Anda di halaman 1dari 15

By : dr.

Nur Rohmah Arsyad

Dibagi menjadi 2 : Status Obstetri untuk kasus obstetri Status Ginekologi untuk kasus ginekologi Tidak berbeda jauh dengan pembuatan status di bagian penyakin lain Point point tambahan : Riwayat Menstruasi Riwayat Obstetri Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Ginekologi

Identitas pasien : Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang Resume Daftar masalah Diagnosis Banding dan Diagnosis Penatalaksanaan Follow Up

nama,umur, alamat, status pernikahan, agama, dll Perlu ditambahkan waktu pasien masuk serta waktu saat pemeriksaan Kadang juga perlu dicantumkan fasilitas pembayaran yang digunakan

Keluhan Utama Jangan lupa mencantumkan status gravidparitas-Abortus G-P-A atau P-A Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis keluhan utama dan kehamilan (HPMT, HPL, UK) atau keluhan saat datang Anamnesis lengkap berdasarkan keluhan

Riawayat Obstetri Masalah pada kehamilan dan persalinan sblmnya Kondisi anak yg dilahirkan : BB lahir, PL, proses partus, penolong Riwayat prematuritas, cacat bawaan, dll Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Menstruasi menarche, lama menstruasi, siklus menstruasi, menopause, dll

Vital Sign : TD, HR, RR, Suhu Status Generalisata Status Obstetri/Ginekologi Obstetri : Inspeksi, tingg FU, Leopold, DJJ, Pemeriksaan HIS, VT sesuai atau tidak dengan usia kehamilan, apakah sudah inpartu, dll Ginekologi : Inspeksi, palpasi, inspeekulo, VT

Pemeriksaan Darah Lengkap (DL), Urine Lengkap (UL), Feces lengkap (FL) jika ada Ultrasonografi Radiologi lain jika ada Pemeriksaan Histopatologi jika ada Jangan Lupa Tulis Tanggal Pemeriksaan

Menuliskan semua problem yang ditemukan dari Anamnesi Pemeriksaan Penunjang Dituliskan sebagai point point saja Idealnya dikelompokkan berdasarkan unit permasalahan

DD dituliskan jika belum didapatkan diagnosis pasti atas pasien. Jika sudah didapatkan diagnosis pasti DD tidak perlu lagi dicantumkan Contoh penulisan diagnosis Obstetri G3P1A1 Inpartu Kala I Fase Laten, Presentasi Belakang Kepala, Janin Tunggal Hidup Contoh penulisan diagnosis Ginekologi P7A0 Carcinoma Servix Stadium IIIB

Contoh penulisan Diagnosis Banding: Obstetri : G3P1A1 dengan Perdarahan Ante Partum DD Plasenta Previa Totalis olusio Plasenta Ginekologi : P7A0 Perdarahan Pervaginam DD Mioma Uteri PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional)

Bisa ditambahkan pula Diagnosis tambahan Misalnya ditemukan Anemia Berat, atau klinis lain yang tidak berkaitan dengan diagnosis utama

Non Medikamentosa Medikamentosa

Bed rest (tirah baring) parsial, total Diet tertentu (mis : pada preeklampsi) Oksigenasi Farmakologi

Operatif atau Tidakan Khusus

Operatif Sectio Cesarea, kuretase Tindakan Khusus Laparoscopy

Untuk mengikuti perjalanan penyakit pasien selama dirawat Dibuat setiap hari dengan mengikuti perkembangan harian pasien dari anamnesis penatalaksanaan Cara : S O A P S : Subjective (keluhan pasien) O : Objective (KU, VS, Pmx) A : Assesment (Dx) P : Plan (Rencana hari ini)

TERIMA KASIH