Perdarahan Post Partum

Andre Ferryandri S 030.08.025 Purnamandala 030.08.195

Laporan Kasus

Identitas Pasien Nama : Ny. K Umur : 29 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Karang Anyar VII Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan: Menikah Pendidikan : SMA

Anamnesa Dilakukan Auto dan Alloanamnesa Keluhan Utama Perdarahan per vaginam pasca melahirkan sejak 2 jam yang lalu. Keluhan Tambahan Muntah, urine berwarna merah, dan lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Semarang pada jam 13.30 dengan keluhan utama perdarahan per vaginam pasca melahirkan sejak 2 jam yang lalu. OS melahirkan di klinik bidan 3 jam yang lalu dengan persalinan normal.Dari Bidan yang membantu persalinan pasien diketahui 30 menit plasenta lahir dengan lengkap, perdarahan per vaginam tidak berhenti dan pasien segera dirujuk ke RSUD Semarang untuk mendapat penanganan lebih lanjut.Saat dirujuk pasien terpasang infus RL dengan oksitosin 5 unit dan sudah diberikan Kalnex 250 mg. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa disertai prongkolan. Darah keluar tidak berhenti namun tidak memancar bersamaan dengan nadi pasien. Perdarahan yang keluar >500cc.Selain perdarahan, pasien juga mengeluh muntah yang diawali mual. Muntah sebanyak 2 kali. Sekali muntah sekitar seperempat gelas. Muntah tidak menyembur dan tidak bercampur darah. Pasien tidak merasakan adanya mulas dan tidak mengeluh nyeri perut ataupun nyeri di daerah vagina pada saat perdarahan. Keluhan nyeri kepala, pusing berputar, demam, dan sesak nafas disangkal oleh pasien. Saat di IGD, pasien sudah merasa lemas namun tidak mengantuk.

Riwayat haid Menarche HPHT Siklus HPL Lama

: 10 tahun : 08 Maret 2013 : 28 hari : 15 Desember 2013 : 7 hari

Riwayat pernikahan Menikah 1x, pada saat usia 24 tahun, usia pernikahan 5 tahun

Riwayat Obstetri P3A0U29 tahun

1.2009 / klinik bersalin/ spontan / aterm / perempuan / 3300 g / hidup 2.2011 / klinik bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan / 3200 g / hidup 3.2013 / klinik bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan /Dirujuk ke Sultan Agung karena Asfiksia

Riwayat ANC Selama hamil, pasien memeriksakan diri ke bidan setiap bulan, suntik TT (+)

Riwayat KB Pasien memakai suntik selama 1 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga DM( -) Hipertensi ( -) Penyakit jantung (- ) Alergi (-) Asma(-)

Riwayat Penyakit Dahulu DM( -) Hipertensi ( -) Penyakit jantung (- ) Alergi (-) Asma(-)

Riwayat Operasi Pasien mengaku tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 120/80 mmH : 90x/menit, reguler : 20x/menit, reguler : 36.3 C : tampak sakit sedang : Compos mentis : baik

Pukul 13.30

Kepala : Normocephali, tidak teraba benjolan Mata : Konjungtiva pucat : +/+ Sklera ikterik : -/Pupil : bulat, isokor Reflex cahaya : +/+ Telinga : Normotia Sekret : -/Serumen : -/Hidung : bentuk : normal Sekret : -/Mulut : bibir tidak sianosis Uvula : di tengah Faring : tidak hiperemis Lidah : tidak kotor Leher : Trachea : di tengah Kel. Tiroid: tidak membesar Axilla : KGB tidak membesar Payudara : Simetris kanan-kiri, areola mammae tidak retraksi, tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)

Thorax Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi : Stem fremitus kanan/kiri sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I normal, bunyi jantung II normal, reguler, murmur (-), galop (-)

Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : perut teraba supel, nyeri tekan (+) pada suprasimpisis AuskultasI: bising usus (+) normal Genitalia : tampak normal, tanda radang (-), oedem (-) Ekstremitas : edema -/akral dingin: +/+ Reflex : fisiologis + + patologis: - + + - -

Pukul 14.20

Status Generalisata Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 70/55 mmHg : 110x/menit, irreguler : 26x/menit, reguler : 36.0 : tampak sakit berat : Somnolen

Status Obstetri TFU CUT PPV ASI Mobilisasi VUV Portio OUE : Setinggi pusat : lunak : perdarahan aktif :-/:: robekan + : lunak, laserasi (+) arah jam 7 dan 11 : 5 cm,Pemeriksaan dengan kasa didapatkan jaringan kotiledon +

Pemeriksaan Lab
Pukul 15.06 Hb Ht Leukosit Trombosit HBsAg 7,4 g/dL 22,5 % 28,4 /uL 218000 /uL Negative Nilai Normal 12-16 37-47 4,8-10,8 150000-400000

RESUME
Perempuan P3A0, usia 29 tahun. Pasien post partum spontan 2 jam. Perdarahan segar aktiv keluar pervaginam >500cc. Mual +, Muntah + 2 kali, lemas +. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 90x permenit, suhu 36,3 derajat celcius, pernafasan 20x permenit.lalu sejam kemudian menjadi tekanan darah 70/55 mmHg ,nadi 110x/menit, irregular,26x/menit, regular Pemeriksaan Obstetri: TFU : Setinggi pusat CUT : lunak PPV : perdarahan aktiv VUV : robekan + Portio : lunak, laserasi (+)arah jam 7 dan 11 OUE : 5 cm,Pemeriksaan dengan kasa didapatkan jaringan kotiledon +

