Anda di halaman 1dari 6

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac, periferal Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi Intervensi NIC : Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyut jantung Monitor angka PT, PTT dan AT Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: Nyeri dada Sesak nafas DO AGD abnormal Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 045o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahanresponmotorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektif an perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Bowl Elimination Circulation status Electrolite and Acid Base Balance Fluid Balance Hidration Tissue perfusion : abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama .. ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal Intervensi NIC : Monitor TTV Monitor elektrolit Monitor irama jantung Catat intake dan output secara akurat Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaster

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: Nyeri perut Mual DO - Distensi abdominal - Bising usus turun/ tidak ada -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Electrolite and Acid Base Balance Fluid Balance Hidration Tissue Prefusion : renal Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefekti fan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam batas normal Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Tidak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal Intervensi NIC : Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) Pertahankan intake dan output secara akurat Monitor TTV Pasien Hemodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi Monitor TD Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur Kaji status mental Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Monitor adanya respiratory distress Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO Peningkatan rasio ureum kreatinin Hematuria Oliguria/ anuria Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba