seringkali tidak mendapat perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang bersifat merembes ini bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat. Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dari tingginya fundus uteri setelah uri keluar.

Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan yang lengkap meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.

Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan postpartum, yaitu : a. penghentian perdarahan b. jaga jangan sampai timbul syok c. penggantian darah yang hilang

Pencegahan Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dengan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut. 1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal. 2. Mengenal faktro predisposisi perdarahan postpartum seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan risiko tinggi lainnya yang risikonya akan muncul saat persalinan 3. Persalinan harus selesai dalam waktu 35 jam dan pencegahan partus lama 4. Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan. 5. Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun.

6. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan postpartum dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya. Tujuan pengobatan adalah untuk menimbulkan kontraksi uterus. Pertama-tama dapat diberikan obat-obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus seperti oksitosin dan atau pemberian obat-obat golongan methergin secara intravena atau intramuskuler. Di samping pemberian obat ini, dapat dilakukan masase uterus melalui dinding abdomen. Bila dengan cara tersebut di atas perdarahan masih berlangsung terus, dapat dilakukan kompresi bimanual uterus. Sebelumnya kandung kemih harus dikosongkan.

Anda mungkin juga menyukai