C

o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
FMEA
Failure Mode and Effects Analysis

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA)
FMEA adalah alat curah pendapat kelompok
yang mengidentifikasi dan memprioritaskan
kegagalan potensial di dalam suatu proses.
FMEA mengidentifikasi kegagalan potensial
di dalam suatu proses
FMEA tidak memperbaiki kegagalan

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Apakah yang Akan FMEA
Berikan Kepada Kita
Suatu daftar prioritas kegagalan / risiko
potensial, termasuk:
Apakah yang akan kita lihat jika kegagalan terjadi
Bagaimana kegagalan itu berdampak kepada
pelanggan kita
Apakah kemungkinan penyebab dari kegagalan
Daftar prioritas memproiritaskan fokus pada
masalah yang paling menekan
Sangat baik untuk menganalisa suatu sistim,
bukan insiden

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
JCI Hospital Std. QPS. 11
Suatu program berkelanjutan yang
mengidentifikasi dan mengurangi kejadian
yang tidak diharapkan dan risiko keselamatan
pada pasien dan staf ditetapkan dan
dilaksanakan
Mengidentifikasi proses berisiko tinggi
Memprioritaskan risiko-risiko setahun sekali
Pengurangan risiko proaktif setahun sekali
Mendesain ulang proses, berdasarkan pada
aktifitas

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Failure Modes, Effects, and
Causes
Failure Mode
Potential Effects
of Failure
Potential Causes
of Failure
Definisi: Sesuatu yang
kita amati yang
memberitahu kita suatu
kegagalan (failure)
mungkin sedang terjadi
Definisi: Bagaimana
kemungkinan kegagalan
ini berdampak pada
customer kita
Definisi: Elemen yang
menciptakan /
memungkinkan
kegagalan
P
e
r
b
a
i
k
a
n
T
e
r
l
a
m
b
a
t
M
e
l
e
d
a
k
Lampu peringatan rusak
Tutup oli hilang
Oli kurang
Saringan udara mampet
Lampu peringatan rusak
Saluran oli tersumbat
Tangki solar terisi bensin
Dan lain-lain

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Proses FMEA

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Langkah-Langkah Proses
FMEA
1. Pilih Proses
2. Bentuk tim
3. Buat diagram proses
4. Curah pendapat
5. Lengkapi form FMEA
6. Disain ulang proses / pengendalian disain
7. Analisa dan tes proses baru
8. Melaksanankan dan mengawasi proses
yang sudah didisain ulang

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Langkah 1: Pilih Proses
Proses Risiko Tinggi
Input bervariasi
Kompleks
Tidak terstandar
Sangat tergantung pada
interaksi manusia
Berorientasi pada hierarki
(bukan tim)
Pelayanan Kesehatan
Manusia
Banyak proses
Banyak ketiadaan
standar
Interkasi manusia tingkat
tinggi
Sangat hierarkis

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Langkah 2: Bentuk Tim
4 sampai 8 anggota
Pakar FMEA (sebagai fasilitator)
Pemimpin RS dengan kewenangan mengambil keputusan
Ahli pada proses yang diperiksa
Paling tidak satu orang yang tidak terbiasa dengan proses
yang diperiksa
Tim anda harus memiliki:
Dukungan kepemimpinan
Individu yang perintahnya dihormati
Kejujuran
Kreatifitas

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Langkah 3: Buat Diagram
Proses
Berbagai cara untuk membuat diagram
proses
Value stream mapping
Flow charting
Libatkan gambaran dari setiap orang yang
terlibat dalam proses
Luangkan banyak waktu untuk langkah ini.

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Flow Charting
Lima sampai delapan
langkah
Tetap pada proses
besar
Selurus mungkin.
Hindari pemisahan
jika X kemudian Y
Setiap langkah
menjelaskan sesuatu
yang dikerjakan

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Latihan 1: Flow Charting
Instruksi
Minimal 5 langkah
Maksimal 8
langkah
Ambil sesuatu
yang setiap orang
di kelompok dapat
mengerti
Contoh
Bagaimana proses
untuk memesan obat-
obatan?
Bagaimana proses
untuk mencuci piring?
Bagaimana proses
untuk membuat
perencanaan
bepergian?

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Curah Pendapat FMEA

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Langkah 4: Curah Pendapat
FMEA
FMEA ini melihat titik kegagalan potensial
pada proses yang kita laksanakan
Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curah
pendapat yang sangat besar

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
FMEA Sesungguhnya
FMEA Sesungguhnya
Curah pendapat sampai
anda kehabisan ide
Dilakukan pada
spreadsheet komputer
(excel) sehingga anda
dapat menyisipkan ide
baru dan menyalin ide
berulang secara cepat
Latihan ini
Curah pendapat sampai
anda mempunyai
beberapa ide
Dilakukan di kertas untuk
menunjukkan proses
FMEA

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Latihan 2: Curah Pendapat
Failure Modes
Curah pendapat Failure Modes
potensial pada proses anda
Failure Mode: Apa yang anda lihat
/ amati ketika kegagalan terjadi
Jangan membuat daftar penyebab,
akibat, atau alasan pada titik ini.
Curah pendapat paling sedikit
3 failure modes potensial pada
proses anda
Pada FMEA sesungguhnya, curah
pendapat sampai anda kehabisan
ide
Sisakan banyak halaman kosong
di kertas anda
Bagian ini
jangan
diisi dulu

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Latihan 3: Curah Pendapat
Akibat/Effect
Curah pendapat akibat potensial
untuk setiap failure mode
Akibat: Bagaimana kegagalan
berdampak pada pelanggan
Jangan membuat daftar penyebab
atau alasan pada titik ini
Curah pendapat paling sedikit 3
akibat untuk setiap failure mode
Pada FMEA sesungguhnya,
curah pendapat sampai anda
kehabisan ide
Sisakan banyak halaman kosong
di kertas anda
B
a
g
i
a
n
i
n
i
j
a
n
g
a
n
d
i
i
s
i
d
u
l
u

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Latihan 4: Curah Pendapat
Penyebab/Causes
Curah pendapat
kemungkinan penyebab
untuk tiap akibat
Penyebab: elemen yang
menciptakan / memungkinkan
kegagalan
Coba temukan paling sedikit
3 penyebab untuk tiap failure
mode
Pada FMEA sesungguhnya,
curah pendapat sampai anda
kehabisan ide

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Lengkapi Form FMEA

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Mengisi FMEA

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Form FMEA Membantu Kita
Dalam Hal Apa?
Form FMEA memandu kita lewat dua
pertanyaan:
Apakah elemen-elemen yang penting dari
suatu kegagalan potensial?
Kegagalan potensial yang mana yang
harus kita mulai kerjakan lebih dahulu?

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Mengisi Form FMEA

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Kombinasi
Kita coba
memahami
kombinasi yang
mana dari cause,
effect, dan mode
yang paling berisiko

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Kombinasi
Akan sangat
membantu jika kita
berpikir bahwa
kombinasi ini adalah
suatu rangkaian
kalimat:
Pada tahapan proses
mengambil koper di tempat
penerimaan bagasi, saya
tahu saya mengalami
kegagalan jika
Koper saya tidak ada
di penerimaan bagasi
Yang berarti
Saya perlu membeli
baju baru
karena
Stiker bagasi copot

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Kombinasi
FMEA
membantu kita
memahami
kombinasi
yang mana
dari mode,
effect, dan
cause yang
paling berisiko

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Memberi Angka Penilaian
FMEA
Untuk menentukan kombinasi mana dari
modes, effects, dan causes yang paling
penting, kita harus memberi angka penilaian
FMEA
Pada tahapan nomor 4, 5, dan 6, anda akan
menetapkan serangkaian penilaian angka
pada effects dan causes anda.

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
10=Ekstrim
(kematian)
1=pelanggan tidak
peduli (tapi tidak
senang)

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
10=sangat sering
1=sangat jarang

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Petunjuk Angka Penilaian
Angka besar = hasil lebih buruk
Kecermatan tidak dipentingkan
Jangan buang-buang waktu untuk mendiskusikan
jika sesuatu seharusnya diberi angka tiga atau
empat
Teruskan saja sisa FMEA yang ada di pikiran
anda saat anda memberi angka
Butir pertama sepertinya bernilai 10, tetapi apakah
angka 10 itu sebanding dengan butir lain di daftar?

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Latihan: Memberi Nilai Angka
FMEA
Beri nilai angka pada kolom 4, 5, dan 6
Ingat: beri nilai angka dalam hubungan
dengan tiap butir di dalam list
Kecermatan tidak dipentingkan-
perbedaannya sangat kecil antara 4,5, atau 6
Angka besar = hasil lebih buruk

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Risk Priority Number (RPN)
RPN menentukan dimana bahaya terbesar
kita terletak.
Severity X Occurrence X Detectability

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Peringkat Berdasarkan RPN
Gunakan RPN untuk menentukan dimana
difokuskan sumber daya anda yang terbatas
Kita mencari kegagalan yang paling berat,
sering terjadi, dan sukar dideteksi

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Latihan: RPN dan Peringkat
Gunakan angka yang anda telah cantumkan
untuk menentukan RPN
Gunakan RPN yang didapat untuk
menentukan peringkat
RPN = Severity X Occurrence X Detectability

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Langkah 6: Disain ulang
Proses/Pengendalian Disain
Curah pendapat tindakan yang dapat
mengatasi failure modes dengan RPN
tertinggi
Hilangkan risiko jika mungkin
Minimalkan, kurangi risiko jika tidak dapat
dihilangkan
Cari peluang untuk anti gagal

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Memprioritaskan Poin Risiko
(Risk Point)
Semua poin risiko adalah
penting
Beberapa poin risiko akan
menjadi target yang jelas

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Bagaimana Cara Kita
Mengurangi Risiko?
Satu cara untuk mengurangi risiko adalah
mengurangi RPN
Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak
berat?
Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak
sering terjadi?
Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih
mudah terdeteksi?

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Menganalisa dan Menguji
Proses Baru
Sekali proses baru diselesaikan, lakukan
FMEA lain, memeriksa risiko potensial
Untuk failure modes dengan RPN tinggi, cari
cara tambahan untuk menghilangkan atau
mengurangi risiko

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Menerapkan dan Memantau
Proses Baru
Ulangi beberapa kali, setelah menghilangkan
tiap failure mode

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Ringkasan
FMEA adalah teknik pengurangan risiko
proaktif yang efektif
Lakukan dengan cara yang benar
Membutuhkan tim yang berfungsi dengan baik
Membutuhkan sumber daya waktu dan talenta
Menghasilkan pengurangan bahaya bagi pasien
dan peningkatan kesembuhan pasien.

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Mengisi Form FMEA:
Dahulukan Kata-kata
Apakah
failure mode
yang
pertama?
Apakah efek
pertama dari
failure mode
tsb?
Apakah penyebab
yang paling
mungkin dari
failure yang
menghasilkan efek
ini?
Apakah penyebab
berikutnya? Isi
hingga anda
kehabisan ide
Jika anda
kehabisan ide
penyebab untuk
efek tadi,
beralihlah ke
efek lainnya
Isi penyebab
untuk efek ini
sampai anda
kehabisan ide
Jika anda
kehabisan
ide efek,
beralihlah ke
failure mode
berikutnya
1 2
3
4
5
7
6

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Mengisi Form FMEA: Angka
Kemudian
Isi seluruh
angka severity
Lalu, isi
seluruh
angka
detectability
10
12
11
9
8
13
14
15
16
17
18
19
Lalu, isi
seluruh
angka
occurrence

C
o
p
y
r
i
g
h
t
,
J
o
i
n
t
C
o
m
m
i
s
s
i
o
n
I
n
t
e
r
n
a
t
i
o
n
a
l
Tips Untuk Mengisi Form
FMEA
Dahulukan kata-kata (failure mode, effect,
cause)
Angka kemudian (severity, occurrence,
detectability)
Angka tersebut mempunyai nilai yang relatif
Angka-angka itu hanya mengandung arti sesuatu
yang diperingkat dibandingkan yang lain