BAGIAN REHABILITASI MEDIK RSD MARDI WALUYO BLITAR

Oleh:
Yunisa Pramitha Primanda
2071210048
Pembimbing:
Dr. Andre Steven Tjahja, Sp.KFR
Anatomi otak
Otak terdiri dari otak besar (cerebrum), otak kecil (cerebellum),
dan batang otak (Trunkus serebri)


Arteria Karotis kanan keluar dari pecahan Trunkus Brakhiocephalikus
yang menjadi arteria Subklavia dan arteria Karotis Komunis. Arteria
karotis kiri timbul langsung dari arkus aorta. Selanjutnya arteria karotis
dan arteria vertebralis membentuk sirkulasi kolateral
Sirkulus dari Willis (circulus arteriosus Willisii ).


Anatomi Pembuluh Darah Otak

1.Dua A.Karotis ( 80
% )
2.Dua A. Vertebralis
(20%)


CAROTID
SYSTEM

VERTEBRO-
BASILAR
SYSTEM
( circulus arteriosus
Willisii ).
DEFINISI
Menurut WHO : Stroke adalah suatu disfungsi
neurologis akut disebabkan oleh gangguan
peredaran darah, terjadi secara mendadak
(dalam beberapa detik) / setidak-tidaknya secara
cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala &
tanda sesuai dengan fokal otak yang terganggu
yang berlangsung lebih dari 24 jam
ETIOLOGI
Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologis
S. Hemoragik (Hipertensi, AVM [Arterovenosus malforman])
- ICH - SAH
S. Iskemik (Trombus, Emboli)
- TIA - Progresif
- RIND - Completed

Berdasarkan waktu terjadinya : Transient Ischemic Attack (TIA),
Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND), Stroke In
Evolution (SIE) / Progressing Stroke, Completed stroke

Berdasarkan lokasi lesi vaskuler : Sistem karotis, Sistem
vertebrobasiler
Faktor Risiko
FR Stroke yang dapat
dimodifikasi:
hipertensi,
penyakit jantung (fibrilasi
atrium),
diabetes melitus,
Merokok & konsumsi alkohol,
Kadar lemak (hiperlipidemia,
hipercolesterol,
hipertrigiserid)
kurang aktifitas
stenosis arteri karotis.
FR Stroke yang tidak
dapat dimodifikasi:
usia,
jenis kelamin,
ras/suku, dan
faktor genetik.
PATOGENESA
Patogenesis Stroke Iskemik
adanya aterotrombosis atau emboli
memutuskan aliran darah otak (cerebral
blood flow/CBF) iskemik proses
fosforilasi oksidatif terhambat produksi
ATP (energi) berkurang pompa Na-K-
ATPase tidak berfungsi gangguan Ca
homeostasis memicu proses biokimia yang
bersifat eksitotoksik kematian sel saraf
(nekrosis maupun apoptosis) gejala yang
timbul tergantung pada saraf mana yang
mengalami kerusakan/kematian.

PATOGENESA
Patogenesis Stroke hemoragic
Hemoragi penyebab ketiga tersering serangan stroke. Peny.
utamanya: hipertensi terjadi jika tekanan darah dengan
signifikan pembuluh arteri robek perdarahan pada jar. otak
membentuk suatu massa jaringan otak terdesak, bergeser,
/tertekan (displacement of brain tissue) fungsi otak terganggu.
Semakin besar hemoragi yg terjadi, semakin besar displacement
jaringan otak yang terjadi. Pasien dengan stroke hemoragik
sebagian besar mengalami ketidaksadaran

GAMBARAN KLINIS

Kelumpuhan anggota gerak sebelah badan
mulut mencong/ bicara pelo
tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
Timbul sangat mendadak, dapat sewaktu bangun tidur,
aktivitas, atau sewaktu istirahat.
Faktor resiko
Penurunan kesadaran s/d koma

ANAMNESA
GAMBARAN KLINIS
Vital sign
Status interna
Pemeriksaan neurologik :
- Kesadaran
- Pemeriksaan N. Kranialis
- Pemeriksaan meningeal sign
- Pemeriksaan motorik, sensorik, dan vegetatif
- Refleks fisiologis & patologis
- Kelainan fungsi luhur
PEMERIKSAAN FISIK
PUSAT BICARA
Pusat utama berbicara region basal lobus frontalis kiri (area Broca /
area 44) dan bagian posterior lobus temporal (pada daerah yang
berhubungan dengan lobus parietal) (area Wernicke / area 22).
Afasia motorik/afasia Brocca
Bicara spontan tidak lancar, mengerti
bahasa verbal tetapi tidak dapat
mengeluarkan kata2.
Lokasi lesi : girus frontalis inferior
Afasia sensorik/ afasia wernicke
Bicara spontan lancar, tetapi tidak
mengerti apa yang ducapkan atau
dibicarakannya.
Lokasi lesi : regio temporalis sup.
kiri

