LAPORAN KASUS DIARE AKUT PADA ANAK

Indri Kartikasari Nugraheny G0004117

PEMBIMBING
Dr. Ganung, SpA

Identitas
Nama Tanggal Lahir Umur Berat badan Jenis Kelamin Agama : An. E : 29 November 2008 : 10 bulan : 6 kg : Perempuan : Islam

Alamat

Tanggal Masuk Tgl Pemeriksaan No. CM

: Balong RT 04/06, Sudiroprajan, Jebres, Surakarta : 7 September 2009 : 8 September 2009 : 971489

Anamnesis

Keluhan Utama : Diare

#

Riwayat Penyakit Sekarang

05/09/09

06/09/09
Pasien diare cair tanpa lendir dan darah, air lebih banyak daripada ampas. Diare 5 kali, gelas belimbing setiap kalinya. Diare tidak menyemprot, selama diare anak gelisah, rewel. Pasien juga muntah sebanyak 4 kali, gelas belimbing setiap kalinya, isi muntahan sama seperti yang dimakan dan diminum. Pasien muntah tiap kali makan dan atau minum. Selama diare pasien belum diberi oralit, hanya air teh saja.

07/09/09

Pasien panas tidak begitu tinggi, tidak menggigil dan hilang timbul
Batuk dan pilek, batuk tidak berdahak.

Penderita diperiksakan ke balai pengobatan, kemudian dibawa ke RSUD Moewardi oleh orang tua dan kakek penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. R. keluarga/teman/tetangga sakit diare : disangkal 2. Riwayat mondok : disangkal 3. Riwayat penyakit serupa : 4 kali 4. Riwayat imunisasi : (+) lengkap sesuai jadwal 5. R. alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

R. sakit diare R. alergi obat dan makanan : disangkal : disangkal

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Senyum : 4 bulan Miring : 6 bulan Tengkurap : 7 bulan Duduk : 10 bulan Gigi keluar :Berdiri :Berjalan :Kesan : pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan umur
#

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah : baik Ibu : baik Saudara : baik

Pohon Keluarga

Riwayat Makan dan Minum Anak

Sejak lahir penderita menerima susu formula merk SGM dengan frekuensi kurang lebih 8 kali perhari, takaran: 2 sendok takar untuk 120 cc air. Buah dan sayuran diberikan dalam bentuk jus buah sejak penderita berumur 8 bulan. Bubur sumsum diberikan sejak umur 9 bulan. Penderita menerima bubur susu dengan merk Nestle sejak umur 4 bulan dengan frekuensi kurang lebih 3 kali perhari. Nasi tim diberikan sejak umur 9 bulan dengan frekuensi 1 kali perhari. Penderita belum menerima nasi dan laukpauk. Kesan : kualitas dan kuantitas intake cukup.
#

Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : bidan Frekuensi Trimester I : 3x (1x/bln) Trimester II : 3x (1x/bln) Trimester III : 6x (2x/bln) Keluhan selama kehamilan : (-) Obat-obatan selama hamil : vit. & tablet tambah darah

Riwayat kelahiran Lahir di rumah, dengan bantuan bidan, umur kandungan 9 bulan, lahir spontan, berat badan lahir 3200 gram, menangis kuat setelah lahir Pemeriksaan Postnatal Pemeriksaan di bidan, frekuensi 1 x/bulan
#

Riwayat Imunisasi Lengkap sesuai umur Riwayat Keluarga Berencana KB suntik 3 bulan sekali, namun sekarang sudah tidak ikut KB lagi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang, CM, gizi kesan kurang Tanda vital T : 90/60 mmHg N : 130x/menit Rr : 32x/menit, teratur, tipe abdominotorakal t : 37,10C per aksiler Berat badan : 6 kg Tinggi badan : 62 cm

Kulit Kepala

: warna sawo matang, kelembaban cukup, ujud kelainan

kulit (-), turgor kembali lambat

Mata

Hidung Mulut

: mesosefal, rambut hitam sukar dicabut, lingkar kepala : 52 cm, sutura belum menutup, UUB cekung (-) : oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3 mm), bulat, di tengah, mata cekung (+/+) : nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) darah (-) : bibir sianosis (-), mukosa basah (+)

Telinga

: normotia, sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-) Tenggorok : uvula di tengah, faring hiperemis (-), tonsil T1 T1 tenang Leher : normocolli, KGB tidak membesar Thorax : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan - kiri, nyeri ketok kostovertebra (-)

Cor I : ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis tidak kuat angkat P : batas jantung kesan tidak melebar Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Kiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sin A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo I : PD kanan = kiri P : FR kanan = kiri P : sonor di seluruh lapang paru Batas paru hepar : SIC VI dextra Batas paru lambung : SIC VII sinistra Redup relatif : batas paru hepar Redup absolut : hepar A : SDV (+/+), ST (-/-)
#

Abdomen I : dinding perut sejajar dinding dada A : peristaltik (+) meningkat P : timpani, pekak beralih (-) P : supel, nyeri tekan (-),

Ekstremitas Akral dingin Oedema - - Sianosis ujung jari (-) CRT < 2 detik A. dorsalis pedis teraba kuat

Perhitungan Status Gizi

1. Secara klinis

Nafsu makan Kepala

Mata Mulut Ekstremitas Status gizi secara klinis

: kurang : rambut jagung (-), rambut susah dicabut : CA (-/-), SI (-/-) : bibir kering dan pecahpecah (-) : pitting oedem (-) : gizi kesan baik
#

2. Secara Antropometri Weight for age = BB/U < P3rd

(-2 SD < BB/U < -3 SD)

Height for age = BB/U < P3rd

( -2 SD < TB/U < -3 SD)

BMI for age = -2 SD < BMI/U < -3 SD gizi kurang Status gizi secara antropometri : gizi kurang 3. Analisis Diet Kesan kualitas dan kuantitas cukup

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 8 September 2009 Hb : 9,9 g/dl Hct : 31% AE : 3,85.106 /l AL : 7,7. 103/L AT : 313. 103/L MCV : 80,2/m MCH : 25,7 pg MCHC : 32,1 g/dl RDW : 12,6% HDW : 2,8g/dl MPV : 8,9 fl PDW : 44% Eosinofil : 0,20% Basofil : 0,50% Neutrofil : 38,60% Limfosit : 40,30% Monosit : 12,40% LUC Retikulosit Besi (SI) TIBC Na K Ca : 8,10% : 1,10% : 45 g/dl : 247 g/dl : 139 mmol/L : 4,3 mmol/L : 1,24 mmol/L

A. Laboratorium Darah Tanggal 7 September 2009 Hb : 10,8 g/dL Hct : 32,6 % AE : 4,04.106/L AL : 9,7.103/L AT : 413.103/L Golongan Darah : B

Tanggal 9 September 2009 Eritrosit : normokromik, anisositosis, normosit, mikrosit, ovalosit, eritroblast Leukosit : jumlah dalam batas normal, hipergranulasi neutrofil, limfosit atipik sel muda (-) Trombosit : jumlah dalam batas normal, penyebaran penyebaran merata, giant trombosit (+) Kesimpulan : Anemia normokromik normositik. Suspect: proses kronis bersamaan dengan proses infeksi Saran : CRT

B. Laboratorium Urin Tanggal 8 September 2009 Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Leukosit Epitel Epitel squamous Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hyline Granulated Leukosit

: kuning : jernih : 1,020 : 5,0 : negatif : negatif : negatif : normal : 15 mg/dl : normal : negatif : negatif : : -

: 1-2/LPK : : : 0/LPK : : -

B. Laboratorium Feses Tanggal 8 September 2009 Makros : Warna : coklat Konsistensi : lunak Lendir/pus/drh/cacing :Mikros : Sel epitel/eritrosit/leukosit/protozoa : Telur cacing :Y cell :+ Kuman : ++ Kesimpulan : tinja lunak warna coklat, ditemukan banyak kuman (++) dan Y cell
#

VI. DIAGNOSA BANDING 1. Diare akut dehidrasi sedang e/c dd Rotavirus ETEC 2. Rhinitis akut 3. Anemia normositik normokromik dd proses kronis proses infeksi 4. Gizi kurang
#

VII. DIAGNOSIS KERJA 1. Diare akut dehidrasi sedang e/c rotavirus 2. Rhinitis akut 3. Anemia normositik normokromik e/c proses kronis bersamaan proses infeksi 4. Gizi kurang

PENATALAKSANAAN
Diet nasi tim 600 kalori/hari !VFD D1/4S 6 tpm makro Paracetamol 4x60 mg Ambroxol 3x3 mg Cetirizin 1x1,5 mg Domperidon 3x2 mg Oralit 30 cc tiap muntah 60 cc tiap diare Lacto B 2x1 sachet Zinkid 1x10 mg

PLANNING
Diagnosis : Pemeriksaan darah lengkap ( Hb, Hct, AE, AL, AT, hitung jenis leukosit) Pemeriksaan urin dan feses rutin.

Monitoring :

Keadaan umum dan vital sign tiap 4 jam Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam Status hidrasi tiap 8 jam Edukasi : Edukasi keluarga tentang penyakit, tentang menjaga kebersihan.

PROGNOSIS

Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: baik : baik : baik