Manual Ecocardiografia PDF

Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.
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Manual de Ecocardiografa
Indicaciones e interpretacin en la prctica clnica
Autores Principales
Miguel Angel Garca Fernndez Director de Imagen Cardaca Laboratorio de Ecocardiografa Profesor Asociado de Cardiologa HGU Gregorio Maran. Madrid Jos Luis Zamorano Director de Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid
Jose Antonio Garca Robles Laboratorio de Ecocardiografa Programa de Insuciencia Cardaca HGU Gregorio Maran. Madrid
Coordinador
Jose Antonio Garca Robles Laboratorio de Ecocardiografa Programa de Insuciencia Cardaca HGU Gregorio Maran. Madrid
EDITA: EDITORIAL EDIMED, S.L. c/ Bustamante, 22 28045 Madrid Tlfno.: 607 554 625 CORDINACIN EDITORIAL: EDITORIAL JUST IN TIME, S.L. c/ Montesa, 35 28006 Madrid Tlfno.: 91 309 57 28 Impreso en Espaa. VILLENA ARTES GRFICAS, S.A. Avda./ Cardenal Herrera Oria, 242 28035 Madrid Tlfno.: 91 738 51 00 I.S.B.N.: 84-688-9698-5 Depsito Legal: No est permitido la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Indicaciones e interpretacin en la prctica clnica
Autores
Mar Moreno Yangela Laboratorio de Ecocardiografa Servicio de Cardiologa HGU Gregorio Maran. Madrid Leopoldo Prez De Isla Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid Clodoaldo Alburquerque Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid Carlos Almera Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid Javier Bermejo Thomas Laboratorio de Ecocardiografa Servicio de Cardiologa HGU Gregorio Maran. Madrid Leonardo Contreras Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid Juan Luis Gutirrez Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid Patricia Maha Casado Laboratorio de Ecocardiografa Servicio de Cardiologa HGU Gregorio Maran. Madrid Miguel Orejas Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid Esther Prez David Laboratorio de Ecocardiografa Servicio de Cardiologa HGU Gregorio Maran. Madrid Jos Luis Rodrigo Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid Viviana Serra Laboratorio de Ecocardiografa Instituto Cardiovascular HC San Carlos. Madrid
Diseo Grfico y Maquetacin

Jorge Gmez Tovar, Ral Pelechano Gonzlez
Prlogo
En los ltimos aos estamos asistiendo a cambios importantes que afectan a la prctica clnica. Estos vienen determinados tanto por los avances clnicos como por las demandas de una sociedad cada vez mejor informada y por lo tanto ms exigente. Los autores denen a la ECOCARDIOGRAFA como uno de los pilares de la triada clsica de la exploracin cardiaca. Una mejor comprensin de la tcnica facilitar, por un parte, una precisa indicacin de la misma, que ayude a los facultativos tanto en el diagnstico inicial de sus pacientes como en el seguimiento de los mismos, y por otra, una disminucin de exploraciones no adecuadas o innecesarias. Diversas sociedades cientcas han sealado las indicaciones de la ecocardiografa en sus respectivas especialidades; el libro incide captulo a captulo en cada una de ellas, reejando los autores la experiencia que la prctica clnica les ha aportado junto con unas precisas referencias bibliogrcas que completan lo expuesto en el mismo. Reeja tambin el libro, la necesidad de extender fuera del mbito hospitalario la labor docente de los autores que da a da vienen desarrollando en el terreno de la formacin pre y postgrado, en los cursos nacionales e internacionales que imparten, proyectos de investigacin, etc. Quiero, nalmente, manifestar mi felicitacin a todos los profesionales que han intervenido en la elaboracin del Manual de Ecocardiografa, consciente de que si se cumple el objetivo de servir como ayuda a los profesionales en la toma de decisiones, ser importante no slo para stos sino para sus pacientes. Dr. Mariano Alcaraz Esteban Director de Asistencia Sanitaria Hospital General Universitario Gregorio Maran
Introduccin
Una de las revoluciones ms importantes que se han producido en el campo del diagnstico no invasivo en la Cardiologa ha sido la aparicin de las tcnicas de ultrasonidos que han permitido, de una manera sencilla, repetible y siolgica, estudiar la patologa cardaca. Por tanto, en el momento actual, los pilares en los que asienta la valoracin del enfermo cardaco son, sin duda, la evaluacin clnica (historia y exploracin), el electrocardiograma y el anlisis con Ecocardiograma-Doppler. La amplia difusin de ste ltimo hace que su importancia trascienda fuera del campo puro del cardilogo y es as como el intensivista, el anestesilogo, el internista y el mdico general, entre otros, precisan conocer sus indicaciones, pautas diagnsticas y el qu exigir a la tcnica. Los motivos anteriormente expuestos nos han decidido a emprender la tarea de escribir un libro que nos cuente de manera sencilla para qu sirve y qu podemos obtener del estudio del corazn con ultrasonidos. Al contrario que otros libros clsicos de ecocardiografa hemos intentado dar un enfoque prctico dirigido a los problemas rutinarios que se plantean en una consulta general y no slo la especializada en Cardiologa. Por tanto, la obra est enfocada a cubrir tambin las necesidades de formacin desde el punto de vista del internista y del mdico general. Este libro est basado en el trabajo y la experiencia del Laboratorio de Imagen Cardaca del Hospital Universitario Gregorio Maran, del Laboratorio de Ecocardiografa de Madrid, as como del Laboratorio de Imagen Cardaca del Hospital Clnico de San Carlos. En los tres centros se han llevado a cabo en los ltimos aos ms de 400.000 estudios. Es, por tanto, un texto que se sustenta en la experiencia que produce el trabajo diario ms que en una extensa revisin de la bibliografa. Por esta razn se han introducido en cada captulo unas cortas lecturas recomendadas para aquel lector que desee introducirse ms en cada uno de los temas especcos. Queremos expresar nuestro agradecimiento a todo el personal de los laboratorios que con su esfuerzo e inters diario consiguen provocar el estmulo necesario para continuar con nuestro trabajo. Queremos agradecer tambin a los laboratorios Pzer el patrocinio que nos han brindado, sin el cul no hubiera sido posible la realizacin de este libro. Miguel ngel Garca Fernndez Jos Luis Zamorano Jos Antonio Garca Robles
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CAPTULO 1. CONCEPTOS GENERALES DE LA ECOCARDIOGRAFA ...1 1.1 Ecocardiografa con tcnica modo M ....................................2 1.2 Ecocardiografa bidimensional ...............................................5 1.3 Tcnica Doppler ....................................................................9 1.4 Valoracin de la funcin cardaca .........................................17 CAPTULO 2. ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA BSICA ..........27 2.1 Introduccin ........................................................................27 2.2 Sistemtica en la utilizacin de la ecocardiografa transesofgica ......................................................................32 2.3 Principales planos anatomoecocardiogrficos utilizados en los ETE............................................................34 2.4 Conclusiones .......................................................................45 CAPTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATAS .........47 3.1 Estenosis mitral....................................................................47 3.2 Insuficiencia mitral ...............................................................52 3.3 Estenosis artica ..................................................................59 3.4 Insuficiencia artica..............................................................65 3.5 Insuficiencia tricspide .........................................................68 CAPTULO 4. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATA ISQUMICA Y SUS COMPLICACIONES ............................73 4.1 Valoracin del sndrome coronario agudo ...........................73 4.2 Eco-Doppler en las complicaciones de la cardiopata isqumica ..........................................................76 CAPTULO 5. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS MIOCARDIOPATAS ....87 5.1 MIocardiopata dilatada .......................................................87 5.2 Miocardiopata hipertrfica .................................................90 5.3 Miocardiopata restrictiva ....................................................95 CAPTULO 6. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO .................................................................99 6.1 Pericarditis aguda .................................................................99 6.2 Derrame pericrdico ........................................................ 100 6.3 Taponamiento cardaco .................................................... 103 6.4 Pericarditis constrictiva..................................................... 106
CAPTULO 7. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON DISNEA ......................................................................111 7.1 Introduccin y definiciones ............................................... 111 7.2 Disnea aguda .................................................................... 113 7.3 Disnea crnica .................................................................. 116 CAPTULO 8. EL ECOCARDIOGRAMA EN LOS SOPLOS CARDACOS .......................................................................127 8.1 Soplos sistlicos ................................................................ 127 8.2 Soplos diastlicos.............................................................. 137 CAPITULO 9. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ..................................143 9. 1 Conceptos bsicos del ictus ............................................. 143 9. 2 Las tcnicas de imagen en la valoracin del paciente con ACV ........................................................................... 145 9.3 Pautas diagnstica ante un paciente con ictus isqumico ......................................................................... 157 CAPTULO 10. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON HIPERTENSIN ARTERIAL .....................................161 10.1 Introduccin ..................................................................... 161 10.2 Valoracin anatmica y morfolgica ................................. 162 10.3 Valoracin funcional .......................................................... 166 10.4 Estudio de las anomalas asociadas ................................... 171 CAPTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOMEGALIA RADIOLGICA ...................................................................173 11.1 Introduccin ..................................................................... 173 11.2 Cardiomegalia de origen cardaco .................................... 174 11.3 Cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico ............ 185 11.4 Cardiomegalia radiolgica con dimensiones normales en el ecocardiograma........................................ 186 CAPTULO 12. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON FIEBRE .......................................................................189 12.1 Sndrome febril ................................................................. 189 12.2 Utilidad del ecocardiograma en un paciente con fiebre ... 189
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CAPTULO 13. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS .......................................................................199 13.1 Lupus eritematoso diseminado......................................... 199 13.2 Artritis reumatoidea ......................................................... 200 13.3 Espondilitis anquilosante ................................................... 201 13.4 Amiloidosis ....................................................................... 202 13.5 Sndrome carcinoide ......................................................... 203 13.6 Hemocromatosis .............................................................. 204 13.7 Sndrome hipereosinoflico ............................................... 205 13.8 Sndrome de Marfan ......................................................... 205 13.9 Esclerodermia ................................................................... 206 13.10 Polimiositis ........................................................................ 206 13.11 Ataxia de Friedreich ......................................................... 207 13.12 Cardopatas inducidas por drogas .................................... 207 13.13 Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana .... 209 CAPTULO 14. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON ARRITMIA ..................................................................211 14.1 Introduccin ..................................................................... 211 14.2 Consideraciones generales ............................................... 211 14.3 Fibrilacin auricular .......................................................... 213 14.4 Aleteo auricular ................................................................ 221 14.5 Taquicardiomiopatas ........................................................ 222 14.6 Marcapasos DDD ............................................................. 222 14.7 Wolf-Parkinson-White (WPW) y vas accesorias .............. 223 14.8 Taquicardia por re-entrada intranodal .............................. 223 14.9 Taquicardia ventricular (TV) ............................................. 223 14.10 Extrasstoles ventriculares ................................................ 226 14.11 Palpitaciones ..................................................................... 226 CAPTULO 15. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL ENFERMO GERITRICO .......................................................................229 15.1 Funcin sistlica con la edad ............................................ 229 15.2 Funcin diastlica con la edad .......................................... 230 15.3 Valvulopata artica ........................................................... 233 15.4 Prolapso del velo posterior .............................................. 235 15.5 Calcificacin del anillo mitral ............................................ 236 15.6 Dilatacin auricular izquierda ........................................... 237
CAPTULO 16. TCNICAS ECOCARDIOGRFICAS ESPECIALES ..........239 16.1 Ecocardiografa de contraste ............................................ 239 16.2 Ecocardiografa de estrs ................................................. 241 16.3 Doppler tisular.................................................................. 243 16.4 Ecocardiografa tridimensional ......................................... 243 16.5 Ecocardiografa intravascular ............................................ 245 CAPTULO 17. CUNDO SOLICITAR UN ECOCARDIOGRAMA ............247
Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col. Si desea descargarse otros captulos u obtener ms informacin puede hacerlo desde la pgina www.ecocardio.com Captulo 1
CAPTULO 1. CONCEPTOS GENERALES DE LA ECOCARDIOGRAFA. EL ECO-DOPPLER NORMAL.
M. A. Garca Fernndez, J.L. Zamorano
El trmino sonido se utiliza en sentido subjetivo para designar la sensacin producida en la conciencia de un observador, al ser estimuladas las terminaciones de su nervio auditivo, pero tambin se usa en un sentido objetivo con referencia a las ondas que se propagan en el interior de un medio elstico, cuando se hallan dentro del intervalo de frecuencias audibles. El sonido se dene en Fsica como una onda mecnica longitudinal. Mecnica porque se trata de un movimiento vibratorio, que se propaga por el medio aprovechando las propiedades elsticas del mismo; longitudinal, porque la direccin de vibracin es paralela a la de propagacin (Figura 1). Se trata en resumen, de una energa transmitida a lo largo del medio elstico por la oscilacin de sus partculas a una determinada frecuencia.
Figura 1. Caractersticas del sonido como onda mecnica y longitudinal.
El trmino ultrasonidos signica vibraciones de un medio material, similares a las ondas sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada para su percepcin por el odo humano medio. La frecuencia, utilizada actualmente para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas, est en el rango de 1 a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). En el caso de los estudios Doppler, el rango viene a ser el mismo. Para la generacin de los ultrasonidos que nos servirn para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas o para la exploracin Doppler, se utilizan cristales piezoelctricos a los que someteremos a un campo elctrico que, deformando las caras de cristal, generarn ondas ultrasnicas. A su vez, al verse sometidos a una onda de presin, estos cristales piezoelctricos generarn entre sus caras un campo elctrico que utilizaremos para detectar la recepcin de una onda ultrasnica (Figura 2).
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Figura 2. Caractersticas de emisin-recepcin de un transductor: A: Una seal elctrica es emitida sobre el cristal piezoelctrico y generar ondas de ultrasonido; B: Las ondas, a una profundidad determinada, alcanzan el objeto que reeja el sonido; C: Si el objeto est en rgimen estacionario, es decir, sin movimiento, se produce una reexin de las ondas de frecuencia igual a la que inicialmente emitida en A; D: Las ondas reejadas alcanzan el cristal piezoelctrico al que inducen compresiones y rarefacciones que generan una corriente elctrica, la cual se usa para el anlisis de la seal.
A esta transformacin de energa mecnica en elctrica se la llama transduccin y a los elementos piezoelctricos, transductores. La ecocardiografa Doppler es una tcnica bsica de diagnstico en cardiologa que utiliza como mtodo fsico de exploracin la emisin de ultrasonidos dirigida hacia el corazn, los cuales se reejan en las estructuras cardacas produciendo ecos de retorno, de cuyo anlisis se puede obtener informacin siopatolgica, tanto de las caractersticas anatmicas de las vlvulas como de los ujos cardacos. Durante los ltimos 30 aos se ha producido un espectacular desarrollo de la tcnica, existiendo diversas modalidades de estudio: ecocardiografa en modo M, ecocardiografa bidimensional y Doppler cardaco.
1.1 ECOCARDIOGRAFA CON TCNICA MODO M.
Es la primera modalidad de estudio introducida a nales de la dcada de los sesenta, y ha sido superada por la ecocardiografa bidimensional y el Doppler, pero es un procedimiento que puede proporcionar informacin adicional, en ocasiones nica. Bsicamente consiste en la emisin de un haz de ultrasonidos nico que atraviesa las distintas estructuras cardacas, las cuales generan ecos reejados, cuyo movimiento en el espacio se registra en papel o en pantalla de manera continua, obteniendo las caractersticas de movilidad de las diferentes zonas del corazn atravesadas por el haz de ultrasonidos (Figura 3).
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Figura 3. A) Se muestra el haz de rayos que analiza el corazn con la tcnica en modo M. Como puede observarse se estudia un sector muy limitado del miocardio izquierdo; B) Se muestra el sector que analiza el corazn con ecocardiografa bidimensional. Como puede observarse permite analizar sectores amplios del corazn.
Para el registro del ecocardiograma en modo M el transductor de ultrasonidos se sita en la pared torcica sobre el tercero, cuarto o quinto espacio intercostal. El cambio de incidencia del haz permite registrar las diferentes estructuras cardacas (Figura 4), cuyas caractersticas ecocardiogrcas normales se detallan a continuacin. Raz artica. Se visualiza como una estructura formada por un eco anterior, que corresponde a la pared anterior artica, y un eco posterior, que corresponde a la pared posterior; entre estas dos estructuras se registra el movimiento de los velos sigmoideos articos. Durante la distole el eco permanece situado en medio de la luz del vaso; durante la sstole se registra el movimiento de apertura de los velos sigmoideos articos. Por detrs de la raz artica se localiza la cavidad auricular izquierda y por delante el ventrculo derecho. Vlvula mitral. El velo anterior mitral se caracteriza por presentar, en protodistole, un rpido movimiento de apertura (punto E), para luego iniciar un cierre mesodiastlico; la contraccin auricular producir una reapertura de la vlvula (punto A), tras la cual aparece el cierre por la oposicin de los velos anterior y posterior. El velo posterior presenta, durante la distole, un movimiento especular opuesto al del velo anterior, que desaparece en caso de afectacin reumtica mitral. Vlvula tricspide. Dirigiendo el transductor hacia la vlvula tricspide se registra su movimiento de apertura y cierre de caractersticas similares, al de la vlvula mitral.
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Ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular aparece en la ecocardiografa en modo M entre el tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo. Durante la sstole se registra el engrosamiento del miocardio septal y de la pared posterior del ventrculo izquierdo, con disminucin del dimetro ventricular (dimetro sistlico). Durante el llenado ventricular se produce un aumento progresivo del tamao ventricular hasta alcanzar el dimetro diastlico. A partir de estas dos mediciones pueden inferirse patrones bsicos de la dinmica cardaca, como son los volmenes telediastlico y telesistlico, la fraccin de eyeccin y la fraccin de acortamiento.
Figura 4. Muestra diferentes cortes con modo M: A: Movimiento de la vlvula mitral (M). En situacin ms anterior se observa el ventrculo derecho (VD) e inmediatamente posterior el septo interventricular (SIV); B: Dirigiendo el transductor con una angulacin ms inferior, se registra el ventrculo izquierdo (V) enmarcado por el tabique y la pared posterior; C: En la raz artica (Ao) se registran las paredes articas anterior y posterior y, dentro de la luz artica, el movimiento de las valvas sigmoideas articas.
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1.2 ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL.
Uno de los avances tecnolgicos ms importante producidos en el campo de la ecocardiografa es el desarrollo de la tcnica de estudio bidimensional. Al contrario que el modo M, el anlisis se realiza no con un solo cristal, sino con sondas que utilizan numerosos cristales alineados que permiten obtener grandes sectores de corte del corazn, con lo que se consigue una integracin espacial de las estructuras cardacas (Figura 3B, ver pgina 3). Habitualmente se utilizan sondas con frecuencias que varan de 2 a 7 Mhz. La exploracin estndar con ecocardiografa bidimensional se realiza situando el transductor sobre cuatro reas bsicas de estudio: parasternal, apical, subcostal y suprasternal (Figura 5).
Figura 5. reas o ventanas ecocardiogrcas donde se sita el transductor para evaluar el corazn morfolgica y funcionalmente.
Desde cada una de estas reas de anlisis, las modicaciones en la angulacin del transductor permiten obtener mltiples secciones tomogrcas de la vscera cardaca que, en lneas generales, se agrupan en tres tipos de cortes: longitudinales, horizontales y transversales (Figura 6). Cortes longitudinales. El corte longitudinal del ventrculo izquierdo secciona el corazn de la aorta al vrtice siguiendo el dimetro mayor. En l se registran la raz artica y las vlvulas sigmoideas articas, as como la continuidad anatmica de la pared anterior artica con el tabique interventricular y de la pared posterior artica con el velo anterior mitral (Figura 7). Asimismo se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquierda enmar5
cada por el movimiento del tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo. De igual forma pueden realizarse cortes longitudinales de las cavidades derechas.
Figura 6. Cortes ecocardiogrcos del corazn: A: Cortes longitudinales del ventrculo izquierdo; B: Cortes transversales; C: Cortes de cuatro cavidades.
Cortes transversales. Los cortes transversales (Figura 8) siguen una direccin perpendicular al eje mayor del ventrculo izquierdo. El corte efectuado sobre el ventrculo izquierdo registrar la forma circular del miocardio ventricular y sus variaciones en las contracciones sistlica y diastlica. El anlisis de los planos transversales permite realizar una evaluacin correcta de todos los segmentos ventriculares. Una incidencia discretamente superior muestra el movimiento de apertura de la vlvula mitral con su rea mxima, que se enmarca entre los lmites de los velos anterior y posterior mitral. Un corte dirigido ms superiormente registrar en una posicin central la imagen de la aorta con sus vlvulas sigmoideas y los tres senos valvulares sigmoideos articos.
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A la izquierda de la imagen se detectan la aurcula derecha, la vlvula tricspide y la cmara de entrada y de salida del ventrculo derecho, que rodea la raz artica para dar paso al tronco pulmonar y la vlvula pulmonar (Figura 8).
Figura 7. Plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo: AI: Aurcula izquierda; AO: Aorta; SIV: Septo interventricular; VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo; VM: Vlvula mitral.
Figura 8. Planos transversales ecocardiogrcos: A: plano apical del ventrculo izquierdo; B: plano de la vlvula mitral; C: plano de los grandes vasos, donde se puede ver el entrecruzamiento de la vlvula pulmonar; AD: aurcula derecha; AO: aorta; M: vlvula mitral; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; P: arteria pulmonar.
Cortes apicales. Los cortes apicales se obtienen situando el transductor en el pex cardaco y permiten obtener una informacin conjunta de las cuatro cmaras cardacas. En situacin ms anterior de la imagen se localizan las cavidades ventriculares izquierda y derecha, y en situacin ms posterior las cavidades auriculares derecha e izquierda. Separa ambas cavidades el movimiento tpico de las vlvulas AV, mitral y tricspide (Figura 9). El plano de cuatro cavidades permite analizar de forma adecuada los tabiques interauricular e interventricular, que separan las cavidades auriculares y ventriculares. Rotando 90 el transductor desde la posicin anterior se registrar el plano de dos cmaras, donde aparecern las paredes anterior y posterior del ventrculo izquierdo.
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Figura 9. Seccin anatmica que corresponde al plano de cuatro cmaras. En esta seccin se pueden observar: la aurcula derecha (AD), el ventrculo derecho (VD), la aurcula izquierda (AI) y el ventrculo izquierdo (VI). El pex cardaco se encuentra en la parte superior de la imagen. El septo interventricular se observa en toda su extensin hasta el septo ventriculoarterial. Permite observar la implantacin ms distal (hacia el pex) de la vlvula tricspide respecto de la mitral. Tambin pueden observarse la desembocadura de las cavas y venas pulmonares.
1.3 TCNICA DOPPLER.
Johann Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre para describir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas, emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al otro (Figura 10). Los ejemplos de este fenmeno se reproducen numerosas veces en la vida diaria, siendo el ms tpico el cambio de tonalidad en el silbato del tren, que escuchamos con tono agudo cuando se acerca al punto del observador y con tono grave cuando se aleja del mismo. Si la fuente productora del mismo est en reposo, la frecuencia con la que se emiti el sonido (FE) ser igual a la frecuencia de recepcin (FR) (Figura 11). Si la fuente productora se aleja del objeto receptor del sonido, este ser escuchado con una frecuencia de recepcin menor que la realmente emitida (FE > FR). Por ltimo, si la fuente productora de sonido se acerca al objeto receptor, habr una compresin de las ondas que har que el sonido se escuche a una frecuencia mayor a la realmente emitida por el objeto (FE < FR).
Figura 10. Efecto Doppler (I). Describe el fenmeno que se produce en los cambios en la recepcin del sonido, cuando el objeto emisor y la fuente receptora se mueven uno con respecto a otro.
Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasnico hacia el torrente sanguneo, los eritrocitos actuarn como elementos reectores del ultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emiti el transductor (FE), con respecto a la frecuencia con que el hemate reej el sonido (FR), vienen relacionadas por la ecuacin Doppler.
en donde V es la velocidad de los hemates en un instante determinado en cm/seg; FE es la frecuencia de emisin del transductor de ultrasonidos, habitualmente entre 2 y 5 MHz; FR es la frecuencia de recepcin del sonido en hertzios;
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K, es la velocidad del ultrasonido en la sangre (1.54 x 105 cm/seg); y cos es el coseno del ngulo formado por el haz de sonido y la direccin del ujo (Figura 12). Obviamente, como el cos 0 = 1, las velocidades instantneas en cualquier punto del corazn, obtendrn unas ptimas condiciones de registro cuando la incidencia del ultrasonido sea paralela a la direccin del ujo sanguneo.
Figura 11. Efecto Doppler (II): A: el objeto emisor del sonido est estacionario. Por tanto, se escucha con igual frecuencia a la que se emite; B: el objeto emisor del sonido se aleja del lugar de recepcin. En este caso la frecuencia de audicin es menor que la de emisin (FE > FR); C: el objeto emisor se acerca al lugar de recepcin. En este caso, la frecuencia de audicin o recepcin es mayor que la de emisin (FE < FR).
El parmetro de velocidad sangunea se va a ver alterado fundamentalmente en las obstrucciones valvulares y es la base del desarrollo terico del Doppler cuantitativo. Holen y Hatle utilizaron el teorema de Bernouille simplicado: P1 - P2 = 4V2
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mediante el cual con el nico conocimiento de la velocidad del ujo a travs de una obstruccin (V) podemos conocer el gradiente transvalvular (P1 - P2).
Figura 12. Parmetros de la ecuacin de Doppler (vase texto).
De la ecuacin Doppler podemos deducir adems un parmetro elemental, como es la direccin de la velocidad que en un momento determinado lleva el hemate. Si la frecuencia de emisin del sonido (FE) y la frecuencia del sonido reejado (FR), son iguales, podemos deducir que el hemate est en reposo. Si la frecuencia de emisin del sonido es superior a la recepcin, deducimos que el hemate se aleja del transductor y por convencin este cambio de frecuencia lo expresaremos, en el anlisis del espectro de frecuencias Doppler, como una deexin negativa. Si, por el contrario la frecuencia de emisin es inferior a la de recepcin, ser porque el hemate se acerca al transductor y por convencin al cambio de frecuencia Doppler, o lo que es igual, de velocidad, lo indicaremos como una deexin positiva (Figura 13). El conocer la direccin del ujo sanguneo es bsico para determinar los distintos patrones normales de ste, as como, para detectar direcciones anormales halladas en presencia de regurgitaciones y cortocircuitos. Por ltimo, del estudio de la ecuacin Doppler podremos reconocer las caractersticas de los disturbios del ujo encontrados en un gran nmero de estados patolgicos. En el ujo laminar y potencial, las clulas se mueven a velocidades similares en una misma direccin: la seal de audio caracterstica estar formada por un sonido constituido por tonos casi puros. En el registro de velocidades en papel encontraremos un espectro no de frecuencias, que nos indicar la pequea dispersin de las mismas. Por el contrario, en los ujos de rgimen turbulento las clulas se mueven a distintas velocidades, por lo que encontraremos un espectro de frecuencias ancho, lo que nos
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indica la irregularidad del ujo sanguneo estudiado. La presencia de ujos turbulentos es tpica de las irregularidades generadas en el continente de la sangre.
Figura 13. Deteccin de la direccin de velocidad de un hemate. En 1 no hay cambio de frecuencia Doppler (FE = FR), por lo que no hay movimiento y la direccin de velocidad se sita en la lnea 0. En 2 el hemate se aleja del transductor y FE > FR. Por convencin, este movimiento lo registramos como una deexin negativa (nivel 2), cuya amplitud depender de la velocidad del hemate. En 3 el hemate se acerca al transductor y FE < FR. Por convencin, este movimiento se registra grcamente como deexin positiva (nivel 3), cuya amplitud depender tambin de la velocidad del hemate.
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Figura 14. Plano apical de cuatro cmaras en imagen protodiastlica, mesodiastlica y fase de eyeccin ventricular. Se registra el ujo codicado como rojo que rellena las aurculas izquierda y derecha y que durante las fases protosistlica y mesodiastlica produce el llenado ventricular. En sstole se registra codicado en azul el ujo de eyeccin del ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda; M: mitral; VD: ventrculo derecho; T: vlvula tricspide.
Tcnicas de estudio Doppler.
Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler de los ujos intracardacos, pulsado, continuo y color. Doppler pulsado. El anlisis del Doppler pulsado permite estudiar las caractersticas del ujo sanguneo selectivamente en un punto determinado de las cmaras cardacas. El principal inconveniente es que no pueden registrarse altas velocidades sanguneas, y si se recuerda que las velocidades de ujo son sinnimo de gradiente de ujo, se comprende que el mtodo
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no sea til para valorar altos gradientes de presin como los que suelen encontrarse en las estenosis valvulares. Doppler continuo. Con Doppler continuo se emite hacia el corazn un haz de ultrasonidos que ir recogiendo la suma de las velocidades que encuentre a su paso. No es, por lo tanto, selectivo en un punto pero permite analizar el registro de altas velocidades, al contrario que con Doppler pulsado. Es el mtodo ideal para analizar altas velocidades que indican la presencia de altos gradientes de presin. Doppler color. Con Doppler color se analizan simultneamente cientos de muestras del ujo de las cmaras cardacas, lo que ayuda a efectuar una reconstruccin bidimensional instantnea de la distribucin, la relacin y las velocidades del ujo en todas las cmaras cardacas (Figura 14).
Patrones normales de los flujos cardacos.
Flujo mitral. El patrn Doppler caracterstico del ujo aurculo-ventricular izquierdo se asemeja a la morfologa del registro en modo M de la vlvula mitral. Existe un pico inicial de llenado rpido pasivo, seguido de otro segundo ms pequeo, telediastlico, y que es consecuencia directa de la contraccin auricular, desapareciendo en la brilacin auricular y siendo especialmente prominente en los casos en que est disminuida la distensibilidad del ventrculo izquierdo (Figura 15).
Figura 15. Anlisis con Doppler pulsado del ujo mitral, en el plano apical de cuatro cmaras. Se puede observar el patrn bifsico tpico en ritmo sinusal, con dos ondas: E, del llenado protodiastlico rpido; A, de la contraccin auricular izquierda.
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Flujo tricuspdeo. Las caractersticas morfolgicas del ujo aurculo-ventricular derecho son similares a las del ujo mitral, con un primer pico que corresponde al llenado rpido y otro segundo, de menor velocidad, producido por la contraccin de la aurcula (Figura 16). Las velocidades registradas, en condiciones normales, sern menores que las obtenidas en el ujo de la vlvula mitral, debido al rgimen de presiones inferior con el que trabajan las cavidades derechas.
Figura 16. Doppler pulsado del ujo tricuspdeo. Se observa el primer pico (onda E) del llenado rpido y el segundo (onda A), de menor velocidad, debido a la contraccin de la aurcula derecha. Obsrvese que la velocidad pico de ambas ondas es inferior que la obtenida en el registro mitral.
Flujo de aorta. El ujo artico se caracteriza, cuando se analiza desde la va apical, por presentar una deexin negativa de rpido descenso, correspondiente al ujo que se aleja del transductor. En la parte ascendente de la curva, correspondiente a la deceleracin, existe un ensanchamiento del espectro provocado por una mayor dispersin de velocidades (Figura 17). En el caso de que el ujo se registrase desde los planos paraesternal derecho o supraesternal obtendramos una curva de similares caractersticas pero con una deexin positiva del espectro de velocidades debido a que, en este caso, el sentido del ujo de la sangre se aproxima al transductor. Ms adelante se muestra un ejemplo de este hecho.
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Figura 17. Anlisis con Doppler pulsado del ujo artico, en el plano apical de cinco cmaras. Se observa una deexin negativa porque la sangre se aleja del transductor.
1.4 VALORACIN DE LA FUNCIN CARDACA.
Uno de los avances ms importantes de la ecocardiografa ha sido permitir el anlisis cuantitativo de diversos parmetros de la funcin cardaca que son bsicos para indicar el pronstico, estudiar su evolucin, e indicar pautas de actuacin tanto mdicas como quirrgicas en las diversas enfermedades cardacas. De una manera simplicada podemos decir que la cuanticacin con ecocardiografa se basa por un lado en la obtencin de parmetros de funcin ventricular, y por otro en obtener con ecocardiografa Doppler parmetros hemodinmicos de las caractersticas de los ujos cardacos.
Cuantificacin de la funcin ventricular.
La evaluacin de la funcin ventricular se realizaba rutinariamente en los laboratorios de hemodinmica, la llegada de la ecocardiografa bidimensional nos ha permitido estudiar perfectamente la funcin ventricular de una manera incruenta. CLCULO DE LOS VOLMENES VENTRICULARES IZQUIERDOS. Uno de los parmetros ms importantes y ms sencillos para evaluar la funcin ventricular es el clculo de los dimetros y volmenes ventriculares y de aqu, inferir un parmetro bsico como es el clculo de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, parmetro elemental y extremadamente til en la
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denicin del funcionamiento cardaco. Los volmenes ventriculares se podrn calcular con la tcnica M o con la tcnica bidimensional. Con la primera pasamos la lnea del cursor de la imagen sobre el ventrculo izquierdo, sobre su dimetro menor y as podremos denir el dimetro sistlico y el dimetro diastlico ventricular (Figura 18). A partir de este dimetro consideramos o asumimos que el corazn es una elipse de revolucin (Figura 19) por lo tanto el volumen ser igual a
haciendo una serie de asunciones geomtricas y suponiendo que los dimetros de la cavidad ventricular izquierda son iguales y que el dimetro longitudinal es dos veces el dimetro menor, la frmula inicial compleja de la elipse queda establecida en funcin nicamente del dimetro menor que es precisamente el calculado con ecocardiografa. El volumen telediastlico sera igual al cubo del dimetro diastlico y el volumen telesistlico igual al cubo del dimetro sistlico. Por tanto, la medida simple de los dos dimetros, dimetro sistlico y dimetro diastlico, nos permite calcular de una manera simple los volmenes ventriculares.
Figura 18. Ecocardiograma modo M guiado por 2 D a la altura de los msculos papilares. Obsrvese el clculo del dimetro telediastlico (DTDVI) que servir para calcular el volumen.
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La utilizacin de la ecocardiografa en tcnica M y en el clculo de los volmenes ventriculares presenta no obstante algunas limitaciones fundamentalmente en el paciente con cardiopata isqumica. Efectivamente, el enfermo coronario las alteraciones y anomalas de la contraccin, as como las deformaciones que se pueden producir en la cavidad, hacen que no se pueda valorar el volumen global de la cavidad por un solo dimetro, es por esto que en estos pacientes el mtodo ms adecuado sea la ecocardiografa bidimensional. La ecocardiografa bidimensional presenta la ventaja de ser un mtodo anatmico en dos dimensiones que aporta informacin sobre la conguracin geomtrica de grandes sectores de la cavidad cardaca, superando gran parte de las limitaciones y estimaciones que obligadamente se deben hacer con la tcnica M. Con el ecocardiograma bidimensional ya no es necesario suponer unas relaciones de proporcionalidad entre los dimetros ventriculares, tal como veamos en el apartado anterior con la tcnica M. Por tanto, al poder registrar el movimiento en su totalidad de las paredes cardacas estamos en condiciones de determinar los volmenes ventriculares an en presencia de contraccin segmentaria anormal. Son muchos los procedimientos que pueden utilizarse para el clculo de los volmenes ventriculares con eco bidimensional. En lneas generales no son inters de esta monografa pero el ms interesante es el clculo automtico por el mtodo de Simpson, por el cual el volumen de cualquier gura geomtrica se puede descomponer en diferentes volmenes y la suma de todos ellos ser igual al volumen total de la misma. Este probablemente sea el mtodo ms exacto y ms ampliamente utilizado en la rutina. Aunque su clculo puede ser tedioso, en la prctica se realiza de manera automtica por los equipos de ecocardiografa (Figura 20).