PX KESADARANGCS
PX
KESADARANGCS
PX
KESADARANGCS
Anatomi otak

PX N. CRANIALIS..N VII
N
N
AbN
Otot2 wajah mendpt persarafan dr 2 sisi

UMN
LMN
PX N. CRANIALIS
N XII hipoglosus
Inspeksi lidah saat
istirahat
Inspeksi lidah saat
dijulurkan
Pemeriksaan artikulasi kata
ular loreng lari lurus
dilorong
Interpretasi :
Normal : Deviasi
Kelainan : Deviasi +
MENINGEAL SIGN
Tanda Brudzinski I
MOTORIK
INSPEKSI : Jalan , Sikap , Atropi , Involuntary
Palpasi TONUS : PENDERITA PASIF
Cara :
Gerakan pasif semua sendi
Px relax tidak melawan
Yang dicari tahanan gerakan

Tehnik : 1. Perintahkan mengangkat sekuat2nya
melawan Gravitasi
2. Mengukur KEKUATAN maksimal

Derajat Kekuatan :
5 Normal
4 Melawan Gravitasi , tahanan cukup
3 Melawan Gravitasi + , tahanan ringan
2 Gerak sendi + Tidak bisa melawan gravitasi
1 otot kontraksi tetapi gerak Sendi -
0 Plegi
KEKUATAN MOTORIS
KOORDINASI MOTORIK
Mata Terbuka diikuti
Tertutup
Finger to finger test
Dismetri
Heel to knee test
KOORDINASI MOTORIK
Romberg test
SENSORIK
Sensasi superfisial atau eksteroseptif : Suhu,
Raba, Nyeri
RASA GETAR
RASA POSISI
Sensasi dalam atau propioseptif
REFLEK FISIOLOGIS
REFLEK PATOLOGIS
PX FUNGSI LUHUR
GRAMESTESIA
Two point tactile
discrimination
Stereognosis
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
o Darah rutin
o Kimia darah lengkap
o Hemostasis (darah lengkap)
Pem penunjang lain.
o EKG
Pemeriksaan radiologi
o CT- Scan
o Foto thoraks
DIAGNOSA
Mendadak
Deficit neurologis (Lesi nervus
kranialis)
Adanya factor resiko (Hipertensi,
DM, dll )
SIRRIRAJ STROKE SCORE
TERAPI
6 B
Observasi vital sign
Hindari 5 NO
1. No anti HT
2. No glukosa
3. No kortikosteroid
4. No diuretika
5. No antikoagulan
Keseimbangan cairan & elektrolit
Rehabilitasi medis.
TERAPI.. 6 B
1. Blood : pertahankan tensi antara 180/100 untuk perdarahan
dan 200/100 untuk infark.Penurunan tensi tidak boleh lebih dari
10-20%
2. Brain : Mempertahankan oksigenasi otak dengan pemberian
oksigen
3. Breathing : Bebaskan jalan napas,bila perlu pasang
mayo,chinlift,jawtrust,suction
4. Bladder:pemasangan kateter pada pasien yg tdk sadar atau
yg ada gangguan urinasi,bladder training sedini mungkin unt
memimalisir UTI
5. Bowel:pemberian enema(k/p),pemasangan NGT pda psn tdk
sadar
6. Bodi and skin:mencegah decubitus dng cara mika-miki tiap 2
jam,pemakaian kasur air,higienis kulit,higienis oral

Tujuan Rehabilitasi penderita stroke menurut WHO :
- Memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif dan
fungsi lain yang terganggu.
- Readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan
hubungan interpesonal dan aktivitas sosial.
- Dapat melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-
hari.

Prinsip Dasar Rehabilitasi:
Dimulai sedini mungkin
Sistematis
Ditingkatkan secara bertahap
Menggunakan bentuk rehabilitasi yang
spesifik untuk defisit penderita
Problem rehabilitasi medik pada penderita pasca stroke :
+Kesukaran / tidak dapat melakukan aktivitas makan &
minum
+Kesukaran / tidak dapat melakukan ambulasi.
+Kesukaran / tidak dapat melakukan gerak yang
diperlukan untuk mencari nafkah
+Kesukaran / tidak dapat berpakaian.
+Kesukaran / tidak dapat merawat diri sendiri.
+Ada rasa tebal, kesemutan kadang-kadang timbul juga
rasa nyeri pada lengan dan tungkai sisi lemah.
+Buruknya penampilan karena keasimetrisan wajah.
Problem rehabilitasi medik ......
OKesukaran sewaktu menelan.
OKesukaran / tidak dapat komunikasi.
OAdanya gangguan daya Ingat.
OAdanya gangguan memusatkan perhatian dan hitungan.
OAdanya gangguan berbahasa.
OMudah jatuh.
OKesukaran menahan buang air kecil.
OKesukaran menahan buang air besar.
OMasalah psikologi yang timbul seperti: rasa malu, rasa
rendah diri, tidak dapat menerima kenyataan, tidak mau
menyesuaikan diri dengan kecacatannya.
Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi :
a. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur
b. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan
mencegah atropi otot-otot
c. Positioning dan turning
d. ROM exercise aktif dan pasif
2. Terapi wicara
3. Okupasi terapi : melatih keterampilan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
4. Sosiomedik :
- Motivasi dan edukasi keluarga tentang penyakit penderita
- Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat
penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS
dan Home program
5. Ortesa-Protesa : memfasilitasi ambulasi dengan pembuatan
crutch/walker
6. Psikologi : Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan
keluarga
+ CVA/CVD PERDARAHAN/NON PERDARAHAN
FISIOTERAPI :
- KELEMAHAN SESISI ANGGOTA GERAK : PASSIVE EXC,ACTIVE EXC
- KELEMAHAN WAJAH : MASSAGE,MIRROR EXC
- GANGGUAN MENELAN : STRENGTHENING OTOT OTOT MENELAN
- HIPOTONUS : BRUNSTOM EXC
- POLA SINERGIS : POSISIONING MELAWAN POLA SINERGIS
- GANGGUAN TRANSFER DAN AMBULASI : CHANGE
POSITION,MIRING-
DUDUK-BERDIRI-BERJALAN
- KELEMAHAN OTOT OTOT BAHU NYERI : CO CONTRAKSI-
APPROXIMASI, SCAPULA EXC
- KELEMAHAN ROTASI TRUNK : TRUNK EXC
STROKE
CHANGE POSITION

Posisi bridging

SPEECH TERAPI
Okupasi terapi : terfokus pada
latihan dalam ADL , mencuci,
berpakaian, kebersihan diri,
transfer dan ambulasi. Untuk
setiap jenis aktivitas tsb,
ditentukan derajat kemandirian
atas ketergantungan penderita,
juga kebutuhan alat bantu.
TAHAP LATIHAN
BERJALAN
Rehabilitasi medik dilakukan
sedini mungkin, segera setelah
pasien datang.
Program rehabilitasi disesuaikan
dengan kondisi tiap pasien.
Latihan aktif dimulai sesudah
prosesnya stabil, 24-72 jam
sesudah serangan, kecuali
perdarahan Fisioterapi aktif & pasif
setelah 2 minggu, spy tidak tjd
perdarahan.
mobilisasi
Tunggu sampai stabil:
Infark 3-5 hari stelah serangan
Perdaraan 10-15 hari
Tanda kestabilan:
tidak ada gejala klinis baru
CT scan ulang tidak ada perluasan volume
perdarahan
PROGNOSA
Indikator prognosis adalah:
Tipe
luasnya serangan
age of onset
tingkat kesadaran
Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke
iskemik. Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya
mengalami kecacatan jangka panjang.
Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam
setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam
waktu 3 bulan.
Hanya 10-15 % penderita stroke bisa kembali hidup normal seperti
sedia kala, sisanya mengalami cacat, sehingga banyak penderita
Stroke menderita stress akibat kecacatan yang ditimbulkan setelah
diserang stroke.

TERIMA KASIH
ATAS
PERHATIANNYA
Gambaran Klinis Stroke Iskemik dan Stroke Perdarahan
KLINIS STROKE ISKEMIK STROKE HEMORAGIK
Permulaan serangan Sub akut Akut
Waktu serangan Bangun pagi aktivitas
Tanda peringatan ++ --
Nyeri kepala +/- ++
Muntah -- ++
Kejang -- ++
Kesadaran menurun + ++
Bradikardi Hari ke 4 Sejak awal serangan
Papiledema -- +
Meningeal Sign -- ++
Ptosis -- ++
lokasi Kortikal/subkortikal Subkortikal
PERBEDAAN KLINIS BERDASARKAN LETAK LESI
PERBEDAAN GEJALA STROKE
HEMORRAGIC DAN NON HEMORRAGIC
PERBEDAAN STROKE HEMORRAGIC DAN
NON HEMORRAGIC
PERBEDAAN KLINIS BERDASARKAN
LETAK LESI
LATIHAN PASIF
LATIHAN AKTIF
LATIHAN AKTIF
LATIHAN AKTIF
KOMPLIKASI
- Pneumonia
- ISK
- Sepsis
- Ulkus Decubitus
- Problem Kejiwaan (Depresi, Rendah
Diri, dll)
- Stroke Berulang
- Malnutrisi
- Dll
Berikut ini merupakan pedoman dasar
rehabilitasi pasien pasca stroke
Hari 1-3 (di sisi
tempat tidur)
Kurangi penekanan pada daerah yang
sering tertekan (sakrum, tumit)
Modifikasi diet, bed side, positioning
Mulai PROM dan AROM
Hari 3-5 Evaluasi ambulasi, ST/OT
Beri sling bila terjadi subluksasi bahu
Hari 7-10 Aktifitas berpindah & sebelum berjalan
Latihan ADL, Evaluasi Psikologi
Latihan Komunikasi & menelan
2-3 minggu Team / family planning
Therapeuthic home evaluation
3-6 minggu Home programme
Independent ADL, tranfer, mobility
10-12 minggu Follow up
Review functional abilities
Discuss of Rehab Team & Family
CEREBRAL ARTERIES & BRAIN TERRITORIES
SUPPLIED
CAROTID SYSTEM
Anterior CA :~ Ant & post. medial surface
of frontal lobe
~ Corpus callosum
Middle C.A : ~ Lat. Post. of front. lobe
~ Lat. pact & post, parietal lobe
~ Sup & post temporal lobe
~ Perforating branches :
- Basal ganglia
- Intern caps
- Thalamus

VERTEBRO - BASILAR SYSTEM :
* Post. C.A : ~ Pericallosal cortex
~ Inf + post med, Occip. lobe
~ Corpus callosum : post part
~ Inf. part of temporal lobe
* PICA,AICA,SCA : ~ Cerebellum
* Branches to : ~ Brainstem
Rekomendasi Terapi Operatif Perdarahan Intraserebral
( Broderick,1999 )



Tidak dioperasi
1. Perdarahan kecil ( < 10 cm
3
) atau dengan defisit neurologi
minimal
2. GCS < 4. Tetapi penderita dengan GCS < 4 dengan
perdarahan serebelum dan kompresi batang otak adalah
kandidat operasi pada beberapa kasus

Dioperasi
1. Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm dengan
deteriorasi atau mengalami kompresi batang otak dan
hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel
2. Perdarahan intraserebral karena lesi struktural ( aneurisma,
malformasi arteriovenosa, angioma kavernosa), jika lesi
terjangkau
3. Penderita muda dengan perdarahan lobar sedang atau
besar ( > 50 cm
3
) yang mengalami deteriorasi

Pengobatan SAH
Sasaran :
Menghilangkan gejala
Memperbaiki penyebab perdarahan
Mencegah komplikasi
Perawatan intensif di :
Emergensi Department Care ( EDC )
Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994
Subarachnoid Hemorrhage.Treatment.http://health.allrefer.com/health/subarachnoid-hemorrhage-treatment.html.
A. Hunt and Hess grade of SAH

Grade 0 : unruptured aneurysm
Grade 1 : asymptomatic or mild headache and slight nuchal rigidity
Grade 1a : fixed neurological deficit without acute meningeal/brain reaction.
Grade 2 : cranial nerve palsy, moderate to severe headache, nuchal rigidity.
Grade 3 : mild focal deficit, lethargy or confusion.
Grade 4 : stupor, moderate to severe hemiparesis, early decerebrate rigidity.
Grade 5 : deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance.

The lower the grade, the better the prognosis. Grades 1 3 generally are associated
with favorable outcome; these patients are candidates for early surgery grade 4 and 5
carry poor prognosis; these patients need stabilization and improvement to grade 3
before surgery is undertaken some recommended more aggressive management for
patients with poor clinical grade. (Hun W, Hess R.J. Neurosurg 1968)
B. WFNS grading of SAH
Grade GCS Motor Deficit
I 15 Absent
II 13-14 Absent
III 13-14 Absent
IV 7-12 +/-
V 3-6 +/-
Schievink WI. N Engl J.Med 1997
Penderita grade I II ( H&H) ; menentukan
diagnosis pasti, dan beri terapi suportif
Identifikasi dini nyeri kepala petunjuk upaya
menurunkan mortalitas/morbiditas.
Bed rest total, posisi kepala 30, ruangan nyaman.
O2 : 2 3 l/menit
Pasang IVFD, monitor ketat kelainan-kelainan
yang muncul.
Pengobatan
Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994
Penderita grade III,IV,V ( H&H )
ABCs of EDC
Intubasi endotrakheal mencegah aspirasi
Bila ada tanda-tanda herniasi intubasi untuk
hiperventilasi.
Awasi hiperventilasi : pCO2 30-35 mmHg
menjaga peningkatan TIK.
Hiperventilasi berlebihan vasospasme.
Pengobatan
Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994
Hindari sedatif berlebihan menyulitkan monitoring
klinis
Atasi peningkatan TIK :
Larutan hiperosmolar; manitol 20%, 0,25-1mg/kg/BB
Diuretik furosemid bolus IV 40 mg
Steroid IV, diperdebatkan.
Pengobatan
Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994
Vasospasme : nimodipin 1-2 mg/jam IV pada hari
ke 3 atau oral 60 mg /6 jam selama 21hari memperbaiki
defisit neurologi.

Antifibrinolitik :
Mencegah perdarahan ulang
Epsilon amino caproid acid 36 gr/hari
Transenamid acid 6-12 gr/hari
Greenberg MS.Subarachnoid Hemorrhage and Aneurysm In Handbook of Neurosurgery.1993
Jayaraman MV. Mayo Smith WW. Tung GA.Detection of Untracranial Aneurysms.2003
Mayberg MR,Hunt Batjer CH,Dacey R.J of American Heart Association Circulation.1994
Wijdicks EF. Hasan D. Lindsay KW. Stroke 1989
Pengobatan
Antihipertensi
Jaga MAP 110 mmHg
TDS 160 mmHg, TDD 90 mmHg. Antihipertensi
diberikan bila TDS > 160 mmHg atau TDD > 90 mmHg atau
MAP > 130 mmHg.
Labetalol 0,5-2 mg/mnt sampai mencapai 20
mg/jam.
Esmolol infus 50-200 mcg/kg/mnt
Bila TDS < 120 mmHg pakai vasopressors
Pengobatan
Kohja. Subarachnoid Hemorrhage Management Protocol.rkh.2005
Weaver JP. Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage.J Neuro Sci.1994
Hiponatremi
Pada 10-34% kasus
Bila natrium < 120 mEq/L berikan NaCl
0,9% IV 2-3 l/hr, dapat ditambah
NaCl 3% 50 ml 3 x sehari
Fludrocortison 0,4 mg/hr oral atau 4 mg
dalam 200 ml glukosa 5% IV 2 x sehari
Pengobatan triple M (hipervolemik
hipertensi hemodilusi)
mempertahankan cerebral
perfussion pressure mengurangi
iskemia serebral.
Pengobatan
Van Gijn J, Rinkel GJE.Brain. 2001
Wijdick EFM. The Clinical Practice of Critical Care Neurology.2003
Harris S.Update in Neuro Emergencies II.2004
Kejang
Antikonvulsan tidak dianjurkan
secara rutin
Namun mempertimbangkan resiko
perdarahan ulang antikonvulsan
diberikan sebagai profilaksis;
Fenitoin 15-20 mg/kgBb/hari IV
300-400 mg oral
Pengobatan
Kohja. Subarachnoid Hemorrhage Management Protocol. Rkh.1994
Hidrosefalus
; Akut (obstruksi), bisa muncul hari pertama hari
ke 7 pada 20% kasus.
Dianjurkan ventrikulostomi (VP shunt) atau
drainase eksternal.
; Khronik, pengaliran cairan serebrospinal secara
temporer atau permanen.
Greenberg MS.Subarachnoid Hemorrhage and Aneurysm In Handbook of Neurosurgery.1993
Mayberg MR,Hunt Batjer CH,Dacey R.J of American Heart Association Circulation.1994
Pengobatan
Terapi Tambahan
Laksansia
Stocking atau pneumatic compression devices
Analgesik :
Acetaminofen -1 gr/4-6 jam (maksimal 4 gr/hr)
Codein fospat 30-60 mg oral atau IM/4-6 jam
Sangat gelisah : haloperidol IM 1-10 mg/6jam atau petidin
IM 50-100 mg
Pencegahan stress ulcer : antagonis H2,
antasida,inhibitor pompa proton
Kohja. Subarachnoid Hemorrhage Management Protocol.rkh.2005
Pengobatan
KOMPLIKASI
- Pneumonia
- ISK
- Sepsis
- Ulkus Decubitus
- Problem Kejiwaan (Depresi, Rendah Diri,
dll)
- Stroke Berulang
- Malnutrisi
- Dll