1.

Penyebab umum insomnia meliputi tekanan psikososial , penggunaan alkohol berlebih, kofein, dan nikotin Penderita yang mengalami insomnia selama lebih 3 pekan harus dievaluasi atas gejala gangguan medis atau psikiatrik Monitoring gejala mood pasien yang mengalami gangguan tidur setelah selama waktu-waktu sulit, penting untuk mencegah masalah insomnia jangka panjang dan menyediakan terapi yang sesuai jika terjadi gangguan mood

2.

3.

4.

5. 6. 7.

Prinsip higiene tidur, seperti bersantai sebelum tidur, latihan teratur, waktu tidur dan bangun teratur, menghentikan alkohol, kofein, dan nikotin hendaknya diajarkan kepada penderita insomnia Dosis tidur antidepressan dapat dipertimbangkan bagi penderita yang mengalami insomnia Benzodiazepin kerja lama hendaknya dihindari pada penderita usia lanjut Toleransi dan ketergantungan benzodiazepin dihindari dengan terapi dosis rendah selama jangka waktu yang sesingkat mungkin

8.

Intervensi nonfarmakologi seperti penurunan BB, penghilangan penyumbatan saluran napas, dianggap sebagai terapi lapis pertama untuk gangguan tidur karena sesak napas (obstructive sleep apnea) Penderita Obstructive sleep apnea dan central sleep apnea harus menghindari depressan SSP seperti alkohol, benzodiazepines, dan zolpidem Modafinil adalah standar pengobatan untuk gangguan tidur yang berhubungan dengan narcolepsy.

9.

10.

1. Gangguan Primer
Dissomnia

Parasomnia

Insomnia primer Hipersomnia primer Narkolepsi Gangguan yang berhubungan dgn pernapasan Gangguan irama sirkadian Delayed sleep phase type Jet lag type Shift work type Unspecified type Dissomnia tak spesifik

Mimpi buruk Ancaman teror Jalan tidur Parasomnia tak spesifik

2. Berhubungan dgn gangguan mental lain Insomnia related to another mental disorder Hypersomnia related to another mental disorder

3. Gangguan jenis lain

Sleep disorder due to a general medical condition Substance-induced sleep disorder

Tanda-tanda Klinik

Pasien mengeluh sulit tidur, tidur tidak bisa lama/lelap, atau tidak merasakan kenyamanan walaupun waktu tidur cukup Insomnia transient (2 3 malam) dan jangka pendek (kurang dari 3 minggu) umum terjadi dan biasanya berhubungan dengan faktor pemercepat. Insomnia kronis (lebih dari 1 bulan) bisa berhubungan dengan gangguan medis atau psikiatrik, atau pengobatan, atau bisa psikofisiologik.

TABLE 70-2

Manajemen : identifikasi penyebab, pengajaran tentang higiene tidur, manajemen stress, monitoring gejala-gejala mood, eliminasi pharmakoterapi yg tidak perlu. Insomnia transient hendaknya diatasi dgn higiene tidur yang baik dan penggunaan sedative-hypnotics yang hati-hati Insomnia jangka pendek, penting terapi nonpharmacologic, sedative-hypnotics dapat digunakan. Insomnia kronis perlu penilaian seksama tentang sebab medis, pengobatan nonpharmacologic, penggunaan sedative-hypnotics yg hati-2 dan tidak sering untuk mencegah toleransi dan ketergantungan.

Intervensi perilaku dan pendidikan, terapi kognitif jangka pendek, terapi relaksasi, terapi kontrol stimulus, terapi cahaya, pengaturan tidur (sleep restriction), pengajaran sleep hygiene (TABLE 70-3).

Hypnotic Nonbenzodiazepine

Antihistamin (diphenhydramine, doxylamine, and pyrilamine) kurang efektif daripada benzodiazepin, tetapi efek samping minimal. Efek samping antikolinergik bisa menjadi masalah, terutama pada usia lanjut. The antidepressan alternatif terbaik bagi pasien kurang tidur yang tidak boleh diberi benzodiazepine, khususnya yang juga mengalami depresi atau ada riwayat penyalahgunaan obat. Amitriptyline, doxepin, and nortriptyline juga efektif, tetapi efek samping berupa efek antikolinergik, adrenergic blockade, and cardiac conduction prolongation. Trazodone, 25 to 75 mg, sering digunakan untuk insomnia yang diinduksi oleh penghambat selektif ambilan kembali serotonin, bupropion. Efek samping berupa syndroma serotonin

Hypnotic Nonbenzodiazepine

Zolpidem, secara kimiawi tidak berhubungan dengan benzodiazepin atau barbiturat, bekerja secara selektif pada reseptor benzodiazepin dan memiliki efek anxiolitik minimal dan tidak memiliki efek relaksan otot atau antikonvulsan. Efektivitasnya sebanding dengan benzodiazepin. Waktu paruh sekitar 6 8 jam, dimetabolisme menjadi metabolit inaktif. Efek samping yang umum kantuk, amnesia, pusing, sakit kepala, keluhan pada slurn cerna. Zaleplon juga terikat pada reseptor benzodiazepin. Mula kerja cepat, waktu paruh sekitar 1 jam, tidak memiliki metabolit aktif. Valerian, produk herbal, kemurnian dan potensinya masih dipertanyakan.

Hypnotic Benzodiazepine

Farmakokinetika benzodiazepin diringkas pada TABLE 70-4. Benzodiazine terikat pada reseptor GABA, memiliki efek sedatif, anxiolitik, relaxan otot, dan antikonvulsan. Akibat overdosis jarang terjadi, kecuali kalau diberikan bersama dengan depressan SSP yang lain. Triazolam terdistribusi cepat karena lipofilisitasnya yang tinggi, namun durasi efek yang singkat. Erythromycin, nefazodone, fluvoxamine, dan ketoconazole menurunkan bersihan triazolam dan meningkatkan kadar plasmanya.

Hypnotic Benzodiazepine

Estazolam dan temazepam memiliki durasi sedang. Efek dari flurazepam dan quazepam lama karena metabolitnya aktif. Selain temazepam, yang dieliminasi melalui konjugasi, semua benzodiazepin dimetabolisme melalui oksidasi mikrosomal diikuti dengan konjugasi glukuronida.

Side effects include drowsiness, psychomotor incoordination, decreased concentration, and cognitive deficits. Tolerance to the daytime CNS effects (e.g., drowsiness, psychomotor impairment, decreased concentration) may develop in some individuals. Tolerance to hypnotics effects develops after 2 weeks of continuous use of triazolam. Efficacy of flurazepam, quazepam, and temazepam lasts for at least 1 month of continuous nightly use. Estazolam reportedly maintains efficacy at maximum dosage (2 mg nightly) for up to 12 weeks. Anterograde amnesia occurs more frequently with triazolam than temazepam; however, it has been reported with most benzodiazepines. Using the lowest dose possible minimizes amnesia.

Triazolam is associated with a higher rate of confusion, bizarre behavior, agitation, and hallucinations than temazepam. Rebound insomnia occurs more frequently after high doses of triazolam, even when used intermittently. Rebound insomnia can be minimized by utilizing the lowest effective dose and tapering the dose upon discontinuation. There is an association between falls and hip fractures and the use of long-elimination half-life benzodiazepines; thus, flurazepam and quazepam should be avoided in the elderly.