Figura 19. El corazn puede asimilarse a una elipsoide de revolucin. El conocimiento de los 3 dimetros (D1, D2, L) permitir el clculo de los volmenes.
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Figura 20. Planos apicales de cuatro cmaras (izquierda) y de dos cmaras (derecha) en imagen parada telediastlica. Permite calcular el volumen telediastlico en dos planos. El mismo procedimiento en telesstole permite calcular el volumen telesistlico. Con ambos el equipo calcula la fraccin de eyeccin (FE, echa roja).
Parmetros derivados del clculo de los volmenes ventriculares. De la obtencin de los volmenes ventriculares se pueden obtener un ndice de funcin ventricular bsico a la hora de analizar el funcionamiento cardaco como es la fraccin de eyeccin. Es un parmetro muy til para valorar el estado del corazn como bomba, los valores normales, estn alrededor de 0,70 con el lmite inferior de la normalidad de 0,52. La ventaja del ecocardiograma bidimensional es que puede ser utilizado para el clculo de la fraccin de eyeccin an en presencia de zonas de contraccin segmentaria alterada. Otro parmetro obtenido directamente de las medidas de los volmenes ventriculares son los volmenes de eyeccin y del gasto cardaco. Efectivamente, el volumen de eyeccin ser igual a: VE = VTD VTS
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y el gasto cardaco ser igual a : GC = VE x FC siendo FC la frecuencia cardaca, VTD = volumen telediastlico y VTS a volumen telesistlico. Adems de estos parmetros se pueden estudiar otros, que son ms independientes, en la precarga y en la postcarga como son la velocidad del acortamiento circunferencial (VCF) que sera igual a:
donde DD es el dimetro diastlico, DS el dimetro sistlico, DE el tiempo de eyeccin obtenido por la duracin de la apertura de las sigmoideas articas. CONTRACCIN SEGMENTARIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO. Una vez obtenida la funcin ventricular global deberemos analizar la funcin ventricular segmentaria. El anlisis de la contraccin segmentaria es un parmetro bsico en el estudio de la funcin ventricular en pacientes con cardiopata isqumica. Efectivamente se sabe desde hace muchos aos que la isquemia miocrdica conduce a una movilidad anormal de las paredes cardacas. Las caractersticas de la contraccin durante la sstole, se puede diferenciar en cinco variedades: la normoquinesia que implica un normal movimiento; hipoquinesia o engrosamiento pobre del miocardio; aquinesia cuando la regin no presenta ningn movimiento; disquinesia cuando ante una zona claramente necrtica se produce un anormal movimiento en direccin opuesta y por ltimo hiperquinesia cuando existe un movimiento normal pero muy exagerado. Cada segmento del corazn corresponde a una zona de riego de las arterias coronarias, as pues la presencia de una anomala de la contraccin nos est hablando de un mal riego de la coronaria que ocupa o que irriga el territorio afectado. La ecocardiografa bidimensional permite la reconstruccin de los segmentos del ventrculo izquierdo y por tanto valorar la distribucin de las anomalas segmentarias de la contraccin. Son muchos los sistemas propuestos para dividir la cavidad ventricular izquierda en segmentos. Un buen mtodo consiste en utilizar los planos transversales, uno sobre la vlvula mitral y otro sobre los msculos papilares en los que dene en un segmento anterolateral, un posterior y uno septal, cada segmento tendr dos niveles anatmicos de diseccin: el proximal o distal. Los planos apicales de 4 y 2 cmaras denen los mismos segmentos pero se registra con precisin la punta del ventrculo izquierdo. En la gura 21 vemos la clasicacin segmentaria del ventrculo izquierdo, de acuerdo con los distintos cortes ecocardiogrcos.
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Figura 21. Clasicacin segmentaria del ventrculo izquierdo. PEL: proyeccin eje largo. AP: proyeccin apical. 4C/2C: cuatro cmaras/dos cmaras. EJC: proyeccin eje corto. VM: vlvula mitral. MP: msculos papilares.
Cuantificacin de la hemodinmica cardaca.
La utilidad de la tcnica Doppler se basa en ofrecer en informacin cuantitativa tanto para el diagnstico como para la evaluacin de la gravedad de las diferentes lesiones cardacas. Su campo de estudio comprende bsicamente el anlisis de la patologa valvular y congnita.
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Dentro del Doppler cuantitativo, los dos parmetros que se pueden obtener de manera incruenta y que ha revolucionado el campo del diagnstico no invasivo en Cardiologa son el clculo de los gradientes intracardacos y el clculo de las reas valvulares. CLCULO DEL GRADIENTE DE PRESIN. El gradiente de presin generado a travs de cualquier vlvula viene denido hidrodinmicamente por el teorema de Bernouille. El desarrollo del mismo es complejo pero desde un punto de vista prctico puede quedar reducido a una frmula simple en que el gradiente de presin (P1-P2), en cualquier punto del corazn se correlaciona con la velocidad del ujo en dicho punto (V). P1 P2 = 4V2
Figura 22. Flujo artico en una estenosis, desde los planos supraesternal (A), apical (B) y subcostal (C). El gradiente mximo es 150 mmHg
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Dado que el estudio con Doppler proporciona las velocidades del ujo a travs de las vlvulas, con este dato se podr obtener el gradiente de presin que se genera en ellas. El clculo de la velocidad mxima permite calcular el gradiente mximo y el de la velocidad media de ujo el gradiente medio. Con ello se determina, en la estenosis valvular artica y pulmonar, el gradiente sistlico mximo y en la estenosis mitral y tricspide el gradiente diastlico medio (Figuras 22 y 23).
Figura 23. Flujo transmitral en un paciente con estenosis mitral reumtica. La planimetra del espectro (lnea de puntos) permite calcular el gradiente medio.
Durante aos el clculo de gradientes determinado con hemodinmica nos han permitido cuanticar las lesiones valvulares y valorar las pautas de las indicaciones. Hoy da sabemos que los resultados obtenidos con Eco-Doppler son exactamente superponibles a los de la hemodinmica en el clculo de los gradientes, la ventaja de tener un mtodo repetitivo incruento y siolgico, hacen que el clculo de estos parmetros hemodinmicos se haga prcticamente en la totalidad de los casos con ecocardiografa y slo excepcionalmente se precisa de un estudio hemodinmico para determinar un gradiente intracardaco. REA VALVULAR. El segundo parmetro hemodinmico que dene una estenosis valvular es la disminucin del rea valvular, por lo que su clculo es bsico para evaluar la gravedad de la lesin. Su determinacin es distinta segn se trate de las vlvulas aurculo-ventriculares o de los grandes vasos. En el primer caso su utiliza el clculo del tiempo de hemipresin y en el segundo la ecuacin de continuidad.
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CLCULO DEL REA VALVULAR MITRAL POR TIEMPO DE HEMIPRESIN. El tiempo de hemipresin (THP) es un parmetro hemodinmico que se utiliza para determinar la gravedad de la estenosis mitral y cuya extrapolacin a la tcnica Doppler se ha mostrado de excelente utilidad prctica. Se dene como THP el tiempo requerido durante la distole para que el mximo gradiente protodiastlico se reduzca a la mitad. Teniendo en cuenta que la relacin entre el gradiente y la velocidad es cuadrtica, el valor de la mitad de la presin puede obtenerse directamente dividiendo el valor mximo de velocidad protodiastlica entre la raz cuadrada de 2. Una vez conocido este dato, el tiempo transcurrido entre la presin protodiastlica mxima y el de la mitad de la presin corresponder al THP . El rea valvular mitral (AVM) queda as denida mediante la frmula: AVM = 220/THP Esto representa sin duda, una de las grandes aportaciones de la tcnica Doppler: la determinacin hemodinmica no invasiva de las lesiones valvulares mitrales. Habitualmente este clculo se hace de una manera automtica en los equipos de ultrasonido. CLCULO DEL REA VALVULAR ARTICA POR ECUACIN DE CONTINUIDAD Uno de los principios bsicos elementales de la hidrodinmica es que el ujo que pasa por una seccin anatmica determinada en un tiempo determinado (F) es el producto del rea de seccin (A) por la velocidad del ujo F=VxA La ecuacin de continuidad nos dice que en todos los puntos de un circuito hidrodinmico, el ujo por unidad de tiempo es igual a lo largo de todos los puntos, por tanto el que pasa por la vlvula artica ser igual al ujo de salida FA = Fts por lo que Vao x Aao = Ats x Vts donde Vao es la velocidad en la vlvula artica, Aao el rea artica y Vts y Ats ser igual al ujo a travs del tracto de salida, la velocidad y el rea en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. Por lo tanto,
por tanto, como Ats, Vts y Vao son medibles con Doppler, podemos denir fcilmente el rea artica.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Garca Fernndez M.A. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial Mc Graw-Hill, 1995; pg. 2-21. Garca Fernndez M.A. Ecocardiografa bsica para el mdico general y el generalista. Editorial ENE. Madrid, 2000. Garca Fernndez M.A., Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 2004. Schiller, N.B., Shah, P .M., Crawford, M, et al. Recommendations for quantication of the left ventricle by two dimensional Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 1989; 5: 362.
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CAPTULO 2. ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA BSICA.
C. Alburquerque, L. Prez de Isla, J. L. Zamorano
2.1 INTRODUCCIN. Que es la ecocardiografa transesofgica?
La ecocardiografa transesofgica (ETE) es una tcnica de diagnstico por imagen ampliamente utilizada en la rutina clnica diaria. Consiste en la realizacin de un ecocardiograma mediante una pequea sonda instalada en un endoscopio de caractersticas similares al que se emplea para la realizacin de endoscopias digestivas. Gracias a este sistema, conseguimos colocar la sonda de Ecocardiografa en una posicin muy prxima a las estructuras cardiacas, con lo que la calidad de las imgenes obtenidas suele ser muy alta. La Ecocardiografa transesofgica nos permite analizar las caractersticas morfolgicas y la funcin de las estructuras cardiacas, as como evaluar los ujos sanguneos intracardiacos e intravasculares.
Cuales son las diferentes modalidades de la ETE?
La ecocardiografa transesofgica, del mismo modo que la transtorcica, permite realizar un conjunto de estudios que permiten obtener una valoracin global del corazn y los grandes vasos. En resumen, los tipos de estudios que podemos realizar mediante Ecocardiografa transesofgica son: 1. Ecocardiografa modo M. Es la modalidad ms simple de Ecocardiografa y reproduce imgenes que son similares a un trazado ms que a una determinada estructura cardiaca. La ecocardiografa en modo M es til para las medidas de las estructuras del corazn como el tamao de las cavidades, el grosor de las paredes de los ventrculos, etc. 2. Doppler espectral. La tcnica Doppler se utiliza para medir y valorar los ujos de sangre a travs de las cmaras del corazn y de las vlvulas. La cantidad de sangre bombeada en cada latido es un indicativo de la funcin cardiaca. Tambin mediante la tcnica Doppler se puede detectar anomalas de los ujos sanguneos dentro del corazn, como por ejemplo en el caso de las comunicaciones entre las cmaras del corazn o problemas en una o mas de las cuatro vlvulas, o algn problema en la continuidad de las paredes del corazn (Figura 1). 3. Doppler-color. Con el Doppler-color se emplea una gama de colores que son utilizados para designar la direccin y la velocidad del ujo sanguneo, lo que simplica la interpretacin de la tcnica Doppler (Figura 2). 4. Ecocardiografa 2-D (bidimensional). Esta modalidad se emplea para visualizar las estructuras y analizar su motilidad en tiempo real. Una imagen de ecocardiografa 2-D se muestra en la pantalla del monitor en forma de abanico, pudindose observar dentro del mismo las estructuras del corazn.
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Figura 1. En esta imagen se ha obtenido el ujo-Doppler en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI).
Figura 2. Imagen en la que se observa un gran jet de regurgitacin mitral (IM, gran mosaico de colores). AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo.
Por qu se realiza una ecocardiografa transesofgica?
Al intentar obtener registros ecogrcos de las estructuras cardacas y de los ujos intracardacos, con cierta frecuencia nos encontramos con una limitacin importante: cuando tratamos de estudiar a un paciente que presenta
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mala ventana acstica torcica. Tanto es as que en ocasiones resulta imposible la obtencin de dichos registros. Por lo tanto y sin duda alguna, uno de los avances mas llamativos que se ha producido en los ltimos aos, en el campo de los estudios cardacos mediante la ultrasonografa, ha sido la utilizacin de transductores de ecocardiografa adaptados a aparatos de gastroscopia. Ello permite el estudio ecocardiogrco desde el esfago, con la gran ventaja de que, al estar el corazn prximo al mismo, sin ninguna estructura entre ambos que pueda causar interferencias, podemos obtener una excelente calidad en los registros. Este procedimiento, que inicialmente era utilizado en aquellos casos en los que la va paraesternal no proporcionaba una buena calidad de las imgenes, ha visto incrementando su uso, ofreciendo en el terreno de la cardiologa un nuevo campo y proporcionando en ocasiones una informacin nica en el estudio de la patologa cardiaca. Mediante la ecocardiografa transesofgica podemos evaluar la estructura interna del corazn y la trayectoria de los ujos sanguneos ante la presencia de defectos congnitos cardiolgico. La ETE tambin se utiliza durante la ciruga cardiaca, para valorar los efectos de la intervencin sobre el corazn y el resultado de la misma. En general, tambin se realiza la ETE, en aquellas circunstancias en las que a travs de una ecocardiografa transtorcica, no podemos obtener una informacin adecuada, como por ejemplo, si queremos valorar con precisin una determinada valvulopata mitral, la presencia de un trombo o masas intracavitarias, disecciones articas, prtesis valvulares, etc. Por lo tanto, dependiendo de los resultados obtenidos mediante un estudio ecocardiogrco transtorcico, podemos planicar otro procedimiento de estudio para as poder conseguir una mayor informacin diagnstica.
Breve repaso histrico
Los primeros en utilizar la va esofgica para los registros Doppler de la aorta fueron Side y Goslin, del Guys Hospital. Frazin, en el ao 1976, dise el primer transductor que permita la obtencin de imgenes ecocardiogrcas en modo M, utilizando igualmente este autor inyecciones de contraste ecocardiogrco para identicar las diferentes estructuras cardacas registradas en modo M por va transesofgica. A partir de este momento, comienzan a aparecer una serie de trabajos para valorar la funcin cardiaca con la tcnica transesofgica, como por ejemplo los estudios de Matsumoto, que la aplica para monitorizar la funcin ventricular durante la ciruga, tanto en casos de reemplazos valvulares como en la realizacin de by-pass aortocoronario. Kremer es otro de los autores que utiliza la ecocardiografa transesofgica en modo M para el estudio de la funcin del ventrculo izquierdo, tanto en reposo como en ejercicio, en pacientes con insuciencia artica, procedimiento que
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igualmente usa Hanrath, para el clculo de las caractersticas de la funcin global del ventrculo izquierdo en enfermos con miocardiopata hipertrca. Hisanaga, en los aos setenta, desarrolla el primer transductor transesofgico para la obtencin de imgenes bidimensionales. Posteriormente fue di Magno quien dise sondas de ecocardiografa bidimensional de alta frecuencia (10 MHz) tipo Linear-array, dndose paso a la aplicacin de sistemas Phased-array por Souquet, quien utilizando un instrumento de 3,5 MHz colocado en un gastroscopio, dio paso al autentico comienzo de la aplicacin de esta tcnica a la clnica rutinaria. Las posibilidades diagnosticas se incrementaron con la incorporacin a las sondas de sistemas Doppler, como por ejemplo la presencia de insuciencia mitral mediante Doppler pulsado que demostr Schlter. Posteriormente se fueron introduciendo sondas transesofgicas que permiten obtener tanto imgenes bidimensionales como estudiar ujos intracavitarios con Doppler color.
Sonda y transductor.
Las mismas caractersticas que conforman la sonda que se utiliza en gastroenterologa son las que utiliza la ecocardiografa transesofgica. Incorporando en su extremo distal un transductor ultrasnico con una cabeza que varia su tamao dependiendo del tipo de manufactura entre 10 y 15 mm de dimetro, y en su extremo proximal, se encuentran las terminales que permiten su conexin a la mquina (Figura 3). Este tipo de sonda, se puede utilizar tanto en enfermos adultos como en nios de ms de 25 kg. No obstante se han desarrollado sondas peditricas que tienen un grosor menor, entre 6 y 7 mm que han sido utilizadas en recin nacidos de 6 kg de peso. La longitud de la sonda que se utiliza para la exploracin transesofgica es un broscopio como los que se utilizan en las endoscopias digestivas con una longitud que oscila entre 60 y 110 cm, aunque solo se introducen entre 45 y 50 cm como mximo. Sin embargo, para los estudios intraoperatorios es conveniente que la sonda presente mayor longitud, para que su utilizacin sea ms fcil y evitar las interferencias con el anestesista. Todo el sistema est compuesto de materiales totalmente aislantes, lo que imposibilita la transmisin de corriente elctrica al paciente. En el extremo distal de la sonda se dispone de un transmisor a travs del cual se controla la temperatura del esfago, ya que la utilizacin prolongada de la sonda puede producir su calentamiento y ocasionar lesiones esofgicas. En cuanto a los transductores, se dispone de transductores electrnicos y mecnicos, necesitando incorporar estos ltimos un dispositivo mecnico de rotacin en el extremo distal de la sonda, cuyas dimensiones a este nivel estn en torno a unos 11 mm de grosor y 14 mm de anchura. Estos transductores en el extremo distal de la sonda pueden ser manipulados desde el exterior
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a expensas de dos ruedas, una mayor cuya rotacin horaria producira un desplazamiento de ante-exin de aproximadamente unos 80.Si la rotacin se realiza en forma antihoraria, el desplazamiento que se conseguira sera de retroexin de unos 70. Con la rueda pequea conseguimos movimientos de lateralidad al girarla en sentido horario y antihorario de unos 45 aproximadamente. Las dos ruedas se pueden jar en una posicin para facilitar la exploracin transesofgica (Figura 4).
Figura 3. Sonda de ecocardiografa transesofgica, donde podemos observar en su extremo distal el transductor ultrasnico y el mango externo con el sistema de control de la posicin de la sonda.
Figura 4. Sonda de ecocardiografa transesofgica en la que se observan las dos ruedas que permite el control externo para la realizacin de los movimientos laterales y las anteversiones y retroversiones de la sonda. Adems consta de un dispositivo de jacin (imagen de candado) para bloquear los movimientos.
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Inicialmente se utilizaron sondas monoplanas que permitan obtener imgenes en solo un plano transversal. Posteriormente se desarrollaron sondas biplanas consiguindose imgenes en planos tambin longitudinales, mejorndose el estudio de estructuras de orientacin vertical, tales como la vena cava superior, septo interauricular, aorta ascendente, orejuela de la aurcula izquierda e incluso la posibilidad de conseguir un eje largo del ventrculo izquierdo. En la actualidad, en la mayora de los laboratorios de ecocardiografa se estn utilizando sondas multiplanares, es decir, aquellas en las que un nico cristal tiene la posibilidad de girar hasta 180 mediante un sistema tanto mecnico como electrnico.
2.2 SISTEMATICA EN LA UTILIZACIN DE LA ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA
Para la realizacin de los estudios ecocardiogrcos transesofgicos, es necesario tener en cuenta una serie de precauciones, para as conseguir durante el estudio una mayor seguridad, evitndose cualquier tipo de complicacin y para que sea lo menos molesto posible para el paciente. Para ello es necesario explicarle al enfermo, lo ms detalladamente posible, en qu consiste la citada exploracin as como el por qu es necesario realizarla.
Preparacin del paciente
ANESTESIA LOCAL DE LA OROFARINGE. El paciente no debe haber ingerido alimentos en las 4 horas previas. Se le coloca sobre la camilla en decbito lateral izquierdo para as poder iniciar la introduccin de la sonda que, aunque no es dolorosa, es desagradable, utilizndose en la mayora de los casos un anestsico local en forma de spray que contiene lidocana. SEDACIN Prcticamente en el mismo acto y tambin en la mayora de los laboratorios de ecocardiografa se realiza una sedacin por va endovenosa del paciente para as combatir la ansiedad, miedo y lograr la mejor colaboracin posible, siempre teniendo en cuenta que aquellos casos de ancianidad o de enfermedad pulmonar severa en los que la sedacin debera ser ajustada cuidadosamente o evitada. Espordicamente los pacientes con sospecha de diseccin artica necesitan sedacin y antihipertensivos durante el procedimiento para prevenir subidas de la tensin arterial que puede inducir el estudio transesofgico. Las benzodiazepinas son los frmacos mas frecuentemente empleadas, siendo el midazolam el ms usado, utilizndose en dosis de 0,5-5 mg (0,075 mg/kg) y aunque puede ocasionar depresin respiratoria, esta es poco frecuente a dosis inferiores a los 5 mg. Otro efecto que tambin puede ocurrir de forma importante es la hipotensin, pudindose revertir el efecto del midazolam rpidamente con umazenilo.
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ANTIBIOTERAPIA Se ha debatido mucho sobre la necesidad de prolaxis antibitica de endocarditis en pacientes de alto riesgo a los que se le realiza un estudio transesofgico. Esta discusin surge del trabajo de algunos autores que demuestran la presencia de bacteriemia tras el estudio transesofgico. Sin embargo otros trabajos han demostrado que el riesgo de bacteriemia es nulo. Actualmente la prolaxis antibitica de endocarditis en el caso de necesidad de realizar un ETE es opcional para pacientes con cardiopatas predisponentes de riesgo elevado (prtesis valvulares cardiacas, endocarditis infecciosa previa, cardiopatas congnitas cianosantes complejas, como seria el caso de ventrculo nico, tetraloga de Fallot, etc.). Tambin en aquellos casos de derivaciones quirrgicas de la circulacin sistmica a la pulmonar. COMPLICACIONES Prcticamente y en el momento actual, la realizacin de un estudio transesofgico para la valoracin cardiolgica, no presenta riesgos de carcter importante, es decir, si aparece alguna complicacin esta suele ser de carcter leve y muy infrecuente. Son numerosos los trabajos que han puesto de maniesto la seguridad del mtodo en los pacientes portadores de algn tipo de cardiopata. En el Estudio Multicentrico Europeo, donde se analizaron 10.419 estudios transesofgicos, la imposibilidad de introducir la sonda solo ocurri en 201 casos (1,9%) debido a la falta de cooperacin del paciente o a la inexperiencia del operador en el 98,5 % de los casos, y a razones anatmicas (traqueostomizados o divertculos esofgicos) en el 1,5% de los casos. En 90 de l0218 estudios TE en los que la sonda fue introducida con xito, el examen tuvo que ser interrumpido en 65 casos por intolerancia a la presencia del endoscopio en el esfago. En 18 casos tambin se interrumpi el estudio debido a complicaciones cardiacas, pulmonares y sangrado principalmente. Geibel realiz un estudio prospectivo de 54 pacientes que fueron sometidos a un ETE con control de Holter durante 24 horas, objetivndose una baja incidencia de arritmias y mnimos cambios en la presin arterial, siendo las extrasstoles ventriculares el hallazgo mas comn durante la exploracin y el periodo de control y solo el 24 por ciento de los casos presentaron extrasstoles supraventriculares. La mayora de los enfermos en ritmo sinusal o brilacin auricular incrementaron moderadamente la frecuencia cardiaca durante el estudio transesofgico y una minora la disminuy de forma poco signicativa. En general, las complicaciones que con mayor frecuencia se pueden presentar son las relacionadas con cuadros vasovagales, alguna arritmia sin importancia, larisgoespasmos, broncoaspiracin, sangrado larngeo, hematemesis e hipo o hipertensin. En conclusin, la realizacin de los estudios cardiolgico transesofgicos presenta mnimos riesgos de complicaciones si se toman las medidas
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oportunas de prevencin, como la de interrogar al paciente para descartar patologa esofgica previa, monitorizacin durante todo el estudio, en pacientes de alto riesgo disponer de una va venosa perifrica, oxigenotarpia en pacientes con hipoxia, disponer de un carro de parada accesible, actuar con mucho cuidado en pacientes con antecedentes de broncoespasmo y recomendar al paciente que no ingiera alimentos 4 horas antes del estudio y una hora y media tras el mismo. CONTRAINDICACIONES La prctica de los estudios transesofgicos esta contraindicada en aquellos casos en los que nos encontremos ante pacientes que presenten las siguientes patologas: 1. Patologa esofgica (estenosis esofgica, varices esofgicas importantes, tumores, esofagitis, divertculos, historia reciente de ciruga gastroesofagica). 2. Antecedentes de radioterapia mediastnica. 3. Afectacin severa de la articulacin atlantoaxial que impide la exin del cuello. En pacientes sometidos a tratamiento con anticoagulantes, no constituye una contraindicacin para la realizacin de un ETE.
2.3 PRINCIPALES PLANOS ANATOMOECOCARDIOGRAFICOS UTILIZADOS EN LOS ETE
Son mltiples los planos y ngulos de corte que se pueden utilizar a la hora de realizar el estudio y valoracin de las estructuras cardiovasculares y de los ujos sanguneos. Normalmente las exploraciones en cada uno de estos niveles se comienzan partiendo desde el plano transversal, es decir a cero grados, posteriormente realizando una serie de maniobras se consiguen los cortes necesarios anatomoecocardiogrcos a diferentes niveles. Existen fundamentalmente tres tipos bsicos de planos de estudio, tanto en cortes transversales como longitudinales: 1. Planos basales 2. Planos intermedios de dos o cuatro cmaras 3. Planos transgstricos. 1. Mediante la introduccin de la sonda unos 25-30 mm desde la arcada dentaria, podemos obtener cuatro niveles en la seccin transversal desde los planos basales. a) Nivel de seccin de la vlvula artica y orejuela de la aurcula izquierda (Figura 5). En este nivel la vlvula artica nos la encontramos en el centro de la imagen y con unas pequeas rotaciones se pude conseguir visualizar
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Captulo 2
las tres cspides articas (la sigmoidea coronaria izquierda, a la derecha de la imagen; la sigmoidea coronaria derecha, situada en la parte inferior de la imagen y la no coronaria, situada en posicin anterior izquierda.
Figura 5. Este fotograma representa un corte transversal a nivel de la aurcula izquierda (AI) y de la orejuela (OI).La vlvula artica (VAO)la podemos observar en el centro de la imagen. En la parte superior se encuentra la aurcula izquierda y la orejuela izquierda en forma de coma (OI).El ventrculo derecho (VD) lo observamos en la parte inferior.
b) Nivel de seccin del septo interauricular con la fosa oval en medio. En este nivel y exionando un poco la sonda hacia delante se puede visualizar la orejuela izquierda que se sita a la derecha de la pantalla, siendo obligado su estudio para descartar la presencia de trombos ante la sospecha del mismo. La imagen que obtenemos de la citada orejuela es como una estructura de forma triangular, cuyas paredes son irregulares debido a los msculos pectneos. Aqulla est situada justo anterior a la vena pulmonar superior izquierda y rotando un poco la sonda hacia la izquierda nos aparece la vena cava superior (Figura 6 pgina siguiente). c) Nivel de seccin de raz artica y arterias coronarias, desde donde podemos obtener imgenes del tronco coronario izquierdo, la bifurcacin de los troncos principales, la arteria circuneja, la arteria descendente anterior as como tambin el ostium de la arteria coronaria derecha y su porcin proximal en un porcentaje elevado de los casos. d) Nivel de aorta ascendente y tronco de arteria pulmonar. Desde esta posicin podemos obtener imgenes del tronco de la arteria pulmonar y su bifurcacin en las dos arterias pulmonares principales. La arteria pulmonar derecha esta en posicin posterior a la vena cava superior,
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mientras que la arteria pulmonar izquierda se sita en el lado contralateral, no pudindose observar en todo su recorrido por la interposicin del bronquio principal izquierdo. A travs de los cortes longitudinales, desde este plano basal, se obtienen una seccin longitudinal de la aorta ascendente proximal y del tronco pulmonar principal.
Figura 6. Se observa la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) a la derecha y la orejuela izquierda (OI) a su izquierda.
Con una pequea rotacin del transductor en sentido antihorario obtenemos una imagen longitudinal del tracto de salida del ventrculo derecho, vlvula pulmonar, tronco arteria pulmonar y porcin proximal de la arteria pulmonar izquierda. Por otro lado, si giramos la sonda en sentido horario se obtiene un corte de las aurculas, del tabique interauricular y una seccin longitudinal de la vena cava inferior. Avanzando el transductor vemos la orejuela derecha, el tabique interauricular y la vlvula de Eustaquio, consiguindose con ligeras rotaciones poder visualizar las venas pulmonares derecha e izquierda. 2. Plano intermedio de cuatro cmaras que se consigue introduciendo la sonda 3-5 cm ms. Mediante un corte transversal aparecen las aurculas en la parte superior del imagen y en la parte inferior los ventrculos, situados a la derecha las estructuras izquierdas y a la izquierda las derecha. Desde esta situacin se pueden obtener dos niveles. a) Nivel 1, en el que obtenemos una imagen de cuatro cmaras, en el que quedan muy bien denidas las aurculas, las vlvulas auriculoventriculares y el septo interauricular (nivel ideal para valorar la severidad de las lesiones mitrales y tricuspideas) (Figura 7).
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Captulo 2
Figura 7. Imagen correspondiente a un plano transversal de 4 cmaras. En l podemos observar la situacin superior de las aurculas y los ventrculos situados en la parte inferior, separados por las vlvulas mitral y tricspide. AD: Aurcula derecha; AI: Aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo.
b) Nivel 2 con el que se obtiene una imagen de cinco cmaras del ventrculo izquierdo, pudindose valorar el tracto de salida del ventrculo izquierdo y las sigmoideas articas (Figura 8).
Figura 8. Plano transversal de 5 cmaras, llamado as por conseguir verse el tracto de salida del ventrculo izquierdo. TSVI: Tracto de salida del ventrculo izquierdo.
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En los cortes longitudinales se obtiene un plano de dos cmaras, visualizndose en la parte superior la aurcula izquierda y en la parte inferior el ventrculo izquierdo separando las dos cmaras la vlvula mitral. Es un plano muy bueno para la valoracin de la regurgitacin mitral,prtesis mitral y la presencia de trombo en la orejuela izquierda (Figura 9).
Figura 9. Plano longitudinal de dos cmaras. Aurcula izquierda (AI) en la parte superior. Vlvula mitral (VM) separando la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo (VI) el cual se encuentra en la parte inferior.
3. Planos transgstricos (Figuras 10 y 11). Se consiguen tras la introduccin de la sonda 35-40 cm desde la arcada dentaria. Con una anteexin mxima del extremo distal de la misma, obtenemos un corte transversal del corazn a nivel de los ventrculos. La cara inferior del ventrculo izquierdo aparece en la parte superior del monitor y la anterior en la zona mas alejada del transductor. A la derecha se observa la cara lateral del ventrculo izquierdo y a la izquierda, el septo y el ventrculo derecho. En este mismo plano podemos visualizar los msculos papilares, tanto el posteromedial (a las 11 horas de reloj) como el anterolateral (a las 5 horas de reloj). Durante la ciruga es el plano ms til para valorar la funcin sistlica global y segmentara del ventrculo izquierdo. Para poder valorar el ventrculo izquierdo en eje largo, necesitamos hacer un corte longitudinal pudindose observar su cara inferior en la porcin mas prxima del monitor y la cara anterior, en la parte inferior del mismo. La vlvula mitral esta situada a la derecha y el pex que muy difcilmente se puede visualizar, estara situado a la derecha de la pantalla.
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Captulo 2
Figura 10. Corte longitudinal transgstrico, en el que se observa la aurcula derecha (AD), la vlvula tricspide (VT) y el ventrculo derecho (VD).
Figura 11. Visualizacin del ventrculo izquierdo (VI) desde un plano transversal transgstrico.
Planos anatomoecocardiogrficos utilizados en el ETE de la aorta
A lo largo del esfago la aorta torcica va cambiando su relacin, de forma que la porcin de la aorta ascendente est en relacin con la cara anterior del esfago y el cayado se sita a la izquierda del mismo. Desde esta posicin, la aorta torcica descendente, rodea al esfago dirigindose hacia atrs progresivamente hasta hacerse posterior en la parte ms inferior.
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Figura 12. Imagen correspondiente a un corte transversal del cayado aortico (CAO).
La aorta se estudia en tres fases, que son las siguientes: Raz artica y aorta ascendente, cayado artico (Figura 12) y aorta torcica descendente (Figura 13), mediante la realizacin tanto de cortes transversales como longitudinales. De esta manera obtenemos informacin sobre la estructura, funcin y posibles patologas a dicho nivel (diseccin artica, placa de ateroma, aneurisma, etc.) (Figura 14).
Figura 13. Corte transversal a nivel de la aorta descendente (AO).
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Captulo 2
Figura 14. Pseudoaneurisma de aorta (PAN) e imagen correspondiente a un derrame pericrdico (DP). AI: aurcula izquierda. AD: aurcula derecha. VD: ventrculo derecho.
Cundo est indicado la realizacin de un estudio ecocardiografico transesofgico ?
Al ser la ecocardiografa transesofgica una exploracin de tipo semi-invasiva, su indicacin est sujeta a aquellas circunstancias en las que se pretenda conseguir informacin ms detallada y especca para un mejor diagnstico. Mientras que en unas situaciones las indicaciones estn bien denidas, en otros casos no existen criterios de unanimidad, por lo que se han descrito unas indicaciones de tipo absoluto, y otras indicaciones que consideraramos de tipo relativo. Entre las indicaciones de tipo absoluto tenemos: Endocarditis infecciosa. Ante la sospecha clnica de endocarditis, est indicado la realizacin de un ETE, aunque en la ecocardiografa de supercie no se haya objetivado ningn signo que lo conrme, dado que con los estudio ultrasnicos transtorcicos tan slo obtenemos una sensibilidad del 50 % para la deteccin de vegetaciones endocrdicas, mientras que con la ETE conseguimos una sensibilidad superior al 95 %. Sin embargo, la especicidad es alta con ambas tcnicas. Tambin los estudios transesofgicos son muy superiores a los estudios de supercie en los casos de deteccin de abscesos perianulares, aneurismas sicticos y fstulas. Por otro lado, en aquellos casos de endocarditis derecha y sus posibles complicaciones, no se han encontrado diferencias entre los ETE y los estudios de supercie. En resumen, la ETE est indicada en todos aquellos pacientes que presentan una clnica sugerente de endocarditis, en los que los estudios de supercie no nos han sido sucientemente claros, como en los casos de endocarditis sobre vlvula (Figura 15) y prtesis (Figura 16) articas.
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Figura 15. Ejemplo de vegetacin (VVA) en la vlvula artica (VAO), en el seno de una endocarditis infecciosa. Tambien tenemos una imagen correspondiente a un derrame pericrdico (DP). VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. AI: aurcula izquierda.
Figura 16. En esta imagen se puede observar la presencia de un absceso periprotsico (ABC) en una prtesis artica (PROT AO). En la parte superior est situada la aurcula izquierda (AI) y en la parte inferior la prtesis artica. VD: ventrculo derecho.
