RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak

Pos1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor: No. 9.539/376.40.52/VR/2012

Jakarta, 14 November2012
Perihal: Hasil pemeriksaan terhadap APR
Lampiran: -.PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, Astrid Amanda, dokter di Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo di
Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian
Daerah Metro Jaya Resort Metro Jakarta Timur dengan Nomor Surat
426/VER/XI/2012/ResJT maka pada tanggal empat belas november dua
ribu dua belas pukul lima lewat tiga puluh lima menit waktu Indonesia
Barat bertempat di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Dr Cipto
Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 376-40-52 , yang menurut surat permintaan tersebut adalah :
Nama
:
-------------------------------------------------------------------------------------

APR

Jenis Kelamin
:
laki---------------------------------------------------------------------------------

Laki-

Umur
:
tahun-------------------------------------------------------------------------------

22

Kewarganegaraan
:
Indonesia-----------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
:
Swasta---------------------------------------------------------------------------------Alamat

: Gg Damai RT 008/008, Pulogebang, Cakung, Jakarta

Timur ----------

--------------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN---------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum
tampak sakit ringan,
penampilan
rapi,
tanpa
menggunakan
alas
kaki-------------------------------------------------------2. Korban mengaku bahwa pada tanggal empat belas November tahun
dua ribu dua
belas pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit
Wakti Indonesia Barat (sekitar lima jam
sebelum diperiksa) dikeroyok empat orang pria yang adalah calo
penumpang dan kenek bus di terminal Pulo Gadung. Korban dipukul
dibagian kepala menggunakan telepon genggam pelaku sebanyak satu
kali, kemudian dipukuli dan ditendang berkali- kali mengenai kepala,
dada, punggung bawah, dan pinggang. Setelah kejadian korban tidak
merasakan pusing, pingsan, mual, muntah dan sesak
nafas.---------------------------------------3. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah seratus dua puluh
per delapan puluh
milimeter air raksa, frekuensi........
Lanjutan Visum et Repertum No. 9.539/376.40.52/VR/2012
Halaman ke 2 dari 3halaman

milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh kali per menit,
frekuensi pernafasan enam belas kali per menit, suhu tidak
demam.--------------------------------------------------------4.Pada korban didapatkan:--------------------------------------------------------------a. Pada puncak kepala sisi kiri, dua sentimeter dari garis
pertengahan, empat belas sentimeter diatas batas tumbuh
rambut depan terdapat memar berwarna merah dengan
ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.-------b. Pada pelipis kiri, sepuluh sentimter dari garis pertengahan
depan dan lima sentimeter di atas sudut luar mata tampak
memar warna merah berukuran nol koma tujuh sentimeter
kali nol koma lima sentimeter.--------------------------c. Pada dada sisi kanan, delapan sentimeter dari garis
pertengahan depan setinggi tulang selangka terdapat dua
memar berwana merah masing- masing berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter dan nol koma tujuh sentimeter
dan
nol
koma
lima
sentimeter.----------------------------------------------d. Pada dada sisi kiri, sebelas sentimeter dari garis pertengan
depan dan tiga sentimeter dibawah tulang selangka terdapat
memar berwarna merah berukuran tiga sentimeter kali nol
koma lima sentimeter.---------------------------

5.
6.

e. Tepat di belakang lipat ketiak kiri terdapat memar berwarna

merah berukuran tiga koma lima sentimeter kali satu koma
lima sentimeter.--------f. Pada punggung sisi kiri, delapan belas sentimeter dari garis
pertengahan belakang dan tujuh sentimeter di bawah puncak
bahu terdapat dua memar warna merah, masing-masing
berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter dan satu
sentimeter
kalo
nol
koma
enam
sentimeter.-------------------------------g. Pada punggung sisi kanan, sembilan belas sentimeter dari
garis pertengahan belakang dan sebelas sentimeter dibawah
puncak bahu terdapat memar berwarna merah berukuran dua
sentimeter kali satu koma lima sentimeter.--h. Pada punggung sisi kanan, sembilan belas sentimeter dari
garis pertengahan belakang dan sepuluh sentimter di bawah
lipat ketak terdapat memar berwarna merah berukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--i. Pada pinggang samping kiri, delapan belas sentimeter dari
garis pertengahan belakang dan dua belas sentimeter di atas
taju atas depan tulang usus, tampak luka lecet kecil-kecil
yang disertai memar berwarna merah yang meliputi area
seluas
tiga
sentimeter
kali
empat
koma
lima
sentimeter.---------Terhadap
korban
dilakukan
pembuatan
visum
et
repertum.----------------------------------------Korban
dipulangkan.-------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
-------------------------------------------------------------------------------------

Pada laki-laki berusia dua puluh........

Lanjutan Visum et Repertum No. 9.539/376.40.52/VR/2012

Halaman ke 3 dari 3 halaman

Pada laki-laki berusia dua puluh dua tahun ini ditemukan luka memar
pada kepala, lipat ketiak, punggung, dan pinggang serta luka lecet pada
pinggang akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau

halangan
dalam
menjalankan
pekerjaan
jabatan
atau
pencaharian.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan,
sesuai
dengan
Kitab
Undang-Undang
Hukum
Acara
Pidana
(KUHAP).----------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa,

Astrid Amanda
Nim 406118023