Anda di halaman 1dari 1

KARTU TANDA PESERTA SNMPTN 2013

Nomor Pendaftaran Nama Siswa NISN

4130468089 Refal Irwansyah

9956493247
Sekolah

SMKN 2 BENGKULU
Kabupaten/Kodya

Kota Bengkulu
Provinsi

Bengkulu
KAP

413046808956
Bidik Misi

Pelamar Beasiswa Bidik Misi

Pilihan Universitas & Program Studi


UNIVERSITAS BENGKULU 1. ILMU KOMUNIKASI 2. MANAJEMEN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 3. PEND TEKNIK MESIN 4. ILMU ADM NEGARA

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran SNMPTN 2013 adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang berlaku di Universitas dan Program Studi yang saya pilih. Saya bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih apabila melanggar pernyataan ini.

ttd. (_______________________________)
Nama Lengkap Sat, 16 Mar 2013 11:43:25 +0700 - 110.137.129.115