Diseccin artica. La ETE es fundamental en la valoracin y diagnostico (localizacin de la puerta de entrada, grado de insuciencia artica y sus
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Captulo 2
mecanismos, falsa luz trombosada,etc.) de los sndromes articos agudos, consiguindose una sensibilidad y especicidad superiores al 95%. Prevalvuloplastia. Fundamentalmente para descartar la presencia de trombos en el interior tanto de la aurcula izquierda como en su orejuela, ya que con la ecocardiografa de supercie, no son visualizados con suciente garanta. Por tanto, se debe realizar un ETE dentro de las 24 horas previas a la realizacin de la valvuloplastia. Disfuncin protsica. En estas situaciones, la ecocardiografa transesofgica resulta muy superior a los estudios transtorcicos o de supercie, a la hora de poderse cuanticar las regurgitaciones protsicas en la vlvula mitral, as como las alteraciones estructurales que puedan presentarse a nivel de prtesis tanto mitral como artica (Figura 17).
Figura 17. Imagen correspondiente a una prtesis mecnica (PM) en posicin mitral. AI: aurcula izquierda. AD: aurcula derecha. VI: ventrculo izquierdo.
Entre las principales indicaciones de tipo relativo se encuentran: Exclusin de la presencia de trombo antes de realizar la cardioversin elctrica, en la brilacin auricular para intentar evitar la anticoagulacin durante las tres semanas previas, si procede, siendo una actitud muy favorable en los pacientes con inestabilidad hemodinmica (Figuras 18 y 19 pgina siguiente). Descartar o conrmar al corazn como fuente de embolismo sistmico. Estudio de cardiopatas congnitas complejas. Valoracin y estudio de valvulopatas, fundamentalmente artica y sobre todo, en los casos que sta, se encuentre muy calcicada. Estudio de imgenes de dudosa interpretacin cuyo diagnostico podra ser decisivo, como por ejemplo en el caso de tumores o masas.
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Estudio ultrasnico transesofgico intraoperatorio, fundamentalmente en los casos de reparacin de la vlvula mitral, as como en la reparacin de malformaciones congnitas, o en las miomectomas de la miocardiopata hipertrca obstructiva.
Figura 18. Seccin transversal a nivel de la aurcula izquierda (AI) y orejuela izquierda (OI).En este plano podemos valorar la presencia o ausencia de trombos en la orejuela izquierda.
Figura 19. Imagen correspondiente a un ujo-Doppler en la orejuela izquierda (OI).
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Captulo 2
Estudio de la funcin ventricular y hemodinmico en pacientes crticos difciles de movilizar, que presentan hipotensin no aclarada, complicaciones del infarto de miocardio (rotura de msculo papilar o del tabique interventricular) o incluso patologa artica.
2.4 CONCLUSIONES.
La ecocardiografa transesofgica, ha mejorado potencialmente el diagnstico de la ultrasonografa cardiovascular. En algunas situaciones, tales como, endocarditis, fallo de vlvulas protsicas y diseccin artica, los hallazgos del ETE pueden proporcionar todo lo necesario para determinar la mejor actitud a seguir ante el paciente, sin necesidad de tener que recurrir a otros procedimientos diagnsticos. En otra serie de situaciones, como la presencia de trombos intra-cardacos o la valoracin de la funcin ventricular durante la ciruga, puede ayudar en la estraticacin de riesgo, o servir de gua y optimizacin del procedimiento intervencionista. La ETE y la ecocardiografa transtorcica se complementa cada una, sin ser por ello competitivas, permaneciendo la ecocardiografa de supercie como la tcnica primaria a realizar. La ecocardiografa transesofgica, al ser un procedimiento semiinvasivo, est asociada con algn riesgo y molestias para el paciente, por lo que se requiere un espacial entrenamiento y conocimiento de la tcnica, as como de las dicultades que se puedan encontrar en la interpretacin de las imgenes. Actualmente la acertada utilizacin de la ETE permanece restringida para aquellos pacientes que han sido cuidadosamente seleccionados.
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Daniel WG, Mgge A. Medical Progress. Transesophageal Echocardiography. N Engl J Med 1268:1279,May 1995. Garca Fernndez M.A, Jimnez Borreguero J, Moreno M et al. Ecocardiografa Transesofgica,volumen I,1:46,1991. http://www.uab.healthsystem.2004 Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual Second Edition: Transesophageal Echocardiography. 23:36.1999.
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CAPTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATAS.
M.A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, M. Moreno
La ecocardiografa ha signicado una autntica revolucin en el diagnstico de las valvulopatas permitiendo establecer de una manera precisa los puntos bsicos que denen una lesin valvular, como son: la anatoma cardaca, las caractersticas de los ujos a travs de la vlvula lesionada y las caractersticas de las presiones que generan la vlvula patolgica. Si hace unos aos era la norma realizar estudios complejos diagnsticos, tales como el cateterismo cardaco para establecer un correcto diagnstico, hoy en da el Ecocardiograma Doppler color permite claramente aportar la informacin precisa para tomar decisiones clnicas sin comparacin con ningn otro procedimiento ya sea cruento o incruento.
3.1 ESTENOSIS MITRAL.
El aparato valvular mitral est constituido por mltiples estructuras cardacas que incluyen: 1) los msculos papilares y las regiones de pared ventricular sobre la que asientan; 2) el anillo broso valvular; 3) las cuerdas tendinosas que comunican ambos msculos papilares con ambos velos valvulares; 4) los velos mitrales anterior y posterior, divididos a su vez en 3 festones anterior medio y posterior; 4) 2 comisuras medial y lateral donde conuyen los velos valvulares. El adecuado funcionamiento valvular depende de la adecuada interaccin entre todas estas estructuras. La estenosis mitral constituye la afectacin valvular caracterstica de la enfermedad reumtica cardaca. El dato patolgico denitorio de la estenosis mitral reumtica es la progresiva fusin del borde libre de ambos velos mitrales. Adems se asocia fusin, engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendinosas, brosis y engrosamiento de los velos valvulares y progresiva calcicacin. La reduccin funcional del rea se produce tanto a nivel del borde libre de los velos valvulares como a nivel subvalvular. Existen otras causas de estenosis mitral distintas a la reumtica, si bien son mucho menos frecuentes. La vlvula mitral en paracadas es la causa ms comn de estenosis mitral congnita. La calcicacin degenerativa del anillo valvular en el anciano puede llegar a producir un gradiente transmitral patolgico, pero raramente alcanza criterios de severidad. La afectacin valvular secundaria a ingesta de frmacos anorexgenos constituye una causa de prevalencia creciente de estenosis mitral no reumtica, Por ltimo una causa infrecuente en la que el ecocardiograma juega un papel primordial, es la obstruccin diastlica causada por mixoma auriculares. La obstruccin aurculo-ventricular ocasiona cambios secundarios en la aurcula izquierda y en la circulacin pulmonar. La funcin ventricular izquierda est habitualmente preservada, con funcin sistlica normal y volmenes reducidos.
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La ecocardiografa nos va a permitir establecer las caracterstica de afectacin, extensin y compromiso de cada uno de los componentes del complejo valvular mitral. La ecocardiografa modo M nos permite valorar el movimiento anormal del velo posterior durante la distole. En presencia de afectacin reumtica mitral, la fusin comisural se traduce en un desplazamiento anterior del velo posterior durante la fase protodiastlica y la contraccin auricular. Este hallazgo es altamente especco de estenosis mitral y permite establecer el origen etiolgico de la lesin. Otros hallazgos como la disminucin de la velocidad de la pendiente EF no tienen valor como mtodo diagnstico ni cuantitativo. Con ecocardiografa bidimensional registraremos las caractersticas de engrosamiento, calcicacin as como su extensin en los velos valvulares y su extensin al anillo aparato subvalvular mitral y comisuras. La retraccin cordal ocasiona limitacin de la excursin diastlica del borde libre del velo anterior, que adopta una imagen en arco de ballesta caracterstica Este hallazgo si bien es tpico de la estenosis mitral no es especco y puede encontrarse en otras causas etiolgica tales como el prolapso mitral. El parmetro bsico que dene la severidad de la lesin es el rea valvular mitral. Habitualmente el rea se sita alrededor de 5-6 cm2. reas superiores a 2 cm2 implican la existencia de estenosis mitral ligeras, reas entre 1,5 cm2 y 2 cm2 estenosis mitral de grado ligero-moderado, entre 1 y 1,5 cm2 estenosis mitral de grado moderado e inferiores a 1 cm2 estenosis mitral de grado severo. El ecocardiograma nos va a permitir establecer de manera precisa el diagnstico y caractersticas de la afectacin reumtica valvular mitral, la severidad de la lesin, la repercusin que la misma tiene en el resto del corazn, y la presencia de lesiones asociadas.
Valoracin anatmica de la lesin
El ecocardiograma en dos dimensiones nos mostrar la apertura anormal en cpula del velo anterior mitral que traduce la dicultad a la apertura producida por la fusin comisural (Figura 1), pudindose valorar adems las caractersticas de exibilidad de los velos valvulares, la importancia de la brosis ms o menos severa de los velos, la presencia de calcio, localizacin del mismo y as como la valoracin de la afectacin del aparato subvalvular mitral. Una adecuada valoracin anatmica de la lesin exigir la medicin de la aurcula izquierda. En los casos ligeros el dimetro de la aurcula se sita entre 4 y 5 cm. En los casos ms severos se encuentran aurculas que llegan hasta 6 y 7 cm de dimetro. Ocasionalmente podremos encontrar trombos auriculares que son una de las complicaciones clsicas de la estenosis mitral. En un 10% de los pacientes estos trombos se pueden liberar produciendo embolismos perifricos, habitualmente no existe relacin entre la severidad de la lesin y la presencia de embolizacin y de hecho este puede ser el primer sntoma de una estenosis mitral que permaneca subclnica hasta entonces.
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Captulo 3
Figura 1. Plano paraesternal de una vlvula mitral reumtica. A) eje longitudinal donde vemos los velos valvulares; B) eje transversal que permite denir el rea y valorar las comisuras. AO: aorta; AI: aurcula izquierda; M: vlvula mitral; VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; CAI: comisura anterior izquierda; CPD: comisura posterior derecha.
El plano transversal nos va a permitir valorar adecuadamente el rea valvular mitral, que como hemos visto dene la severidad de la lesin (Figura 2).
Figura 2. Proyeccin en plano paraesternal eje corto de una vlvula con estenosis mitral reumtica. En esta proyeccin, si la imagen es adecuada, se puede calcular el rea por planimetra segn muestra la gura.
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Una de las limitaciones del eco transtorcico es el no poder visualizar la orejuela izquierda, lugar bsico donde suelen generar los trombos, en casos de querer descartar la presencia de trombos auriculares ser preciso realizar un ecocardiograma transesofgico que permite precisar la localizacin de los trombos no slo en cuerpo de la aurcula sino en el de la orejuela izquierda (Figuras. 3 y 4).
Figura 3. Imagen con ecocardiograma transesofgico de trombo en la orejuela izquierda (OI, echa). AI: aurcula izquierda. VM: vlvula mitral
Figura 4. Imagen con ecocardiograma transesofgico de trombo en el techo de la aurcula izquierda (echas). AD: aurcula derecha; VM: vvula mitral.
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Captulo 3
Por ltimo el ecocardiograma permite diferenciar otras causas que puedan simular una estenosis mitral, tal como el mixoma auricular (Figura 5).
Figura 5. Ecocardiograma transtorcico de un mixoma de aurcula izquierda (echa) que produce obstruccin al llenado mitral y simula una estenosis mitral. VM: vlvula mitral.
Valoracin hemodinmica de la lesin
Una vez realizada la valoracin anatmica de la lesin, utilizaremos el Doppler para analizar las caractersticas hemodinmicas de la estenosis mitral y calcular el gradiente diastlico mitral medio que ser un dato indirecto de severidad de la lesin (Figura 6). En todos los casos se deber valorar la presin sistlica pulmonar mediante el clculo con Doppler de la velocidad de la insuciencia tricspide tal como veremos en el captulo correspondiente.
Figura 6. Valoracin de una estenosis mitral reumtica: A) Paraesternal eje largo. Muestra la morfologa tpica y las estructuras que se analizan para estimar las alteraciones morfolgicas (apertura en cpula, engrosamiento con calcio de las valvas y afectacin subvalvular). B) Paraesternal eje corto. Obsrvese la fusin de las comisuras; C) Clculo con Doppler continuo del THP . AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; Subv: aparato subvalvular; VD: ventrculo derecho; VA: valva mitral anterior; VP: valva mitral posterior; CAL: comisura anterolateral; CPM: comisura posteromedial.
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3.2 INSUFICIENCIA MITRAL.
El ecocardiograma va a permitir analizar primero el diagnstico positivo de la presencia de insuciencia mitral, segundo el diagnstico etiolgico de la regurgitacin mitral y por ltimo, estimar la severidad de la misma.
Diagnstico de presencia de insuficiencia mitral.
El dato que establece el diagnstico de certeza de insuciencia mitral por tcnica Doppler es la deteccin de un ujo anormal durante la sstole ventricular localizado en la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler continuo. La turbulencia generada por la regurgitacin se inicia con el cierre de la vlvula mitral, presenta un pico redondeado en la mesosstole, se extiende por todo el perodo de contraccin ventricular, y termina con la apertura de la vlvula mitral (Figura 7).
Figura 7. Doppler continuo de una insuciencia mitral. La seal se ha obtenido guiando el haz de ultrasonido mediante Doppler color (imagen superior de la gura).
Esta morfologa que presenta la curva de Doppler es muy similar a la curva de presin intraventricular izquierda. La gran aportacin del eco color es su capacidad para la deteccin de la distribucin de la alteracin del ujo en la aurcula izquierda, y as podemos ver su extensin espacial que va a ser muy importante a la hora de la cuanticacin (Figura 8).
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Captulo 3
Figura 8. Imagen con Doppler color de una insuciencia mitral severa en proyeccin apical de cuatro cmaras (imagen izquierda) y dos cmaras (imagen derecha). Con esta tcnica puede observarse tanto la extensin como la distribucin espacial del chorro de regurgitacin que en este caso, discurre por la cara lateral e inferior de la aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda.
Diagnstico etiolgico de la lesin.
PROLAPSO MITRAL. Es sin duda la causa etiolgica ms frecuente de insuciencia mitral y un motivo muy frecuente de consulta por patologa cardaca. En realidad, se trata de un sndrome plurietiolgico que implica siempre la presencia de un descenso o abombamiento de uno de los dos de los velos valvulares hacia la aurcula izquierda durante la sstole ventricular. La lesin puede variar desde un mnimo descenso de cualquiera de los velos valvulares, sin prctica regurgitacin valvular, hasta una severa degeneracin mixoide de la vlvula, con un severo prolapso valvular y regurgitacin masiva (Figura 8, 9, 10). La sintomatologa clnica en los pacientes con prolapso mitral es igualmente muy variada. No obstante, es tpica la presencia de molestias inespeccas precordiales, palpitaciones y/o taquicardias. Cuando esta sintomatologa aparece en una paciente del sexo femenino es obligado descartar la presencia de esta patologa.
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Figura 9. Doppler color en modo M guiado por eco bidimensional que permite analizar el porcentaje de sstole que ocupa la regurgitacin. En este caso puede verse que es pansistlica, que sera otro signo de severidad (color azul).
Figura 10. Ecocardiograma modo M de un prolapso valvular del velo posterior (echa). Puede observarse el tpico desplazamiento posterior de dicho velo hacia la aurcula izquierda.
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Captulo 3
El ecocardiograma bidimensional es el mtodo ms especco para establecer el diagnstico anatmico de la lesin, permitiendo valorar la importancia del desplazamiento anormal sistlico, la afectacin de uno o dos velos valvulares, las caractersticas anatmicas de los mismos, la duracin pansistlica o telesistlica del prolapso y por ltimo la presencia de degeneracin mixomatosa de la vlvula con velos valvulares engrosados (Figura 11).
Figura 11. Plano apical de cuatro cmaras: prolapso valvular severo de ambos velos mitrales (echas).
La tcnica Doppler analiza la severidad de la insuciencia mitral, habitualmente los prolapsos de velo anterior producen jets de regurgitacin que se dirigen hacia la pared posterior de la aurcula izquierda, en tanto que los prolapsos de velo anterior el jet se dirige hacia el cuerpo anterior auricular (Figura 8). INSUFICIENCIA MITRAL REUMTICA. La insuciencia mitral reumtica es prcticamente inexistente en su forma pura. En todos los casos de insuciencia mitral reumtica sta vendr en unin de los datos de estenosis mitral reumtica citados en la primera parte de este captulo. ROTURA DE CUERDAS TENDINOSAS. Ocasionalmente el aparato subvalvular puede romperse secundariamente a un prolapso mitral, endocarditis valvular o rotura del msculo papilar de origen isqumico. En estos casos registraremos con ecocardiografa bidimen55
sional el movimiento anrquico del velo valvular y aparato subvalvular que se introducirn anormalmente hacia la aurcula izquierda, durante la sstole ventricular, debido a la ausencia de soporte, en la cavidad ventricular izquierda. Normalmente, todos los casos se acompaan de una severa regurgitacin valvular mitral (Figura 12).
Figura 12. Rotura de cuerda tendinosa. Se observa un descenso del velo posterior hacia la aurcula izquierda (echa). La falta de coaptacin de ambos velos causar un insuciencia mitral que suele ser severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA La lesin caracterstica de la endocarditis en la vegetacin endocardtica que se localiza en los velos valvulares o ms raramente en aparato subvalvular. En su punto de localizacin se producen fenmenos destructivos y ulcerativos. Se pueden encontrar lesiones en la proximidad como el absceso del anillo mitral. Todos estos cambios pueden producir alteraciones en la mecnica valvular de cierre y surgir una insuciencia valvular mitral. El ecocardiograma es el mtodo bsico para diagnosticar la afectacin cardaca en la endocarditis. Registraremos la presencia de vegetaciones que pueden variar entre 2-3 mm hasta varios cms. Se suelen detectar adheridas a la cara auricular o ventricular con amplio movimiento catico, sin relacin con el movimiento de las estructuras donde est anclada (Figura 13).
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Captulo 3
Figura 13. Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada en el anillo mitral (echas). Ntese que, en este caso, el movimiento de la misma la hace entrar y salir en aurcula izquierda (imagen izquierda) y ventrculo izquierdo (imagen derecha) respectivamente. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
La sensibilidad del ecocardiograma para el diagnstico de la endocarditis vara segn la tcnica utilizada: se sita en el 50%-60% con eco transtorcico, en tanto que el ecocardiograma transesofgico presenta una sensibilidad que es cercana al 95% teniendo prcticamente el mismo valor que la presencia de hemocultivos positivos. CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL. La presencia de calcio en el anillo valvular mitral es un hallazgo frecuente en los pacientes geritricos y con predominio en las mujeres. Habitualmente se puede acompaar de pequeas regurgitaciones sin signicado patolgico, pero que pueden explicar el origen etiolgico del soplo en estos enfermos. Igualmente la calcicacin del anillo mitral es ms frecuente en pacientes hipertensos, diabticos y con sndrome de Marfan. El ecocardiograma registrar un aumento de ecos a nivel de cualquier zona del anillo mitral. Sin embargo, el anillo mitral se afecta ms frecuentemente en su circunferencia posterior (80% de los casos). El calcio se registra como una estructura de alrededor de 0.5 cm de dimetro que presentan ecos con alto poder acstico por estar generados por el calcio que hace reejar fcilmente los ultrasonidos (Figura 14).
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Figura 14. Calcicacin severa del anillo mitral en un anciano. Se puede observar el aumento de birrefringencia debido al calcio localizado en el anillo que se extiende al aparato subvalvular. VM: Vlvula mitral. AI: Aurcula izquierda. VI: Ventrculo izquierdo. C: Calcio.
DILATACIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO. Fundamentalmente en aquellos casos con miocardiopata dilatada se puede producir dilatacin del anillo mitral, as como un desplazamiento de los msculos papilares que produce una anormal mecnica valvular con aparicin de insuciencia mitral. El ecocardiograma demostrar la importante dilatacin del ventrculo izquierdo y la malposicin de los velos valvulares. OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL. El ecocardiograma puede poner igualmente de maniesto el origen etilogico de otras causas menos frecuentes de insuciencia mitral, pero que desde el punto de vista del no especialista tiene menos importancia, como son las insuciencias mitrales secundarias a la miocardiopata hipertrca y las insuciencias mitrales congnitas. CUANTIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL. La severidad de la insuciencia mitral se establece en tres grados: ligera, moderada y severa. Existen diferentes mtodos de cuanticar la severidad
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Captulo 3
pero el ms extendido es el de analizar con tcnica de Doppler color el rea de extensin de regurgitacin en la aurcula izquierda. Habitualmente reas inferiores a 4 cm2 corresponden a insuciencias mitrales ligeras, entre 4 y 8 cm2 a insuciencias mitrales moderadas, y por encima de este valor a severas. Sin embargo, el rea del chorro de regurgitacin est sometida a una cantidad de variables hemodinmicas que pueden afectar la extensin de volumen regurgitante, por lo que se debe tratar de utilizar adems la combinacin de otros mtodos que se salen de los propsitos de este libro, tales como el clculo del oricio regurgitante, la fraccin regurgitante y la vena contracta.
3.3 ESTENOSIS ARTICA.
Actualmente la vlvula artica se concibe como un sistema valvular que engloba: 1) el anillo broso de implantacin en el extremo distal del tracto de salida del VI, 2) la raz artica hasta la unin sino-tubular, 3) los senos de Valsalva, y 4) las propias vlvulas sigmoideas. Es importante resear que alteraciones en cualquiera de estas estructuras puede ocasionar alteraciones funcionales en la vlvula. La vlvula artica es extraordinariamente fcil de estudiar mediante ecocardiografa por su localizacin relativamente anterior en el mediastino, tanto en su modalidad transtorcica como transesofgica. La seccin circular de la vlvula artica est ocupada por los tres senos de Valsalva y sus correspondientes velos valvulares. La disposicin de los velos recibe su nombre del origen de las arterias coronarias que de ellos nacen: 1) seno y velo coronarios izquierdos, situados posterior y a la izquierda, 2) seno y velo coronarios derechos, situados anterior y a la derecha, y 3) seno y velo no coronarios, situados posterior y a la derecha (Figura 15). El rea valvular artica designa el tamao mnimo de seccin de todas estas estructuras. Habitualmente est localizada en el borde libre de las sigmoideas. El rea valvular artica es, en condiciones normales, extraordinariamente variable durante el ciclo cardaco. Se abre y se cierra, en funcin de las fuerzas hidrodinmicas que tienen lugar tanto en su cara ventricular como en la artica. La disminucin del rea de esta seccin es conocida como estenosis valvular artica, y ocasiona un gradiente de presin mximo instantneo anormal entre el ventrculo izquierdo y la aorta ascendente superior a los 25 mmHg que es considerado el valor mximo que puede observarse en sujetos normales. Los mecanismos de estenosis en la va de eyeccin izquierda pueden ser debidos a numerosas causas etiolgicas que son fcilmente evaluadas tanto desde el punto de vista anatmico como funcional con ecocardiografa transtorcica y transesofgica.
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Figura 15. Imagen anatmica (arriba) y esquemtica (abajo) de la proyeccin paraesternal eje corto de los grandes vasos. VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; VA: vlvula artica; VP: vlvula pulmonar; VTri: vlvula tricspide; AP: arteria pulmonar; PI y PD: ramas pulmonares izquierda y derecha respectivamente; CD: coronaria derecha; TCI: tronco coronario izquierdo; VCD: valva coronaria derecha de la vlvula artica; VCI: valva coronaria izquierda de la vlvula artica; VNC: valva no coronaria de la vlvula artica.
Estenosis artica subvalvular ja. Se caracteriza por la existencia de un gradiente sistlico que se produce debajo del plano anular debido a la existencia de un rodete o una membrana que cierra parcialmente el tracto de salida del ventrculo izquierdo. El rodete muscular o la membrana son fcilmente identicables por ecocardiografa bidimensional tanto transtorcica como transesofgica. Es siempre de origen congnito, e invariablemente se asocia a algn grado de dao valvular intrnseco de origen secundario debido al impacto del chorro de alta velocidad sobre la cara ventricular de las sigmoideas. El estudio con ecocardiografa en tcnica M pone de maniesto la presencia de un cierre protosistlico precoz de las sigmoideas. Este cierre se mantiene durante toda la fase de eyeccin y es muy altamente especco de este tipo de obstruccin Estenosis artica supravalvular. Forma poco comn de estenosis debido a un estrechamiento severo en la unin sinotubular. Es siempre de origen con60
Captulo 3
gnito. El eco transtorcico puede mostrar el nivel del estrechamiento, aunque el eco transesofgico es ms sensible en la deteccin de la lesin, fundamental en el enfermo adulto en el que la porcin de aorta ascendente es mas difcil de visualizar en toda su extensin con la tcnica estndar. Estenosis valvular artica degenerativa-calcicada. Es la etiologa ms frecuente de estenosis valvular. Se produce por degeneracin, brosis y depsito de calcio que se deposita inicialmente sobre la base de los senos de Valsalva. En sus estadios iniciales, los bordes libres de las sigmoideas estn tpicamente respetados (Figura 16).
Figura 16. Plano transversal a la altura de las sigmoideas articas que permite registrar el engrosamiento valvular y la degeneracin de los velos por esclerosis artica degenerativa (A, distole; B, sstole). CD: velo coronario derecho; CI: velo coronario izquierdo; NC: velo no coronario.
En los casos ms avanzados el calcio se extiende a todo el complejo valvular, siendo indistinguible ecocardiogrcamente de la afectacin valvular reumtica. Estenosis artica valvular reumtica. Se debe a fusin comisural que se origina en los bordes articos de las comisuras, que se extienden hacia toda la vlvula, dependiendo de la importancia de la afectacin reumtica a si como de su evolucin. El ecocardiograma permite identicar tanto la importancia de la afectacin anatmica como su extensin . Estenosis artica congnita. Causada por alteraciones en la morfognesis de las sigmoideas. Habitualmente se debe a la fusin congnita de 2 bordes libres de sigmoidea y su sustitucin por un rafe broso y evoluciona a degeneracin y calcicacin secundaria durante la vida adulta (vlvula bicspide) (Figura 17).
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Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta bicspide (en sstole).
El ecocardiograma bidimensional detectar la existencia nicamente de dos senos de Valsalva. Ocasionalmente pueden registrase durante la distole tres senos de Valsalva permaneciendo dos de ellos fusionados, en estos casos el estudio de la apertura sistlica permitir valorar la dinmica real de la vlvula que funcionalmente se comportar como una vlvula bicspide . La alteracin gentica causante de la aorta bicspide es tambin responsable de alteraciones estructurales de la pared artica que provoca una dilatacin progresiva de la aorta ascendente en estos pacientes. El aumento de riesgo de diseccin artica que conere la identicacin de una vlvula bicspide obliga a un examen cuidadoso de la aorta torcica en el seguimiento. Existen formas unicspides invariablemente estenticas que se identican por su apertura restringida en cpula. El plano transversal a nivel de las sigmoideas mostrara la apertura progresiva circular de las nica sigmoidea. Asimismo, pueden existir formas cuadracspides, con grados variables de repercusin funcional (Figuras 18 y 19). La discriminacin entre la etiologa degenerativa-calcicada y la debida a degeneracin secundaria de una vlvula bicspide puede ser imposible en estados avanzados de la enfermedad. Sin embargo sta afecta caractersticamente a pacientes entre 50 y 60 aos, mientras que aquella es ms frecuente en pacientes mayores de 70 aos.
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Captulo 3
Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta cuadracspide (en distole).
Figura 19. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta monocspide (en sstole).
Clculo de la severidad de la lesin
Una vez denida la caracterstica anatmica de la lesin valvular, deberemos denir su severidad hemodinmica que llevaremos a cabo por la tcnica
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Doppler. En la misma valoraremos un dato bsico como es el gradiente transvalvular artico en base, como veamos en el Captulo 1, al clculo de la velocidad mxima de expulsin artica y a la aplicacin de la asuncin del teorema de Bernouilli. Sin duda, una de las aportaciones del eco Doppler ha sido el clculo del gradiente transvalvular, que hace unos aos se deba realizar mediante estudios hemodinmicos, un gradiente pico inferior a 40 mmHg nos indica la presencia de una lesin ligera, entre 40 y 60 moderada y superior a 60 mmHg severa (Figura 20).
Figura 20. Estenosis valvular artica. A) plano apical de cinco cmaras. La echa indica la vlvula artica calcicada. B) muestra el espectro del Doppler continuo que marca una velocidad mxima de 430 mmHg. Segn el teorema de Bernouilli correspondera a un gradiente mximo instantneo de 74 mmHg compatible con una estenosis artica severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
La ecuacin de continuidad nos permitir denir otro parmetro bsico y fundamental como es el rea valvular artica. Por ltimo, el ecocardiograma dene claramente la presencia o no de hipertroa de miocardio ventricular izquierdo. El tamao de las cmaras cardacas y la presencia o no de insuciencia artica acompaante as como otras lesiones asociadas.
Diagnstico diferencial del nivel de la obstruccin
Una vez denida la presencia de una obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo, prcticamente en ms del 90% de los casos se tratar, como
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Captulo 3
hemos visto, de una obstruccin situada a nivel valvular. No obstante, el ecocardiograma puede fcilmente denir el nivel de la obstruccin en otros segmentos. As, ocasionalmente, podremos detectar la presencia de una membrana en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, que explicar el soplo sistlico del enfermo. Suele tratarse de pacientes jvenes en los que la anatoma de la vlvula artica es prcticamente normal y sin embargo se registra con tcnica Doppler un importante gradiente de eyeccin. Ocasionalmente la membrana se registrar con dicultad y ser preciso realizar un eco transesofgico. El otro diagnstico diferencial ms frecuente es la obstruccin dinmica del tracto de salida del ventrculo izquierdo, en presencia de una miocardiopata hipertrca obstructiva. De nuevo el eco Doppler ser el mtodo bsico para establecer el diagnstico diferencial con otros tipos de obstruccin. En presencia de miocardiopata hipertrca registraremos el engrosamiento anormal del miocardio izquierdo y la presencia de un movimiento anmalo de la vlvula mitral, que tienden a moverse hacia el tracto de salida durante la sstole ventricular, produciendo una obstruccin dinmica subvalvular artica y una insuciencia mitral de severidad variable.
3.4 INSUFICIENCIA ARTICA.
La incompetencia de la vlvula artica es una valvulopata frecuente cuya etiologa puede estar ligada a la existencia de anomalas intrnsecas del aparato valvular artico o bien a alteraciones estructurales del cayado. Desde el punto de vista clnico las anomalas anatmicas que conducen a su instauracin se pueden establecer de manera crnica, aguda o subaguda. La etiologa ms comn de alteracin primaria de la vlvula es la enfermedad reumtica. Le siguen en importancia la hipertensin arterial y la endocarditis infecciosa. Causas menos frecuentes son el lupus eritematoso, la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoidea. Entre las causas que afectan primariamente a la pared artica destacan aquellas que producen una gran dilatacin de la aorta ascendente, como la enfermedad del tejido conectivo, los aneurismas disecantes y la aortitis siltica. El diagnstico clnico se ha establecido clsicamente con la auscultacin, el examen de los pulsos perifricos, la medicin de la tensin arterial y, en el Laboratorio de Cardiologa No Invasiva, con la fonomecanocardiografa. Sin embargo, la sensibilidad de estos mtodos no era sucientemente aceptable ni desde el punto de vista cualitativo ni desde el punto de vista cuantitativo. Sin duda la regurgitacin artica es la lesin valvular en la que se encuentra una aplicacin real de las tres modalidades del estudio del corazn con ultrasonidos. El ecocardiograma en tcnica M permite analizar los dimetros ventriculares y calcular la fraccin de eyeccin y la fraccin de acortamiento, que tienen un indudable inters como ndices pronsticos y evolutivos. El ecocardiograma bidimensional nos permite determinar el origen etiolgico
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de la regurgitacin al mostrar las caractersticas de la anatoma valvular y de las paredes articas. Por ltimo la tcnica Doppler es el complemento ideal de la ecocardiografa a la hora de establecer el diagnstico real de la insuciencia y en la mayora de los casos va a permitir realizar una valoracin muy cuantitativa de la misma.
Diagnstico de la presencia de Insuficiencia Artica
El diagnstico de regurgitacin artica se establece fundamentalmente mediante el Doppler color con la utilizacin de cualquiera de los planos que ponen de maniesto las caractersticas anatmicas del tracto de salida del ventrculo izquierdo y las sigmoideas articas. As podremos ver la presencia de un jet de regurgitacin que se adentra con mayor o menor intensidad en la cavidad ventricular izquierda (Figura 21).
Figura 21. Insuciencia artica probablemente moderada. Proyeccin apical de 2 cmaras. Obsrvese como el doppler color delimita el chorro de insuciencia introducindose en la cavidad del ventrculo izquierdo. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.
La tcnica de Doppler cardaco es muy superior a cualquier tcnica no invasiva en la sensibilidad diagnstica de la insuciencia artica y podemos decir prcticamente que es el gold standard.
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Captulo 3
Diagnstico etiolgico
El estudio anatmico mediante los planos longitudinales y los planos transversales nos van a permitir valorar las caractersticas anatmicas de los velos valvulares y velos articos y denir cual es el origen etiolgico de la regurgitacin. De nuevo aqu el ecocardiograma se muestra superior a ninguna otra tcnica. Dentro de los orgenes etiolgicos ms frecuentes, podremos encontrar: a) Fibrosis de la vlvula artica. En el paciente anciano, con insuciencia artica habitualmente encontramos un engrosamiento de los velos valvulares sigmoideos articos que transmiten una brosis valvular artica como origen etiolgico de la regurgitacin. Se tratan normalmente de insuciencias articas muy ligeras que no suelen presentar datos de progresin. b) Insuciencia artica reumtica. La regurgitacin artica puede suceder tambin en el contexto de una enfermedad valvular reumtica que suele afectar a ms vlvulas cardacas, habitualmente la vlvula mitral. Suele ser tambin un hallazgo acompaante a la estenosis artica reumtica. As el ecocardiograma nos mostrar la presencia de brosis, fusin comisural, presencia de calcicacin ms o menos importante de los velos valvulares articos que traduce en los datos de afectacin reumtica valvular. En casos extremos incluso podemos ver grandes cantidades de calcio que no permiten individualizar las caractersticas de los velos valvulares sigmoideos. c) Aorta bicspide. Con las mismas caractersticas que estudiamos al hablar de la estenosis artica, una vlvula artica bicspide tambin puede ser incompetente. De nuevo, suelen corresponder habitualmente a insuciencia artica no muy importantes que se producen por un defecto en el cierre de la vlvula artica especialmente mal formada. d) Endocarditis artica. Como consecuencia de una endocarditis artica, puede surgir una insuciencia artica por rotura o afectacin de los velos valvulares articos. De nuevo, y tal como vimos en la endocarditis mitral, el ecocardiograma transofgico va a ser el mtodo de eleccin mayor, para establecer el diagnstico de endocarditis artica.
Diagnstico cuantitativo de la regurgitacin.
El diagnstico cuantitativo de la severidad regurgitacin se va a realizar en base a los clculos con Doppler color y en base a la repercusin que la insuciencia artica tiene en el ventrculo izquierdo.
Cuantificacin de la insuficiencia artica con Doppler.
La tcnica Doppler permite analizar las caractersticas del jet del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Hay muchos parmetros que se han utilizado pero probablemente el ms ecaz sea la anchura del jet o del chorro en el tracto de
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salida del ventrculo izquierdo que permiten establecer un ndice de regurgitacin artica haciendo una relacin mediante la anchura total del tracto de salida del ventrculo izquierdo y la anchura del jet artico. Lo que expresa este ndice es la anchura que puede estar relacionada con el rea del oricio regurgitante. Se han utilizado tambin otros parmetros muchos ms complejos que no son motivo de este captulo, como el anlisis de la morfologa de la curva del ujo regurgitante, el clculo de la fraccin de regurgitacin, y datos indirectos como pueden ser las caractersticas del ujo en la raz artica.
Valoracin de la repercusin de la regurgitacin
Un hecho extraordinariamente importante en la cuanticacin de la insuciencia artica es las caractersticas del ventrculo izquierdo y la funcin sistlica del mismo. El ecocardiograma permite realizar medidas secuenciales de los dimetros telesistlico y telediastlico evaluando de una manera precisa el grado de dilatacin y la funcin ventricular. Habitualmente cuando el dimetro telesistlico es superior a 55 mm debe considerarse la ciruga, especialmente si las mediciones de la fraccin de eyeccin estn localizadas en cifras inferiores al 55%.
3.5 INSUFICIENCIA TRICSPIDE.
La insuciencia tricspide puede surgir como complicacin acompaante de un gran nmero de complicaciones patolgicas. Su origen puede ser funcional, como consecuencia de una elevada presin del ventrculo derecho o bien estar motivado por alteraciones primarias del aparato tricspide, como el prolapso tricspide, la endocarditis tricuspdea, cardiopatas congnitas, fundamentalmente la enfermedad de Ebstein y la disgenesia de la vlvula tricspide, traumatismos, disfuncin isqumica del ventrculo derecho, carcinoide, amiloidosis y raramente los mixomas de aurcula derecha y la broelastosis. Sin embargo, prcticamente el 95% de las insuciencias tricspides se debern a su origen funcional, es decir a una dilatacin del anillo tricspide que produce una anmala coaptacin de los velos con aparicin de regurgitacin. El diagnstico de insuciencia tricspide se estableca clsicamente en base a los hallazgos fsicos encontrados con el pulso venoso, as como la existencia de un soplo sistlico tricspide que aumentaba con la maniobra de Rivero Carballo, es decir, aumentaba con la inspiracin. Ha habido mucho mtodos diagnsticos desde cruentos a incruentos, sin embargo con la aparicin de la ecocardiografa el diagnstico de regurgitacin tricuspdea ha adquirido un extraordinario valor. Efectivamente la ecocardiografa Doppler es el mtodo estndar para el diagnstico de insuciencia tricspide.
Dato diagnstico de insuficiencia tricspide
El dato que establece el diagnstico de insuciencia tricspide es la deteccin de un jet de regurgitacin durante la sstole ventricular en la cavidad auricular
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Captulo 3
derecha. El jet puede presentar diversas direcciones espaciales y su distribucin, en la aurcula derecha nos va a permitir cuanticar la severidad de la misma (Figura 22) al rellenarla en mayor o menor grado.
Figura 22. Plano apical de cuatro cmaras en el que se muestra una insuciencia tricspide de grado severo que rellena la aurcula derecha. El chorro est bien denido por el Doppler color. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
Es importante el clculo de la velocidad mxima de la regurgitacin que nos va a permitir calcular indirectamente la presin sistlica pulmonar. Efectivamente, una vez calculada la velocidad mxima de la regurgitacin y utilizando el teorema de Bernouilli estaremos determinando el gradiente que hay entre el ventrculo derecho y la aurcula derecha. Si se le suma la presin venosa central tenemos un mtodo indirecto de calcular la presin sistlica pulmonar. A efectos prcticos lo que se hace es aadir el valor 14 en mmHg a la cifra de gradiente obtenido. PSP = Gradiente (VD-AD) +14
Origen etiolgico de la regurgitacin
De nuevo el ecocardiograma nos permite precisar exactamente el origen etiolgico de la insuciencia tricspide. En la insuciencia tricspide funcional
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veremos la dilatacin importante de las cavidades derechas y la dilatacin del anillo. En casos de prolapso valvular tricspide registraremos el abombamiento de los velos valvulares tricspides hacia la aurcula izquierda durante la sstole ventricular de manera similar a la que encontrbamos en pacientes con prolapso valvular mitral. En presencia de endocarditis derecha (Figura 23), muy frecuente en pacientes con adicciones de drogas por va parenteral, registraremos la presencia de una vegetacin tricspide con su movimiento anrquico durante la sstole y la distole, e igualmente podremos registrar la eversin de algunos de los velos valvulares hacia la aurcula derecha indicndonos la presencia de rotura secundaria a la afectacin endocrdica valvular.
Figura 23. Plano paraesternal eje largo a nivel de la vlvula tricspide donde se aprecia la existencia de una verruga (echa) compatible con endocarditis tricuspdea como causa de una insuciencia valvular tricspide. VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha
Cuantificacin de la insuficiencia tricspide
El mtodo ms extendido y de mayor utilidad con Doppler para la valoracin de la insuciencia tricspide es el tamao de la regurgitacin con Doppler color: un rea menor de 4 cm2 indica que la regurgitacin es de grado ligero, entre 4 y 8 cm2 de grado moderado y superior a 8 cm2 severa.
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Captulo 3
Bermejo J, Antoranz JC, Garca Fernndez MA, et al. Flow dynamics of stenotic aortic valves assessed by signal processing of Doppler spectrograms. Am J Cardiol, 2000; 85: 611-617. Garca Fernndez MA. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial Mc Graw-Hill, 1995. Garca Fernndez MA, Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana; Madrid, 2004. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Non invasive assessment of atriventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation, 1979; 60: 10961104. Hegrenaes L, Hatle L. Aortic stenosis in adults. Non-invasive estimation of pressure differences by continuous wave Doppler echocardiography. Br Heart J, 1985; 54: 396-404. Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, et al. Recomendations for quantication of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantications Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2002; 15: 167-184. Rokey R, Sterling LL, Zoghbi WA, et al. Determination of regurgitant fraction in isolate mitral or aortic regurgitation by pulse Doppler two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1986; 7: 1273-1278.
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CAPTULO 4. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATA ISQUMICA Y SUS COMPLICACIONES.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, J. Bermejo
El ecocardiograma ha signicado un importante avance en la valoracin del paciente con cardiopata isqumica aguda o crnica. Los ultrasonidos permiten por un lado analizar en el sndrome coronario agudo la presencia de anomalas de la contraccin segmentaria, que son marca de isquemia, as como valorar la funcin ventricular global. Igualmente el ecocardiograma permite obtener informacin muy valiosa con respecto a la presencia de las complicaciones ms frecuentes que surgen durante la cardiopata isqumica.
4.1 VALORACIN DEL SNDROME CORONARIO AGUDO.
Es conocido desde los trabajos de Tenan y Wiggers, hace ms de 50 aos, que uno de los cambios ms precoces que se producen durante la isquemia es la aparicin de anomalas de la contraccin segmentaria.
Figura 1. Clasicacin segmentaria de la cavidad ventricular izquierda de acuerdo con los distintos cortes ecocardiogrcos.
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Es ampliamente conocido que la oclusin coronaria aguda provoca alteraciones de la funcin diastlica que se continan con la aparicin de disfuncin sistlica a los pocos segundos. Por tanto, la aparicin de las alteraciones de la contraccin parietal del ventrculo izquierdo constituye, probablemente, el signo de isquemia miocrdica ms precoz detectable en la prctica clnica. Este fenmeno est en la base de la deteccin ecocardiogrca de la isquemia miocrdica, tanto en la fase de isquemia aguda como en la producida durante las pruebas de ecocardiografa de estrs bien sea con esfuerzo o con provocacin farmacolgica. La manera de estudio con la tcnica de ecocardiografa consiste en observar la contraccin segmentaria de forma visual analizando cada uno de los segmentos ventriculares en que se divide el ventrculo izquierdo para su anlisis (Figura 1, ver pgina anterior). Habitualmente se estudian 16 segmentos y las anomalas de la contraccin se clasican en las siguientes categoras: normoquinesia (contraccin normal), hipoquinesia (existencia de desplazamiento endocrdico y engrosamiento pobre), aquinesia (falta de engrosamiento), disquinesia (anomala de la contraccin que se caracteriza por una protusin sistlica de la pared hacia el espacio pericrdico) (Figura 2).
Figura 2. Imagen de aneurisma apical y septal, con expansin de sus paredes y trombo en su interior (echas). En la gura de la derecha la imagen se ha obtenido tras la inyeccin de contraste ecocardiogrco.
Una vez localizada la anomala de la contraccin en cada uno de los 16 segmentos se podr hacer una correspondencia entre los segmentos afectados y el rbol vascular (Figura 3).
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Captulo 4
Figura 3. Distribucin de los territorios arteriales en las imgenes ecocardiogrcas. DA: descendente anterior; CX: circuneja; CD: coronaria derecha; Prox: proximal.
Cada uno de los segmentos tiene una correspondencia con la coronaria afectada. As una anomala de la contraccin en el pex ventricular indica que muy probablemente la coronaria afectada es la descendente anterior. Evidentemente, en el caso de que la interrupcin del ujo sea lo sucientemente breve como para que no exista necrosis, el restablecimiento de la perfusin se acompaa de una normalizacin inmediata a la contraccin. Por ello, el ecocardiograma puede ser normal una vez que ha pasado la fase de isquemia aguda si no ha habido infarto de miocardio. Por contrario, cuando se genera un infarto de miocardio puede haber muerte celular que producen anomalas de la contraccin segmentaria de una manera permanente, fundamentalmente cuando la interrupcin del ujo coronario ha afectado tanto a su endocardio como a su epicardio.
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Es importante conocer que el ecocardiograma permite establecer el diagnstico diferencial con otras causas de dolor torcico (Tabla 1). Efectivamente existe un nmero de patologas graves que ocasionalmente pasan desapercibidas por la gravedad de su sintomatologa y por acompaarse de escasos signos electrocardiogrcos y analticos. Un nmero importante de estas entidades puede ser fcilmente diagnosticada muy precozmente mediante ecocardiografa.
Tabla 1. Causas de dolor torcico que pueden ser diagnosticadas mediante ecocardiograma durante el episodio agudo. Diseccin artica. Hematoma de pared artica. Tromboembolismo pulmonar. Pericarditis. Obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo (p. ej., estenosis artica o miocardiopata hipertrca). Ruptura de msculo papilar.
4.2 ECO-DOPPLER EN LAS COMPLICACIONES DE LA CARDIOPATA ISQUMICA.
La ecocardiografa es de gran ayuda en el diagnstico del paciente que sufre un deterioro hemodinmico sbito en el contexto del infarto agudo de miocardio, puesto que permite establecer o conrmar el diagnstico de las complicaciones mecnicas del mismo. Los posibles hallazgos encontrados los separaremos en los siguientes grupos: a) Rotura de pared libre. b) Comunicacin interventricular. c) Insuciencia mitral aguda por rotura o disfuncin de msculo papilar. d) Infarto o disfuncin isqumica de ventrculo derecho. e) Rotura y disfuncin isqumica de la vlvula tricspide. f ) Aneurisma verdadero de ventrculo izquierdo. g) Trombosis intracavitaria. ROTURA DE PARED LIBRE Es una de las complicaciones mecnicas ms frecuentes durante el infarto agudo de miocardio: ocurre en el 6% de los infartos agudos de miocardio trasmurales y es la causa del 10% de las muertes por infarto agudo de miocardio. La rotura de pared libre es ms frecuente en pacientes de sexo femenino, de avanzada edad, con antecedentes de hipertensin arterial y habitualmente con el primer infarto transmural, siendo ms frecuente en infartos de localizacin anterior. La rotura de pared libre puede evolucionar de tres formas:
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Captulo 4
1. Rotura aguda. Suele cursar con disociacin electromecnica irreversible de la que generalmente el paciente fallece. 2. Rotura subaguda. El diagnstico se realiza por la clnica (generalmente dolor persistente y/o un episodio de hipotensin arterial), la hemodinmica (criterios hemodinmicos de taponamiento cardaco) y la ecocardiografa. El diagnstico ecocardiogrco habitualmente se basa en signos indirectos, puesto que la localizacin del defecto anatmico en la pared ventricular es muy compleja: a) Derrame pericrdico. Este signo, por s solo, es muy poco especco, ya que en el 35% de los infartos agudos de miocardio se detecta derrame pericrdico. Cuando existe derrame pericrdico superior a 5mm con imgenes intrapericrdicas de gran densidad tiene mayor especicidad de rotura cardaca (Figura 4).
Figura 4. Derrame pericrdico (DP) en un caso de rotura cardaca. La echa seala el trombo o brina superpuesto sobre la pared del ventrculo derecho (VD).
b) Signos ecocardiogrcos de taponamiento. Cuando la presin intrapericrdica es mayor que la presin de ventrculo derecho y de aurcula derecha, se produce colapso sistlico de aurcula derecha y diastlico de ventrculo derecho. Estos signos tampoco son especcos de rotura cardaca, pero aadido a la existencia de imgenes intrapericrdica son muy sugestivos de rotura de pared libre (especicidad del 90% cuando coexisten los dos criterios).
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3. Pseudoaneurisma: Es una complicacin muy rara, se trata de una rotura miocrdica que se cubre de reaccin pericrdica y hematoma, formando un falso aneurisma, que comunica directamente la cavidad ventricular a travs del oricio de la rotura (Figura 5). Ecocardiogrcamente, el diagnstico diferencial con el aneurisma verdadero, en ocasiones puede ser complejo: en general el pseudoaneurisma presenta un cuello con dimensiones ms reducidas que el aneurisma verdadero. Un criterio ecocardiogrco del pseudoaneurisma es que alguno de sus dimetros debe ser mayor o igual al doble que el dimetro del oricio de entrada.
Figura 5. Imagen de un pseudoaneurisma (PA) del ventrculo izquierdo (VI). Obsrvese el cuello del mismo (echa).
ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR Esta complicacin se produce en el 2 al 4% de los infartos agudos de miocardio. El intervalo desde el infarto agudo de miocardio a la rotura del septo suele tener una media de 4 das, siendo ms frecuente en pacientes con enfermedad de un solo vaso. El diagnstico de la comunicacin interventricular se realiza sobre todo por los datos clnicos (hipotensin arterial, fallo biventricular, soplo sistlico de nueva aparicin, thrill en 50% de los casos, aumento de la presin venosa y aparicin de un tercer tono) apoyado por los signos hemodinmicos (existencia de salto oximtrico entre aurcula derecha y arteria pulmonar).
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Captulo 4
El diagnstico ecocardiogrco de rotura septal es habitualmente sencillo y se basa, tanto en los datos de ecocardiografa bidimensional como del Doppler cardaco. El anlisis con la tcnica de imagen, nos facilita localizar el defecto anatmico del septo, as como su localizacin (Figura 6). El estudio con Doppler puede ser denitivo en aquellos casos en los que el ecocardiograma bidimensional no sea concluyente. Habitualmente, registramos una turbulencia sistlica de ujo a nivel del septo interventricular dirigindose hacia ventrculo derecho.
Figura 6. Comunicacin interventricular postinfarto. Obsrvese la zona de rotura en el septo (echas). La imagen inferior con Doppler color permite observar el ujo izquierda derecha. VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; SIV: septo interventricular.
En todos los casos es bsico, adems de localizar la comunicacin interventricular, estudiar la funcin del ventrculo derecho, puesto que el pronstico del paciente depende en gran parte de la afectacin de esta cavidad. La mortalidad es mayor en pacientes con comunicacin interventricular en el contexto de un infarto agudo de miocardio de localizacin inferior, porque tienen con ms frecuencia roturas complejas (rotura anfractuosa, lacerada)
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que son ms difciles de reparar quirrgicamente y con mayor frecuencia se acompaa de disfuncin de ventrculo derecho (existe una relacin muy directa entre disfuncin de ventrculo derecho y disminucin del ndice cardaco). INSUFICIENCIA MITRAL Las causas de insuciencia mitral despus de infarto agudo de miocardio suelen corresponder a tres variantes anatmicas: a) Disfuncin de msculos papilares. b) Dilatacin de ventrculo izquierdo secundaria a insuciencia cardaca o a aneurisma verdadero. c) Rotura de una cuerda o msculo papilar. Dependiendo del tipo de afectacin del complejo valvular mitral, existirn distintos grados de insuciencia mitral, que van de la mnima o transitoria, que es muy frecuente, producida por disfuncin mnima de msculos papilares, a la severa producida por rotura compleja de un msculo papilar (Figura 7), que produce un cuadro de insuciencia ventricular izquierda y shock, que conlleva una elevada mortalidad si no se repara quirrgicamente. Esta complicacin ocurre con ms frecuencia en infarto agudo de miocardio de pequea extensin, en pacientes con enfermedad de un solo vaso y , con ms frecuencia entre los das 2 y 7 despus del mismo. Suele ser ms frecuente la rotura del msculo papilar posteromedial (corresponde a la arteria descendente posterior) que la rotura del musculoanterolateral (arteria descendente anterior o circuneja).
Figura 7. Imagen de una rotura del msculo papilar posterior (MP , echa) visto en eco transesofgico. Esta complicacin es causa de insuciencia mitral severa. VI: ventrculo izquierdo.
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Captulo 4
El diagnstico de la insuciencia mitral aguda tras infarto agudo se realiza por la clnica que depende de la severidad de la insuciencia mitral (soplo sistlico de nueva aparicin, 3er y 4 ruidos, taquicardia, hipotensin arterial y otros datos de insuciencia ventricular izquierda) y el ecocardiograma. Mediante el eco bidimensional se puede distinguir si se trata de una rotura del msculo papilar o de disfuncin del mismo: la disfuncin del msculo papilar ocurre ms frecuentemente en infartos ms extensos, con alteraciones de la contraccin segmentaria. En caso de rotura se ve el desplazamiento de la valva y a veces del aparato subvalvular que prolapsa en la aurcula izquierda durante la sstole. Mediante Doppler color se detecta el chorro de regurgitacin hacia la aurcula izquierda, correspondiendo a jets habitualmente excntricos y con altos niveles de turbulencia. El anlisis de las caractersticas del jet, nos permitir valorar la severidad de la insuciencia mitral, siendo frecuentemente necesario realizar un ecocardiograma transesofgico, para analizar las caractersticas del ujo de venas pulmonares, o si la ventana paraesternal no permite el diagnstico. Igualmente, es bsico valorar mediante la ecocardiografa la funcin ventricular izquierda en los pacientes con insuciencia mitral severa, con vistas a la ciruga urgente, puesto que pacientes con insuciencia mitral severa y fraccin de eyeccin menor del 30% tienen un gran riesgo quirrgico. INFARTO O DISFUNCIN ISQUMICA DEL VENTRCULO DERECHO. El infarto de ventrculo derecho aislado es muy raro, pero es detectado en el 20% de los casos de infarto de ventrculo izquierdo. Las alteraciones de la contractilidad segmentaria de ventrculo derecho, se pueden visualizar desde distintas posiciones del transductor paraesternal, apical y subcostal, tanto en el eje largo, corto, como en el cuatro cmaras (Figura 8).
Figura 8. Dilatacin del ventrculo derecho (VD) en un paciente con infarto agudo. A la izquierda, plano subcostal; a la derecha, plano apical de 4 cmaras.
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En el infarto de ventrculo derecho se pueden identicar reas de asinergia en todos los segmentos del mismo: cara lateral, anterior, posterior y tracto de salida, siendo en la cara posterior, la ms frecuentemente implicada, es por esto que el abordaje subcostal en el eje corto, es el plano de eleccin para su deteccin. Habitualmente, existe una relacin muy estrecha entre las alteraciones hemodinmicas y la presencia y extensin de las anomalas de la contractilidad segmentaria por el eco: as, los pacientes, con mayor disfuncin de ventrculo derecho (presin de aurcula derecha mayor que la presin capilar pulmonar), tienen mayor nmero de segmentos afectados, incluso estas alteraciones pueden permanecer despus de normalizarse la disfuncin hemodinmica. La mayora de los pacientes con infarto de ventrculo derecho, presentan, adems, afectacin del septo interventricular (en un 50%), sobre todo en su porcin posterior. Por ltimo, podremos evaluar la dilatacin del ventrculo derecho que puede ocurrir tanto en infartos agudos como crnicos. ROTURA Y DISFUNCIN DE LA VLVULA TRICSPIDE. La insuciencia tricspide, es una complicacin que puede ser debida a una de estas cuatro causas: Dilatacin del anillo tricuspdeo, secundario a disfuncin de ventrculo derecho. Disfuncin isqumica de los msculos papilares tricuspdeos. Asinergia de la pared de ventrculo derecho. Rotura de uno o varios msculos papilares. La causa ms frecuente de insuciencia tricspide en el infarto de ventrculo derecho es la secundaria a incompetencia del anillo por dilatacin de ventrculo derecho. La causa menos frecuente es por rotura de un msculo papilar. Aproximadamente, y en nuestra experiencia, el 65% de los pacientes con infarto agudo de miocardio de ventrculo derecho tienen insuciencia tricspide, siendo en el 55% de los casos la insuciencia tricspide ligera y en el 45% la insuciencia tricspide de moderada a severa. El diagnstico por Eco-Doppler de la insuciencia tricspide, se identica como un ujo turbulento en la aurcula derecha. Por Doppler continuo permite medir la presin de ventrculo derecho y la presin sistlica pulmonar. Con la codicacin en color, se detecta un ujo anormal en aurcula derecha, que nos permite establecer la cuanticacin de la severidad de la insuciencia tricspide en base a la mediada del rea del jet. ANEURISMA VERDADERO DE VENTRCULO. El aneurisma ventricular se dene como una deformacin de la pared ventricular, que existe en la distole y que se acenta en la sstole y la causa parece
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Captulo 4
ser la expansin del infarto. Aparece en el 12 al 15% de los pacientes con infarto agudo y puede afectar tanto al ventrculo derecho como al izquierdo. Las paredes del aneurisma pueden ser discinticas o acinticas (Figura 2). La localizacin preferente es en el pex cardaco o en las paredes septal, anterior y lateral distales. Es necesario, como siempre, combinar los diferentes planos de sonido para analizar la extensin y caractersticas del aneurisma y delimitar el miocardio sano. La existencia de un aneurisma puede generar y asociarse a un gran nmero de complicaciones tal como: insuciencia cardaca, angina recurrente, arritmias ventriculares malignas y trombos intracavitarios. En ocasiones es difcil establecer si se trata de un aneurisma verdadero o de un pseudoaneurisma (Figura 5). En lneas generales, se puede decir que los pacientes con aneurisma ventricular que presentan sntomas de insuciencia cardaca y con menos del 50% de miocardio normofuncionante, no son aptos para ciruga.
Figura 9. Imgenes correspondientes a trombos intraventriculares (echas) en pacientes postinfarto. A: septal; B: trombo pediculado apical; C: trombo ssil apical; VI: ventrculo izquierdo.
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TROMBOSIS INTRACAVITARIA La ecocardiografa bidimensional es el mejor mtodo para el diagnstico, siendo muy superior al estudio angiocardiogrco. La caracterstica acstica de los trombos, menor impedancia acstica que el miocardio, obliga a una bsqueda cuidadosa con diferentes planos, sobre todo en la zona apexiana, cara anterior y, desde luego, en cualquier zona con mala contractilidad. Habitualmente los trombos se registran como una masa ecocardiogrca, que ocupa un espacio en la cavidad miocrdica y se sita en una anormal zona de contraccin segmentaria, suelen tener un tamao que vara desde 0,5 cm hasta 2-3 cm (Figura 9, ver pgina anterior), su borde suele ser protruyente, anfractuoso o adheridos en media luna. Ocasionalmente podemos registrar el movimiento libre del borde del trombo y en estos casos el riesgo de embolismo puede ser ms importante. Los estudios seriados pueden demostrar la evolucin hasta la total desaparicin del trombo. Los trombos del ventrculo derecho son ms infrecuentes y ms difciles de localizar, puesto que la presencia de una gran trabeculacin hace que sea difcil distinguir los trombos adheridos a la pared.
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Captulo 4
Garca Fernndez, MA.; Lpez-Sendn, J; Moreno Yangela, M; Two dimesional echocardiography and Doppler ndings in right ventricular infarction. In: Echocardiography in ischemic heart disease. Iliceto Editor. Kluwer Academic Publishers. 1990. Grigioni, F; Enrquez-Sarano, M; Zehr, K.J.; Bailey, K.R.; Tajik; A.J. Ischemic mitral regurgitation: lomg-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler asessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764. Isaacsohn, J.L.; Earle, MG; Kemper, A.J.; Parisi, A.F. Postmyocardial infarction pain and infarct extension in the coronary care unit: role of two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 246-251. Myocardial infarction redened, a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Comittee for the redenition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: 1502-1513. Visser, C.A; Kan, G.; Meltzer, R.S.; Dunning, A.J.; Roelandt, J. Embolic potential of left ventricular thrombus after myocardial infarction: a two dimensional echocardiographic study of 119 patients. J Am Cardiol 1985; 5: 1276-1280.
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CAPTULO 5. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS MIOCARDIOPATAS.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, M. Moreno
Las miocardiopatas se denen como enfermedades primarias del miocardio en las que se excluye la enfermedad valvular crnica, as como el origen isqumico de la afectacin miocrdica. Este heterogneo grupo de enfermedades ha sido clasicado de manera muy diversa. Sin embargo la clasicacin ms ampliamente aceptada es la de Goodwin la cual, basndose en criterios hemodinmicos y anatmico-patolgicos, diferencia tres tipos siopatolgicos principales: miocardiopata dilatada, miocardiopata hipertrca y miocardiopata restrictiva. La ecocardiografa representa un mtodo extraordinariamente vlido para distinguir, en un paciente determinado, los tres tipos fundamentales de miocardiopata, atendiendo bsicamente a los tres parmetros relativos al ventrculo izquierdo que denen cada una de las variantes de la enfermedad: las dimensiones de la cavidad, el espesor de las paredes y la funcin ventricular sistlica (Tabla 1).
Tabla1. Caractersticas Ecocardiogrficas de las Miocardiopatas. Miocardiopata Dilatada Hipertrca Restrictiva Dimetro de VI +++ N, N, Espesor parietal N ++ + Contractilidad de VI +, N N,
VI: Ventrculo izquierdo; +: Aumento (de menor + a mayor +++ severidad) del parmetro descrito; N: normal; : Disminucin en el parmetro descrito
5.1 MIOCARDIOPATA DILATADA.
Los datos que denen la enfermedad son los siguientes: una cavidad ventricular izquierda dilatada, en ocasiones con afectacin biventricular y con contractilidad global muy disminuida. Los espesores del miocardio suelen ser de tamao normal. La entidad engloba un numeroso grupo de pacientes en los que no se descubre una causa etiolgica y otro en los que se encuentra una relacin entre la afectacin cardaca y un proceso infeccioso, inamatorio, ingestin toxinas o enfermedades generalizadas. Existe igualmente una serie de causas favorecedoras que, aunque no responsables totales, pueden favorecer la aparicin de miocardiopata como son el alcohol, el tabaco, la miocardiopata periparto y la hipertensin arterial. La ecocardiografa Doppler, sin duda, es el mtodo de eleccin diagnstico. En ella vamos a encontrar una dilatacin importante de la cavidad ventri87
cular izquierda, con grosores conservados y con una disfuncin ventricular muy importante, con fraccin de eyeccin disminuida en diversos grados de severidad. El estudio con tcnica en modo M nos va a mostrar la importante dilatacin de los dimetros ventriculares (del ventrculo izquierdo o de ambos ventrculos) y cmo la vlvula mitral muestra una pobre excursin, con aumento de distancia E-septo, debido a la importante dilatacin ventricular, la vlvula mitral se encuentra perdida en la cavidad ventricular izquierda, con imagen de apertura tpica en doble rombo (Figura 1). El ecocardiograma no slo nos permite analizar parmetros cuantitativos importantes como son la fraccin de eyeccin, los dimetros ventriculares y el gasto cardaco, sino analizar datos funcionales como son la insuciencia de las vlvulas aurculo-ventriculares, tanto mitral y tricspide, muy frecuentes en este tipo de enfermos. En la mayora de los pacientes con miocardiopata dilatada, la ecocardiografa establece perfectamente el diagnstico de presencia de enfermedad pero no el diagnstico etiolgico, puesto que los patrones ecocardiogrcos encontrados son similares a todos los tipos etiolgicos. No obstante, ocasionalmente, se pueden presentar tpicas imgenes de dilataciones ventriculares con aneurismas apicales, que son muy sugerentes de enfermedad de Chagas.
Figura 1. Ecocardiograma modo M de una miocardiopata dilatada tpica de causa alcohlica. Existe dilatacin de ventrculo izquierdo con una faraccin de eyeccin que se estim en un 20%; el ventrculo derecho era de tamao normal. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VM: vlvula mitral; SI V: septo interventricular.
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Captulo 5
La utilidad del ecocardiograma es bsica para el anlisis de aquellos pacientes en los que se sospecha la presencia de miocardiopata dilatada y en los cuales el ecocardiograma puede ser bsico al excluir otras causas de dilatacin de la silueta radiolgica, como puede ser la presencia de un derrame pericrdico. Igualmente el ecocardiograma es bsico para descartar la disfuncin ventricular que exige el buscar otras causas de fallo cardaco, como pueden ser la constriccin pericrdica, la miocardiopata restrictiva, la hipertrca, la miocardiopata isqumica o la enfermedad valvular. En todos los casos es necesario que justiquen la clnica del enfermo (Tabla 2), as como evaluar la afectacin del ventrculo derecho (Figura 2).
Tabla 2. Utilidad del ecocardiograma en pacientes con sospecha de fracaso cardiaco. Miocardiopatas. Dilatada. Hipertrca. Restrictiva. Cardiomiopata isqumica. Enfermedad valvular. Miocardiopata hipertensiva. Enfermedad pericrdica. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Figura 2. Miocardiopata dilatada con afectacin biventricular (modo M). Existe un leve engrosamiento del miocardio ventricular izquierdo y una importante dilatacin de ambas cavidades ventriculares (la dilatacin derecha es muy marcada). VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
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5.2 MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.
La miocardiopata hipertrca es una enfermedad autosmica dominante ligada por lo tanto a la herencia, con distintos niveles de penetrancia. Los hallazgos anatmicos caractersticos son una cavidad ventricular izquierda de tamao normal o disminuido, con una contractilidad normal o aumentada, pero con una hipertroa habitualmente de predominio septal, aunque puede extenderse a otras zonas de la cavidad ventricular izquierda. Incluso puede estar localizada fuera del septo, como en la miocardiopata hipertrca apical. Existe por tanto una dicultad al llenado del ventrculo izquierdo con fallo de la funcin diastlica y en ocasiones una obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo. Esta obstruccin es caractersticamente dinmica en lugar de ja, es decir, ocurre solamente a partir de la mitad de la sstole, va a ser variable y tiene como un dato especco que puede modicarse dependiendo de las condiciones de carga. La obstruccin puede variar desde gradientes muy severos a casos sin obstruccin en condiciones basales. Algunos pacientes tienen mnima evidencia de obstruccin basal y desarrollan una obstruccin muy severa con maniobras de provocacin, como puede ser la maniobra de Valsalva o la inhalacin de nitrito de amilo. Habitualmente la siopatologa de la obstruccin est en relacin con un anormal movimiento de la vlvula mitral que tiende a acercarse hacia el tracto de salida produciendo una estenosis del mismo. Esta obstruccin se asocia habitualmente con regurgitacin mitral puesto que el desplazamiento anterior de la vlvula mitral hace que exista una anormal coaptacin de los velos valvulares mitrales durante la sstole.
Datos ecocardiogrficos.
Los hallazgos ecocardiogrcos son muy numerosos y establecen claramente el diagnstico y la siopatologa de la enfermedad. HIPERTROFIA DEL MIOCARDIO IZQUIERDO. Sin duda este es el dato ms importante que dene la enfermedad. Existe una hipertroa que puede ser muy variable y que ha permitido hacer diferentes tipos de clasicaciones en base a la distribucin segmentaria de la hipertroa. Hay casos en que slo est afectado el septo (Figura 3), en otros casos se afecta tanto el septo como la cara lateral o prcticamente la hipertroa es concntrica. En algunos casos existe un patrn muy inusual que corresponde a la miocardiopata hipertrca apical. Cuando situamos el traductor en el plano de cuatro cmaras podemos registrar un miocardio apical muy engrosado con colapso sistlico de la cavidad. Estos casos se asocian a un electrocardiograma tpico con T gigantes y diagnostica la variante de enfermedad conocida como miocardiopata hipertrca apical (Figura 4).
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Captulo 5
Figura 3. Anlisis con diferentes planos de estudio de un caso con miocardiopata hipertrca. Superior: plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo en distole. Puede observarse el importante aumento de espesor del septo interventricular. Inferior: plano paraesternal transversal. Permite localizar la extensin de la hipertroa que afecta tanto al septo anterior como al posterior. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo; SIV: septo interventricular; Ao: aorta; DP: derrame pericrdico.
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Figura 4. Miocardiopata hipertrca apical visto por ecocardiografa transesofgica. Las echas marcan el aumento del espesor del miocardio izquierdo a nivel apical. AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
OBSTRUCCIN DINMICA AL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRCULO IZQUIERDO El patrn tpico caracterstico de la miocardiopata hipertrca con modo M (Figura 5), es la presencia de un movimiento anterior sistlico de la vlvula mitral que puede llegar a contactar con el septo interventricular. Este movimiento anterior sistlico mitral va a ser el responsable de la obstruccin dinmica al tracto de salida del ventrculo izquierdo y marca una de las imgenes ms tpicas y caractersticas de la miocardiopata hipertrca. El movimiento sistlico va a producir indirectamente otro de los hallazgos tpicos de la enfermedad como es la insuciencia mitral. En este caso, el ecocardiograma Doppler color nos va a permitir, no slo el diagnstico, sino la cuanticacin de la misma. Igualmente con tcnica con modo M podemos analizar como la vlvula artica se abre al inicio de la sstole y en mesosstole hay un cierre abrupto de la misma. Este dato est relacionado con la rpida disminucin del ujo a travs de la vvula artica que produce la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo debido al movimiento anterior sistlico mitral (Figura 6).
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Captulo 5
Figura 5. Ecocardiograma en modo M en el plano valvular mitral. Se observa un claro aumento del grosor septal con menos afectacin de pared posterior. Tambin puede verse el movimiento anterior sistlico mitral con contacto de la valva anterior con el septo. S: septo interventricular; PP: pared posterior del ventrculo izquierdo; MAS: movimiento anterior sistlico de la valva anterior mitral.
Figura 6. Ecocardiograma en modo M en el plano de las sigmoideas articas. Se observa colapso de las mismas durante mesosstole (echa) con reapertura posterior. Este patrn es tpico de obstruccin dinmica del tracto de salida del ventrculo izquierdo y suele darse en los pacientes con obstruccin dinmica importante. Ao: vlvula artica; AI: aurcula izquierda.
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Sin duda alguna la tcnica Doppler es la que nos va a medir ms directamente la presencia y grado de la obstruccin dinmica, pudiendo analizar la obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo con Doppler continuo y con la conocida frmula de Bernouilli calcular el gradiente. Habitualmente la morfologa de la obstruccin presenta un pico tardo debido a que la obstruccin dinmica ms importante se produce al nal de la mesosstole (Figura 7). No es infrecuente encontrar pacientes que en condiciones basales no presentan obstruccin dinmica. En ellos hay que recurrir a realizar maniobras para provocar la aparicin de dicha obstruccin, tales como el ejercicio o la maniobra de Valsalva.
Figura 7. Doppler continuo a travs del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Se registra un gradiente importante a travs del mismo (64 mmHg) con pico tardo tpico de miocardiopata hipertrca.
ANOMALAS ASOCIADAS Es posible encontrar anomalas asociadas como pueden ser la calcicacin del anillo mitral que es muy prevalente en este tipo de pacientes, la malposicin de los msculos papilares con insercin anmala de los mismos que est presente en un 8% de los pacientes. En otros casos registraremos un aumento importante de birrefringencia a nivel de septo interventricular en su zona endocrdica, que se explica por la lesin de contacto que produce la vlvula mitral cuando golpea contra el septo. UTILIDAD CLNICA DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA La ecocardiografa es el procedimiento bsico de eleccin para el diagnstico y cuanticacin de la miocardiopata hipertrca, no existe ningn otro mtodo ni cruento ni incruento que nos ofrezca tanta informacin siopatlogica.
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Captulo 5
De hecho el conocimiento de la siopatologa en las distintas variantes de la enfermedad ha sido una de las mximas aportaciones de la ecocardiografa en el estudio de las miocardiopatas. Puesto que la enfermedad es hereditaria, la ecocardiografa sin duda va a ser la tcnica para el screening de pacientes que tengan un familiar con afectacin de miocardiopata hipertrca. En el momento actual se recomienda realizar un estudio ecocardiogrco a todos aquellos familiares en primer grado de un paciente con miocardiopata hipertrca. Igualmente la ecocardiografa puede ser muy til para evaluacin a la terapia farmacolgica o a la ms compleja terapia de implantacin de marcapaso o de ciruga cardaca, en todos los casos el ecocardiograma nos va a demostrar la presencia de la obstruccin y el resultado de las maniobras teraputicas realizadas.
5.3 MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA.
Esta patologa se caracteriza por una combinacin de los datos que se encuentran en las dos entidades discutidas previamente. Los datos caractersticos que la denen son una cavidad ventricular izquierda anormal, con probable hipertroa concntrica marcada y disminucin de la contractilidad, que conduce a una dicultad en el llenado y vaciado del ventrculo izquierdo. De nuevo el origen de la miocardiopata es muy heterogneo. En la Tabla 3 se indican las etiologas ms frecuentes.
Tabla 3. Etiologas ms frecuentes de la miocardiopata restrictiva. Primaria. Miocardiopatas de depsito: - Amioloidosis. - Hemocromatosis. - Enfermedad de Gaucher. - Enfermedad de Urler. - Glucogenosis. - Sarcoidosis. Por aumento de brosis: - Post-trasplante cardiaco. - Pseudoxantoma elstico. - Esclerodermia. Txicas o fsicas. Inltracin endomiocrdica.
Entre toda la gran lista de miocardiopatas restrictivas las ms frecuentes estn ligadas a la amiloidosis, a la hemocromatosis y al sndrome hipereosinoflico de Loefer. La ecocardiografa es muy til para el diagnstico de la enfermedad y al igual que en la miocardiopata dilatada no va a ayudarnos en el origen etiolgico. El ecocardiograma registrar el aumento del grosor de las paredes del miocardio, junto con unas cavidades ventriculares de tamao normal o incluso con disminucin de los dimetros y una funcin ventricular normal o con una depresin muy ligera (Figura 8). Es muy tpico el patrn con dilatacin de ambas cavidades auriculares. Un dato muy importante es el
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registro con tcnica Doppler del ujo a travs de la vvula mitral, que nos va a mostrar en los casos avanzados el patrn tpico de siologa restrictiva, en el cual vamos a registrar una gran onda E y una pequea onda A del ujo mitral.
Figura 8. Plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo (izquierda) y plano apical de cuatro cmaras (derecha) en un paciente con amiloidosis. Se observa una hipertroa importante en cara lateral izquierda que afecta bsicamente al ventrculo izquierdo.
El problema clnico ms importante en los pacientes con miocardiopata restrictiva es su diferenciacin con la pericarditis constrictiva, puesto que ambos cuadros tienen una presentacin clnica muy comn y los hallazgos ecocardiogrcos pueden ser similares. Hay que analizar cuidadosamente el ujo Doppler mitral y tricspide y sus cambios con las maniobras respiratorias e igualmente investigar el ujo de las venas pulmonares y el ujo de las cavas. Sin duda la principal utilidad del ecocardiograma se encuentra en el paciente con sntomas de insuciencia cardaca, en el que el diagnstico de miocardiopata restrictiva no se poda haber sospechado, y en el que la ecocardiografa nos demuestra los datos sugerentes de patrn ujo restrictivo que ponen en la pista del diagnstico de esta enfermedad.
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Braunwald, E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th Ed. W.B. Saunders and Company, 1997. Garca Fernndez, M.A. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial MacGraw-HIll Interamericana. Madrid 1995. Garca Fernndez, M.A. Procedimientos en Ecocardiografa. Editorial Mac Graw-Hill Interamericana. Madrid. 2004. Report of the WHO/SFC task force on the denition and clasication of cardiomyopathies. Br Heart J 1980; 44: 672-673.
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CAPTULO 6. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.
M. A. Garca Fernndez, M. Moreno, J.A. Garca Robles
El pericardio es la membrana que rodea al corazn, est formado por una capa interna que se adhiere ntimamente a la supercie de la vscera cardaca y que llamamos pericardio visceral, esta hoja se reeja y forma el pericardio parietal. Entre ambas hojas existe una cavidad que contiene una discreta cantidad de lquido, alrededor de 20 cc, de composicin muy similar a la linfa. Por tanto en condiciones normales el saco pericrdico es un espacio virtual. La etiologa de las enfermedades del pericardio es muy heterognea y por tanto sometida a una variedad de clasicaciones, por lo que ninguna de stas suele ser totalmente satisfactoria. Sin embargo desde el punto de vista ecocardiogrco nos interesa seguir una clasicacin estrictamente siopatolgica, puesto que sta estar en muy estrecha relacin a los hallazgos ecocardiogrcos. As podemos diferenciar las enfermedades del pericardio en cuatro grandes grupos: pericarditis aguda, derrame pericrdico, taponamiento cardaco y constriccin pericrdica.
6.1 PERICARDITIS AGUDA.
Es una inamacin aguda del pericardio que puede ser secundaria a un gran nmero de procesos (Tabla 1). El diagnstico clnico de la pericarditis se basa en la triada caracterstica de dolor precordial, cambios electrocardiogrcos, y roce pericrdico. Sorprendentemente los hallazgos ecocardiogrcos pueden ser muy variados y aunque los pacientes con pericarditis aguda pueden tener un derrame pericrdico, su presencia no es necesaria para establecer el diagnstico de pericarditis. Por otra parte no suele existir relacin entre la cantidad de derrame pericrdico y la presencia o no de roce pericrdico.
Tabla 1. Origen etiolgico de la pericarditis. Idioptico. Infeccin bacteriana. Infeccin vrica. Neoplsico. Metablico. Inmunolgico. Radiacin. Txico.
Los hallazgos ecocardiogrcos suelen presentar habitualmente un mnimo derrame pericrdico (Figura 1), pero el espectro de datos puede variar desde un estudio ecocardiogrcamente normal, en el cual no es posible registrar con ninguna incidencia derrame pericrdico y corresponderan por tanto a una pericarditis aguda seca, hasta el espectro contrario, con casos con importante derrame pericrdico de grado moderado.
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Figura 1. Ecocardiograma en modo M a travs del ventrculo izquierdo. Se visualiza una ligera separacin de las hojas pericrdicas, bsicamente durante la sstole ventricular: es un derrame pericrdico (DP) ligero.
El derrame pericrdico se caracterizar ecocardiogrcamente como un espacio libre de ecos rodeando a la vscera cardaca. El espacio de ecos, como veremos ms adelante, puede ser de mayor o menor importancia en relacin con la importancia del lquido presente entre las hojas pericrdicas.
6.2 DERRAME PERICRDICO.
Todas aquellas enfermedades que puedan producir una pericarditis aguda pueden igualmente generar un derrame pericrdico. Ocasionalmente podremos encontrar derrames pericrdicos sin etiologa conocida, que pueden persistir durante aos como un derrame pericrdico crnico, sin producir ningn compromiso hemodinmico. La siopatologa que va a producir la presencia de lquido entre las hojas pericrdicas, va a depender bsicamente de la cantidad de lquido acumulado entre las mismas, as como de la velocidad de instauracin del derrame pericrdico. La acumulacin escasa de lquido (alrededor de 100 cc) pero instaurado muy agudamente, puede producir un importante aumento de las presiones intrapericrdicas, con severas alteraciones clnico-hemodinmicas. En el lado contrario un derrame pericrdico importante (500-1000 cc) que se instaura de una manera crnica, puede producir nicamente una ligera elevacin de la presin intrapericrdica, sin causar compromiso hemodinmico importante, y por tanto siendo tolerado perfectamente por el paciente. Ecocardiogrcamente, cuando existe lquido anormal en el saco pericrdico, el espacio que resulta entre las hojas pericrdicas se va a traducir en una zona
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Captulo 6
de densidad acstica disminuida. Curiosamente este fue el primer diagnstico que se estableci con la tcnica de ecocardiografa hace ms de treinta aos. La facilidad con que el ecocardiograma en modo M detectaba la presencia de derrame pericrdico fue el motivo fundamental por el que la tcnica de ecocardiografa empezase a difundirse entre el mundo cientco norteamericano. En ausencia de enfermedad pericrdica previa o ciruga cardaca el derrame pericrdico suele mostrar una distribucin homognea, rodeando uniformemente al corazn (Figura 2).
Figura 2. Derrame pericrdico severo analizado en distintos planos: A: plano longitudinal paraesternal de ventrculo izquierdo: derrame pericrdico importante tras la pared posterior del ventrculo izquierdo; B: plano paraesternal transversal: derrame pericrdico severo que rodea homogneamente el corazn sin tabicaciones en su interior; C: plano paraesternal transversal de grandes vasos: conrma la existencia de derrame severo circunferencial; D: plano apical de cuatro cmaras: pueden verse ambos ventrculos rodeados homogneamente por derrame pericrdico, que se introduce entre los senos posteriores rodeando parte de la aurcula izquierda; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; M: vlvula mitral; T: vlvula tricspide; Ao: aorta; D: derrame pericrdico.
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El estudio con diferentes planos de corte nos va a permitir analizar la extensin del derrame pericrdico y su distribucin espacial alrededor de la vscera cardaca. Especial inters tiene el estudio con la va subcostal, puesto que mediante esta incidencia se registra ms adecuadamente que con ninguna otra, la relacin entre la cara posterior del corazn y el diafragma que es, por efecto gravitatorio, el lugar habitual de localizacin del lquido del saco pericrdico. En algunos pacientes podemos registrar una ausencia de ecos en la zona anterior del corazn, que suele corresponder a presencia de grasa pericrdica y que no se debe confundir con la existencia de un derrame pericrdico. En pacientes con derrame pericrdico de larga evolucin, se pueden encontrar frecuentemente bridas y tabicaciones entre las hojas pericrdicas. En algunos pacientes existe una distribucin no homognea del derrame, que se localiza ms importantemente en alguna zona del corazn. Este hallazgo puede ser importante si se precisa de una pericardiocentesis para extraccin del lquido y con la exigencia de conocer si la zona donde vamos a realizar la puncin corresponde a la localizacin del derrame.
Figura 3. Ecocardiograma modo M de un derrame pericrdico severo con compromiso. El ECG muestra alternancia elctrica debido al movimiento de bamboleo del corazn en el saco pericrdico lleno de lquido. En el ecocardiograma es muy difcil poder identicar estructuras debido a este fenmeno. DP: derrame pericrdico.
Aunque la tcnica en dos dimensiones es bsica para establecer la distribucin del lquido pericrdico, la tcnica en modo M puede ser muy til fundamentalmente en presencia de pequeos derrames, en estos casos registramos la separacin sistlico-diastlica entre las hojas pericrdicas y el aplanamiento del movimiento de la hoja del pericardio posterior (Figura 1). La cuanticacin
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Captulo 6
del derrame se ha tratado de llevar a cabo con diversas clasicaciones. De una manera prctica la separacin del pericardio visceral y parietal puede ser muy sugerente de la cuanta del derrame. As una separacin de hojas pericrdicas inferior a 0,5 cm es sugerente de derrame pericrdico ligero, entre 0,5 y 1,5 cm derrame de grado moderado, entre 1,5 y 2,5 cm derrame moderado-severo, y superior a 2,5 cm de grado severo (Figura 3). Esta clasicacin implica una distribucin homognea del derrame. Ocasionalmente podramos encontrar un derrame loculado localizado en un sector muy restringido del corazn con una separacin por ejemplo de 2 cm y corresponder a derrames no signicativos.
6.3 TAPONAMIENTO CARDACO.
La existencia de un derrame pericrdico importante puede conducir a un cuadro clnico y hemodinmico de taponamiento cardaco. La siopatologa del mismo viene producida por una acumulacin brusca de lquido en la cavidad pericrdica, que va a dicultar el llenado de las cavidades ventriculares durante la distole, por la imposibilidad de que los ventrculos se puedan distender adecuadamente por el acmulo de lquido en el espacio pericrdico. Por este motivo se va a producir un remanso de sangre retrgradamente que va a dar lugar a un aumento de la presin venosa. Si la presin intrapericrdica aumenta an ms, llegar un momento en que el llenado diastlico va ser muy difcil de realizar, por no poderse expandir el ventrculo adecuadamente. La consecuencia de lo expuesto previamente va a ser una disminucin del volumen de eyeccin y una cada del gasto cardaco y de la presin arterial. En condiciones extremas se llegar a una situacin de shock cardiognico. Los hallazgos siopatolgicos tpicos van a ser un gasto cardaco bajo, presin venosa elevada, hipotensin y pulso paradjico. El motivo ms frecuente de taponamiento en nuestro medio es la rotura cardaca que complica el infarto agudo de miocardio, producindose en estos casos un hemopericardio. El ecocardiograma demostrar la separacin de hojas pericrdicas, con imgenes intrapericrdicas secundarias a la presencia de sangre en el espacio pericrdico (Figura 4, ver pgina siguiente). Igualmente se puede producir hemopericardio en pacientes con diseccin de aorta y con rotura artica. Ocasionalmente se pueden registrar taponamientos desarrollados en el curso de pericarditis aguda. El Ecocardiograma Doppler presenta una gran cantidad de signos ecocardiogrcos para tratar de denir con ultrasonidos la presencia de taponamiento. Sin embargo es bsico tener en cuenta que ninguno de los signos ecocardiogrcos descritos es denitivo en el diagnstico de taponamiento, ya que el diagnstico del mismo es siempre clnico.
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Figura 4. Imagen de un derrame secundario a rotura de pared libre del ventrculo izquierdo (plano subcostal). Existe una zona hiperecognica entre ambas hojas pericrdicas, compatible con hemopericardio, con bandas de brina en su interior. DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; Ao: aorta; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha. H: Hgado.
La aportacin ms notable del ecocardiograma en un paciente con sospecha de taponamiento va a ser denir si existe o no derrame pericrdico. Si el ecocardiograma nos conrma que no hay derrame, podemos totalmente descartar dicho diagnstico. Por el contrario en un paciente con datos clnicos de taponamiento la presencia de un gran derrame pericrdico nos conrma denitivamente dicho diagnstico. Los hallazgos presentes en el taponamiento cardaco analizados con ecocardiografa son muy abundantes, y denen en todos los casos siempre el aumento importante de presin intrapericrdica. As podemos encontrar colapso (Figura 5) de la aurcula derecha, entendiendo como tal una invaginacin de la pared de la aurcula derecha hacia la cavidad auricular derecha, que traduce el aumento importante de la presin intrapericrdica. En casos ms agudos e importantes podemos encontrar incluso colapso de la pared del ventrculo derecho. Igualmente es posible encontrar variaciones en los tamaos de las cmaras cardacas con la respiracin. As registraremos un importante incremento del volumen del ventrculo derecho durante la inspiracin y una importante disminucin del mismo durante la espiracin, este patrn de movimiento correspondera al hallazgo siopatolgico de pulso paradjico. Igualmente es posible encontrar una serie de hallazgos con Doppler que aunque inespeccos, nos hablan de la siopatologa del taponamiento. As, registraremos una dilatacin importante de la vena cava
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que indica la elevada presin de la aurcula derecha e igualmente la presencia de variaciones respiratorias de los ujos mitral y tricspide que de nuevo traducen la siopatologa del pulso paradjico (Figura 6).
Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras. La echa indica el colapso de la aurcula derecha que se muestra como invaginacin de su pared hacia el interior de la cavidad auricular. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
Figura 6. Variaciones respiratorias del ujo mitral en el taponamiento cardiaco.

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6.4 PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
Un engrosamiento importante de las hojas pericrdicas, con fusin y con brosis importante de las mismas, que incluso pueden llegar a calcicarse, se puede traducir siopatolgicamente en que sea imposible de llevar a cabo la relajacin diastlica normal de los ventrculos. Al principio de la distole se producir un rpido llenado de los ventrculos, pero pasada la primera fase de la distole, el llenado del ventrculo puede cesar bruscamente puesto que la caja rgida en que se ha convertido el pericardio, no dejar llenar ms al ventrculo. Como consecuencia se produce un aumento de la presin diastlica y secundariamente un importante aumento de la presin venosa retrgrada que explica los hallazgos clnicos de presin venosa elevada, ascitis y habitualmente los edemas que suelen presentar estos pacientes. La constriccin pericrdica puede producirse tras repetidos episodios de pericarditis, despus de ciruga cardaca, radiacin, tras hemopericardio no evacuado, y frecuentemente es de etiologa tuberculosa. Sin embargo cerca de un 50% de las pericarditis constrictivas comienzan sin ningn tipo de antecedente claro, no encontrndose su origen etiolgico.
Figura 7. Herniacin de la pared de la aurcula izquierda por detrs del plano de la pared posterior del ventrculo izquierdo (echas). Este dato puede encontrarse en pacientes con pericarditis constrictiva, aunque es inespecco. Tambin se produce un aumento de reectancia de ecos secundarios al derrame pericrdico. AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; M: vlvula mitral; VI: ventrculo izquierdo.
El diagnstico de pericarditis constrictiva, en muchas ocasiones se diere, porque los sntomas clnicos pueden ser muy inespeccos y de hecho es una
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de las cardiopatas en el adulto que ms errores diagnsticos provoca. El ecocardiograma M y 2D va a presentarnos una serie de signos indirectos, como son el engrosamiento de hojas pericrdicas, habitualmente difcil de valorar, as como la herniacin de la aurcula izquierda por detrs del plano del miocardio izquierdo (Figura 7), la presencia de un movimiento protodiastlico del septo interventricular anmalo, la dilatacin de la cava y las venas hepticas. La tcnica Doppler va a mostrarnos la anormal hemodinmica de la pericarditis que se obtendr del anlisis del estudio del ujo mitral y del ujo de las venas cavas y de la vena pulmonar (Figura 8). De nuevo estos signos no son especcos y ser la suma de todos los datos Eco-Doppler, en un paciente con sospecha diagnstica, lo que nos permitir establecer el diagnstico.
Figura 8. Patrn de ujo diastlico mitral tpico de constriccin pericrdica. La onda E est muy elevada, con una onda A muy pequea y una tiempo de desaceleracin muy corto (en este caso el tiempo de hemipresin era 40 mseg).
Ocasionalmente el Eco-Doppler puede establecer el primer dato de sospecha en pacientes en los que no se haba considerado esta posibilidad, como pueden ser casos con ascitis o hepatomegalia sin historia cardaca previa. Si el ecocardiograma no es denitivo hay que recordar que muchas veces el diagnstico de pericarditis constrictiva es prcticamente imposible de realizar de manera segura al cien por cien con ningn mtodo diagnstico. Una ayuda importante para intentar dar ms sensibilidad a los hallazgos ecocardiogrcos es el encontrar la calcicacin del pericardio por radiografa de trax, hecho que sucede casi en el cincuenta por ciento de los pacientes con constriccin pericrdica. Aunque otras tcnicas de imagen como CT o la resonancia magntica pueden ser importantes en el anlisis del engrosamiento pericrdico, igualmente presentan muchas limitaciones diagnsticas.
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El mtodo cruento de referencia cuando la enfermedad no est claramente denida es la cateterizacin derecha e izquierda con registro simultaneo de las presiones. La tcnica hemodinmica puede tambin demostrar dicultades en el diagnstico con otras lesiones que cursan con muy parecidos patrones siopatolgicos, como la miocardiopata restrictiva. Ocasionalmente hay que llegar a la toracotoma exploratoria para establecer un diagnstico denitivo.
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Oh, J.K.; Hatle, L.K.; Sewward, J.B.; Tajik, A.J. The echo manual: from the Mayo Clinic. Boston, MA: Little, Brown and Company, 1994. Maxted, W.C.; Segar, D.S. The utility of echocardiography in cardiac tamponade. ACC Curent Journal Review 1997; 6: 90-94. Galve, E; Garca del Castillo, H.; Evangelista, A.; Batle, J.; Permanyer Miralda, G.; Soler Soler, J. Pericardial effusion in the course of myocardial infarction: incidence, natural history, and clinical relevance. Circulation 1986; 73: 294299. Soler Soler, J; Permanyer Miralda, G; Sagrista Sauleda, J. Diseases of the pericardium. Cardiology Clinics. Barcelona. Philadelphia: WB Saunders company, 1990.
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CAPTULO 7. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON DISNEA.
J. A. Garca Robles, M. Moreno, M. A. Garca Fernndez
7.1 INTRODUCCIN Y DEFINICIONES.
La disnea es uno de los sntomas cardinales de los pacientes con cardiopata, pero tambin de los enfermos con patologa respiratoria, de la pared torcica, msculos respiratorios y con ansiedad. En las siguientes pginas veremos como el ecocardiograma nos puede ayudar a distinguir la etiologa cardiolgica de las dems. El acto de respirar es nico entre el resto de funciones vitales porque est regulado no slo por centros automticos localizados en el tronco enceflico sino tambin por seales voluntarias que se inician en el crtex cerebral. As, los trastornos en los mecanismos de control respiratorio, en la bomba ventilatoria o en el intercambio de gases conducen a sensaciones de disconfort en la respiracin que se suelen referir como disnea por los clnicos. A lo largo de las dcadas pasadas se han dirigido muchos esfuerzos para comprender los mecanismos que rodean a estas alteraciones, tanto patosiolgicos, como psicolgicos y culturales. El trmino disnea se aplica, generalmente, al conjunto de sensaciones que experimentan aquellos individuos que se quejan de una respiracin que perciben como desagradable e incmoda. En este sentido muchos autores han ofrecido mltiples deniciones como respiracin difcil, desagradable, forzada o farragosa, conciencia del esfuerzo respiratorio, la sensacin de sentir falta de aire o hambre de aire, una sensacin desagradable de respirar ouna conciencia de respirar anormalmente incmoda o desagradable. Hace unos aos la American Thoracic Society propuso una denicin ms amplia de disnea. La denen como una experiencia subjetiva desagradable para respirar que consta de sensaciones ntidas y diferenciadas que varan en intensidad. La experiencia procede de la interaccin entre mltiples factores siolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales y puede inducir respuestas siolgicas y conductuales. La intensidad de los sntomas vara desde la conciencia de una cierta dicultad para respirar hasta un intenso trabajo respiratorio. La disnea puede ocurrir en sujetos normales tras esfuerzos intensos (en sujetos con buena condicin fsica) o en aqullos poco entrenados con esfuerzos moderados (disnea por falta de acondicionamiento). Por tanto, la disnea debe considerarse anormal cuando ocurre en reposo o con niveles de actividad fsica en la que no se espera que aparezca. La cualidad de la disnea vara con la patologa subyacente segn se ha comprobado utilizando cuestionarios para disnea en diversas poblaciones. Es de destacar la consistencia de las respuestas en poblaciones diferentes. As en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad intersticial pulmonar o debilidad neuromuscular la describen como un inusual
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o aumentado esfuerzo para respirar. Los pacientes con asma la perciben como opresin torcica. Por ltimo, los pacientes con insuciencia cardiaca la describen preferentemente como sensacin de falta de aire, hambre de aire o sofocacin. Estas percepciones se asocian con mecanismos subyacentes. As, el esfuerzo aumentado para respirar se relaciona con rdenes motoras centrales en respuesta a sobrecarga mecnica, la sensacin de opresin depende de la estimulacin de receptores pulmonares inducida por broncoconstriccin y el hambre de aire con aumento en el esfuerzo respiratorio mediado por quimiorreceptores. En los pacientes con disnea de causa cardiaca, esta se asocia con ms frecuencia y est causada por congestin pulmonar (por ejemplo en el fallo ventricular o la estenosis mitral sintomtica). El edema intersticial y alveolar hace ms rgidos los pulmones y estimula la respiracin al activar los receptores J del pulmn as como los quimiorreceptores por alteraciones en las presiones parciales de O2 y CO2. La disnea cardiaca puede ser tambin, aunque con menos frecuencia, secundaria a bajo gasto sin ingurgitacin pulmonar. En los siguientes apartados, con nes expositivos dividiremos las posibles causas en agudas y crnicas y se analizar la utilidad del ecocardiograma en las mismas. La Tabla 1 enumera las causas ms importantes de disnea aguda y crnica.
Tabla 1. Causas de disnea aguda y crnica. Edema de pulmn. Asma. Lesin de la pared torcica y estructuras intratorcicas. Neumotrax espontneo. Embolia de pulmn. Neumona. Sndrome de distrs respiratorio agudo. Derrame pleural. Hemorragia pulmonar. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Insuciencia cardiaca izquierda. Fibrosis difusa intersticial. Asma. Derrame pleural. Enfermedad pulmonar tromboemblica. Disnea psicgena. Anemia severa. Estenosis traqueal postintubacin. Desrdenes de hipersensibilidad.
DISNEA AGUDA
DISNEA CRNICA
Asma e insuciencia cardiaca izquierda son causas crnicas en exacerbaciones paroxsticas.
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Captulo 7
7.2 DISNEA AGUDA.
Al igual que ocurre con la disnea crnica la cuestin fundamental es diferenciar la causa como cardiaca o no cardiaca, especialmente de las de origen pulmonar. Dentro de este apartado las dos patologas que ms se pueden beneciar de la utilizacin del ecocardiograma son la embolia de pulmn y el edema pulmonar. Las otras patologas (neumona, neumotrax, etc.) pueden distinguirse con facilidad mediante la utilizacin de la radiografa de trax. No obstante, estas dos entidades plantean problemas diferenciales y de manejo muy importantes.
1. Tromboembolismo pulmonar.
La embolia pulmonar aguda es la tercera causa ms comn de urgencia cardiovascular con una mortalidad intrahospitalaria de hasta el 30% si no se trata adecuadamente. En pacientes sin patologa cardiopulmonar existente, la oclusin vascular pulmonar aguda impone un sbito aumento de la postcarga al ventrculo derecho proporcional al grado de obstruccin. La consecuencia es la dilatacin y el incremento de las presiones de llenado de dicho ventrculo. Desde el punto de vista del ecocardiograma se necesita la obstruccin del 25-30% de obstruccin del lecho vascular pulmonar para que aumente de forma signicativa la presin pulmonar y se pongan de maniesto los hallazgos ecocardiogrcos tpicos de este sndrome.
Figura 1. Imagen de trombo (echa) en arteria pulmonar (AP) con ecocardiograma transesofgico.
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De forma genrica cabe decir que el ecocardiograma debe ser utilizado para proporcionar informacin adicional al diagnstico por imagen mediante otras modalidades. Entre otras cosas porque la sensibilidad del ecocardiograma transtorcico es muy baja para el diagnstico directo del trombo: slo en un 4% de casos puede visualizarse (no as con el transesofgico que supera el 90%) (Figura 1). En cambio es muy til para diagnosticar las consecuencias y para realizar una evaluacin funcional y hemodinmica de las mismas. En la Tabla 2 se describen los signos tpicos de la embolia de pulmn en el ecocardiograma. Es de destacar el patrn de disfuncin contrctil regional, ya que en la embolia pulmonar, a diferencia de lo que ocurre en la hipertensin pulmonar primaria u otras causas de elevacin crnica de la presin pulmonar, se produce hipoquinesia desde la base hacia la pared libre pero conservando la motilidad en la regin apical.
Tabla 2. Signos ecocardiogrficos de embolia de pulmn. Visualizacin directa del trombo (raro). Dilatacin del ventrculo derecho. Hipoquinesia del ventrculo derecho (se conserva el pex). Movimiento anormal del septo interventricular. Insuciencia tricuspdea. Dilatacin de la arteria pulmonar. Desaparicin del colapso inspiratorio de la vena cava inferior.
Una de las utilidades ms importantes del ecocardiograma es que permite estraticar el riesgo y el pronstico basado en la dilatacin y disfuncin del ventrculo derecho, ya que la aparicin de estos datos conlleva una elevada morbimortalidad. Por ltimo resear que el ecocardiograma permite, en estas circunstancias, la cuanticacin de la presin sistlica pulmonar. No obstante debe hacerse notar que en pacientes con embolias masivas la presin pulmonar estar menos elevada que en embolias submasivas dado que un ventrculo derecho normal raramente puede generar presiones pulmonares medias superiores a 40 mmHg.
2. Edema agudo de pulmn.
En los pacientes con insuciencia cardiaca aguda el ecocardiograma juega un papel fundamental. En primer lugar puede permitir discriminar entre causas cardiolgicas (patologa estructural) frente a un origen pulmonar (sndrome de distrs respiratorio o edema de pulmn de origen no cardiognico) mediante la valoracin de la estructura y funcin ventricular as como la estimacin de la presin de llenado.
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Por otro lado, la ecocardiografa bidimensional es un procedimiento recomendado como un instrumento fundamental en la evaluacin inicial de un paciente con insuciencia cardiaca congestiva. El estudio morfolgico nos permitir analizar las dimensiones, morfologa y contraccin global y segmentaria. A este respecto cabe recordar que, dependiendo de las series, hasta el 40-50% de los pacientes con insuciencia cardiaca pueden tener una funcin sistlica preservada (FEVI 40%). Desde el punto de vista morfolgico el ecocardiograma permite, en la inmensa mayora de los pacientes, conrmar la presencia de los rasgos de la miocardiopata dilatada como son el aumento de los dimetros ventriculares y la disminucin de la funcin sistlica global. Tambin es posible que se puedan observar alteraciones de contraccin segmentaria siendo tpica la preservacin de la contractilidad en los segmentos basales, especialmente en las caras inferior y posterior. Por otra parte, en los pacientes con cardiopata isqumica encontraremos trastornos ms evidentes de contraccin segmentaria aunque en casos extremos (dilatacin severa con mltiples trastornos de contraccin segmentaria) puede ser muy difcil distinguir entre ambos patrones. No obstante, la ecocardiografa tambin permite diagnosticar otras miocardiopatas potencialmente causantes de insuciencia cardiaca como son la hipertrca y la restrictiva. En los casos de edema pulmonar transitorio (ash edema) puede ser posible encontrar anomalas de contraccin segmentaria que sugieran la presencia de cardiopata isqumica como causa del episodio. Tambin se pueden analizar las estructuras valvulares y observar anomalas que pueden estar debajo de un edema pulmonar (por ejemplo prolapso valvular, rotura de cuerdas o msculo papilar, dilatacin del anillo, verrugas, etc.). Para mayor informacin se remite al lector a los captulos correspondientes. No obstante, la valoracin morfolgica debe complementarse con la exploracin funcional mediante tcnica Doppler (pulsado, continuo y color). Este tipo de anlisis nos permitir, en primer lugar, evaluar la funcin valvular y reconocer la presencia de lesiones que ocasionen la sintomatologa propia del edema pulmonar (insuciencias o estenosis). Pero, adems, puede permitir estimar la situacin hemodinmica (presiones pulmonares, presiones de llenado ventriculares, etc.) y evaluar la funcin diastlica (Figura 2 y Tabla 3). Este ltimo punto es sumamente interesante debido a los datos epidemiolgicos previamente expuestos y porque el conocimiento del patrn de llenado diastlico nos permite hacer tambin una estimacin del pronstico (ver captulo 9 para una completa exposicin de los mismos). En conjunto, diversos autores propugnan la utilizacin de la ecocardiografa-Doppler para la monitorizacin no invasiva de los pacientes ingresados por insuciencia cardiaca aguda en las unidades de tratamiento intensivos.
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Figura 2. Parmetros utilizados en eco-Doppler para evaluar la funcin diastlica (ver textos). Tabla 3. Parmetros de doppler que se correlacionan con presiones telediastlicas o capilares elevadas. Tiempo de deceleracin (TD) de onda E < 160 mseg. Relacin E/A > 2. Onda S de la vena pulmonar (VPS)< onda D de la vena pulmonar (VPd). Duracin de onda A de vena pulmonar (VPa)> 30 mseg y > duracin de onda A mitral. Relacin E/A disminuye >0,5 con maniobra de Valsalva. E/E > 15. E/Vp > 2. Tiempo de deceleracin de la onda D de la vena pulmonar <160 mseg.
E, onda de llenado precoz mitral; E/A, relacin entre las velocidades pico de las ondas de llenado mitral precoz y tarda; S, onda sistlica de venas pulmonares; D, onda diastlica de venas pulmonares; E/E, relacin de velocidades del llenado precoz mitral a velocidad precoz de Doppler tisular del anillo; E/Vp, relacin de velocidades del llenado precoz mitral a la velocidad de propagacin por modo M color.
7.3 DISNEA CRNICA.
La disnea crnica constituye, sin duda uno de los problemas ms frecuente a los que tiene que hacer frente un mdico general en su consulta. A diferencia del paciente con disnea aguda que ser derivado al hospital, el enfermo con disnea crnica ser manejado, preferentemente en consulta externa. Esta premisa obliga, desde el punto de vista del tratamiento, a una correcta clasicacin del enfermo. Y en este apartado la informacin que aporta el ecocardiograma va a ser fundamental. Dividiremos la exposicin en disnea de causa pulmonar y disnea de causa cardiolgica para describir, de forma ordenada las caractersticas que podemos encontrar en las mismas desde el punto de vista ecocardiogrco.
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Captulo 7
1. Ecocardiografa en la disnea crnica por enfermedad pulmonar.
Bsicamente podemos encontrar dos grandes grupos siopatolgicos dentro de este apartado: la patologa debida a la alteracin parenquimatosa pulmonar y la ocasionada por enfermedad vascular pulmonar. Ambos se discutirn a continuacin. Enfermedad parenquimatosa del pulmn. Esta patologa se carcateriza por la distorsin, alteracin y destruccin del parnquima, con las consiguientes alteraciones en el funcionamiento del mismo. Los sndromes fundamentales son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la enfermedad pulmonar intersticial. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC). La EPOC causa unas 70.000 muertes anuales en los Estados Unidos y es la causa pulmonar que ms frecuentemente causa disfuncin del ventrculo derecho. De hecho, hasta el 40% de los enfermos con EPOC tienen cor pulmonale en la autopsia. Desde el punto de vista ecocardiogrco estos pacientes plantean el problema de una calidad subptima de la imagen y, por ejemplo, es ms difcil obtener una imagen espectral adecuada de la insuciencia tricspide para calcular la presin sistlica pulmonar. Tambin ocurre en estos pacientes que una ventana ultrasnica adecuada suele ser la subcostal debido a la hiperinsuacin pulmonar y el aplanamiento de los diafragmas. En estos enfermos hay varios datos fundamentales: tamao y funcin del ventrculo derecho, insuciencia tricspide y presin sistlica de la arteria pulmonar (Figura 3). El ventrculo derecho, por razones de imagen y geometra, generalmente slo es posible analizarlo de forma cualitativa, pero podremos saber si est dilatado o no y en que grado, as como se podr estimar la funcin sistlica. Estos datos son muy importantes pues la presencia de dilatacin del ventrculo derecho que caracteriza el cor pulmonale comporta un peor pronstico en la evolucin de la enfermedad. De hecho la presencia de un episodio de insuciencia cardiaca derecha y dilatacin del ventrculo comportan una mortalidad a los 4 aos del 73%. La interrogacin de la vlvula tricspide mediante tcnica Doppler nos permitir conocer la existencia de insuciencia, su severidad que, a su vez, inuir en la funcin sistlica del ventrculo derecho- y, a travs de la misma, estimar la presin sistlica pulmonar que ser la misma, en ausencia de estenosis pulmonar, a la presin sistlica ventricular derecha. Este dato es clave en los pacientes con EPOC puesto que se sabe que se correlaciona directamente con el pronstico: un estudio demostr que si es >35 mmHg, el sujeto es mayor de 70 aos y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo es <30% del valor esperado, la supervivencia est signicativamente acortada. Por ltimo sealar que tambin es til el anlisis de la curva espectral de la vlvula pulmonar pues en la hipertensin pulmonar
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se acorta el tiempo de aceleracin (el tiempo que transcurre desde el inicio del ujo hasta su valor mximo o pico): si este parmetro es <100 mseg, hace el diagnstico de hipertensin pulmonar signicativa con una sensibilidad del 71% y una especicidad del 94%.
Figura 3. Plano apical de cuatro cmaras donde se observa la dilatacin de cavidades derechas en un paciente con cor pulmonale. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL. Esta patologa causa engrosamiento y brosis de las paredes alveolares con disrupcin de la unidad alveolocapilar. La incidencia de hipertensin pulmonar en estos pacientes es alta, aunque el grado de elevacin de la presin pulmonar es usualmente moderado hasta los estados nales y, por tanto, el cor pulmonale suele ocurrir tardamente en la evolucin. No obstante, el grado de hipertensin pulmonar se correlacin el de hipoxia y, al igual que en la EPOC, es un importante predictor de mortalidad. Enfermedad vascular pulmonar. Las enfermedades de la vasculatura pulmonar causan una obstruccin anatmica del lecho vascular y, en consecuencia, aumentan la postcarga del ventrculo derecho y presentan mayores grados de severidad en la hipertensin pulmonar que las enfermedades parenquimatosas. A continuacin exponemos las ms frecuentes.
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HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA (HPP). Se trata de una enfermedad infrecuente pero de muy mal pronstico, con una mediana de supervivencia de 2,8 aos. Los criterios para el diagnstico incluyen una presin pulmonar media >25 mmHg en reposo o >30 mmHg con esfuerzo. No obstante la media suele estar en 60 mmHg y la magnitud de su incremento se asocia con una supervivencia acortada. Tambin mediante el ecocardiograma se puede estimar el tamao y la funcin sistlica global del ventrculo derecho (Figuras 4 y 5). La dilatacin del ventrculo y el deterioro de la funcin sistlica se asocian, tambin en estos pacientes, con una reduccin de la supervivencia.
Figura 4. Proyeccin paraesternal longitudinal en paciente con hipertensin plumonar primaria. Obsrvese la dilatacin del ventrculo derecho (VD), con tamao normal de ventrculo izquierdo (VI), y el aplanamiento del septo interventricular (SIV).
En el ecocardiograma encontraremos, adems de la elevacin de la presin pulmonar que podremos medir a travs de la insuciencia tricspide-, dilatacin de la aurcula y ventrculo derechos junto con un ventrculo izquierdo de tamao normal. Adems podremos observar aplanamiento del septo interventricular que se desplaza hacia la izquierda en distole. La consecuencia de este hecho es la reduccin del volumen telediastlico del ventrculo izquierdo y el deterioro del llenado del mismo.
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Figura 5. Clculo de la presin sistlica pulmonar mediante Doppler continuo de la insuciencia tricspide (IT).
Recientemente se han propuesto ndices mediante anlisis Doppler para intentar diferenciar la hipertensin pulmonar secundaria HPP de la producida por enfermedad tromboemblica. Debe destacarse, por ltimo, la utilidad del ecocardiograma para el seguimiento no invasivo del tratamiento en estos pacientes (evaluacin de la presin pulmonar y de la funcin del ventrculo derecho). ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBLICA. Esta patologa es una causa importante de hipertensin pulmonar secunda. El papel del ecocardiograma en esta ria y, a su vez, puede empeorar la HPP enfermedad es similar al de la HPP: ayudar al diagnstico y contribuir en el seguimiento y manejo de los pacientes (monitorizacin de la respuesta hemodinmica).
2. Ecocardiografa en la disnea crnica de origen cardiolgico.
No siempre es fcil discernir la causa de la disnea y llegar a la conclusin de que el origen es el corazn. No obstante, algunos datos en la historia ayudan a establecer el origen cardiaco de la misma como es la disminucin progresiva de la intensidad del esfuerzo necesario para producir los sntomas. No obstante, cuando la etiologa no est clara el ecocardiograma puede documentar o descar120
Captulo 7
tar las causas ms comunes de la congestin pulmonar: valvulopatas, disfuncin sistlica, disfuncin diastlica y las cardiomiopatas. A este respecto, el ecocardiograma es el instrumento bsico e inicial para establecer el diagnstico cuando la historia, el examen fsico y las pruebas rutinarias no consiguen conrmar o descartar una enfermedad cardiaca. Los grandes sndromes que se incluyen son las valvulopatas, la cardiopata isqumica o hipertensiva, las miocardiopatas y la disfuncin diastlica. Cada una de estas patologas se discuten en sus respectivos captulos por lo que no se realizar aqu un repaso exhaustivo. La primera informacin que nos da el ecocardiograma en el paciente con el diagnstico de insuciencia cardiaca es la estimacin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo medida como fraccin de eyeccin. En este sentido debe hacerse notar que, dependiendo de las series, hasta un 50% de los pacientes tienen una fraccin de eyeccin puede ser normal. En personas ancianas este porcentaje puede ser, incluso, mayor. La trascendencia de este dato es obvia por cuanto puede cambiar drsticamente la actitud teraputica. DISFUNCIN DIASTLICA. El estudio de la funcin diastlica es una parte importante en la evaluacin de la insuciencia cardiaca. Su valoracin se detalla en la seccin dedicada a la disnea aguda de causa cardiaca y en el captulo dedicado a la hipertensin (Captulo 9). Un buen anlisis de la funcin diastlica nos puede permitir, incluso, cuanticar las presiones de llenado del ventrculo izquierdo. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA. El ecocardiograma realiza el diagnstico denitivo de esta enfermedad, de su severidad y de su distribucin. Adems, la tcnica Doppler permitir localizar la existencia de obstrucciones dinmicas y su nivel, evaluar el estado de la funcin diastlica y vericar la presencia, y gravedad en su caso, de una posible insuciencia mitral asociada. En esta enfermedad el ecocardiograma tambin tiene inters en los aspectos teraputicos como son evaluar la respuesta a la terapia farmacolgica, a los marcapasos, a la ablacin septal con alcohol y a la miectoma quirrgica. Con respecto a la ablacin septal est aceptada la utilidad de la ecocardiografa de contraste para guiar el procedimiento de ablacin septal con alcohol que se realizan en los laboratorios de hemodinmica. MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA. En esta patologa los hallazgos bsicos son un ventrculo con tamao y funcin sistlica normales o casi normales, con dilatacin auricular que frecuentemente es importante. Son clsicas las alteraciones en la reectancia y el aumento de la masa ventricular en la amiloidosis como causa de miocardiopata restrictiva. El estudio de los ujos valvulares aurcula ventricular y de las venas pulmonares y cavas demuestra los patrones tpicos de restriccin con picos
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de llenado muy elevados y deceleracin rpida con velocidades pequeas asociadas a la contraccin auricular. Es frecuente encontrar acortamiento del tiempo de relajacin isovolumtrica y un ujo inverso de la onda diastlica de venas pulmonares. INSUFICIENCIA CARDACA CON DILATACIN VENTRICULAR Y DISFUNCIN SISTLICA. Es uno de los patrones ms frecuentes que se encuentran en el paciente con disnea crnica secundaria a cardiopata estructura y, por tanto, encuadrable en un sndrome de insuciencia cardiaca. El ecocardiograma demostrar dilatacin ms o menos importante del ventrculo y, posiblemente, alteraciones de contraccin segmentaria. Estas sern ms evidentes en los pacientes con cardiopata isqumica pero, como se seal en el apartado de la disnea aguda, tambin podemos encontrarlas en la miocardiopata dilatada idioptica o secundaria a otras patologas (hipertensin, alcohlica, etc.). Tambin en estos casos la interrogacin con tcnica de Doppler es fundamental para valorar la patologa valvular asociada, tanto regurgitaciones (las ms frecuentes), como estenosis articas que tambin pueden causar dilatacin y disfuncin sistlica. La tcnica Doppler tambin nos permitir valorar la funcin diastlica, pues como se describe en otros captulos de este libro (ver captulo 9) la presencia de los patrones pseudonormalizado o restrictivo tienen implicaciones pronsticas importantes. Tambin podremos estimar las presiones de llenado. En este contexto el ecocardiograma-Doppler es muy til para valorar el seguimiento de posibles toxicidades medicamentosas. Con ello se hace referencia a la conocida toxicidad cardiaca relacionada con las antraciclinas (adriamicina, doxorrubicina). Estos frmacos pueden causar disfuncin sistlica ventricular indistinguible de la miocardiopata dilatada y se ha impuesto el uso del ecocardiograma como tcnica de eleccin para evaluar las funciones sistlica y diastlica de forma seriada antes y durante el tratamiento con estos frmacos con el n de detectar dicha toxicidad. A este respecto debe recordarse que las alteraciones en la funcin diastlica suelen preceder a las de la funcin sistlica: en muchos pacientes que han recibido dosis de doxorrubicina de 200-300 mg/m2 y que presentan una fraccin de eyeccin normal es posible demostrar alteraciones diastlicas. CARDIOPATAS CONGNITAS DEL ADULTO. Normalmente un adulto con una cardiopata congnita ser referido para estudio ecocardiogrco como consecuencia de una patologa no descubierta en la infancia que da algn tipo de sntoma o clnica (cianosis, soplo, disnea, ECG o radiografa de trax anormal, etc.) o porque siendo conocida ha sido operada y est en seguimiento o es inoperable y tambin tiene seguimiento. En cualquier caso el paciente puede estar estable o haber empeorado. En este ltimo caso puede presentar mltiples alteraciones como disnea, cianosis, arritmias, etc.
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Captulo 7
En esta situacin, en manos experimentadas, el ecocardiograma (transtorcico y transesofgico) es una herramienta imprescindible para denir la patologa y sus consecuencias siopatolgicas y hemodinmicas (Figura 6).
Figura 6. Septum primum (echa) con cortocircuito izquierda-derecha visto por Doppler color (imagen inferior). AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; SIA: septo interauricular; VT; vlvula tricspide; VM: vvula mitral.
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Si el ecocardiograma est correctamente realizado (utilizando tanto el transtorcico como el transesofgico) puede ser suciente para indicar la ciruga sin otros procedimientos adicionales, especialmente en aquellos pacientes jvenes que no precisen de la realizacin de una coronariografa diagnstica. No obstante, en la actualidad (y tambin en centros experimentados), se suele combinar con la resonancia magntica, puesto que la combinacin de ambas aumenta la rentabilidad diagnstica. En la Tabla 4 se exponen los objetivos que se buscan conseguir en un paciente adulto con una cardiopata congnita cuando se realiza un ecocardiograma.
Tabla 4. Objetivos diagnsticos y fisiopatolgicos del ecocardiograma en las cardiopatas congnitas. Evaluar el tamao de las cmaras cardiacas y el septo interauricular. Evaluar las funciones sitlicas y diastlicas de VI y VD. Denir la presencia, lugar y magnitud relativa de los cortocircuitos. Denir la presencia, magnitud y lugar de la obstruccin valvular y/o tracto de salida de VI y VD. Evaluar las insuciencias valvulares. Evaluar la presin pulmonar. Denir la relacin de las venas, aurculas, ventrculos y grandes vasos. Visualizar la coartacin de la aorta y estimar el grado de obstruccin. Denir la presencia, lugar y magnitud de los cortocircuitos intracardiacos o vasculares mediante la utilizacin de la ecocardiografa de contraste y del Doppler color. Demostrar la existencia de trombos murales (intracavitarios o vasculares) y las fstulas. Describir la anatoma y funcionalidad de las vlvulas aurculoventricualres. Visualizar los conductos y parches intracardiacos en pacientes sometidos a ciruga paliativas (procedimientos de Mustard, Rastelli y Fontan). Identicar los lugares de origen y el curso inicial de las arterias coronarias as como la existencia de fstulas de las mismas.
VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho
Como punto nal a este captulo la Tabla 5 resumen las indicaciones recomendadas por el American Collage of Cardiology/American Heart Association/American Society of Echocardiography para realizar un ecocardiograma en un paciente con disnea.
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Captulo 7
Tabla 5. Recomendaciones para indicar un ecocardiograma en un paciente con disnea (ACC/AHA/ASA). Evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento es til y efectivo 1. Valoracin del tamao y funcin del VI en pacientes con sospecha de cardiomiopata o diagnstico clnico de insuciencia cardiaca. 2. Edema con elevacin de la presin venosa central si se sospecha una etiologa cardiaca o si la presin venosa central no se puede estimar pero sigue habiendo sospecha clnica elevada de patologa cardiaca. 3. Disnea con signos clnicos de insuciencia cardiaca. 4. Hipotensin inexplicada, especialmente en las unidades de tratamiento intensivo. 5. En pacientes expuestos a agentes cardiotxicos, para determinar la conveniencia de aumentar la dosis. 6. Reevaluacin de la funcin de VI en pacientes con cardiomiopata establecida cuando se ha documentado un cambio en la situacin clnica o para guiar el tratamiento mdico. 7. Sospecha de cardiomiopata hipertrca basado en la historia, exploracin fsica, ECG o historia familiar. 8. Evaluacin mediante ecocardiografa de contraste de la zona de infarto durante una intervencin de ablacin septal con alcohol en la cardiomiopata hipertrca obstructiva. Evidencia conflictiva, pero en la que la utilidad no est bien establecida CLASE IIb 1. Reevaluacin de pacientes con cardiomiopata establecida cuando no hay cambios en la situacin clnica pero los resultados podran cambian el manejo clnico. 2. Reevaluacin de los pacientes con edema cuando ya se ha demostrado una causa cardiaca. Evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento no es til y puede ser perjudicial CLASE III 1. Evaluacin de la fraccin de eyeccin de VI en pacientes con una determinacin angiogrca reciente de la fraccin de eyeccin. 2. Reevaluacin rutinaria en pacientes clnicamente estables en los que no se prev un cambio en el manejo y para los que el resultado no va a signicar un cambio en el tratamiento. 3. En pacientes con edema, presin venosa central normal y sin evidencia de patologa cardiaca.
CLASE I
VI: Ventrculo izquierdo
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American Thoracic Society Board of Directors. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159: 321-340. Braunwald E. The history. En: Braunwald E, Zipes DP, Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edition, 2001. pp 27-44. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP , Beller GA, Biernan FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP , Gillam LD, Kimball TR, Kussmaul WG, Pearlman As, Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Hear Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1977 Guidelines ofr the Clinical Application of Echocaridography). 2003. American College of Cardiology Web Site. Available at: www.acc.org/clinical/guidelines/echo/ index.pdf. Garca Fernndez, MA. Ecocardiografa bsica. ENE Ediciones, Madrid, 2000. ORourke RA, Shaver JA, Salerni R, Silverman ME, Schlant RC. The history, physical examination, and cardiac auscultation. En: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, ORourke RA, Roberts R, Sonnenblick EH eds.: Hursts The Heart, Arteries and Veins. Mc Graw-Hill, New York,9th edition, 1998. pp 229-342. Snider AR. General echocardiographic approach to the adult with suspected congenital heart disease. En: Otto C, ed. The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company, Philadelphia,2002, 2nd edition. pp 845-867. Wong SP , Otto CM. Echocardiographic ndings in acute and chronic pulmonary disease. En: Otto C, ed. The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company, Philadelphia,2002, 2nd edition. pp 739-760.
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CAPTULO 8. EL ECOCARDIOGRAMA EN LOS SOPLOS CARDACOS.
L.Contreras, L. Prez de Isla, J. L. Rodrigo y J. L. Zamorano
La ecocardiografa ha signicado un importante avance en establecer de manera precisa los puntos elementales para denir el origen de los soplos cardiacos, ya que segn las diferentes tcnicas de la ecocardiografa se puede ver la anatoma y conocer el mecanismo siolgico o patognico que lo esta originando. DEFINICIN DE SOPLO CARDIACO. Son una sucesin de vibraciones audibles que se producen cuando el ujo sanguneo bajo determinadas circunstancias aumenta de tal forma que deja de ser laminar y se torna turbulento. La ecocardiografa Doppler nos da informacin precisa sobre la velocidad y direccin del ujo sanguneo. CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS CARDIACOS. Sistlicos. Diastlicos. Continuos.
8.1 SOPLOS SISTLICOS. Soplos sistlicos de eyeccin.
Soplos inocentes y funcionales, se presentan en un gran porcentaje de la poblacin en algn momento de su vida.
Soplo inocente pulmonar.
En la raz de ambas grandes arterias pero en especial en la de la arteria pulmonar de manera siolgica el ujo durante la sstole es turbulento, esto se comprueba fcilmente con el Doppler color. Es un soplo de muy baja intensidad por lo cual no se ausculta frecuentemente en adultos, ocupa la mesosstole de muy corta duracin, mejor audible en el foco pulmonar y en el borde esternal izquierdo. Como ya se menciono en este tipo de soplo la ecocardiografa a travs del Doppler color nos muestra la perdida del ujo laminar a nivel de la raz de las grandes arterias, sin presencia de alteraciones anatmicas. Tambin es de notar que en lactantes se puede evidenciar un aumento de la velocidad del ujo al bifurcarse la arteria pulmonar sin que esto tenga ningn signicado patolgico (Figura 1, ver pgina siguiente).
Soplo de Still.
Es otro soplo caracterstico de nios y jvenes, mesosistlico, auscultable en el borde esternal izquierdo y en el rea mitral se produce por la vibracin de
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algunas estructuras cardiacas. En este caso la ecocardiografa seria normal. Ocasionalmente se han asociado a la presencia de falsos tendones intraventriculares.
Figura 1. Se aprecia cambio de velocidad del ujo entre tronco de la arteria pulmonar y rama izquierda, creando un mnimo gradiente sistlico siolgico.
Soplos funcionales.
Son soplos que se presentan en estados circulatorios hiperquinticos, sobrecargas de volumen ventricular y en dilataciones de las 2 grandes arterias. No se les considera patolgicos ya que se presentan como consecuencia indirecta de la patologa de base. El ecocardiograma bidimensional y Doppler pondra en evidencia el aumento de la velocidad del ujo y la turbulencia del mismo. Adems de aclarar la presencia de alguna alteracin anatmica que se pueda presentar en la patologa de base que lo est causando.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin ventricular.
Estenosis artica valvular: Puede ser congnita, adquirida (reumtica) o degenerativa. El soplo que se presenta es meso sistlico, comienza despus del periodo de relajacin isovolumtrica en el momento que la presin sistlica del ventrculo izquierdo supera la presin de la aorta y
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Captulo 8
se abre la vlvula. Es ms audible en el foco artico y se va a irradiar a las cartidas y rea mitral. La estenosis artica es la valvulopata ms comn del mundo actual, no suelen presentarse sntomas hasta estados avanzados de la enfermedad y no fue hasta el advenimiento de la ecocardiografa cuando de manera no cruenta se pudo realizar la cuanticacin exacta de su magnitud, y adems se logro un seguimiento peridico sencillo y sin riesgos para el paciente. Por medio de la ecocardiografa bidimensional se puede apreciar el dao anatmico de la vlvula, la fusin de sus comisuras, y la presencia o no de calcio. Tambin a travs del Doppler color, pulsado y continuo podemos medir la velocidad de ujo trans artico y as calcular gradientes y rea valvular que van a ser determinantes para la decisiones teraputicas que se tomaran en el paciente. Valoracin de la lesin. Los tipos principales de dao valvular artico son: - Estenosis valvular degenerativa: propia del paciente anciano y representa la progresin de una esclerosis crnica. En el ecocardiograma se aprecia engrosamiento y calcicacin de los diferentes componentes valvulares, as como la restriccin a la apertura. La medida ms precisa la constituye el clculo del rea valvulara artica mediante al ecuacin de continuidad, con Doppler (Figura 2).
Figura 2. Plano transverso de grandes vasos, donde se aprecia la vlvula artica calcicada y desectructurada.
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Estenosis artica en vlvula bicspide: es una alteracin anatmica donde existen slo dos velos valvulares. El eco bidimensional nos muestra las caractersticas morfolgicas y funcin de dichas valvas (Figura 3).
Figura 3. Plano transverso de grandes vasos donde se observa vlvula artica bicuspide.
Estenosis valvular reumtica: el ecocardiograma demuestra engrosamiento y calcicacin valvular con fusin comisural. La valoracin de la severidad de la lesin estenotica (Tabla 1). Se realiza a travs del doppler cardiaco cuanticando el gradiente transvalvular artico el cual se calcula a partir de la velocidad mxima de expulsin aplicando el teorema de Bernoulli. Y la ecuacin de continuidad nos permite calcular otro parmetro bsico como es el rea valvular. Tambin con el eco podemos valorar el tamao de cavidades as como el espesor parietal del ventrculo izquierdo.
Miocardiopata hipertrca: cuando esta patologa se acompaa de movimiento anterior sistlico de la vlvula mitral se va a producir obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo, dando lugar a un soplo sistlico de eyeccin ms audible en el borde esternal izquierdo bajo y rea mitral. Va a aumentar de intensidad con maniobras de Valsalva y disminuyen con aquellas que elevan la presin arterial sistlica.
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Captulo 8
En la miocardiopata hipertrca la ecocardiografa constituye hoy el mtodo diagnstico mas til para su identicacin y aporta gran informacin de inters clnico como la determinacin no invasiva del tipo de obstruccin, la bsqueda selectiva de portadores de la enfermedad y la evolucin clnica de los pacientes ya diagnosticados.
Tabla 1. Criterios de severidad de la estenosis artica. Leve Velocidad mxima + Gradiente mximo+ Gradiente medio + rea valvular artica < 3 m/seg 20 a 36 mmHg. < 20 mmHg. 1,1 a 1,9 cm2 Moderada 3 a 3,5 m/seg 36 a 50 mmHg. 20 a 35 mmhg. 0,9 a 1,1 cm2 Moderada a severa 3,5 a4,5 m/seg 50 a 80 mmhg. 35 a 50 mmHg. 0,7 a 0,9 cm2 Severa >4,5 m/seg > 80 mmHg. > 50 mmHg. <0,7 cm2
+ cuando la funcin ventricular izquierda esta conservada. American College of Cardiology 2000.
A travs de la ecocardiografa bidimensional y modo M se puede evaluar la alteracin anatmica caracterstica que es el engrosamiento parietal y los cambios del miocardio a travs del tiempo. (Figura 4, ver pgina siguiente). Tambin el Doppler puede darnos informacin de las alteraciones funcionales que acompaan a la miocardiopata hipertrca como son el aumento de la velocidad del ujo por obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Las tcnicas actuales de Doppler tisular pueden evidenciar alteraciones parietales funcionales que se presentas mucho antes de iniciar la sintomatologa.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin del ventrculo derecho.
Estenosis valvular pulmonar: se trata de un soplo mesosistlico ms audible en el foco pulmonar irradiado al resto del precordio y regin escapular izquierda. El ecocardiograma nos da informacin sobre el estado de la vlvula y su funcionamiento. Estenosis pulmonar infundibular con defecto septal interventricular: forman parte de una cardiopata congnita ciantica compleja. En ella, la ecocardiografa muestra la anatoma compleja de dicha cardiopata.
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Figura 4. Ecocardiograma bidimensional, eje largo para esternal donde se aprecia la gran hipertroa ventricular izquierda (echa).
Soplos de regurgitacin.
Insuciencia mitral: el soplo caracterstico es pansistlico ya que la diferencia de presin entre el ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda permanece durante toda la sstole, la zona de mxima auscultacin es el rea mitral y la irradiacin va a depender de la valva comprometida. Si es la anterior, se auscultara tambin en la regin axilar izquierda y regin escapular izquierda. Si es la valva posterior se irradia al borde esternal izquierdo. Si el origen es reumtico por lo general se asocia a estenosis presentando tambin un soplo meso diastlico. Cuando se presenta de manera aguda la causa mas frecuente de su origen es la ruptura de una cuerda tendinosa. El prolapso de la vlvula mitral se produce por la presencia de valvas redundantes que protruyen en sstole a la aurcula izquierda el soplo por lo general es sistlico tardo. Si la insuciencia mitral es funcional se debe a la dilatacin del anillo mitral y a la alteracin dinmica del aparato subvalvular distorsionado por la dilatacin del ventrculo izquierdo, lo que va a impedir la coaptacin adecuada de la vlvula durante la sstole. Tenemos que recordar que la insuficiencia mitral se produce por una alteracin de la integridad funcional de los componentes anatmicos del complejo aparato valvular mitral (valvas, cuerdas tendinosas,
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Captulo 8
msculos papilares, anillo mitral, pared libre del ventrculo izquierdo y de la aurcula izquierda). Una valoracin adecuada del enfermo con insuficiencia mitral exige cuatro aspectos: establecer el diagnostico, determinar el origen etiolgico y cul es el componente o componentes afectados, determinar la relacin entre el estado clnico del enfermo y la lesin y evaluar la severidad de la lesin. En todos los aspectos antes mencionados juega un papel importante la ecocardiografa, ya que con el modo M y el bidimensional se puede precisar con mayor exactitud que ningn otro mtodo diagnstico, cul o cules son los componentes del aparato mitral implicados, vemos las caractersticas de las valvas, movilidad, presencia o no de prolapso, si estn engrosadas o fusionadas sus comisuras, la presencia de calcio, la integridad del aparato subvalvular, el crecimiento de aurcula izquierda o la dilatacin del ventrculo izquierdo. Con lo anterior ya se puede acercar a la etiologa de la lesin. Con Doppler color en sus diferentes modalidades podemos determinar la severidad de la insuciencia. Midiendo el rea que en color ocupa el jet de regurgitacin a nivel de la aurcula izquierda y si este es mayor de 8 cm2 se considera severa. Tambin con el color, a travs del calculo del rea de isovelocidad (PISA), y vena contracta que es el tamao del jet mas prximo al oricio, mtodos de gran utilidad hoy (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de severidad de la insuficiencia mitral. Leve rea de regurgitacin en AI Orificio de regurgitacin Fraccin regurgitante Vena contracta < 4 cm
2
Moderada De 4 a 8 cm 30 a 50 %
2
Severa > 8 cm2 > 75 mm2 > 50 5 > 5 mm
< 35 mm2 20 a 30 %
35 a 75 mm2
Se realizan el anlisis de los ujos como el de las venas pulmonares con Doppler color y pulsado, lo cual va a constituir otro parmetro de anlisis. El primer punto a valorar en el eco de la insuciencia mitral es detectar por tcnica doppler un ujo anormal en la aurcula izquierda durante la sstole ventricular (Figura 5, ver pgina siguiente). Luego se determinar la etiologa que va a estar dada por las caractersticas anatmicas del aparato valvular mitral cuyas alteraciones principales son: prolapso valvular, insuciencia mitral reumtica, ruptura de cuerdas tendinosas, endocarditis. Tambin se puede ver la calcicacin de los componentes del aparato valvular mitral y la dilatacin de cavidades.
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Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras en un paciente con regurgitacin mitral. Donde se aprecia un ujo anormal en aurcula izquierda durante la sstole ventricular.
Insuciencia tricspide: Cursa con un soplo pansistlico, auscultable en el foco tricspide el cul aumenta con la inspiracin. La causa mas frecuente es la funcional que es secundaria a hipertensin pulmonar u otras patologas. La afectacin reumtica de esta vlvula es poco frecuente. Si existe, por lo general se acompaa de algn grado de estenosis. Con la aparicin de la ecocardiografa el diagnstico de insuciencia tricspide adquiri un extraordinario valor. El eco Doppler es el mtodo estndar para el diagnostico, el cual se establece por la deteccin de un jet de regurgitacin durante la sstole ventricular en la aurcula derecha (Figura 6, ver pgina siguiente), donde va a presentar diversas direcciones. Su distribucin permite cuanticar la severidad de la misma. se debe calcular la velocidad mxima de la misma ya que nos permite calcular indirectamente la presin sistlica de la arteria pulmonar; utilizando la ecuacin de Bernoulli se determina el gradiente entre las cavidades derechas y al mismo se le suma de la presin venosa central (para efecto prctico se le suma 14), as se obtiene la presin sistlica de la arteria pulmonar (Figura 7, ver pgina siguiente).
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Captulo 8
Figura 6. Plano apical de cuatro cmaras donde se registra un jet codicado de azul en aurcula derecha durante la sstole ventricular.
Figura 7. Doppler continuo en presencia de una regurgitacin tricspide. Se registra un ujo negativo pansistolico.
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Por eco bidimensional podemos suponer la etiologa, si es funcional veremos la dilatacin de las cavidades derechas y del anillo valvular. En caso de endocarditis se evidenciara la presencia de vegetaciones sobre las valvas las cuales tienen un movimiento anrquico. En cuanto a su cuanticacin el mtodo mas usado es la medicin del rea de regurgitacin con doppler color siendo leve cuando es menor de 4 cm2 y severa si ocupa mas de 8 cm2. Defecto septal interventricular: es la cardiopata congnita mas frecuente. Se maniesta con un soplo pansistlico, auscultable en barra a nivel de precordio e irradiado a la zona interescapular. El eco Doppler color ha aumentado la sensibilidad y especicidad del diagnostico en esta patologa. El tabique interventricular es una compleja estructura anatmica y los diferentes tipos de comunicacin se clasican en funcin del tejido que les rodea de manera simple se les puede dividir: - Perimembranosas que se localizan en el tabique membranoso y pueden extenderse a estructuras adyacentes (Figura 8). - Musculares. - Del tabique trabeculado. - Subarteriales.
Figura 8. Plano apical de cuatro cmaras donde se aprecia defecto septal interventricular perimembranoso (echa) VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.
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Captulo 8
Por eco Doppler se debe intentar localizar el defecto para as determinar la magnitud del cortocircuito, calcular la presin de la arteria pulmonar, descartar malformaciones asociadas y poder clasicarla como restrictivo no susceptible de tratamiento quirrgico o no restrictivo. Con Doppler color generalmente se evidencia un cortocircuito bidireccional. Con Doppler pulsado o continuo podemos registrar la velocidad mxima de ujo y calcular el gradiente transventricular atravs de la ecuacin de Bernoulli. Velocidades mayores de 3 m/seg. son sucientes para clasicar la comunicacin interventricular como restrictiva.
8.2 SOPLOS DIASTLICOS. Soplos mesodiastlicos.
Vlvula aurculoventricular estentica: - Estenosis mitral: se presenta tanto si el paciente est en ritmo sinusal como en brilacin auricular y sigue a un chasquido de apertura ms audible en el rea mitral. Se debe a una reduccin del rea mitral que diculta el paso de la sangre entre las cavidades izquierdas. Su origen es generalmente reumtico que lleva a una fusin de las comisuras valvulares engrosamiento y deformacin de las valvas con acumulo de calcio y afectacin del aparato subvalvular. El parmetro bsico que dene la severidad es el rea valvular mitral, normalmente entre 5 y 6 cm2 (Tabla 3). El ecocardiograma aclara de manera precisa el diagnostico y la severidad, la repercusin sobre el resto del corazn y la presencia de lesiones asociadas. El eco bidimensional nos muestra todos los componentes del aparato valvular mitral, pudiendo establecer con claridad las caractersticas de las valvas, grado de engrosamiento, exibilidad fusin de comisuras, integridad del aparato subvalvular y depsitos de calcio. En el plano transverso podemos valorar el rea y denir la severidad. Tambin vemos otras estructuras que pueden afectarse, como la aurcula izquierda que cuando la estenosis es severa puede medir hasta 70 mm. Con el doppler podemos realizar la valoracin hemodinmica para lo cual calculamos el gradiente diastlico mitral medio, dato de gran valor.
Tabla 3. Severidad de la estenosis mitral. Leve rea valvular mitral Gradiente medio presin 1,5 a 2,5 cm
2
Moderada 1 a 1,5 cm
2
Severa < 1 cm2 > 12 mmHg.
< 5 mmHg.
6 a 12 mmHg.
Estenosis tricspide: este soplo se ausculta en el area tricuspidea y va a aumentar con la inspiracin.
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Soplo de Austin Flint: es un soplo mesodiastlico mitral que se ausculta en presencia de insuciencia aortica severa y se debe ala presencia de una estenosis mitral funcional causada por la reduccin de la apertura de la valva anterior de la mitral durante la fase de llenado ventricular rpido debido al empuje ejercido por el chorro de regurgitacin sobre ella. En el ecocardiograma modo M se evidencia de manera indirecta el choque del chorro de la insuciencia artica sobre el velo anterior de la mitral que tambin es visible con Doppler color.
Soplos diastlicos precoces o de regurgitacin.
Insuciencia artica: es un soplo que comienza inmediatamente despus del componente aortico del segundo tono (cierre de la vlvula aortica), al disminuir la presin ventricular izquierda por debajo de la aorta lo que crea una gran diferencia de presin entre la aorta y el ventrculo izquierdo en distole, el chorro es de alta velocidad y por ello el soplo de alta frecuencia, su morfologa es in decrecendo. Se ausculta en el borde esternal izquierdo, para mejorar la auscultacin el paciente debe estar en posicin sentada inclinado hacia adelante y en espiracin forzada. La incompetencia de la vlvula puede estar ligada a la existencia de anomalas o a dao del aparato valvular artico o bien a alteraciones estructurales de la aorta.
Figura 9. Ecocardiograma bidimensional en eje largo paraesternal donde se aprecia jet de regurgitacin artica (echa). AO: aorta; AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
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Captulo 8
La etiologa mas comn es la reumtica, le sigue la hipertensin arterial y la endocarditis infecciosa. Es la valvulopata donde se encuentra una aplicacin real de todas las modalidades del estudio ecocardiogrco. Con el modo M calculamos los dimetros ventriculares, fraccin de eyeccin y acortamiento que constituyen ndices pronsticos y evolutivos. Con el eco bidimensional podemos conocer el origen etiolgico ya que nos muestra las caractersticas anatmicas de la vlvula y de la aorta. Con Doppler valoramos de manera cuantitativa la severidad de la lesin (Tabla 4) Con el doppler color establecemos el diagnostico de insuciencia aortica ya que vemos el jet que se introduce en el ventrculo izquierdo (Figura 9, ver pgina anterior). El doppler va a ser superior que cualquier tcnica invasiva o no invasiva para realizar el diagnstico de insuciencia artica. El diagnostico etiolgico se puede realizar atravs del eco bidimensional ya que se puede ver un amplio estudio anatmico: podemos ver las valvas si presentan brosis, fusin comisural, acumulos de calcio, tambin se pueden poner en evidencia la presencia de alteraciones estructurales congnitas como la presencia de una aorta bicspide. En el caso de endocarditis se vern las vegetaciones al igual que en las valva de la mitral.
Tabla 4. Severidad de la Insuficiencia artica. Leve Mapeo del jet Flujo holodiastolico reverso en la Ao des torcica Flujo holodiastolico reverso en la Ao abdominal Pendiente Fraccin regurgtante Vol rergurgitante TSVI No No < 2m/ seg. < 25 % <25 cc Moderada Hasta el vrtice de la VM S No 2 a 4 m/seg. 25 a 50% 25 a 50 cc Severa Hasta la mitad apical del VI S S > 4 m/seg. > 50% > 50 cc
Insuciencia pulmonar: se puede producir por hipertensin pulmonar o malformaciones congnitas de la vlvula pulmonar. Cuando es por hipertensin pulmonar la dilatacin de la arteria pulmonar y del anillo valvular van a impedir la coaptacin adecuada de las sigmoideas pulmonares en la distole por lo que se produce una regurgitacin de sangre desde la arteria pulmonar hacia el ventrculo derecho para producir un soplo de alta frecuencia in decrescendo y que comienza inmediatamente despus del componente pulmonar del segundo tono.
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El soplo de insuciencia pulmonar debido a la malformacin congnita de la vlvula es de menor frecuencia y mas tardo, de morfologa crescendo decrescendo. Ambos se auscultan en el foco pulmonar y a lo largo del borde esternal izquierdo. El ecocardiograma bidimensional nos muestra las caractersticas anatmicas de la vlvula y con el eco doppler se puede realizar la cuanticacin de la severidad de la insuciencia pulmonar.
Soplos continuos.
Son soplos que comienzan en la sstole y se extienden sin interrupcin hasta la distole. Para que se produzca tiene que haber una comunicacin entre dos estructuras que mantengan una diferencia de presin tanto en sstole como en distole. Las causas pueden ser: Comunicacin entre aorta y arteria pulmonar: - Conducto arterioso persistente. - Defecto septal aorto pulmonar. - Teraputicas. - Aneurisma de un seno de mansalva perforado a una cavidad derecha.
Figura 10. Para esternal eje corto donde se observa un ujo (echa) en arteria pulmonar procedente de la aorta descendente a travs de un conducto arterioso persistente.

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Fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas. Alteracin del patrn de ujo normal en arterias y venas.
Captulo 8
Coartacin de la aorta Colaterales dilatadas y tortuosas de la coartacin aortica. Estenosis de las ramas de la arteria pulmonar. Zumbido venoso.
Conducto arterioso persistente: (Figuras 10 y 11). Es un soplo continuo que se acenta con el segundo tono, se ausculta en la regin subclavicular izquierda y se irradia a la regin escapular izquierda. Cuando el calibre del conducto es pequeo el soplo va a ser de alta frecuencia y continuo. Cuando el calibre es mayor y cuando hay hipertensin pulmonar, el soplo queda connado solo a la sstole o a la protosstole.
Figura 11. Flujo continuo de conducto arterioso persistente.
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CAPITULO 9. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, J. Bermejo
La frecuencia y mortalidad del paciente con accidente cerebrovascular (ACV) ha declinado en los ltimos 25 aos en la mayora de los pases industrializados. Sin embargo, la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad en nuestro pas y la primera dentro del sexo femenino. La prevalencia de la enfermedad est en torno a los 7000 casos por cada 100. 000 habitantes mayores de 64 aos. Estas cifras implican que la prevencin y correcto tratamiento del paciente con ictus y de sus complicaciones tienen un alto impacto, no solo en el paciente y su entorno familiar, sino tambin en el Sistema Nacional de Salud y de una manera global en la sociedad.
9. 1 CONCEPTOS BSICOS DEL ICTUS.
De una manera muy general podemos decir que las enfermedades cerebrovasculares estn motivadas por una afectacin de la circulacin cerebral que se va a traducir en una alteracin denitiva o transitoria en la funcin del encfalo. En funcin de la anatoma patolgica global se pueden dividir en diferentes grupos con distintas implicaciones clnicas (Figura 1):
Figura 1. Clasicacin del ictus segn la patologa.
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ISQUEMIA CEREBRAL. Se produce por una disminucin del aporte circulatorio del encfalo ya sea cuantitativo o cualitativo. Clsicamente la isquemia cerebral cuando esta focalizada en un rea localizada del encfalo se divide en dos grandes grupos: a) Ataque isqumico transitorio (AIT): se produce una disfuncin cerebral focal con una duracin total de los sntomas menor de 24 horas. Su origen es secundario a trombosis o embolismo arterial. Segn la clnica desarrollada por el paciente se clasican en cuatro grandes grupos: retiniano, lacunar, hemisfrico cortical y atpico. Siguiendo una clasicacin topogrca que implican al territorio vascular afectado se pueden clasicar en afectacin carotdea, vertebrobasilar o indeterminada. b) Infarto: en este caso se produce una alteracin del aporte sanguneo a un territorio del encfalo cuya sintomatologa supera las 24 horas. Podemos diferenciar cinco subtipos nosolgicos de importante signicado clnico. 1. Infarto aterotrombtico. Suele ser un infarto de tamao intermedio o grande con una topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar. Es bsico que el paciente presenta una arteriosclerosis manifestada clnicamente por la presencia de enfermedad vascular perifrica , alteraciones de los vasos coronarias, o bien con la demostracin de oclusin o estenosis en las arterias cerebrales. 2. Infarto cardioemblico. Es un infarto de tamao intermedio o grande, que presenta una topografa cortical, en el que no se encuentra ninguna etiologa que no sea una cardiopata embolgena. 3. Infarto lacunar. Infarto de pequeo tamao en pacientes con antecedentes de hipertensin arterial o otros factores de riesgo. El infarto se localiza en el territorio de una perforante cerebral y se acompaa de la presencia de un sndrome lacunar clnico que se pone de maniesto por un sndrome sensitivo puro, hemiparesia, ataxia y disartria-mano torpe, sndrome sensitivo motriz y hemiparesia motora pura. 4. Infarto de causa inhabitual. Es un infarto en el que se ha descartado cualquiera de los tres orgenes etiolgicos previos. Su origen esta ligado a numerosas enfermedades sistmicas como neoplasias, sndrome mieloproliferativo, coagulopatas, conectivopatas, o sndromes infecciosos. El infarto puede tener cualquier tamao y estar localizado cortical o subcorticalmente en el territorio de afectacin carotdeo o vertebrobasilar. 5. Infarto cerebral de origen indeterminado. Es el cajn de sastre en el que se incorporan todos los casos no incluidos en los apartados anteriores.
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Captulo 9
ENFERMEDAD HEMORRGICA CEREBRO VASCULAR. Se trata de una hemorragia dentro de la cavidad craneal secundaria a una extravasacin sangunea producida por rotura de un vaso. Suele corresponder al origen etiolgico del 20%-25% de los pacientes con ACV, en la mayora de los casos se asocia a hipertensin arterial sistmica, siguindole la malformaciones arteriovenosas, aneurismas, uso de anticoagulantes, enfermedades hematolgicas y la ingestin de txicos como la cocana y el alcohol.
9. 2 LAS TCNICAS DE IMAGEN EN LA VALORACIN DEL PACIENTE CON ACV.
Ante un paciente con un ACV se ponen en marcha una batera de tcnicas diagnosticas que van a tratar de denir el diagnstico cierto, severidad, pronstico, y resultado de la actuaciones teraputicas (Figura 2, ver pgina siguiente). Las tcnicas de imagen han venido a revolucionar la valoracin del paciente con ACV. En lneas generales las podemos agrupar en tres grandes apartados: A) Tcnicas de neuroimagen. B) Tcnicas de imagen cardaca: cardioembolismo. C) Ecografa Doppler de troncos suprarticos y Doppler transcraneal.
Tcnicas de neuroimagen
La valoracin del cerebro es bsica en al anlisis de los pacientes con ACV, no solo para establecer un diagnstico topogrco de la lesin, sino para denir el origen, hacer un diagnstico diferencial y poder distinguir entre reas no reversibles y aquellas con posibilidades de recuperacin. Son muchos los mtodos que podemos utilizar para la valoracin del enfermo con ACV: Tomografa axial computerizada (TAC). Sin duda es el procedimiento ms ampliamente difundido en el estudio en pacientes con ACV y se debe realizar lo ms precozmente posible y de una manera sistemtica. Su gran ventaja es la de establecer con gran especicidad el diagnstico diferencial entre el ictus isqumico y el hemorrgico. Su limitacin ms importante es la baja sensibilidad en la deteccin precoz de tejido isqumico y as, hasta un 60% de los casos presentan TAC craneales rigurosamente normales en las primeras horas del infarto. Resonancia magntica craneal (RMN). No existe una superioridad real la entre la Resonancia Magntica convencional y el TAC craneal en la deteccin del infarto cerebral. Bryan ha demostrado que en las primeras tres horas del accidente isqumico, no existe una diferencia entre las secuencias convencionales de RMN y TAC sin contraste. No obstante las nuevas tcnicas de difusin por RMN parecen ser superiores para detectar fases tempranas de la isquemia. As se ha conrmado que las alteraciones de la
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difusin son detectadas en menos de una hora tras realizar oclusiones de la arteria cerebral media. La sensibilidad y especicidad de estas tcnicas en el ictus agudo rondan valores cercanos al 100% y los errores diagnstico corresponden en la mayora de los casos a pequeas lesiones lacunares localizada en el tronco enceflico.
Figura 2. Protocolo de diagnstico por imagen del ACV y decisiones teraputicas.
Tcnicas de imagen cardaca: cardioembolismo
La ecocardiografa transtorcica (ETT) y fundamentalmente la ecocardiografa transesofgica (ETE) juega un papel bsico en la bsqueda del origen de la fuente emblica cardaca. Su aplicacin rutinaria en la valoracin del pacientes con ictus ha permitido conocer el signicado real de las viejas
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Captulo 9
etiologas que, clsicamente, se han considerado como origen de fuente emblica , as como el reconocer nuevas causas etiolgicas, algunas con importantes implicaciones clnicas y con gran signicado para el cardilogo (Tabla 1). En esta revisin dedicaremos un mencin especial al reconocimiento de aquellas causas en las que el estudio con ecocardiografa es esencial para su valoracin.
Tabla 1. Etiologa del embolismo cerebral a travs de las tcnicas de imagen cardaca. Fibrilacin auricular Ventrculo izquierdo Factor de riesgo mayor para embolia Infarto agudo de miocardio. Miocardiopata dilatada. Trombo mural. Aneurisma ventricular. Aneurisma del septo interventricular. Comunicacin interauricular. Foramen oval permeable. Trombo en aurcula. Mixoma. Trombo en orejuela izquierda. Enfermedad reumtica mitral. Prolapso valvular mitral. Endocarditis infecciosa. Endocarditis no bacteriana. Endocarditis de Libman-Sacks. Prtesis Valvular. Fibroelastosis. Calcicaciones valvulares. Calcicacin del anillo mitral. Sindrome antifosfolpido. Cateterismo. Ciruga con By-Pass. Angioplastia. Valvuloplastia. Baln intraartico. Trasplante cardiaco.
Aurcula izquierda
Lesiones valvulares
Procedimiento
CALCIFICACIN VALVULAR Clsicamente las tcnicas radiogrcas fueron las que primero demostraron in vivo la existencia de calcicaciones valvulares. Las tcnicas de uoroscopia con amplicacin del campo permite poner de maniesto los depsitos de calcio en vlvulas o anillos valvulares. Igualmente el TAC y cine CT son mtodos
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altamente sensibles para la visualizacin de las calcicaciones. Sin embargo es la ecocardiograa la tcnica de eleccin para su diagnstico, permitiendo valorar la localizacin del calcio en las sigmoideas aorticas, vlvula y anillo mitral, con una clara denicin de su extensin. El mecanismo potencial por el que el calcio intracardaco puede constituir unas causa emblica ha sido muy controvertido. En primer lugar la embolizacin de material calcicado es rara, pero existen casos descritos en el rbol cerebral, en embolismos perifricos e incluso coronarios Ms probablemente el embolismo puede estar en relacin con al activacin de las plaquetas y depsitos de brina en la supercie irregular del calcio en contacto con el torrente sanguneo. No existe ningn trabajo que indique el benecio teraputico de ningn tipo en los pacientes con calcio en el anillo mitral, por lo que su diagnstico no se debe traducir en ningn cambio o toma de decisiones teraputica STRANDS Los strands se caracterizan por ser lamentos mviles , nos de 5 mm a 10 mm de longitud habitualmente localizados en la cara auricular de la vlvula mitral, aunque tambin pueden detectarse en la vlvula aortica, bsicamente en su cara ventricular, y en las prtesis cardacas. La ecocardiografa transesofagica es la tcnica diagnostica de eleccin. Se debe ser muy cuidadoso y realizar el estudio con tcnica tranesofgica multiplanar que nos permita hacer un exhaustivo anlisis de la vlvula (Figura 3).
Figura 3. Strands en la vlvula artica (echas). AO: vlvula artica; VD: ventrculo derecho.
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La presencia de strands en el corazn izquierdo se ha ligado en algunos estudios al aumento de riesgo de embolizacin. Aunque algn trabajo puntual demuestra la desaparicin de los strands tras tratamiento con dipiridamol, actualmente no se ha denido si es necesario el tratamiento prolctico en pacientes con strands y ACV, as como que tipo de tratamiento seria el adecuado (anticoagulacin frente a antiagragacin). CONTRASTE ECOCARDIOGRFICO ESPONTNEO En condiciones normales, la sangre circulante en las cavidades cardacas no tiene una densidad suciente como para presentar propiedades ecognicas, por lo que en el estudio ecocardiogrco, normalmente, las cavidades cardacas se encuentran libres de ecos. Sin embargo, en condiciones en las que el ujo sanguneo es ms lento, se pueden formar agregados de elementos formes, pudiendo en estos casos la sangre ser ecognica y apareciendo imgenes de contraste espontneo o humo en las cavidades cardacas. El contraste espontneo es por tanto, un hallazgo ecocardiogrco consistente en un aumento de la birrefrigencia sangunea, principalmente debido a la formacin de agregados de hemates. Esta agregacin es dependiente, en gran parte, de las condiciones del ujo sanguneo y del bringeno plasmtico. Sin embargo, tambin las plaquetas parecen contribuir a la formacin de contraste espontneo (Figura 4).
Figura 4. Contraste ecocardiogrco espontneo o humo en una aurcula izquierda dilatada (eco transesofgico). AI: aurcula izquierda; AI: aurcula izquierda; VM: vlvula mitral.
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Se ha descrito ampliamente la relacin existente entre la presencia de contraste espontneo en la aurcula izquierda y la formacin de trombos en esta cavidad. Entre el 29% y el 60% de los pacientes con contraste espontneo en la aurcula izquierda presentan trombos en esta cavidad. Por otra parte, alrededor del 80% de los pacientes con trombos en la aurcula izquierda existe contraste espontneo en esta cavidad. La existencia de contraste espontneo en la aurcula izquierda se asocia a una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares y otros embolismos arteriales agudos especialmente si, adems, concurren otras condiciones, como dilatacin de la aurcula izquierda (Figura 4) y, sobre todo, brilacin auricular.
Figura 5. Ecocardiograma transesofgico que muestra una placa artica complicada (echa) y con calcio (Ca++). La sombra inferior es debida a la sonolucencia (S) provocada por el calcio de la placa. AO: aorta.
ATEROMAS DEL ARCO AORTICO. La primera evidencia clara de la posible asociacin entre la presencia de placas ateromatosas de la aorta y accidente isqumico cerebral, parte de los trabajos anoatomopatolgicos de Amarenco que encontr, en un largo grupo de 500 autopsias, placas ulceradas en el 26% de los pacientes con ACV y slo el 5% en el grupo control. Los paciente en este estudio no tenan anlisis ecocardiogrco antemorten y por tanto la correlacin entre estos hallazgos y el ETT era desconocida. A raiz de la llegada de la ETE (Figura 5), numerosos trabajos han conrmado que el incremento en el riesgo de tener un ACV se multiplicaba entre 3 a 9 veces ante la presencia de un ateroma en el arco artico. El aumento
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de riesgo ms importante se produce cuando se seleccionan grupos en los que el ETE demuestra placas morfolgicamente complejas, con ulceraciones y trombos sobreaadidos, lo que puede aumentar el riesgo hasta 17 veces. Una vez detectadas las placas complejas, la anticoagulacion con warfarina y el mantenimiento de un INR entre 2 y 3 muestran ser una alternativa para la reduccin de los eventos emblicos. Mayor controversia existe sobre la pauta a seguir en los pacientes con ACV en los que se demuestran placas grandes no complicadas (< 4 mm). Aunque existe alguna evidencia de que tal vez podran beneciares de la anticoagulacin con warfarina, probablemente la opcion mas razonable sea utilizar antiagregantes y estatinas.
Figura 6. Trombo apical (T) en un paciente con infarto de miocardio anteroapical. VI: ventrculo izquierdo; AI: aurcula izquierda.
Sorprendentemente no hay hasta la actualidad estudios controlados que denan el papel real de la antiagregacin en la prevencin de eventos en paciente con placas complicadas. TROMBOS VENTRICULARES. Ya sea en el seno del infarto agudo de miocardio o en el de la miocardiopata dilatada, la ecocardiograa transtorcica es el mtodo diagnstico de eleccin y solo excepcionalmente el eco transesofgico puede tener una utilidad real. El trombo se diagnostica ecocardiogracamente como una masa que ocupa une espacio en la cavidad ventricular, con birrefringencia mayor que el miocardio adyacente y habitualmente localizado en un zona de mala contraccin (Figura 6).
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Entre un 1% y un 2,5% de los pacientes con infarto agudo tienen un ACV de los cuales ms de la mitad suceden durante los primera semana y el resto dentro del primer mes. El riesgo permanece durante el primer trimestre y decrece progresivamente. Las causas que predisponen a la presencia de ACV en el seno de un infarto son bien conocidas e incluyen la localizacin del infarto (los infartos anteriores tienen 4 veces ms trombos que los inferiores), la brilacin auricular acompaante y la disfuncin ventricular. La ecocardiografa puede ser muy til a la hora de establecer pautas de anticoagulacin en el seno del infato agudo. En el infarto inferior la anticoagulacion debe comenzarse si el ETT demuestra la presencia de trombos. En el infarto anterior se debe iniciar la anticoagulacin hasta que el ETT descarte la existencia del trombo apical. La duracin de la anticoagulacion debe limitarse a seis meses debiendo analizarse las caractersticas evolutivas del trombo, movilidad, protrusin y tamao. La anticoagulacin a ms largo plazo parece ser especialmente beneciosa en los casos con mala funcin ventricular. En los pacientes con miocardiopata dilatada el riesgo de accidente vascular perifrico se situa a entre el 2% al 4% por ao. De nuevo la ecocardiograa transtorcica es la de eleccin para la deteccin de los mismos.
Figura 7. Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada en el anillo mitral (echas). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA. El embolismo perifrico es una de las complicaciones ms frecuentes en pacientes con endocarditis infecciosa, aunque la verdadera incidencia es difcil de establecer puesto que en muchos casos el embolismo puede ser subclnico.
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La ETE es, junto con los estudios microbiolgicos la herramienta bsicas para el diagnstico de endocarditis (Figura 7). Se ha tratado de analizar si existen factores en el ecocardiograma que puedan identicar a un subgrupo de pacientes con riesgo de presentar embolizacin periferica. En primer lugar la localizacin de la vegetacin nos puede denir un primer grupo de riesgo, aunque es un tema que ha generado trabajos contradictorios. Parece ser ms frecuente el tromboembolismo en endocarditis mitrales y existe un consenso general que las vegetaciones superiores a 10 mm tienen un riesgo mayor de embolizacin. La ciruga cardiaca se debe indicar en aquellos paciente con recurrencia de la embolizacin, persistencia de cultivos positivos a pesar del tratamiento antibitico, fallo cardiaco, abcesos y puede ser aconsejada en caso de endocarditis fngica. ANEURISMA DEL SEPTO INTERAURICULAR (ASI). El aneurisma del septo interauricular es una protrusin del tabique interauricular superior a 10 mm ,en cualquiera de las cavidades auriculares. Su diagnstico se estableca bien por la autopsia o por la angiografa. Sin embargo su aparicin en el escenario clnico esta ligada al diagnstico con ecocardiografa transtorcica o con ETE (Figura 8), La importancia del ASI radica en que en el paciente joven con ACV la frecuencia de aparicin es hasta cuatro veces superior a la de un grupo de pacientes normales emparejados por edad.
Figura 8. Aneurisma del septo interauricular (ASI) en proyeccin subcostal. AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.
El origen por el cul el aneurisma del septo interauricular puede generar embolismos perifricos ha sido muy discutida. Se ha propuesto que el aneu153
risma podra ser el lugar directo de la formacin de los trombos. Por otra parte muchos pacientes con aneurisma del septo interauricular se asocia a otros origenes de fuente emblica, tales como foramen oval permeable (FOP), brilacin auricular y prolapso valvular mitral que podran ser la causa real del accidente emblico. Probablemente la aspirina es el tratamiento de eleccin en los pacientes con ASI o FOP aislados. Una terapia ms agresiva se debera llevar acabo en los casos que el ETE demuestra la combinacin de ASI y FOP y es en estos casos en los que se podra plantear la combinacin de antiagregantes, anticoagulacion oral o cierre del FOP con mtodos intervencionisas , PROLAPSO VALVULAR MITRAL Numerosos estudios han demostrado la asociacin entre la presencia de prolapso mitral y el accidente cerebrovascular. Sin embargo han surgido muchas discrepancias sobre el valor real de esta asociacin fundamentalmente porque los criterios diagnsticos de prolapso valvular mitral han sido muy variables y porque otras causa etiolgicas de tromboembolismo como la brilacin auricular pueden estar presentes en pacientes con prolapso mitral. En vista del bajo riesgo absoluto de padecer un ACV no es defendible la recomendacin de tratamiento prolctico primario en pacientes con prolapso mitral aislado. En pacientes con prolapso mitral que desarrollan cuadros de isquemia retiniana o cerebral podra considerarse el tratamiento con antiagregantes. De los resultados en presencia de prolapso mitral con dilataciones de auricular izquierda importante y /o arritmias auriculares la warfarina podra estar recomendada. FORAMEN OVAL PERMEABLE (FOP). La prevalencia de foramen oval permeable en la poblacin general es del 27% con mayor incidencia en las primeras dcadas de la vida: 37% durante las tres primeras dcadas disminuyendo la incidencia a un 25% de la 4 a la 8 dcada. El embolismo paradjico a travs del foramen oval permeable ha sido implicado como causa de accidente cerebrovascular agudo. En algunos estudios realizados con ecocardiografa transtorcica, se ha demostrado mayor incidencia de foramen oval permeable, usando la maniobra de Valsalva, en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular agudo (40% versus un 10% en pacientes sin accidente cerebrovascular agudo previo). El diagnstico no invasivo del foramen oval permeable se realiza por ecocardiografa. La deteccin de un septo interauricular mvil o de una fosa oval que mide ms de 1,4 cm de dimetro, debe alertar de la existencia de foramen oval permeable, es decir el foramen oval permeable muchas veces no se evidencia como una solucin de continuidad clara en el septo interauricular, sino ms bien funciona cmo una vlvula. Se debe administrar contraste ecocardiogrco (10 ml de suero siolgico vigorosamente agitado), para detectar la existencia de shunt dere154
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cha-izquierda. Se conrma el diagnstico de shunt derecha-izquierda cuando se observan microburbujas que cruzan la fosa oval en los 3 ciclos cardiacos siguientes a la opacicacin completa de aurcula derecha (Figura 9).
Figura 9. Eco transesofgico con suero siolgico agitado en un foramen oval permeable. Obsrvese el paso de las burbujas (echas) de AD a AI. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda.
El diagnstico de certeza de foramen oval permeable est limitado con el estudio transtorcico, sobre todo en pacientes con inadecuada ventana acstica y porque pueden existir interferencias del pulmn al realizar las maniobras de provocacin. Por ello, el ecocardiograma transesofgico supera estas dicultades. As, incluso en pacientes con buena ventana ecocardiogrca, el ecocardiograma transtorcico tiene una sensibilidad muy baja comparado con el ecocardiograma transesofgico para el diagnstico de foramen oval permeable.
Ecografa Doppler de troncos supraorticos y Doppler transcraneal
DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN DEL ICTUS En los ltimos aos el Doppler transcraneal (DTC) se ha establecido como una tcnica bsica complementaria en los pacientes con ACV, permitiendo detectar las estenosis intracraneales. Estudios de correlacin con mtodos invasivos con arteriografa demuestran una sensibilidad y especicidad muy elevada en el diagnstico de estenosis intracraneales. El DTC permite el diagnstico de la oclusin aguda por medio del anlisis por va transtemporal de los ujos de la arteria cerebral media y su comparacin con la arteria contralateral. El seguimiento tras el ACV va a permitir valora el momento en que se produce la recanalizacion de la arteria, ya sea espontneamente o por trombolis.
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ESTUDIO DEL FORAMEN OVAL PERMEABLE. Un metodo alternativo al ETE para la valoracin del foramen oval permeable es la deteccin de las microcavitaciones en la circulacin cerebral tras la inyeccin intravenosa, por una va perifrica, de suero siolgico agitado. Las seales detectadas vienen generadas por las microburbujas que producen, en su interaccin con el ultrasonido, una seal transitoria de alta intensidad en el registro Doppler conocida con el nombre de HITS (High Intensity Transient Signal). La severidad del shunt se establece en el contaje de seales Doppler detectada en la arteria cerebral media, al encontrar un patrn con mas de 25 seales (patrn ducha) o con muy numerosa seales (patrn cortina) (Figura 10). La presencia de uno de los dos patrones se asocia con alto riesgo de padecer ACV, particularmente en aquellos casos en los que el ACV era criptogenetico.
Figura 10. Patrn transitorio de alta intensidad (HITS en sus siglas en ingls; ver texto) detectado con doppler transcraneal, en un paciente con foramen oval permeable.
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ECO DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAOTICOS. Cerca de un 30% de pacientes con accidente isqumico cerebral presentan enfermedad corotdea. Clsicamente ha sido la angiograa la tcnica de eleccin para establecer la gravedad e implicaciones teraputicas de la enfermedad carotdea. Sabemos que est indicado el tratamiento quirrgico en lesiones superiores al 75%-80%. El eco Doppler de troncos suprarticos no slo nos permite valorar las caractersticas de localizacin de la placa de ateroma sino tambin evaluar la severidad de la lesin. El parmetro ms utilizado es el clculo de la velocidad sistlica mxima que nos indicar una estenosis superior al 70% cuando la velocidad del ujo es superior a 215 cm /seg. Es importante recordar que cerca de la mitad de los pacientes con accidente isqumico transitorio presentan estenosis carotdeas menores del 50%. En estos casos es necesario valorar las caractersticas de la placa y denir aquellas que por su importantes alteraciones tienen riego elevado de generar un ictus arterial. La monotorizacin con Doppler de la presencias de HITS se ha descrito en presencia de brilacin auricular, prtesis cardacas, estenosis intracaneales y durante la endarterectomia. En casos con enfermedad carotdea signicativa su existencia es ms comn en pacientes con estenosis carotdea sintomticas y por tanto seria un importante marcador de placa inestable y podran predecir la posibilidad de embolismo clnico.
9.3 PAUTAS DIAGNSTICA ANTE UN PACIENTE CON ICTUS ISQUMICO.
El primer paso bsico ante un paciente con cuadro de ictus es denir el origen isqumico o hemorrgico del mismo ya que este primer paso diagnstico va a orientar toda la cascada de toma de decisones y tratamiento subsiguiente. En la Tabla 2 se indican las pruebas inmediatas que deben realizarse al ingreso en el hospital.
Tabla 2. Pruebas inmediatas ante un paciente con ACV. TAC Central sin contraste. Electrocardiograma. PA Torax. Sistemtico de sangra. INR. A PTT. Glucemia. Electrolitos. Radiografa de columna si el paciente no responde y el trauma es posible. Gases si hay datos de hipoxoma. Puncin lumbar si se sospecha hemorragia subaracnoidea.
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Habitualmente las tcnicas de TAC son las ms estandarizadas para diferenciar el origen hemorrgico o isqumico del ictus; ms an si tenemos en cuenta que la clnica y presentacin tienen mucho solapamiento en ambos orgenes etiolgicos. Una vez establecido el inicial tipo etiologoico y ante la sospecha de cardioembolismo, nuestras recomendaciones son las siguientes. Indicaciones de realizacin de ecocardiograma transtorcico. Se debe realizar eco transtorcico en todo paciente con sospecha o para despistaje de cardioembolismo. Habitualmente con ECG y exploracin clnica podemos alcanzar a diagnosticar alrededor de un 8-10% de origen cardioemblico. Con la llegada del eco estndar esta cifra alcanza cerca de un 15-17%. Hoy en da el ecocardiograma es una tcnica bsica de rutina integrada de tal manera en la clinica cardiolgica que consideramos no se justica su exclusin en base a un bajo rendimiento. Por otra parte en nuestra experiencia casi un 25% de los pacientes con enfermedad carotdea demostrada tiene a su vez otra causa emblica secundaria, por lo que el hallazgo positivo despus del estudio de troncos suprarticos, no excluye la prctica de un eco transtorcico. Indicaciones mayores de realizacin de ecocardiograma transesofgico. Sin duda el motivo ms comn es el paciente joven con ictus. En estos casos la bsqueda de foramen oval permeable hace obligatorio el ETE, al igual que en todos aquellos casos en los que se sospecha la presencia de embolismo paradjico. Igualmente se debe hacer ETE a toda prtesis cardiaca con cuadro de ACV. Por ltimo, todo ETT que ofrezca dudas diagnosticas o ante una mala ventana con sospecha de cardiembolismo exigen de la realizacin de un ETE. Indicaciones de probable realizacin de ecocardiograma transesofgico. Los pacientes con ACV con alta sospecha de arteriesclerosis artica en bsqueda de placas complicadas ateromatosas as como los casos con lesion mitral o brilacion auricular embolgena deberan probablemente ser tributarios de la realizacin de un E TE.
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Captulo 9
Arboix A, lvarez-Sabn J, Soler L, en nombre del Comit de Redaccin ad hoc del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Ictus. Clasicacin y criterios diagnsticos. Neurologa 1998;13(Supl 3):3-10. Dez Tejedor E, Soler R. Concepto y clasicacin de las enfermedades cerebrovasculares. En: Castillo J, lvarez-Sabn J, Martn-Vilalta JL, Martnez-Vila E, Matas-Guiu J, editores. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. 2 ed. Barcelona: Prous Science, 1999. Lpez-Pousa S, Vilalta J, Llinas J. Prevalencia de la enfermedad cerebrovascular en Espaa: estudio en un rea rural de Girona. Rev Neurol 1995;23:1081-6.
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CAPTULO 10. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON HIPERTENSIN ARTERIAL.
J. A. Garca Robles, E. Prez David, M. A. Garca Fernndez
10.1
INTRODUCCIN.
La hipertensin arterial sistmica (HTA) es una de las patologas ms prevalentes en las sociedades desarrolladas y ello es especialmente cierto cuanto ms avanzada es la edad del grupo que consideremos. Si unimos los datos de los pases desarrollados y en vas de desarrollo, la HTA afecta al 25-35% de la poblacin adulta. Y esta cifra se incrementa hasta el 60-70% en los mayores de 70 aos. En Espaa, datos del Ministerio de Sanidad indican que en la poblacin entre 35 y 64 aos la prevalencia se situaba en torno al 30%. Es bien conocido que el problema de la HTA es la afectacin de los llamados rganos diana (corazn, rin, sistema nervioso central, rbol vascular) que, al nal, es lo que determina la morbimortalidad asociada a la enfermedad. De todas estas complicaciones es la afectacin miocrdica la que nos ocupar en este captulo. Desde un punto de vista conceptual esta afectacin constituye la cardiopata hipertensiva que puede denirse como la presencia de alteraciones en el corazn atribuibles a la HTA. Inicialmente se consideraron como tales la hipertroa ventricular izquierda y/o la presencia de insuciencia cardaca. No obstante, los avances en el conocimiento siopatolgico y en los mtodos diagnsticos han permitido incluir en el concepto de cardiopata hipertensiva la existencia de alteraciones en la funcin diastlica o la documentacin de la existencia de alteraciones en la reserva coronaria del VI sometido a hipertensin. Diversos estudios tanto clnicos como epidemiolgicos han demostrado la utilidad diagnstica y pronstica del ecocardiograma en la hipertensin arterial sistmica (HTA). Este hecho es especialmente cierto en el impacto que tiene la hipertroa ventricular izquierda (HVI) detectada por el ecocardiograma en la morbilidad y mortalidad de la hipertensin. Por otra parte otras alternativas como el ECG y la radiografa de trax son poco tiles pues se sabe que tienen una sensibilidad muy baja. As, por ejemplo, el ECG slo es capaz de detectar una prevalencia entre un 3 y un 5% de hipertroa ventricular en pacientes con HTA. Sin embargo, no es slo la HVI el nico parmetro que podemos estudiar con el ecocardiograma en la HTA tal y como podremos ver a lo largo del presente captulo. En los distintos apartados que se desarrollan a continuacin tendremos la oportunidad de observar que la utilidad de esta tcnica reside en su capacidad para evaluar diferentes aspectos como establecer el diagnstico de cardiopata hipertensiva siguiendo la denicin arriba indicada, estudiar la morfologa del ventrculo izquierdo, etc. (Tabla 1). En el presente captulo nos centraremos en la valoracin anatmica y funcional, con sus repercusiones pronsticas, que permite hacer el ecocardiograma en el paciente hipertenso.
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Tabla 1. Utilidad del ecocardiograma en la HTA. Estudiar la anatoma y morfologa del VI. Realizar una valoracin funcional (sstole y distole). Valoracin del pronstico. Ayudar a estraticar el riesgo. Diagnstico de patologa cardaca asociada. Ayudar a planicar tratamiento en funcin de los hallazgos.
10.2
VALORACIN ANATMICA Y MORFOLGICA.
En la hipertensin arterial, como en otras patologas cardacas, el ecocardiograma nos va a proporcionar informacin de la morfologa de la cavidad ventricular, de los espesores ventriculares, de la contraccin de los diferentes segmentos que constituyen la pared del ventrculo y, como consecuencia de todo ello, de la funcin sistlica global. Estos ltimos aspectos se mencionarn en los apartados dedicados a la valoracin funcional
1. Valoracin de la hipertrofia ventricular.
El ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuanticacin de la hipertroa ventricular izquierda y de la masa ventricular en el hipertenso. La prevalencia de la hipertroa ventricular izquierda en la hipertensin vara ampliamente desde el 20 al 49% dependiendo de las diferentes condiciones hemodinmicas y demogrcas de las diferentes poblaciones. El modelo geomtrico de la HVI vara tambin en funcin de la edad, siendo la hipertroa excntrica el ms comn en sujetos jvenes y en aqullos con sobrecarga de volumen. El estudio de la hipertroa ventricular generalmente se realiza en modo M dado que es ms simple que con el ecocardiograma convencional, asumiendo una determinada geometra ventricular, en concreto la de una elipsoide con una relacin de eje largo/eje corto de 2:1. Por tanto, las medidas que nos encontremos en un informe ecocardiogrco estndar sern, en general, las realizadas mediante el modo M, generalmente en la proyeccin paraesternal de eje largo (o corto). Por otra parte, en la prctica clnica rutinaria la estimacin de la hipertroa se realiza mediante la cuanticacin de los espesores ventriculares del septo y de la pared posterior. Se admite que existe hipertroa si el grosor de las paredes es igual o superior a los 12 mm. (Figura 1 y 2). No obstante, el mtodo ms able para la valoracin de la hipertroa es la estimacin de la masa mediante la aplicacin de determinadas frmulas que veremos a continuacin. Por ltimo comentar que las limitaciones del modo M en la valoracin de la masa son las siguientes: alteraciones de la contractilidad segmentaria, dilatacin severa ventricular, el movimiento paradjico del septo y la hipertroa asimtrica marcada.