Diagnosis Kerja
P3A0usia29tahun Post partum spontan 2 jam Perdarahan postpartum et causa suspek atonia uteri Robekan jalan Lahir Laserasi portio

DIAGNOSIS BANDING Retensio Plasenta Plasenta restan

Penatalaksanaan Posisikan Trendelenburg

Resusitasi Cairan 1.Menentukan Jumlah cairan yang hilang

Tanda Keadaan Umum Akral Sesak nafas TS I N Hangat TS II Pucat Dingin Ringan TS III Pucat Sekali Sangat Dingin ++

Tekanan darah
Nadi Urin Kesadaran

N
Cepat N N

Turun
Sangat cepat Oliguria /Disorientasi

Tak teratur
Tak teraba Anuria / Koma

Gas darah
CVP Blood loss % EBV
Total Cairan

N
N Sampai 10%
600 ml

pO2

/pCO2

pO2 / pCO2
Sangat rendah Lebih 50%
2000ml

Rendah Sampai 30%

1200 ml

Penatalaksanaan Perdarahan
Jahit robekan jalan lahir dan klem laserasi Periksa fundus lembek (paling sering atonia uteri) lakukan Kompresi Bimanual Saatakan kompresi bimanual, bisa dilakukan evakuasi bekuan darah

Perdarahan lanjut, berikan Oksitosin 5 unit IV bolus dan lakukan masase uterus

Jika gagal, lakukan plasenta manual untuk mengeluarkan sisa plasenta dan menyingkirkan ruptur uteri Dapat diberikan kembali Uterotonika tambahan

Ergotamin 0,25 mg IM / 0,125 mg IV Misoprostol 800mg / rectal

tampon uterovagina

Hypogastric ligation atau Histerektomi

Dari keadaan umum pasien,pada pukul 15.10 sesuai status trauma gieseck perkiraan jumlah perdarahan mencapai 2000 ml,lakukan cek HB tiap jam, untuk menilai kebutuhan tranfusi Jika WB menggunakan rumus (HBn Hb x) X BB X 6 HB meningkat 1 g% post tranfusi 450 ml WB Jika PRC menggunakan rumus (HBn Hb x) X BB X 3 HB meningkat 1 g% post tranfusi 4ml/KgBB PRC Terapi cairan yang dibutuhkan pasien pada pukul 15.10 , 1 kolf WB 450 ml, Ditambah 2 kolf HES , 3 kolf RL

Komplikasi DIC Syok Hypovolemik Udema Paru Gagal Jantung Gagal Ginjal

Prognosis
Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : ad malam

Tinjauan Pustaka
Anatomi

Perdarahan Post Partum

Definisi perdarahan lebih dari 500-600cc dalam masa 24 jam setelah kala III (plasenta) lahir yang berpotensi menyebabkan perubahan hemodinamik.

Dini

Perdarahan post partum

Lambat

Tonus

Trauma

Etiologi
Trombosit

Tissue

Tissue

Perkreta

Addhesiva

Retensio Plasenta

Inkreta

Akreta

Tonus

Atonia Uteri

keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir

Predisposisi Umur (yang terlalu muda atau tua) Paritas (sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara) Partus lama dan partus terlantar Obstetric operatif dan narkosa Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion atau janin besar. Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta Malnutrisi

Etiologi Anestesi Distensi berlebihan (gemeli, makrosomia, hidramnion) Partus lama Partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Korioamnionitis Pernah atonia sebelumnya

Diagnosis

Ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek

1Palpasi uterus, bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2Memeriksa plasenta dan ketuban, apakah lengkap atau tidak 3Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : a.Sisa plasenta dan ketuban b .Robekan uterus 4.Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah 5.Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, clotting time- bleeding time

Penatalaksanaan
Sikap Trendelenburg, memasang IV line dan memberikan oksigen Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara :
Masase fundus uteri dan merangsang putting susu Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara IV, IM, atau SC. Efek samping pemberian dapat berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardia. Pemberian misoprostol 800-1000ug per rectal Kompresi bimanual eksternal dan atau internal Kompresi aorta abdominalis Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infuse 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.

Tindakan memasang tampon kasa uterovaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat sementara sebelum tindakan bedah dilakukan

Gagal

Ligasi arteria uterine atau arteria ovarika Operasi ransel B Lynch Histerektomi supravaginal Histerektomi total abdominal

Tatalaksana Perdarahan

Tahap I Tahap II Tahap III Uterotonika massage uteri memasang gurita infus + transfusi darah da kompresi bimanual, kompresi aorta, tamponade utero vaginal, jepitan arteri uterine

ligasi arteri hipogastrika Histerektomi

Kompresi Bimanual

Ligasi B lynch

Pencegahan
Antisipasi

Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal. Mengenal faktro predisposisi perdarahan postpartum seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan risiko tinggi lainnya yang risikonya akan muncul saat persalinan Persalinan harus selesai dalam waktu 35 jam dan pencegahan partus lama Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan. Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan postpartum dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya