Anda di halaman 1dari 41

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia.

Di Indonesia, tahun 1995 ditemukan anemia pada 41% anak di bawah 5 tahun dan 24-35% anak sekolah. Anemia secara umum didefinisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit atau konsentrasi hemoglobin. Pendekatan diagnosis anemia dimulai dari anamnesis riwayat penyakit dalam keluarga, penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik. Hal tersebut untuk memilih pemeriksaan penunjang yang tepat sesuai penyakit yang diperkirakan.Anemia bukan suatu keadaan spesifik, melainkan dapat disebabkan oleh bermacam-macam reaksi patologis dan fisiologis. Anemia ringan hingga sedang mungkin tidak menimbulkan gejala objektif, namun dapat berlanjut ke keadaan anemia berat dengan gejala-gejala keletihan, takipnea, napas pendek saat beraktivitas, takikardia, dilatasi jantung, dan gagal jantung.4 Pada laporan ini akan membahas lebih tentang anemia aplastik yang merupakan penyakit akibat dari kegagalan dari sumsum tulang untuk memproduksi komponen sel-sel darah dan merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritrosid, mieloid, dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, serta tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik ataupun kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga sistem hematopoisis. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoitik disebut anemia hipoplastik (eritroblastopenia), yang hanya mengenai sistem granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang hanya mengenai sistem megakariosit disebut Purpura Trombositopenik Amegakariositik (PTA). Bila mengenai ketiga sistem disebut

panmieloptisis atau lazimnya disebut anemia aplastik. Menurut The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila didapatkan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin < 10 g/dl atau hematokrit < 30% hitung trombosit < 50.000/mm3; hitung leukosit < 3.500/mm3 atau granulosit < 1.5x109/l.,2 Kejadian anemia aplastik pertama kali dilaporkan tahun 1888 oleh Ehrlich pada seorang perempuan muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan dan hiperpireksia. Pemeriksaan terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposeluler (tidak aktif). Pada tahun 1904, Chauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik. Puluhan tahun berikutnya definisi anemia
1

aplastik masih belum berubah dan akhirnya tahun 1934 timbul kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah pansitopenia sesuai konsep Ehrlich. Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat atau aplasia sumsum tulang, tanpa adanya suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopoietik sumsum tulang.6

1.2 Tujuan Tujuan penulisan referat ini ada 2, yaitu tujuan umum dan tujuan khusus. 1. Tujuan umum: Mengetahui cara mendiagnosa dan penanganan kasus pasien Anemia Aplastik 2. Tujuan khusus: untuk menyelesaikan tugas laporan kasus dari kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Mohammad Saleh, Probolinggo.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anemia Secara Umum 2.1.1 Definisi Anemia adalah berkurangnya volume sel darah merah atau menurunnya konsentrasi hemoglobin di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. Sedangkan literatur lainnya mendefinisikan anemia yaitu bila konsentrasi hemoglobin di bawah persentil tiga sesuai usia dan jenis kelamin berdasarkan populasi normal.1 Sedangkan Kriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini digunakan untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan. Anemia merupakan tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana berguna dalam evaluasi penderita anemia. Menurut World Health Organisation (WHO) adalah berdasarkan usia terlihat pada Tabel dibawah ini.1 Tabel 2.1. Klasifikasi Anemia menurut WHO4

Usia 6 bulan- < 5 tahun 5 tahun - 14 tahun Pria dewasa Perempuan dewasa Perempun Hamil

Hemoglobin (g/dL) < 11 < 12 <13 <12 <11

2.1.2 Klasifikasi

1.

Proses Fisiologis Proses ini didasarkan pada mekanisme yang berperan dalam turunnya Hb. Mekanisme tersebut terdiri dari : a. Berkurangnya produksi sel darah merah Anemia disebabkan karena kecepatan produksi sel darah merah lebih rendah dari destruksinya:
3

Kekurangan nutrisi: Fe, B12, atau folat; dapat disebabkan oleh kekurangan diet, malaborpsi (anemia pernisiosa, sprue) atau kehilangan darah (defisiensi Fe) Kelainan sumsum tulang (anemia aplastik, pure red cell aplasia, mielodisplasia, infl itrasi tumor) Supresi sumsum tulang (obat, kemoterapi, radiasi) Rendahnya trophic hormone untuk stimulasi produksi sel darah merah (eritropoietin pada gagal ginjal, hormon tiroid [hipotiroidisme] dan androgen [hipogonadisme]) Anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, yaitu anemia dengan karakteristik berkurangnya Fe yang efektif untuk eritropoiesis karena berkurangnya absorpsi Fe dari traktus gastrointestinal dan berkurangnya pelepasan Fe dari makrofag, berkurangnya kadar eritropoietin (relatif) dan sedikit berkurangnya masa hidup erirosit.

b. Peningkatan destruksi sel darah merah Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup sel darah merah (kurang dari 100 hari). Pada keadaan normal, umur sel darah merah 110 - 120 hari. Anemia hemolitik terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih dari 5% sel darah merah/hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah kira-kira 120 hari.4

c. Perdarahan Kehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi anemia. Keadaan ini biasanya terjadi karena kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari. Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah kekeadaan semula, misalnya dengan tranfusi.

2. Morfologi Eritrosit

Mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran eritrosit (Mean corpuscular volume/MCV) dan respons retikulosit. Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell counter. Sel darah merah normal mempunyai volume 80-96 femtoliter (1 fL = 10-15
4

liter) dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti limfosit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik. Sel darah merah yang berukuran lebih kecil dari inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automatic cell counter memperkirakan volume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV) dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koefisien variasi volume sel darah merah atau RBC distribution width (RDW). RDW normal berkisar antara 11,5-14,5%. Peningkatan RDW menunjukkan adanya variasi ukuran sel. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia diklasifikasikan menjadi4

a. Anemia makrositik Anemia makrositik merupakan anemia dengan karakteristik MCV di atas 100 fL. Anemia makrositik dapat disebabkan oleh.1,6 Peningkatan retikulosit Peningkatan MCV merupakan karakteristik normal retikulosit. Semua keadaan yang menyebabkan peningkatan retikulosit akan memberikan gambaran

peningkatan MCV Metabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah merah (defisiensi folat atau cobalamin, obat-obat yang mengganggu sintesa asam nukleat: zidovudine, hidroksiurea) Gangguan maturasi sel darah merah (sindrom mielodisplasia, leukemia akut) Penggunaan alkohol Penyakit hati Hipotiroidisme.

Gambar 1 Anemia makrositik1

b. Anemia mikrositik Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang kecil (MCV kurang dari 80 fL). Anemia mikrositik biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit. Dengan penurunan MCH ( mean concentration hemoglobin) dan MCV, akan didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab anemia mikrositik hipokrom: Berkurangnya Fe: anemia defisiensi Fe, anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, defisiensi tembaga. Berkurangnya sintesis heme: keracunan logam, anemia sideroblastik kongenital dan didapat. Berkurangnya sintesis globin: talasemia dan hemoglobinopati.

Gambar 2 Anemia mikrositik c. Anemia normositik Anemia normositik adalah anemia dengan MCV normal (antara 80-100 fL). Keadaan ini dapat disebabkan oleh,3,: Anemia pada penyakit ginjal kronik. Sindrom anemia kardiorenal: anemia gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik. Anemia hemolitik: Anemia hemolitik karena kelainan intrinsik sel darah merah: Kelainan membran (sferositosis herediter), kelainan enzim (defisiensi G6PD), kelainan hemoglobin (penyakit sickle cell).

Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsik sel darah merah: imun, autoimun (obat, virus, berhubungan dengan kelainan limfoid, idiopatik), alloimun (reaksi transfusi akut dan lambat, anemia hemolitik neonatal), mikroangiopati (purpura trombositopenia trombotik, sindrom hemolitik uremik), infeksi (malaria), dan zat kimia (bisa ular).

Gambar 3 Anemia normositik Tabel 2.1 klasifikasi anemia sesuai morfologi4 Mikrositik Defisiensi besi Thalasemia Keracunan timbal kronis Anemia sideroblastik Inflamasi kronis Normositik Anemia hemolitik kongenital. Hemoglobin mutan Defek enzim eritrosit Gangguan pada membran eritrosit Anemia hemolitik didapat Autoimun Anemia hemolitik mikroangiopatik Sekunder oleh infeksi akut Kehilangan darah akut Makrositik Sumsum tulang megaloblastik Defisiensi vitamin B12 Defisiensi asam folat Tanpa sumsum tulang megaloblastik Anemia aplastik Hipotiroid Diamond-Blackfan syndrome Penyakit hati Infi ltrasi sumsum tulang Anemia diseritropoietik

2.1.3

Gejala klinis

Gejala yang seringkali muncul pada penderita anemia diantaranya 4, a. Lemah, letih, lesu, mudah lelah, dan lunglai. b. Wajah tampak pucat. c. Mata berkunang-kunang. d. Nafsu makan berkurang. e. Sulit berkonsentrasi dan mudah lupa. f. Sering sakit. Salah satu dari tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Keadaan ini umumnya diakibatkan dari berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital. Warna kulit bukan merupakan indeks yang dapat dipercaya untuk pucat karena dipengaruhi pigmentasi kulit, suhu, dan keadaan serta distribusi bantalan kapiler. Bantalan kuku, telapak tangan dan membrane mukosa mulut serta konjungtiva merupakan indikator yang lebih baik untuk menilai pucat. Pada anemia berat, gagal jantung kongestif dapat terjadi karena otot jantung yang anoksik tidak dapat beradaptasi terhadap beban kerja jantung yang meningkat. Pada anemia berat dapat juga timbul gejala-gejala saluran cerna seperti anoreksia, mual, konstipasi atau diare, dan stomatitis ( nyeri pada lidah dan membrane mukosa mulut ), gejalagejala umumnya disebabkan oleh keadaan defisiensi, seperti defisiensi zat besi.4

2.1.4 Pendekatan Diagnosis

Pendekatan diagnosis anemia dimulai dari anamnesis riwayat penyakit dalam keluarga, penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik. Hal tersebut untuk memilih pemeriksaan penunjang yang tepat sesuai penyakit yang diperkirakan. Anak anemia berkaitan dengan gangguan psikomotor, kognitif, prestasi sekolah buruk, dan dapat terjadi hambatan pertumbuhan dan perkembangan. Anak usia kurang dari 12 bulan dengan anemia terutama defi siensi besi kadar hemoglobinnya bisa normal, dengan nilai prediktif positif 10-40%.6 Oleh karena itu diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti untuk mendeteksi dan menentukan penyebabnya sehingga pemeriksaan laboratorium dapat seminimal mungkin. Tubuh bayi baru lahir mengambil dan menyimpan kembali besi menyebabkan hematokrit menurun selama beberapa bulan pertama kehidupan. Oleh karena itu, pada bayi cukup bulan kekurangan zat besi dari asupan gizi jarang menyebabkan anemia sampai setelah enam bulan.4
8

Pada bayi prematur, kekurangan zat besi dapat terjadi setelah berat dua kali lipat berat lahir. Penyakit terkait kromosom X seperti defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD), harus dipertimbangkan pada anak laki-laki. Defisiensi piruvat kinase bersifat autosomal resesif dan berhubungan dengan anemia hemolitik kronis. Pemeriksaan fisik penting dilakukan , temuan yang menunjukan anemia kronis termasuk pucat (biasanya tidak terlihat sampai tingkat hemoglobin kurang dari 7 g/dL), glositis, hepatosplenomegali, murmur, dan gagal jantung kongestif. Pada anemia akut dapat ditemukan jaundice, takipnea, takikardi, dan hematuria. 4, MCV menjadi salah satu standar klasifikasi anemia menjadi mikrositik, normositik, dan makrositik . Pemeriksaan darah perifer adalah prosedur tunggal paling berguna sebagai evaluasi awal. Pertama-tama harus diperiksa distribusi dan pewarnaan sel. Tanda sediaan yang tidak baik adalah hilangnya warna pucat di tengah eritrosit, bentuk poligonal, dan sferosit artefak. Sferosit artefak, berlawanan dengan artefak asli, tidak menampakkan variasi kepucatan di tengah sel dan lebih besar dari eritrosit yang normal. Sediaan yang tidak baik tidak boleh diinterpretasikan. Setelah sediaan telah dipastikan kelayakannya, diperiksa pada pembesaran 50x dan kemudian dengan 1000x. Sel-sel digradasikan berdasarkan ukuran, intensitas pewarnaan, variasi warna, dan abnormalitas bentuk.4

ANEMIA Low
Iron deficiency Thalassemia Lead poisoning Chronic diseases

MCV

High
Folate deficiency Vit. B12 deficiency Aplastic anemia Preleukemia Immune hemolytic anemia Liver diseases

Normal
RETICULOCYTE COUNT

Low High
WHITE CELL AND PLATETET COUNT

Bilirubin normal
Hemorrhage

Low High
Hemolytic anemia

increase d

Normal
Bone marrow depression Malignancy Aplastic anemia Congenital Acquired Fure red cell aplasia Diamond Blackfan Transient erythroblastopeni a of childhood (TEC) Infectio n

COOMB TEST

Positif
a. Corpuscular

negative
Extracorpuscular

Hemoglobinophaties Hb electrophoresis Enzymophaties Enzym assay Membrane defects Morphology Autohemolysis Osmotic fragility

b. Extracorpuscular

Autoimmune hemolytic anemia Primary Secondary (e.g., connective tissue disease, drug) Isoimmune hemolytic disease Rh, ABO mismatched transfusion

diopathic Secondary Drugs Infection Microorganism

Bagan 1. Pendekatan diagnostik anemia terhadap nilai MCV dan jumlah retikulosit4

10

2.2 ANAMIA APLASTIK

2.2.1 Definisi Anemia aplastik adalah gangguan di mana sumsum tulang gagal membuat sel-sel darah yang cukup yang ditandai dengan pansitopenia ( anemia, lekopenia, dan trombositopenia). Jarang hanya satu dari sel darah, antara sel darah merah, sel darah putih, ataupun platelet, yang tidak normal. Dalam darah tepi disertai hiposeluleritas dari sumsum tulang. Sumsum tulang adalah lunak, bagian dalam tulang dimana 3 jenis sel darah dibuat:,3 Sel darah merah, yang membawa oksigen ke jaringan dari paru-paru Sel darah putih, yang melawan infeksi Trombosit, untuk mencegah pendarahan Sel-sel ini dibuat oleh pembentuk darah sel induk dalam sumsum tulang. Pada anemia aplastik, sel-sel induk rusak dan sangat sedikit sehingga sel-sel darah juga sedikit yang diproduksi. Anemia aplastik bukan jenis kanker, tetapi mungkin terkait dengan kanker tertentu (terutama yang mempengaruhi sumsum tulang, seperti leukemia) juga terkait dengan efek pengobatan kanker. sebagian kecil pasien dengan anemia aplastik dapat berkembang menjadi leukemia.

2.2.2 Epidemiologi Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia diperkirakan terdapat pada 43% anak-anak usia kurang dari 4 tahun. Survei Nasional di Indonesia (1992) mendapatkan bahwa 56% anak di bawah umur 5 tahun menderita anemia, pada survei tahun 1995 ditemukan 41% anak di bawah 5 tahun dan 24-35% dari anak sekolah menderita anemia. Gejala yang samar pada anemia ringan hingga sedang menyulitkan deteksi sehingga sering terlambat ditanggulangi. Keadaan ini berkaitan erat dengan meningkatnya risiko kematian pada anak.6 The International Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study menemukan insiden terjadinya anemia aplastik di Eropa sekitar 2 dari 1.000.000 pertahun. Insiden di Asia 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibandingkan di Eropa. Di China insiden diperkirakan 7 kasus per 1.000.000 orang dan di Thailand diperkirakan 4 kasus per 1.000.000 orang penduduk di Bangkok. tapi mungkin lebih dekat dengan 6 kasus per juta penduduk di daerah pedesaan Thailand dan setinggi 14 kasus per juta penduduk di Jepang.2
11

Berdasarkan studi prospektif peningkatan kejadian ini mungkin berhubungan dengan faktor lingkungan, seperti peningkatan paparan bahan kimia beracun, dari pada faktor genetik, karena peningkatan ini tidak diamati pada orang keturunan Asia yang tinggal di Amerika Serikat.Frekwensi tertinggi terjadi pada usia 15 dan 25 tahun, puncak tertinggi kedua pada usia 65 dan 69 tahun. Penyebab anemia aplastik sebagian besar (50-70 %) masih belum diketahui dengan pasti.2,5 Tidak ada kecenderungan ras dilaporkan di Amerika Serikat. Namun, prevalensi meningkat di Amerika bagian Timur. Rasio laki laki - perempuan untuk anemia aplastik yang diperoleh adalah sekitar 1:1, meskipun ada data yang menunjukkan bahwa yang dominan laki-laki. Anemia aplastik terjadi pada semua kelompok umur.2

2.2.3 Etiologi Anemia aplastik dapat diditurunkan dan didapat. Anemia aplastik didapat jauh lebih umum daripada jenis yang diturunkan. 1. Anemia aplastik herediter atau diturunkan Anemia aplastik dianggap diturunkan ketika disebabkan oleh mutasi gen (salinan gen abnormal) yang telah diwariskan dari orang tua kepada anak mereka. Anemia aplastik lebih sering diwariskan dan terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, antara lain : A. Anemia Fanconi Anemia Fanconi penyebab paling umum dari anemia aplastik diwariskan disebut Anemia fanconi . Ada banyak gen yang berbeda yang dapat menyebabkan anemia fanconi. seorang anak harus diwarisi 1 gen abnormal dari masing-masing orang tua . Seseorang dengan hanya satu keturunan gen abnormal tidak akan mendapat turunan dari penyakit ini dan disebut carrier / pembawa.2 Pada penyakit ini kromosom mudah rusak oleh hal-hal dari lingkungan seperti bahan kimia atau radiasi yang menyebabkan anemia aplastik. Beberapa orang dengan Anemia fanconi tidak mengalami jumlah darah rendah ( anemia aplastik), tapi mungkin pertama kali didiagnosis dengan Anemia Fanconi saat mereka terkena kanker.2,6 Anemia fanconi biasanya disertai dengan kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, dan kelainan ginjal. Kegagalan sumsum tulang yang diturunkan
12

biasanya muncul pada usia sepuluh tahun pertama dan kerap disertai anomali fisik (tubuh pendek, kelainan lengan, hipogonadisme, bintik-bintik caf-au-lait pada anemia Fanconi). Beberapa pasien mungkin mempunyai riwayat keluarga dengan sitopenia.,6 Dalam kelompok ini, Anemia Fanconi adalah penyakit yang paling sering ditemukan. Dan merupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai oleh defek pada DNA repair dan memiliki predisposisi ke arah leukemia dan tumor . Pada pasien Anemia fanconi akan ditemukan gangguan resesif langka dengan prognosis buruk yang ditandai dengan pansitopenia, hipoplasia sumsum tulang, dan perubahan warna kulit yang berbercak bercak coklat akibat deposisi melanin (caf-au-lait).6 B. Dyskeratosis Congenital Dyskeratosis Congenital, merupakan penyebab lain anemia aplastik yang diturunkan. Kelainan pada beberapa gen yang membantu melindungi kromosom akan menyebabkan penyakit ini. Kromosom dalam sel kita dilengkapi dengan Caps di setiap ujung yang disebut telomere. Caps ini membantu melindungi ujung kromosom dari kerusakan. Telomerase adalah protein yang mempertahankan telomere. Dua gen yang berbeda, yang disebut TERC dan TERT, yang diperlukan untuk membuat telomerase. Salinan abnormal salah satu dari gen ini dapat menyebabkan Dyskeratosis Congenital. Gen lain, DKC1, membuat protein yang disebut dyskerin yang diperlukan untuk telomerase untuk bekerja. Kelainan inilah yang menyebabkan Dyskeratosis Congenital. Tanda-tanda gangguan ini meliputi pigmentasi abnormal kulit, kuku abnormal, dan bercak putih di mulut (disebut leukoplakia).2 Penderita Dyskeratosis Congenital memiliki risiko tinggi terkena anemia aplastik dan kanker tertentu, seperti kanker mulut dan tenggorokan dan kanker anus. Beberapa orang hanya didiagnosis dengan Dyskeratosis Congenital ketika mereka datang dengan anemia aplastik dan ditemukan memiliki gen telomerase abnormal. Orang-orang ini mungkin tidak memiliki tanda-tanda lain atau gejala Dyskeratosis Congenital.6 C. Penyebab lain anemia aplastik diturunkan Penyebab lain anemia aplastik diwariskan disebut sindrom Diamond-Blackfan. Pada penyakit ini, sel-sel darah merah yang rendah, tetapi jumlah sel darah lainnya adalah normal. Pasien dengan sindrom Diamond-Blackfan juga memiliki peningkatan risiko kanker tertentu, termasuk sindrom myelodysplastic, leukemia, kanker usus, dan kanker tulang.1,2,6

13

Sebuah gangguan yang lain adalah sindrom Shwachman-Diamond, yang disebabkan oleh salinan gen yang abnormal disebut SDS. Berikut ini, masalah utama adalah produksi yang buruk dari sel darah putih, meskipun garis sel lain juga bisa normal. Dalam kedua hal ini, pasien akan sering mengalami masalah lain seperti perawakan pendek dan kelainan tulang lainnya.2 2. Anemia aplastik didapat Anemia aplastik didapat biasanya terjadi pada orang dewasa, tetapi anak-anak juga dapat dipengaruhi. Sebagian besar tidak memiliki kelainan gen. Para ilmuwan telah menemukan bahwa beberapa dari orang-orang yang mereka curiga anemia aplastik yang didapat memiliki kelainan pada salah satu gen yang bertanggung jawab untuk anemia aplastik diwariskan ( carrier ). 6,8 Timbulnya anemia aplastik didapat pada seorang anak dapat dikarenakan oleh : Penggunaan obat, anemia aplastik terkait obat terjadi karena hipersensitivitas atau penggunaan dosis obat yang berlebihan. Obat yang paling banyak menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol. Obat obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon, senyawa sulfur, anti-rematik, anti-tiroid, preparat emas dan antikonvulsan, obat obatan sitotoksik seperti mileran atau nitrosourea. Senyawa kimia : Paparan kronis benzena dapat mengurangi produksi dari sel darah merah dan putih dari sumsum tulang pada manusia, dan badan Internasional untuk Penelitian Kanker telah mengklasifikasikan benzena sebagai karsinogenik pada manusia sehingga aplastik anaemia dan juga insektisida (organofosfat). Penyakit infeksi yang bisa menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen, yakni virus Epstein-Barr, virus Haemophillus influenza A, tuberkulosis milier, Cytomegalovirus (CMV) yang dapat menekan produksi sel sumsum tulang melalui gangguan pada sel sel stroma sumsum tulang, Human Immunodeficiency virus (HIV) yang berkembang menjadi Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (AIDS), virus hepatitis A, B dan C, infeksi parvovirus. Infeksi parvovirus B19 dapat menimbulkan Transient Aplastic Crisis. Keadaan ini biasanya ditemukan pada pasien dengan kelainan hemolitik yang disebabkan oleh berbagai hal. Pemeriksaan dengan mikroskop elektron akan ditemukan virus dalam eritroblas dan dengan pemeriksaan serologi akan dijumpai antibodi virus ini. DNA

14

parvovirus dapat mempengaruhi progenitor eritroid dengan mengganggu replikasi dan pematangannya. Terapi radiasi dengan radioaktif dan pemakaian sinar Rontgen. Faktor iatrogenik akibat transfusion associated graft-versus-host disease. Jika pada seorang pasien tidak diketahui penyebab anemia aplastiknya, maka pasien tersebut akan digolongkan ke dalam kelompok anemia aplastik idiopatik. 2,6 2.2.4 Klasifikasi Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan menjadi tidak berat, berat atau sangat berat. Risiko morbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat keparahan sitopenia dari pada selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah dua tahun dengan perawatan suportif saja untuk pasien anemia aplastik berat atau sangat berat mencapai 80% dengan infeksi jamur dan sepsis bakterial merupakan penyebab kematian utama. Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi.6,7 Tabel 2.2 Klasifikasi anemia Aplastik derajat pansitopenia darah tepi Klasifikasi Anemia Aplastik Berat Kriteria Selularitas sumsum tulang < 25% Hitung neutrofil < 500/ml Hitung trombosit < 20.000/ml Hitung retikulosit absolut < 60.000/ml Anemia Aplastik Sangat Berat Sama seperti diatas kecuali hitung neutrofil < 200/ml Anemia Aplastik Tidak Berat Sumsm tulang hiposelular namun sitopenia tidak memenuhi kriteria berat

15

2.2.5 Patofisiologi Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan saat ini, patofisiologis anemia aplastik belum diketahui secara tuntas. Ada 3 teori yang dapat menerangkan tentang penyakit ini yaitu:6 1. Kerusakan sel induk hematopoetik 2. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang 3. Preoses imonologik yang menekan hematopoesis

Keberadaan sel induk hematopoetik dapat diketahui lewat petanda sel yaitu CD 34, atau dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan sel induk hematopoetik di kenal sebagai longterm culture initiating cell ( LTC-IC), longterm marro culture (LTMC), jumlah sel induk / CD34 sangat menurun hingga 1-10% dari normal. Demikian juga pengamatan pada cable stone area forming cell jumlah sel induk sangat menurun. Bukti klinis yang menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel induk dari luar akan terjadi rekontruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik. Beberapa sarjan menganggap gangguan ini dapat disebabkan oleh proses imunologik.6 Kemampuan hidup dan daya proliferasi serta deferensiasi sel induk hematopoetik tergantung pada lingkungan mikro sumsum tulang yang terdiri dari stroma yang menghasilkan berbagai sitokin. Pada berbagai penelitian dijumpai bahwa sel stroma sumsum tulang pasien anemia aplastik tidak menunjukan kelainan dan menghasilkan sitokin perangsang seperti GM-CSF,G-CSF dan IL-6 dalam jumlah normal sedangkan sitokin penghambat seperti interferontumor necrosis factor- ( TNF-), protein

macrofage dan factor transforming growth factor B2 (TGF-B2) akan meningkat. Sel stroma pasien anemia aplastik dapat menunjang pertumbuhan sel induk, sel stroma normal tidak dapat menumbuhkan sel induk yang berasal dari pasien. Berdasarkan temuan tersebut, teori kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang sebagai penyebab mendasar anemia aplastik makin banyak ditinggalkan.6 Kenyataan bahwa terapi imonosupresif memberikan kesembuhan pada sebagian besar pasien anemia aplastik merupakan bukti meyakinkan tentang peran mekanisme imonologik
16

dalam patofisiologis penyakit ini. Pemakaian gangguan sel induk dengan siklosporin / metilprednisolon memberi kesembuhan sekitar 75% dengan ketahanan hidup jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsum tulang. Keberhasilan imonosupresif ini mendukung teori proses imonologik.6 Transplantasi sumsum tulang singeneik oleh karena tiadanya masalah

histokomptabilitas seharusnya tidak menimbulkan masalah rejeksi meskipun tanpa pemberian terapi conditioning. Namun Champlin dkk menemukan 4 kasus transplantasi sumsum tulang singeneik ternyata semuanya mengalami kegagalan, tetapi ulangan transplantasi sumsum tulang singeneik dengan didahului terapi conditioning menghasilkan remisi jangka panjang pada semua kasus. Kenyataan ini menunjukkan bahwa pada anemia aplastik bukan saja terjadi kerusakan sel induk tetapi juga terjadi imonosupresi terhadap sel induk yang dapat dihilangkan dengan terapi conditioning.6

2.2.6 Gejala Klinis Gejala klinis yang timbul antara lain 6,9 Merasa sangat lelah (lelah) dan sesak napas, yang disebabkan oleh anemia (terlalu sedikit sel darah merah). Orang dengan anemia juga cenderung pucat. Masalah dengan infeksi yang terus datang kembali atau parah (bahkan mengancam jiwa). Hal ini disebabkan oleh tidak memiliki cukup melawan infeksi sel darah putih (disebut neutropenia / leukopenia) Abnormal memar atau pendarahan karena kekurangan trombosit (trombositopenia) Beberapa orang mungkin tidak memiliki gejala apapun, tapi hasil tes darah rutin mungkin menyarankan diagnosis anemia aplastik. Ada kondisi lain di mana pembentukan darah mungkin abnormal. Hepatomegali yang disebabkan oleh bermacam macam hal ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan.

17

Pemeriksaan Fisik pada Pasien Anemia Aplastik (N=70) (Salonder, 1983) Jenis Pemeriksaan Fisik Pucat Perdarahan Demam Hepatomegali Splenomegali Kulit Gusi Retina Hidung Saluran cerna Vagina % 100 63 34 26 20 7 6 3 16 7 0

Gejala klinis berdasarkan gambaran sumsum tulang yang berupa:6 Aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik Aktivitas relatif sistem limfopoitik dan sistem retikulo endothelial (SRE) Aplasia sistem eritropoitik dalam darah tepi akan terlihat sebagai retikulositopenia yang disertai dengan merendahnya kadar hemoglobin, hematokrit dan hitung eritrosit. Secara klinis pasien tampak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak karena gagal jantung dan sebagainya. Oleh karena sifatnya aplasia sistem hematopoitik, maka umumnya tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa (splenomegali), hepar (hepatomegali) maupun kelenjar getah bening (limfadenopati).6 2.2.7 Pemeriksaan penunjang

1.

Pemeriksaan darah lengkap Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masing-masing sel

darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. Apakah mengalami penurunan atau pansitopenia. Pasien dengan anemia aplastik mempunyai bermacam-macam derajat pansitopenia. Tetapi biasanya pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah, biasanya kurang
18

dari 1% dan kemungkinan nol walaupun eritropoetinnya tinggi. Jumlah retikulosit absolut kurang dari 40.000/L (40x109/L). Jumlah monosit dan netrofil rendah. Jumlah netrofil absolut kurang dari 500/L (0,5x109/L) serta jumlah trombosit yang kurang dari 30.000/L(30x109/L) mengindikasikan derajat anemia yang berat dan jumlah netrofil dibawah 200/L (0,2x109/L) menunjukkan derajat penyakit yang sangat berat.5 Jenis anemia aplastik adalah anemia normokrom normositer. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah. Ini dapat dibedakan dengan anemia hemolitik dimana dijumpai sel eritrosit muda yang ukurannya lebih besar dari yang tua dan persentase retikulosit yang meningkat.5

Gambar 1. Hapusan darah tepi pada anemia aplastik3

2. Pemeriksaan Sumsum tulang Pada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi dan aspirasi. Bagian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum tulang adalah tulang pelvis, sekitar 2 inchi disebelah tulang belakang. Pasien akan diberikan lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya. Kemudian akan dilakukan sayatan kecil pada kulit, sekitar 1/8 inchi untuk memudahkan masuknya jarum.1,5 Untuk aspirasi digunakan jarum yang ukuran besar untuk mengambil sedikit cairan sumsum tulang (sekitar 1 teaspoon). Untuk biopsi, akan diambil potongan kecil berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih 1/16 inchi dan panjangnya 1/3 inchi dengan menggunakan jarum. Kedua sampel ini diambil di tempat yang sama, di belakang dari tulang pelvis dan pada prosedur yang sama. 5,7
19

Tujuan dari pemeriksaan ini untuk menyingkirkan factor lain yang menyebabkan pansitopenia seperti leukemia atau myelodisplastic syndrome (MDS). Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai, level dari sel-sel muda pada sumsum tulang (sel darah putih yang imatur) dan kerusakan kromosom (DNA) pada sel-sel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik. Pada anaplastik didapat, tidak ditemukan adanya kelainan kromosom. Pada sumsum tulang yang normal, 40- 60% dari ruang sumsum secara khas diisi dengan sel-sel hematopoetik (tergantung umur dari pasien). Pada pasien anemia aplastik secara khas akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel-sel stroma dan lemak. Pada leukemia atau keganasan lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah sel-sel hematopoetik namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik. Pada leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel-sel leukemia atau sel-sel kanker.5

Gambar 4 Gambaran sumsum tulang normal (kiri) dan sumsum tulang pada pasien anemia aplastik (kanan) 3. Pemeriksaan Radiologis

a.

USG abdominal untuk mencari pembesaran dari limpa dan/ atau pembesaran kelenjar limfa yang meningkatkan kemungkinan adanya penyakit keganasan hematologi sebagai penyebab dari pansitopenia. Pada pasien yang muda, letak dari ginjal yang salah atau abnormal merupakan penampakan dari anemia Fanconi.5

20

b.

Nuclear Magnetic Resonance imaging Merupakan cara pemeriksaan yang terbaik untuk mengetahui luas perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berselular.5

c.

Radionucleide Bone Marrow Imaging (Bone marrow Scanning). Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntikkan dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau iodine chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoesis aktif untuk memperoleh sel-sel untuk pemeriksaan sitogenik atau kultur sel-sek induk.5

4. Pemeriksaan Yang Lain Pemeriksaan darah tambahan berupa pemeriksaan kadar hemoglobin fetus (HbF) dan kadar eritropoetin yang cenderung meningkat pada anemia aplastik anak.2 2.2.8 Diagnosis Penegakan Diagnosis dan Manifestasi Klinis Penegakan diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis berupa panas, pucat, perdarahan, tanpa adanya organomegali ( splenomegali ). Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan biopsi sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak, aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik. Di antara sel sumsum tulang yang sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel SRE (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel). Hendaknya dibedakan antara sediaan sumsum tulang yang aplastik dan yang tercampur darah.2,5 Anemia aplastik dapat muncul tiba tiba dalam hitungan hari atau secara perlahan (berminggu minggu hingga berbulan bulan). Hitung jenis darah akan menentukan manifestasi klinis. Anemia menyebabkan kelelahan, dispnea dan jantung berdebar debar. Trombositopenia menyebabkan pasien mudah mengalami memar dan perdarahan mukosa. Neutropenia meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Pasien juga mungkin mengeluh sakit kepala dan demam.2,5

21

Penegakan diagnosis memerlukan pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis leukosit, hitung retikulosit, dan aspirasi serta biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan flow cytometry darah tepi dapat menyingkirkan hemoglobinuria nokturnal paroksismal, dan karyotyping sumsum tulang dapat membantu menyingkirkan sindrom myelodisplastik. Adanya riwayat keluarga sitopenia dapat meningkatkan kecurigaan adanya kelainan diwariskan walaupun tidak ada kelainan fisik yang tampak.2,5 Anemia aplastik mungkin bersifat asimptomatik dan ditemukan saat pemeriksaan rutin. Keluhan keluhan pasien anemia aplastik sangat bervariasi. Perdarahan, badan lemah dan pusing merupakan keluhan keluhan yang paling sering ditemukan.6 Keluhan Pasien Anemia Aplastik (N=70) (Salonder, 1983) Jenis Keluhan Perdarahan Badan lemah Pusing Jantung berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat Sesak nafas Penglihatan kabur Telinga berdengung % 83 30 69 36 33 29 26 23 19 13

2.2.9 Diagnosis Banding 1. Purpura Trombositopenik Imun (PTI) dan Plasma Tromboplastin Antecedent (PTA). Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukkan trombositopenia tanpa retikulositopenia atau granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang dari PTI menunjukkan gambaran yang normal atau ada peningkatan megakariosit sedangkan pada PTA tidak atau kurang ditemukan megakariosit.6,3 2. Leukemia akut jenis aleukemik, terutama Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dengan jumlah leukosit yang kurang dari 6000/mm3. Kecuali pada stadium dini, biasanya pada LLA ditemukan splenomegali. Pemeriksaan darah tepi sukar dibedakan, karena kedua penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relatif
22

limfositosis) kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang dari 90%, diagnosis lebih cenderung pada LLA.6,3

2.2.10 Penatalaksanaan.

Terapi suportif yang diberikan untuk mencegah dan mengobati terjadinya infeksi dan perdarahan :3,6 1. Pengobatan terhadap infeksi, Sebaiknya anak diisolasi dalam ruangan khusus yang suci hama. Pemberian antibiotic hendaknya dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang.Dan hindari infeksi eksogen maupun endogen, seperti : Pemeriksaan rectal Pengukuran suhu rektal Tindakan dokter gigi

Pada tindakan di atas, resiko infeksi bakteri meningkat

2. Transfuse darah Gunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah. Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfuse darah yang terlampau sering, akan timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya sel darah merah, leukosit dan trombosit. Dengan demikian transfusi darah diberikan bila diperlukan. Pada keadaan yang sangat gawat ( perdarahan massif, perdarahan otak dan sebagainya ) dapat diberikan suspense trombosit, dan tidak di anjurkan untuk terapi profilaksis. 3. Kortikosteroid Prednison 2mg/kgbb/24 jam, untuk mengurangi fragilitas pembuluh kapiler, diberikan selama 4-6 minggu. 4. Steroid Anabolik Nandrolon deconoate : 1-2mg/kgbb/minggu IM ( diberikan selama 8-12 minggu ) Oxymetholone : 3-5mg/kgbb/hari per Oral Testosteron propionat : -2 mg/kgbb/hari sublingual

Efek samping :

23

Virilisme, hirsutisme, akne hebat, perubahan suara ( revesibel sebagian bila obat dihentikan )

Hepatotoksik pada pemberian sublingual

5. Transplantasi sumsum tulang ditetapkan sebagai terapi terbaik pada pasien anemia aplastik sejak tahun 70.an. Donor yang terbaik berasal dari saudara sekandung dengan Human Leukocyte Antigen ( HLA )nya cocok.

24

BAB III LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku bangsa Alamat Ayah, nama Ibu, nama Tanggal masuk Tanggal keluar : Albustomi : Laki-Laki : 14 tahun : Islam : madura : Banyuanyar Kidul Gending : Tn. Toha : Almarhumah : 21 agustus 2013 (15.30) : 26 agustus 2013 ( Rujuk k RSUD malang )

II.

SUBYEKTIF A. Keluhan Utama Muntah Darah

B. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Post MRS RS Wonolangan (15 agustus 2013) 5 hari yang lalu selama 2 hari dengan keluhan yang sama .Selama di RS wonolangan sempat tranfusi darah 2x. Di suruh rujuk ke malang tapi keluarga tidak setuju dan akhirnya pulang paksa. 3 hari dirumah pasien merasa lemes, mimisan 2-3x/hari, dan muntah darah. Pasien dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD Moh Saleh (21/08/2013) dengan keluhan muntah darah berbuih warna hitam, panas (+) sejak 5 hari yang lalu, batuk 3 hari yang lalu, disertai mimisan(+) gusi berdarah (+), pusing (+),badan lemas dan tampak pucat, sesak (-), nyeri perut (+), BAB kuning kehitaman, BAK warna kuning,

25

C. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Pasien sering mengeluh ngilu pada kaki sejak kecil. Pasien mudah lebam tanpa sebab pada kakinya.

D. Riwayat Obat Pasien tidak pernah konsumsi obat dalam jangka waktu lama

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Ibu pasien meninggal karena penyakit liver ( allo anamnesa ). Ayah pasien sakit lumpuh dan tidak mau ke dokter semenjak 1 tahun yang lalu.

F. Riwayat lingkungan Sosial Tempat tinggal jauh dari paparan polusi ( pabrik ) dan pertanian

G. Imunisasi Keluarga pasien mengatakan lupa apakah pasien imunisasinya sudah lengkap atau tidak.

H. Riwayat Diet Sejak umur 4 tahun pasien hampir tiap hari makan mie instan 2-3x sehari.

I. Riwayat Kelahiran Dan Perkembangan Anak dilahirkan normal spt-B di bidan Perkembangan normal sesuai usia.

26

III.

OBYEKTIF A. Keadaan Umum : Lemah B. Kesadaran: Compos mentis C. Antopometri Berat badan Panjang badan Berat badan ideal Status gizi D. Tanda vital T :36,70C (aksiler) : 29 kg : 148 cm : 39 kg : 74% (moderate malnutrition)

HR :88 x / menit RR: 18 x/ menit TD : 100/60 mmHg E. Pemeriksaan fisik Regio Kepala Pemeriksaan a/i/c/d : +/-/-/PCH : Bibir pasien terdapat bercak darah Leher Dada Jantung Simetris, pembesaran KGB (-) Inspeksi : simetris , retraksi dada (-) S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) detak jantung teratur. Paru Vesikuler +/+, Rh -/-, Wz -/Abdomen Supel meteorismus (-) Bising usus (+) meningkat Turgor baik
27

Hepar membesar 2cm dibawah arcus costa kanan / lien tidak teraba. Genetalia Ekstremitas Laki-Laki Akral hangat dan tampak pucat Purpura (-),ekimosis(-), petechiae (-) Odem (-/-) CRT < 2 detik RL (+) Status neurologi Kaku kuduk (-)

IV.

ASSESMENT Diagnose awal : Anemia DHF grade II

Diagnosis banding :

V.

PLANING Diagnosis : Laboratorium : Darah Lengkap dan gula darah acak ( sewaktu ) 97mg/dl
WBC Lymph# Mid# Lymph% Mid% RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT 2.9 x 103 /uL 2.6 x 103 /uL 0.1 x 103 /uL 89.3% 4.0% 2.76 x 106 /uL 20.7 % 88.1 fL 24.6 pg 31.6 g/Dl 14.6% 38.8 fL 10 x 103 /uL ** * fL ** * ** * % L Diff.count Hemoglobin Lekosit PCV (hematokrit) Trombosit Alkali Fosfatase Billirubin Direct Billirubin total SGOT SGPT BUN Creatinin UA Parathypi A Parathypi B Thypi H Thypi O -/-/2/7/89/2% 6,8 g/dl 2.900/cmm 20 % 10.000/cmm 180 U/I 0,23 mg/dl 0,57 mg/dl 16 U/I 25 U/I 15,2 1,2 3,5 Negatif Negatif Negatif 1/160

L L L L L H L

Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan retikulosit

28

Evaluasi hapusan darah tepi : Eritrosit : Sebagian Normokromik Normositik Sebagian lagi Hipokromik Mikrositik Lekosit : kesan jumlah menurun, dominasi limfosit, sel muda tidak dijumpai. Trombosit : kesan jumlah menurun

Kesimpulan : Anemia hipokromik mikrositik + Trombositopeni Gravis

Radiologi : Foto thorax Konsultasi

: tidak dilakukan : Dr Tjipto Adi Sp.A Asering 1680cc/24jam Dexamethason 2 x amp Cefotaxim 2x500 mg Ranitidin 2 x 1amp Kalnex 2 x 1 amp Pro Tranfusi PRC 200cc

Terapi : Infuse Asering 1680 cc/24 jam Cefotaxim 2x500 mg Dexamethasone 2 x amp Ranitidin 2 x 1amp Kalnex 2x1 g

FOLLOW UP PASIEN Tanggal 22/8/2013 S Post tranfusi PRC 1x Muntah (+) dengan darah Mimisan (+) Gusi berdarah (-) Pusing (+) Panas (-) 23/8/2013 Post tranfusi PRC 2x Muntah (-) Tenggorokan sakit Pusing (+) Mimisan (-) Gusi berdarah (+)
29

Sesak (-) Ma/Mi (+)/(+) BAB darah ) BAK (+) O KU: lemah Kesadaran : CM Tanda vital : -Suhu : 37C -nadi : 78x/menit -RR : 25 x/menit TD : 110/70mmHg Kepala : -A/I/C/D : +/-/-/-PCH : (-) Dada : simetris, retraksi (-)

Panas (-) Sesak (-) BAB (+) ( warna hitam ada darah ) BAK (+) KU: cukup Kesadaran : CM Tanda vital : -Suhu : 36,4 C -nadi : 84x/menit -RR : 22x/menit TD : 100/60mmHg Kepala : -A/I/C/D : +/-/-/-PCH : (-) Dada : simetris, retraksi (-),

(+) ( warna hitam ada Ma/Mi (+)/(+)

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) gallop (-) Pulmo : vesicular +/+, Rhonki Pulmo : vesicular +/+, Rhonki -/-, -/-, Wh -/Wh -/ Abdomen : BU (+) , supel/ Abdomen : BU (+), supel/ pemb pemb hepar 2cm bawah arcus costa, lien tidak teraba. Ekstremitas CRT<2dtk LAB : -HB -lekosit -PVC -Trombosit : 9,3 g/dl : 1.200/cmm : 23 % : 5.000/cmm : akral hepar 2cm bawah arcus costa, lien tidak teraba. hangat Ekstremitas CRT<2dtk LAB : -HB -lekosit -PVC -Trombosit : 10,6 g/dl : 2.900/cmm : 30 % : 16.000/cmm : akral hangat

Anemia Aplastik

Anemia aplastik

30

-inf Asering 1680 cc/24jam -ceftriaxone 2 x 500mg -Transamin 3 x amp - ranitidin 2 x amp -Antasida -Pro Tranfusi PRC 200cc Lab DL ulang

-inf Asering 1680 cc/24jam -ceftriaxone 2 x 500mg -Transamin 3 x amp - ranitidin 2 x amp Pro Rujuk Lab DL ulang

Tanggal 24/8/2013 S Post tranfusi PRC 2x Muntah (+) dengan darah Mimisan (-) Perut terasa sakit Gusi berdarah (+) Panas (-) Sesak (-) Ma/Mi (+)/(+) BAB darah ) BAK (+) O KU: lemah Kesadaran : CM Tanda vital : -Suhu : 36,8 C -nadi : 88x/menit -RR : 22x/menit -TD : 100/60mmHg Kepala : -A/I/C/D : +/-/-/-PCH : -

25/8/2013 Muntah (-) Mimisan (+) banyak Perut terasa sakit Gusi berdarah (+) Panas (-) Sesak (-) Ma/Mi (+)/(+) BAB (+) ( warna hitam ada darah )

(+) ( warna hitam ada BAK (-)

KU: lemah Kesadaran : CM Tanda vital : -Suhu : 37,2C -nadi : 86x/menit -RR : 24x/menit - TD : 90/60mmHg Kepala : -A/I/C/D : +/-/-/-PCH : -

31

Dada : simetris, retraksi (-)

Dada : simetris, retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) gallop (-) Pulmo : vesicular +/+, Rhonki Pulmo : vesicular +/+, Rhonki -/-, -/-, Wh -/Wh -/ Abdomen : BU (+) , supel/ Abdomen : BU (+) N , supel/ pemb pemb hepar 2cm bawah arcus costa, lien tidak teraba. Ekstremitas CRT<2dtk LAB : -HB -lekosit -PVC : 10,2 g/dl : 2.700/cmm : 29 % : akral hepar 2cm bawah arcus costa, lien tidak teraba. hangat, Ekstremitas CRT<2dtk LAB : -HB -lekosit -PVC : 8,0 g/dl : 2.400/cmm : 22 % : akral hangat,

-Trombosit : 12.000/cmm A P Anemia Aplastik -Pasien Dipuasakan -Inf Asering 1500 Cc/24jam -Ceftriaxone 2 x 500mg -Transamin 3 x Amp - Ranitidin 2 X Amp -Pro Rujuk Lab Dl Ulang

-Trombosit : 6.000/cmm Anemia aplastik inf Asering 1500 cc/24jam -ceftriaxone 2 x 500mg -Transamin 3 x amp - ranitidin 2 x amp Di rujuk RS Malang

32

BAB IV PEMBAHASAN Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 6 hari yang lalu dan Post MRS RS Wonolangan (15 agustus 2013) 5 hari yang lalu selama 2 hari dengan keluhan yang sama .Selama di RS wonolangan sempat tranfusi darah 2x. Di suruh rujuk ke malang tapi keluarga tidak setuju dan akhirnya pulang paksa. 3 hari dirumah pasien merasa lemes, mimisan 2-3x/hari, dan muntah darah. Pasien dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD Moh Saleh (21/08/2013) dengan keluhan muntah darah berbuih warna hitam, panas (+) sejak 5 hari yang lalu, batuk 3 har i yang lalu, disertai mimisan(+) , pusing (+),badan lemas dan tampak pucat, sesak (-), nyeri perut (+), BAB kuning kehitaman ada darah sejak 2 hari yang lalu , BAK warna kuning dengan riwayat pasien mudah lebam. Dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh, pertama pemeriksaan tanda vital dengan hasil tekanan darah 100/60, suhu :36,70C (aksiler), nadi:88 x/menit, frekuensi nafas : 18 x/menit dari hasil ini berada pada keadaan normal dan dilakukan pemeriksaa fisik pada kepala didapatkan pada mata didapatkan konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (-) pada hidung didapatkan nafas cuping hidung (-), sianosis (-), faring dan tonsil tidak ada hiperemis, pembesaran tonsil (-), pada leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, pada thoraks retraksi (-), pada jantung didapatkan bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, dan bising (-), pada pulmo didapatkan suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-), pada abdomen didapatkan konsistensi dinding abdomen supel, bising usus (+) meningkat, meteorismus (-), teraba pembesaran hepar 2cm dibawah arcus costa kanan dan lien tidak teraba. Pada ekstremitas pasien didapatkan akral hangat dengan CRT < 2 detik dan RL (+). Pada kasus ini ditemukannya gejala awal yaitu pasien nampak pucat dan lemes disertai perdarahan sehingga sangat mungkin untuk diagnosa Anemia tapi belum bisa mengetahui jenis anemia jenis apa dan dari anamnesa keluhan muntah darah berbuih warna hitam, panas (+) sejak 5 hari yang lalu, batuk 3 hari yang lalu, disertai mimisan(+) dan gusi berdarah, pusing (+), sesak (-), perut terasa sakit (+), BAB kuning kehitaman yang megarah ke diagnosa banding jika dilihat dari kriteria WHO dimana demam yakni demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus menerus selama 2-7 dan terdapat manifestasi perdarahan berupa uji tourniquet yang

33

positif, dengan diagnosa banding DHF grade II , untuk lebih mengarah terhadap diagnosa dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan Hasil lab darah awal di UGD (21 agustus 2013), nilai hemoglobin 6,8 g/dl, leukosit 2.900/cmm, trombosit 10.000/cmm yang disebut dengan istilah pansitopeni yang sangat khas untuk anemia yaitu Anemia Aplastik serta PCV 20% sehingga diagnosa lebih mengarah ke anemia aplastik dan untuk memastikan anemia aplastik dengan pungsi sumsum tulang belakang tapi tidak dilakukan. Untuk menggolongkan Anemia aplastik jenis apa melalui anamnesa riwayat penyakit dahulu tidak pernah sakit seperti ini, tinggal bersama pamannya di lingkungan jauh dari polusi dan dari daerah pertanian dan tidak pernah terpapar insektisida atau bahan sejenisnya dan meskipun riwayat diet sering makan mie yang mengandung bahan pengawet ( turunan Benzena ) tapi pengaruhnya sangat kecil untuk di masukkan anemia aplastik didapat. Keluarga anak juga tidak ada yang menderita penyakit yang serupa akan tetapi kemungkinan anak merupakan pembawa ( carier ), karena penyebab yang tidak jelas ini maka etiologinya digolongkan idiopatik.

34

DAFTAR PUSTAKA 1. Staff Pengajar Ilmu Kesehatan anak FK UI. Anemia Aplastik. Ilmu Kesehatan Anak 1. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. Hal:451-455. 2. Bakhsi S. Aplastic Anemia. Dalam : medscape , Nov 1, 2011. Di ambil dari: http://emedicine.medscape.com/article/198759-overview#showall, tanggal 21 agustus 2013, 15.40 3. Permono B. anemia aplastik, Dalam :pedoman diagnosa dan terapi ilmu kesehatan anak Edisi III, 2008;Surabaya. 4. Irawan H. Pendekatan Diagnosis Anemia Pada Anak. Dalam : Jurnal kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya.Jakarta. Hal: 422-425. 5. M Rizqa, Diagnosis Dan Indikasi Transfusi Darah Pada Anemia Aplastik. di ambil dari ; http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-mugiyanti0-5260-2bab2.pdf, diakses pada tanggal 21 agustus 2013, 15.35 6. Ugrasena IDG. Anemia Aplastik, dalam : Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Cetakan kedua, 2006;Surabaya.. 7. C Eva, Diagnosis and Management of Aplastic Anemia. American Society of Hematology, 2011. Hal:76-81 8. World health Organization. Dalam : Exposure to benzene:a major public health concern. 2010, swtzerland. diakses pada

35

DISKUSI KASUS 1. Penegakan diagnosis dari kasus ini PENEGAKAN DIAGNOSIS Teori % Kasus Pucat 100 Pucat (+) Badan lemah 30 Badan lemah (+) Pusing 69 Pusing (+) Jantung berdebar 36 Jantung berdebar (-) Demam 33 Demam (+) Nafsu makan berkurang 29 Nafsu makan berkurang (-) Sesak nafas 23 Sesak nafas (-) Penglihatan kabur 19 Penglihatan kabur (-) Telinga berdengung 13 Telinga berdengung (-) Perdarahan Perdarahan 34 Kulit Kulit ( - ) 26 Gusi Gusi ( + ) 20 Retina Retina ( - ) 7 Hidung Hidung ( + ) 6 Saluran cerna S. cerna ( + ) 3 Vagina Vagina 16 Demam Demam ( + ) 7 Hepatomegali Hepatomegali ( + ) 0 Splenomegali Splenomegali International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) kadar hemoglobin < 10 g/dl hematokrit < 30% Trombosit < 50.000/mm3 Leukosit < 3.500/mm3 atau Granulosit < 1.5x109/l Kasus kadar hemoglobin 6,8 g/dl hematokrit 20% Trombosit 10.000/mm3 Leukosit 2.900/mm3 atau -

36

KLASIFIKASI ANEMIA APLASTIK Teori klasifikasi Kasus Selularitas sumsum tulang Anemia Aplastik Tidak dilakukan < 25% Berat Hitung neutrofil 291/ml Hitung neutrofil < Hitung 500/ml trombosit10.000/ml Hitung trombosit < Tidak dilakukan 20.000/ml Hitung retikulosit absolut < 60.000/ml Sama seperti diatas kecuali Anemia Aplastik hitung neutrofil < 200/ml Sangat Berat Sumsm tulang hiposelular Anemia Aplastik namun sitopenia tidak ringan memenuhi 37riteria berat

2. Penatalaksanaan untuk setiap terapi : a. Transplantasi stem sel Dianggap terapi paling baik untuk orang muda dengan anemia aplastik. Pasien anemia aplastik menerima transplantasi sumsum tulang dari donor. Pada orang tua, sukar ditoleransi. Kebanyakkan pasien berusia lebih daripada 30 dan 40 tahun, terapi yang diberikan biasanya terapi imun. Pada transplantasi sumsum tulang, perlukan donor yang kompatibel dan ditentukan melalui tes HLA typing. Biasanya diambil dari saudara terdekat seperti ahli keluarga. b. Terapi imunosupresif. Pada pasien yang tidak bisa menerima transfusi sumsum tulang, terapi dengan menggunakan obat-obat imunosupresif biasanya dilakukan. Kebanyakkan kasus anemia aplastik biasanya disebabkan sistem imun tubuh menyerang sumsum tulang pasien. Terapi immunosupresif menghalang sistem imun dari terus menyerang sumsum tulang tubuh. Obat-obat yang biasa digunakan ialah: Antityhmocyte globulin (ATG) Cyclosporine Alemtuzumab Cyclophosphamide dosis tinggi

37

Kadang pada terapi immunosupresif, obat granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) juga bisa diberikan. Obat ini membantu sumsum tulang menghasilkan lebih banyak sel. c. Terapi Tranfusi Gunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah. Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfuse darah yang terlampau sering, akan timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya sel darah merah, leukosit dan trombosit. Dengan demikian transfusi darah diberikan bila diperlukan. Pada keadaan yang sangat gawat ( perdarahan massif, perdarahan otak dan sebagainya ) dapat diberikan suspense trombosit, dan tidak di anjurkan untuk terapi profilaksis Transfusi granulosit konsentrat. Terapi ini diberikan pada sepsis berat kuman gram negatif, dengan nitropenia berat yang tidak memberikan respon pada antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya sangat pendek. Usaha untuk mengatasi anemia. Berikan tranfusi packed red cell atau (PRC) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9%-10% tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang akan dipersiapkan untuk transplantasi sumsusm tulang pemberian transfusi harus lebih berhati-hati. Usaha untuk mengatasi pendarahan. Berikan transfusi konsentrat trombosit jika terdapat pendaran major atau jika trombosit kurang dari 20.000/mm3. Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan efektifitas trombosit karena timbulnya antibodi anti-trombosit. d. Pengobatan terhadap infeksi, Sebaiknya anak diisolasi dalam ruangan khusus yang suci hama. Pemberian antibiotic hendaknya dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang.Dan hindari infeksi eksogen maupun endogen, seperti : Pemeriksaan rectal Pengukuran suhu rektal Tindakan dokter gigi

Pada tindakan di atas, resiko infeksi bakteri meningkat

38

3. Pemeriksaan Sumsum tulang Pada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi dan aspirasi. Bagian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum tulang adalah tulang pelvis, sekitar 2 inchi disebelah tulang belakang. Pasien akan diberikan lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya. Kemudian akan dilakukan sayatan kecil pada kulit, sekitar 1/8 inchi untuk memudahkan masuknya jarum.

4. Syarat transplantasi stem sel? Identifikasi kecocokan stem cell dilakukan dengan melakukan HLA (Human Leukocyte Antigen) typing. HLA merupakan protein yang berada di permukaan sebagian beasar sel tubuh. Penanda HLA membantu tubuh membedakan sel normal dari sel asing seperti sel kanker. Semakin mirip penanda HLA pasien dengan HLA donor, maka semakin kecil kemungkinan terjadinya kegagalan/ efek samping transplantasi stem cell seperti GVHD. HLA dengan kemiripan tertinggi biasanya didapat dari relatif derajat pertama seperti orang tua, saudara kandung dan anak, namun menurut MD Anderson 75% HLA pasien lebih cocok dengan pendonor atau MUD (Matched Unrelated Donors) dibanding dengan keluarga terdekatnya. Kemiripan HLA dapat diuji dengan menggunakan metode seperti ELISA dari sampel darah pendonor dari keluarga atau dari darah pendonor yang telah tersimpan dan teregistrasi dicord blood bank. 5. Kenapa pada follow up di atas pasien di puasakan? Pasien dipuasakan karena terdapat perdarahan pada saluran pencernaan pasien agar mengurangi kerja saluran cerna. 6. Prognosis pada pasien ini bagaimana ? Prognosis pada penyakit ini tergantung pada : Gambaran sumsum tulang hiposeluler atau aseluler. Kadar Hb F yang lebih dari 200 mg% memperlihatkan prognosis lebih baik Jumlah granulosit > 2000/mm3 menunjukan prognosis lebih baik Pencegahan infeksi sekunder Pada pasien ini hanya dapat dilihat dari jumlah granulosit < 2000/mm3 yaitu 271/mm3 dan pencegahan infeksi sekunder yang kurang yang berarti prognosis kurang baik dan patokan prognosis yang lain pada kasus ini tidak dilakukan.
39

7. Obat yang paling sering menyebabkan Anemia aplastik apa? Kloramfenikol, acetaminofen, chlorpromasin, streptomisin. 8. Cara pemberian terapi imonosupresan agar tidak mudah terinfeksi ? pertama kita lakukan pencegahan infeksi yaitu : Sebaiknya anak diisolasi dalam ruangan khusus yang suci hama. Pemberian antibiotic hendaknya dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang.Dan hindari infeksi eksogen maupun endogen, seperti : Pemeriksaan rectal Pengukuran suhu rektal Tindakan dokter gigi

Pada tindakan di atas, resiko infeksi bakteri meningkat Kebanyakkan kasus anemia aplastik biasanya disebabkan sistem imun tubuh menyerang sumsum tulang pasien. Terapi immunosupresif menghalang sistem imun dari terus menyerang sumsum tulang tubuh.1 Obat-obat yang biasa digunakan ialah: Antityhmocyte globulin (ATG) Cyclosporine Alemtuzumab Cyclophosphamide dosis tinggi

Kadang pada terapi immunosupresif, obat granulocyte colony-stimulating factor (GCSF) juga bisa diberikan. Obat ini membantu sumsum tulang menghasilkan lebih banyak sel. 9. Mengapa tranfusi dengan PRC bukan dengan WB ? karena PRC lebih cepat menaikan Hb tanpa menambah volume darah. Dan tiap 5-10 ml/kgbb PRC dapat menaikan Hb 2-4g/dl. 10. Apakah Pasien ini dirujuk untuk melakukan tranplantasi stem sel? Tidak pasien ini dirujuk untuk melanjutkan diagnostik klinis anemia aplastik dengan lebih pasti pada RS yang mempunyai fasilitas yang lebih memadai.

40

41