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Captulo 10
Figura 1. Cuanticacin de los espesores y dimetros ventriculares izquierdos segn el mtodo ASE (ver texto) en un eco normal. SIV: septo interventricular; PP: pared posterior; DTD: dimetro telediastlico; DTS: dimetro telesistlico.
Figura 2. Modo M paraesternal longitudinal en un paciente con aumento severo de los espesores del septo interventricular (SIV) y de la pared posterior (PP).
163
ANLISIS DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA. La cuanticacin del grosor miocrdico midiendo un dimetro nico no tiene en cuenta el tamao global de la cavidad ventricular. Por ello se ha intentado calcular la masa total ventricular para lo cul se tiene en cuenta el volumen ventricular izquierdo y el grosor de la pared ventricular. Los dos mtodos ms utilizados que han demostrado una buena correlacin con estudio de autopsias son el mtodo de la Asociacin Americana de Ecocardiografa (ASE) modicado por Devereux y el mtodo PENN modicado. En ambos casos son frmulas cbicas que utilizan el modo M en eje paraesternal guiado por 2D y se diferencian por la diferente metodologa de realizar las mediciones de los espesores parietales, que se hace en teledistole (al inicio del QRS). En ambos casos se miden los dimetros ventriculares en sstole y distole El mtodo ASE incluye los ecos endocrdicos en el grosor de la pared/cavidad posterior. Sobreestima la masa verdadera en torno al 20% y por eso Devereux propuso la correccin por un factor de 0,8. La frmula queda como sigue:
Masa de VI = 0,8 x {1,04 x (DdVI + Gdsepto + GdPP)3 DdVI3} + 0,6 g
El mtodo PENN diere del anterior en que los ecos endocrdicos no se incluyen en el grosor de la pared correspondiente, quedando como sigue:
Masa de VI = 1,04 x (DdVI + Gdsept o + GdPP)3 DdVI3) - 13,6 g
En ambas frmulas: DdVI es el dimetro diastlico del VI, Gdsepto es el grosor diastlico septal, GdPP es el grosor diastlico de la pared posterior y 1,04 es la gravedad especca del miocardio. El mtodo ms empleado es el ASE. Generalmente los valores hallados en gramos se suelen normalizar dividiendo por la supercie corporal en m2. Se consideran valores normales <134 g/m2 en el varn y <110 g/m2 en la mujer. Sin embargo, muchos autores creen que es mejor normalizar por la altura en metros dado que las dimensiones cardacas no se correlacionan directamente con la supercie corporal y porque de esta forma se disminuye la contribucin de la obesidad al aumento de la masa ventricular. Si estimamos la masa en relacin con la altura entonces se considera normal <134 g/m en los varones y <102 g/m en las mujeres. El clculo de la masa ventricular tiene inters clnico porque el estudio Framingham demuestra que el aumento de la misma se correlaciona, de forma continua, con una mayor mortalidad tanto cardiovascular como total y con un nmero mayor de eventos cardiovasculares, de forma independiente de los factores de riesgo cardiovascular clsicos. Este hecho, en parte, se debe a que conforme aumenta la edad aumenta la proporcin de pacientes con un incremento anormal de la masa ventricular y, adems de la HTA, hay otros mecanismos o causas de produccin de este incremento de masa. No obstante, dicho estudio ha de164
Captulo 10
mostrado que por cada 50g/m de aumento en la masa ventricular (corregida por altura) se incrementa el riesgo relativo de mortalidad en un factor de 1,73 (incluso en sujetos sin evidencia aparente de patologa cardiovascular). GROSOR PARIETAL RELATIVO (GPR). Este parmetro permite analizar la distribucin de la masa ventricular en funcin de la morfologa y tamao del ventrculo. Se calcula con la siguiente frmula:
GPR = 2 x GdPP/DdVI
donde GdPP y DdVI son los mismo trminos que en la frmula de la masa ventricular (convencin ASE). El valor normal es <0,45 (es adimensional). La combinacin del clculo de la masa ventricular con el grosor parietal relativo permite clasicar a la poblacin hipertensa en cuatro grupos anatmicos (Figura 3 y Tabla 2). Tiene inters prctico puesto que aunque el aumento de la masa por s solo conlleva un peor pronstico, tambin inuye la estructura de la misma. As, se sabe que los individuos con slo remodelado concntrico tienen una mayor tasa de eventos cardiovasculares que los que son normales (15% frente a 95). Dentro de los sujetos con aumento de la masa ventricular, aqullos que presentan hipertroa concntrica tienen una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares que aqullos que tienen hipertroa excntrica (30% frente a 25%).
Figura 3. Patrones morfolgicos en la HTA relacionando el ndice de masa de VI con el grosor parietal relativo.
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Tabla 2. Patrones de hipertrofia ventricular. Patrn Normal Remodelado concntrico Hipertroa concntrica Hipertroa excntrica Masa Normal Normal Aumentada Aumentada GPR 0,45 (normal) >0,45 (aumentado) >0,45 (aumentado) 0,45 (normal)
2. Valoracin de la anatoma/geometra ventricular.
El ecocardiograma permite, adems de estimar la masa ventricular y su distribucin espacial en relacin a la cavidad, valorar y analizar la propia morfologa ventricular en cuanto al tamao y geometra. En este sentido el ecocardiograma 2D ofrece ventajas pues permite un abordaje en mltiples planos y permite evaluar los ventrculos con deformaciones geomtricas importantes (p.ej., aneurismas, dilataciones severas, etc.) La valoracin de estos parmetros es importante puesto que la dilatacin ventricular (sistlica o diastlica) y la prdida de una geometra elipsoidal normal para hacerse esferoidal comportan un claro peor pronstico, con un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La medicin de los ejes largo y corto y su cociente permite valorar la prdida de la geometra normal. En el ventrculo normal, la relacin eje corto/eje largo es 0,45-0,62. Estudios en pacientes hipertensos con funcin sistlica normal muestran que esta relacin vara desde 0.52 0,04 en los que tienen remodelado concntrico a 0,63 0,03 en los que presentan hipertroa concntrica. Cuando se produce evolucin hacia la disfuncin ventricular esta relacin tiende a aumentar y acercarse a 1 reejando una morfologa ms esferoidal que, como consecuencia, altera el estrs parietal, la distribucin de la postcarga ventricular y afecta a la funcin de bomba del ventrculo. Estos son hechos tpicos de la miocardiopata dilatada en fases avanzadas.
10.3 VALORACIN FUNCIONAL.
El ecocardiograma permite valorar la funcin ventricular tanto de la funcin sistlica (global y regional) como de la diastlica. En ambos casos la trascendencia es grande porque tiene implicaciones pronsticas y teraputicas.
1. Valoracin de la funcin sistlica.
El estudio de los dimetros ventriculares permite estudiar la funcin sistlica. Este estudio se puede realizar mediante el modo M o el 2D. Mediante el modo M podemos estimar la fraccin de acortamiento que expresa el porcentaje de la reduccin del dimetro del VI con la sstole. Los valores normales son >28%. Otro clculo relevante es el de la fraccin de
166
Captulo 10
eyeccin mediante el mtodo de Teichholz. Este mtodo permite calcular los volmenes telediastlico y telesistlico mediante las siguientes frmulas:
Volumen diastlico (VD) = [7/(2,4 + DdVI] x DdVI3 Volumen sistlico (VS) =[7/(2,4 + DsVI] x DsVI3
donde DdVI es el Dimetro diastlico ventricular izquierdo y DsVI es el Dimetro sistlico ventricular izquierdo. Sobre estas frmulas se aplica la de la fraccin de eyeccin (FE) = VD-VS/ VD x 100. Este mtodo tiene la ventaja de su simplicidad y es aplicable siempre que el ventrculo no est dilatado, no tenga anomalas de la contraccin segmentaria y mantenga una morfologa normal. Los valores normales estn por encima del 55-60%. Si no se cumplen estas premisas no puede aplicarse para estimar la funcin sistlica global. La valoracin mediante el ecocardiograma 2D es superior pues obvia las alteraciones morfolgicas que limitan el modo M. El problema es que suele ser engorroso su clculo. Por ello muchas veces se realiza una valoracin cualitativa. Los estudios ecogrcos de la funcin sistlica en reposo llevados a cabo en hipertensos generalmente demuestran que es normal o incluso ligeramente aumentada independientemente de la hipertroa. Algunos autores sugieren que el aumento de la funcin sistlica en algunos pacientes puede ser el resultado de una postcarga disminuida debida a la disminucin del estrs telesistlico causado por un incremento excesivo del espesor parietal (recordar a este respecto la ley de Laplace segn la cul la tensin parietal o postcarga es Pr/2h, siendo P la presin de V, r el radio interno del VI y h el espesor parietal; por tanto el aumento de los espesores causara una reduccin de la tensin parietal respecto de la cul la funcin sistlica es muy sensible). Sin embargo, esta fraccin de eyeccin supranormal se asociara con un mayor dao de rganos diana perifricos que una fraccin de eyeccin de eyeccin menor (aunque dentro de lmites normales) con menos hipertroa. En el otro extremo estaran los pacientes con evolucin desfavorable, dilatacin y disfuncin sistlica, superponibles a aqullos con miocardiopata dilatada.
2. Valoracin de la funcin diastlica
El ecocardiograma, mediante la tcnica de Doppler, permite estudiar la funcin diastlica. En los ltimos aos ha habido un aumento considerable del inters por su estudio debido a las claras implicaciones en el manejo de estos pacientes. No obstante, sigue siendo un problema complejo su estudio. La distole se dene como el perodo de tiempo durante el cul el miocardio pierde su capacidad para generar fuerza y acortamiento y vuelve a un estado de longitud y fuerza sin
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estrs (Figura 4). Se extiende desde el momento del cierre de la vlvula artica hasta el cierre de la vlvula mitral, y su duracin suele ser de dos tercios del ciclo cardaco en reposo. Por extensin, la disfuncin diastlica ocurre cuando estos procesos se prolongan, se ralentizan o se hacen de forma incompleta. No obstante, esto no implica la existencia de insuciencia cardaca. Se dene la insuciencia cardaca con funcin sistlica preservada (ICFSP) o IC diastlica un sndrome caracterizado por los signos y sntomas de insuciencia cardaca, una funcin sistlica preservada, medida sta como fraccin de eyeccin y una funcin diastlica anormal. Desde un punto de vista conceptual este sndrome tiene lugar cuando la cmara ventricular no puede aceptar un volumen adecuado durante la distole, con una presin diastlica normal, para mantener un volumen latido adecuado a las demandas metablicas. Estas alteraciones se deben a un deterioro en la relajacin ventricular y/o a un aumento de la rigidez de la cmara ventricular. La prevalencia de este sndrome es variable segn los estudios y las diferentes metodologas de investigacin, pero actualmente se reconoce que es muy alto y tiene a aumentar en las poblaciones con ms edad, oscilando ente el 40% y el 71% con una media del 56%. Por otro lado su impacto en el pronstico es muy importante dado que su presencia se asocia a un aumento de mortalidad (se multiplica por 3) y morbilidad, bsicamente a expensas de los ingresos hospitalarios.
Figura 4. Fases del ciclo cardiaco. La lnea continua representa la presin ventricular. La lnea intermitente representa la presin auricular medida simultneamente. 1: relajacin isovolumtrica. 2: llenado precoz. 3: distasis. 4: contraccin auricular. 2, 3 y 4 constituyen la relajacin auxotnica.
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Captulo 10
La tcnica Doppler nos permite analizar una serie de parmetros sencillos del llenado ventricular. Estos parmetros tienen inters puesto que es conocida su correlacin con la situacin funcional. Son los siguientes (Figura 5 y Tabla 3): La velocidad mxima (altura) de las ondas E y A. La relacin entre ambas (relacin E/A). El tiempo de desaceleracin mitral (EDT). El tiempo de hemipresin (THP). El tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV). Otros parmetros como la velocidad de propagacin (Vp) del ujo de llenado o la velocidad de la onda E tisular.
Figura 5. Presiones de VI y AI durante distole, Doppler transmitral, velocidad de vena pulmonar y velocidad de Doppler tisular. TRIV: Tiempo de relajacin isovolumtrica; E: velocidad del llenado precoz; A = Velocidad de la contraccin auricular; PV:Velocidad en vena pulmonar; S/D: sistlico/diastlico; a: velocidad en vena pulmonar por la contraccin auricular; Sm: velocidad miocrdica durante la sstole; Em: velocidad miocrdica durante el llenado precoz; Am: velocidad del miocardio durante el llenado por la contraccin auricular. Los nmero 1 a 4 reejan los distintos patrones descritos en el texto.
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Tabla 3. El Doppler en el estudio de la disfuncin sistlica. Normal E/A (cm/seg) EDT (mseg) S/D ARdur-Adur Vp (cm/seg)b Em (cm/seg)b

Relajacin lenta <1 >220 >1 <35 <45 <8
Pseudonormal 1-2 150-200 <1 >35a <45 <8
Restrictivo >2 <150 <1 >25a 45 <8
>1 <220 <1 >1a <35 >50 >10
aNormalmente 1 pero puede ser <1 en sujetos muy jvenes o atletas. bVp = 45-50 y Em 8-10 cm/seg constituyen rangos intermedios. E/A: relacin entre onda de llenado ventricular temprano y contraccin auricular. EDT: tiempo de desaceleracin de la onda de llenado ventricular temprano. S/D: relacin entre onda sistlica y diastlica del ujo venoso pulmonar. ARdur-Adur: diferencia entre la duracin de la onda de contraccin auricular retrgrada del ujo venoso pulmonar y la onda de contraccin auricular antergrada en el llenado ventricular. Vp: pendiente de la velocidad de propagacin del ujo ventricular por modo M color. Em: velocidad diastlica del miocardio obtenida por Doppler tisular durante el llenado temprano.
El estudio de estos parmetros permite distribuir a los pacientes en cuatro grupos: 1. Patrn de llenado normal. Se caracteriza por una onda E prominente, con aceleracin rpida con desaceleracin gradual. La amplitud de la onda E la determina la relajacin rpida. La onda A es menor por el bajo volumen auricular al nal de la fase de llenado temprano y, por tanto, E/A es < 1. El modo M Doppler color demuestra una velocidad de propagacin (Vp) >45 cm/seg, y en el Doppler tisular Em >8 cm/seg. 2. Patrn de relajacin lenta (trastorno de relajacin). Debido a la disminucin de la velocidad de relajacin de las bras miocrdicas, la amplitud de la onda E se reduce. Por otro lado, la contraccin auricular empieza antes de que se complete la relajacin ventricular y, en consecuencia, el volumen en la aurcula al nal del llenado temprano es mayor de lo normal, lo cul, a su vez, incrementa el volumen de eyeccin auricular originando una onda A de mayor amplitud. Las mediciones muestran una relacin E/A <1 y EDT>240 mseg. Este patrn se observa con frecuencia en sujetos ancianos y en enfermos con cardiomiopata hipertensiva, hipertrca e isqumica. El modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular un una velocidad Em < 8 cm/seg. Este patrn se suele acompaar de galope por cuarto ruido en la auscultacin.
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Captulo 10
3. Patrn de llenado pseudonormal. Conforme aumenta la disfuncin diastlica, disminuye el gasto y aumenta la retencin de sodio y agua, lo que conduce al aumento de la presin auricular izquierda e induce cambios en sentido opuesto a los del patrn de relajacin lenta. La elevacin de la presin auricular acorta el tiempo de relajacin isovolumtrica ya que se adelanta la apertura mitral. Aumenta la amplitud de la onda E y disminuye la A por la reduccin en la distensibilidad ventricular. Todo ello conduce a un patrn parecido al del llenado normal y se puede observar en la miocardiopata dilatada, la hipertrca y en la restrictiva. Existen, no obstante, algunos datos que ayudan a distinguir el patrn normal del pseudonormal, como son la presencia de patologa estructural (hipertroa, disfuncin sistlica, dilatacin auricular, etc.). El ujo en las venas pulmonar suele demostrar una duracin en la onda AR >35 cm/seg con una ARdur>Adur. El modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular un Em<8 cm/seg. 4. Patrn de llenado restrictivo. El incremento excesivo de la presin auricular acaba produciendo un acortamiento muy importante del tiempo de relajacin isovolumtrica. Adems, el tiempo de desaceleracin del llenado precoz (EDT) tambin se acorta por la reducida distensibilidad del ventrculo. Junto con todo ello, la amplitud y duracin de la onda A se reducen. Este patrn de relaciona con la presencia de signos y sntomas congestivos y, en la auscultacin, con el galope por tercer ruido. Tiene un valor pronstico importante, asocindose a una signicativa mayor mortalidad. Este patrn se caracteriza por una relacin E/A >2 y un EDT <150 mseg. La onda reversa de la contraccin auricular (AR) es prominente, a menos que la funcin auricular est deteriorada. El modo M Doppler color demuestra una velocidad de propagacin (Vp) <45 cm/seg y el Doppler tisular un Em <8 cm/seg.
10.4 ESTUDIO DE LAS ANOMALAS ASOCIADAS.
El estudio con ecocardiografa bidimensional y Doppler permite el anlisis de todas las estructuras cardacas y ello nos pueden permitir diagnosticar otras causas de hipertroa, como la estenosis artica (valvular o subvalvular) o la miocardiopata hipertrca (obstructiva o no obstructiva). Tambin permite, como ya se ha sealado previamente, estudiar si hay anomalas de la contraccin segmentaria del ventrculo izquierdo. Otra anomalas frecuente que permite estudiar el ecocardiograma es el agrandamiento de la aurcula izquierda generalmente secundaria al aumento de presin debido al incremento de las presiones telediastlicas del ventrculo. Por ltimo no es infrecuente encontrar esclerosis o brosis valvulares con discreta insuciencia artica y dilatacin de la raz artica. Tambin es frecuente la presencia de calcio en el anillo mitral que algn autor ha relacionado con un peor pronstico.
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Armstrong WF, Feigenbaum H. Echocardiography. En: Braunwal E, Zipes DP , Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edtion, 2001. pp 160-228. Asn Cardiel E, de Lombera Romero F, Barrios Alonso V. Ecocardiografa en la hipertensin arterial. En Palma Gmiz JL, Alegra Ezquerra E, de Lombera Romero F: Hipertensin y Cardiopata Hipertensiva. Mosby-Doyma Libros, SA, Madrid, 1966. pp 58-66. Aurigemma GP , Douglas PS, Gaasch WH. Quantitative evaluation of left ventricular structure, wall stress, and systolic function. En: Otto C, ed. The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company, Philadelphia,2002, 2nd edition. pp 65-87. Garca Fernndez, MA. Ecocardiografa bsica. ENE Ediciones, Madrid, 2000. Gottdiener JS, Diamond JA, Phillips RA. Hypertensin. Impact of echocardiographic data on the mechanism of hypertensin, treatment, options, prognosis, and assessment of therapy. En: Otto C, ed. The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2002, 2nd edition. pp 705-738.
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CAPTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOMEGALIA RADIOLGICA.
J. A. Garca Robles, P . Maha, M. A. Garca Fernndez
11.1 INTRODUCCIN.
La cardiomegalia radiolgica ha sido uno de los problemas ms frecuentes planteados al mdico desde que se introdujo la radiografa torcica como mtodo diagnstico. Tradicionalmente, su descripcin supona la puesta en marcha de una serie de protocolos diagnsticos ms o menos complejos con un resultado no siempre satisfactorio. La aparicin de la ecografa (en modo M primero y bidimensional despus) han supuesto una autntica revolucin en el estudio y valoracin de la cardiomegalia radiolgica. Ello es as porque, como veremos ms adelante, permite realizar el diagnstico anatomomorfolgico fcil y rpido junto con el diagnstico etiolgico. En resumen, permite conrmar la presencia o ausencia de dilatacin ventricular y, en un segundo paso, determinar cul es la etiologa de la misma. En la Tabla 1 se especican las posibilidades de diagnstico que nos permite manejar el ecocardiograma.
Tabla 1. Posibilidades diagnsticas en la cardiomegalia radiolgica. Cardiomegalia de origen cardiaco: - Dilatacin de cavidades. - Dilatacin del ventrculo izquierdo. - Dilatacin del ventrculo derecho. - Dilatacin de las cavidades auriculares. - Hipertroa ventricular. Cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico. Cardiomegalia radiolgica con dimensiones normales de las cavidades en el ecocardiograma.
Dado que vamos a comentar la cardiomegalia radiolgica, conviene denir la misma. Este dato se obtiene de la placa de trax posteroanterior (PA) aunque en lateral (L) tambin podemos medir el dimetro mximo cardaco (Figura 1) Se dene la cardiomegalia como un ndice cardiotorcico > 0,5 el cul es la relacin entre el dimetro transverso mximo del corazn dividido por la anchura mxima del trax, siendo el valor medio 0,44. Como se muestra en la gura 1 para obtener estas medidas, se traza una lnea vertical en la radiografa a travs del punto medio de columna desde el esternn hasta el diafragma. El dimetro transverso mximo del corazn se obtiene sumando la distancia mayor desde el borde cardaco derecho hasta la lnea media y la distancia mayor desde el borde cardaco izquierdo hasta la lnea media.
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Posteriormente el valor de esta suma se divide por el dimetro transverso del trax. Los valores normales del dimetro transverso del corazn varan con el tamao del individuo: desde 10 cm para un paciente delgado y pequeo hasta 16,5 cm para una persona gruesa y alta. Se considera como lmite alto de la normalidad las medidas que exceden en un 10% de las expuestas.
Figura 1. Clculo de Indice Cardiotorcico (CT). DMD: dimetro mximo derecho; DMI: dimetro mximo izquierdo; DI: dimetro interno torcico.
En relacin con las medidas radiolgicas debe decirse que, aunque se ha intentado cuanticar el valor pronstico de diversos parmetros (ndice cardiotorcico, rea cardiaca, volumen, etc.), el nico que ha demostrado tener correlacin signicativa con la mortalidad en el seguimiento es el ndice cardiotorcico.
11.2 CARDIOMEGALIA DE ORIGEN CARDIACO.
A lo largo del presente libro se ha mostrado la posibilidad que ofrece el ecocardiograma de realizar cortes seriados a todos los niveles con el sector ultrasnico. Esta propiedad nos va a permitir evaluar todas las cmaras cardacas en su tamao, morfologa y anatoma. Si a eso aadimos la posibilidad de interrogar funcionalmente las diversas estructuras valvulares y vasculares mediante la tcnica Doppler es fcilmente comprensible que el ecocardiograma sea el mtodo de eleccin para establecer la presencia o no de una lesin cardiaca
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Captulo 11
y su repercusin funcional en un paciente con cardiomegalia radiolgica. En resumen, las dos posibilidades a analizar sern la dilatacin de las cavidades o la hipertroa.
1. Dilatacin de ventrculo izquierdo
Es el diagnstico ms frecuente en los pacientes con agrandamiento de la silueta cardiaca en la radiografa de trax (Figura 2). Desde el punto de vista radiolgico, cuando la vasculatura pulmonar es normal, las lesiones cardiacas con sobrecarga de volumen tienden a presentar un mayor grado de cardiomegalia que las lesiones con sobrecarga de presin aislada. Es decir, en las regurgitaciones valvulares (con sobrecarga de volumen), deberemos esperar que la dilatacin sea mayor que en la hipertensin arterial o en la estenosis artica aislada (sobrecarga de presin) siempre y cuando el ujo pulmonar (valorado en la situacin radiolgica de los vasos) sea normal.
Figura 2. Imagen radiolgica de cardiomegalia con insuciencia cardaca y derrame pleural derecho.
Desde el punto de vista ecogrco, el estudio con modo M y bidimensional nos permitir conrmar las sospechas radiolgicas y analizar las causas. Se debern determinar los dimetros ventriculares telediastlico y telesistlico lo cul nos permitir diagnosticar si el origen de la cardiomegalia es la dilatacin ventricular as como determinar su gravedad y la morfologa del
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ventrculo, as como analizar las funciones sistlica (contraccin segmentaria y global) y diastlica. Estos datos nos permitirn conocer el funcionamiento global del ventrculo (funcin sistlica global, funcin diastlica) y, por tanto, la repercusin funcional de la lesin que causa la dilatacin. Tambin, con el anlisis de la contraccin segmentaria, podremos sospechar la presencia de cardiopata isqumica como causa del problema. Tras el estudio de la funcin, tamao y geometra ventriculares se debe realizar el estudio mediante tcnica Doppler (pulsado, continuo y color) de la situacin funcional de las vlvulas artica y mitral para diagnosticar o descartar si el origen de la dilatacin ventricular est en las mismas. Tambin debe estudiarse la vlvula tricspide con el n de estimar la presin pulmonar, dado que es una buena medida de la repercusin de la disfuncin ventricular y/o valvular. PATRN DE MIOCARDIOPATA DILATADA A esta situacin se llega por diferentes vas como, por ejemplo, miocardiopata dilatada idioptica, infecciones (p.e. enfermedad de Chagas), hipertensin arterial con disfuncin ventricular, enfermedad valvular evolucionada, etc (Figura 3 y 4).
Figura 3. Ventrculo izquierdo severamente dilatado en modo M guiado por 2D en paciente con miocardiopata dilatada. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; SIV: septo interventricular.
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Captulo 11
Figura 4. Imagen de eco 2D en cuatro cmaras del mismo paciente con cardiomegalia debida a miocardiopata dilatada. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
Independientemente de la enfermedad que haya originado la disfuncin ventricular los datos que nos encontramos son, invariablemente, los mismos (Tabla 2).
Tabla 2. Patrn de miocardiopata dilatada. Aumento de los dimetros telesistlico y telediastlico Geometra esfrica del ventrculo en lugar de elipsoide Disminucin de la funcin sistlica global (normalmente medida como fraccin de eyeccin Espesores parietales normales o disminuidos (p. ej., en zonas de escara por infarto previo) Patrn contrctil variable en funcin de la etiologa: Con cardiopata isqumica: Segmentos normales y segmentos con contraccin disminuida Sin cardiopata isqumica: Alteraciones difusas de contraccin aunque es posible ver ciertas alteraciones segmentarias (ver texto). El patrn es inespecco e independiente de la etiologa (idioptica, txica, infecciosa, etc). Frecuentemente se puede encontrar insuciencia mitral ms o menos severa.
Aunque es tpico encontrarse en la miocardiopata dilatada no isqumica alteraciones segmentarias en la contraccin, lo tpico es observar que las porciones proximales de las paredes inferoposterior y posterolateral tienen una
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funcin relativamente preservada mientras que los segmentos ms distales, el septo y el pex estn comprometidos de una forma ms importante. Este patrn de contraccin segmentaria puede inducir a error y a confundirlo con enfermedad coronaria. No obstante, la ausencia de escaras o aneurismas y la ausencia de segmentos verdaderamente normofuncionantes deben conducir al mdico a realizar el diagnstico adecuado de miocardiopata dilatada. Por otra parte debe sealarse que este patrn de contraccin es inespecco para las causas de una miocardiopata dilatada no isqumica (idioptica, alcohlica, adriamicina, viral, hipertensiva, etc.). Adems de los datos descritos previamente, el ecocardiograma (M y 2D) nos permitir cuanticar el tamao de las cavidades auriculares y del ventrculo derecho as como realizar una estimacin de la funcin sistlica de este ltimo. Esta valoracin es importante pues con mucha frecuencia encontraremos afectacin biventricular. Por otra parte, las cavidades auriculares frecuentemente estarn dilatadas debido al aumento de presin telediastlica ventricular y a la presencia de brilacin auricular en muchos casos. Por ltimo, el anlisis de la funcin valvular con tcnica Doppler nos permitir obtener informacin sobre la situacin de las diferentes vlvulas. En este sentido es especialmente relevante la vlvula mitral pues frecuentemente presenta insuciencia ms o menos grave que suele ser consecuencia de la dilatacin del anillo ventricular. Adems, la interrogacin de la vlvula mitral permite establecer el patrn de llenado ventricular que, a su vez, se correlaciona con las presiones telediastlicas ventriculares y el pronstico (ver Captulo 4). Por ltimo el estudio de la vlvula tricspide nos permitir estimar la presin pulmonar.
Figura 5. Imagen radiolgica de aneurisma calcicado (izquierda proyeccin posteroanterior, derecha lateral). Las echas sealan las calcicaciones.
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Captulo 11
PATRN DE CARDIOPATA ISQUMICA El segundo patrn ecocardiogrco con cardiomegalia radiolgica es el debido a disfuncin ventricular por infartos previos de miocardio o a extensas zonas de miocardio hibernado contundido en sitiaciones con afectacin extensa del rbol coronario. En este caso, la radiologa puede aportar algunos datos importantes como, por ejemplo, en los pacientes con aneurismas diagnosticables en la radiografa de trax (Figura 5). No obstante, en la mayora de los casos no ser posible distinguirla del patrn previamente descrito puesto que nicamente encontraremos cardiomegalia. Desde el punto de vista ecocardiogrco lo tpico ser encontrar, adems de la dilatacin ventricular, alteraciones regionales o segmentarias de la contraccin. Adems es posible encontrar aneurismas de la cavidad ventricular (Figura 6).
Figura 6. Cardiomegalia por cardiopata isqumica: aneurisma apical y septal con trombo (echa). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
Debe decirse, no obstante, que en casos extremos con dilataciones severas ventriculares, sin aneurismas evidentes, acompaados de disfuncin ventricular severa con hipoquinesia global, los hallazgos ecogrcos sern prcticamente indistinguibles de los encontrados en la miocardiopata dilatada. Tambin en este caso podremos estudiar con Doppler el patrn de llenado ventricular, la presencia o no de insuciencia mitral (debida en este caso a dilatacin del anillo y/o disfuncin del aparato subvalvular) y la presin pulmonar.
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DILATACIN VENTRICULAR IZQUIERDA SIN DISMINUCIN DE LA FUNCIN SISTLICA. En otros pacientes la dilatacin de los dimetros ventriculares se acompaa de una funcin sistlica ventricular normal o, incluso, aumentada (estado hipercontrctil). Este patrn se da sistemticamente en pacientes que presentan sobrecarga de volumen. En los cardipatas esta situacin ocurre bsicamente cuando se desarrollan insuciencias valvulares (mitral y/o artica). No obstante en pacientes sin patologa cardaca puede ocurrir si existe sobrecarga de volumen como por ejemplo en insuciencia renal con sobrecarga de lquidos. Segn se ha descrito previamente estas situaciones dan lugar a una gran dilatacin radiolgica del ventrculo izquierdo que es muy superior a la que ocurre con las sobrecargas de presin si no hay datos de insuciencia cardiaca signicativa (Figura 7).
Figura 7. Cardiomegalia y dilatacin de aorta ascendente (echas) en un paciente con insuciencia artica severa.
Desde el punto de vista ecocardiogrco (Figura 8 y 9) el estudio debe incluir, al igual que en caso del patrn de la miocardiopata dilatada, la cuanticacin de los dimetros ventriculares as como la estimacin de la funcin ventricular. En este caso, adems, el estudio valvular con tcnica Doppler nos permitir diagnosticar la lesin valvular y su cuanticacin.
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Captulo 11
Figura 8. Proyeccin apical de cuatro cmaras en un paciente con dilatacin severa de ventrculo izquierdo (VI). AI: aurcula izquierda.
Figura 9. Insuciencia artica severa vista con Doppler color (echa) en proyeccin apical de cinco cmaras. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.
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2. Dilatacin del ventrculo derecho.
La dilatacin del ventrculo derecho es muy infrecuente como hallazgo aislado. Casi siempre acompaa a la disfuncin del ventrculo izquierdo. En estados iniciales la dilatacin de esta cavidad resulta muy difcil de diagnosticar radiolgicamente pues la misma suele situarse hacia delante y no modica el borde derecho del corazn. Por otro lado, si el ventrculo derecho est severamente dilatado puede llegar a ocupar casi todo el borde cardaco izquierdo radiolgico incluyendo la punta del corazn. El ventrculo derecho dilatado puede desplazar la aurcula derecha hacia la derecha, lo que se traducir en un aumento claro de los dimetros transversos del corazn. Por todas estas razones, la valoracin de la dilatacin del ventrculo derecho mediante la radiologa es poco sensible. El ecocardiograma bidimensional s va a conseguir que podamos valorar la participacin del ventrculo derecho en la dilatacin del corazn (tanto si se observa radiolgicamente como si no). Respecto de la dilatacin aislada de las cavidades derechas cabe decir que lo ms frecuente es que se debe a enfermedad pulmonar que, secundariamente, las dilata. En esta situacin, adems de poder valorar el tamao de las cavidades el anlisis mediante tcnica Doppler de la insuciencia tricspide nos permitir estimar la presin pulmonar sistlica y el grado de severidad del incremento de la misma. Otra posibilidad de afectacin aislada o fundamental del ventrculo derecho sera la displasia arritmognica de dicho ventrculo. No obstante, el diagnstico aislado de esta entidad mediante ecocardiograma es muy difcil y requerir de otras tcnicas para conrmarlo. No obstante s que puede permitir su sospecha.
Figura 10. Dilatacin del ventrculo derecho (VD) en proyeccin paraesternal eje corto. Se observa aplanamiento del septo interventricular (SIV) y una verruga en la vvula tricspide (echa).
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Captulo 11
Con mucha frecuencia la dilacin del ventrculo derecho se acompaa de datos compatibles con sobrecarga de volumen y presin, con aplanamiento y movimiento paradjico del septo interventricular. Este patrn es tpico de cortocircuitos auriculares o drenaje anmalo de venas pulmonares. Tambin se puede encontrar en presencia de tromboembolismo pulmonar o insuciencia tricspide severa (Figura 10).
3. Dilatacin de las cavidades auriculares.
La aurcula izquierda est representada en la proyeccin posteroanterior por un segmento ligeramente cncavo en el borde cardiaco izquierdo. Su dilatacin puede sospecharse cuando este segmento se hace recto o convexo lateralmente. Otro signo importante es la elevacin del bronquio principal derecho ocasionando que el ngulo carinal sea superior a los 75. No obstante hay patologa no vascular que puede simular la dilatacin de la aurcula izquierda. Por ejemplo, un broma o un quiste pericrdicos, un linfoma, un timoma, neoplasias mediastnicas o pleurales, etc. Esta difcil valoracin radiolgica exiga clsicamente utilizar la proyeccin oblicua, en la que el espacio retrocardiaco estaba totalmente obliterado y la curva normal de la aurcula izquierda, dibujada por el esfago lleno de bario, estaba aumentada y desplazada hacia atrs. Por todos estos motivos la valoracin de la aurcula izquierda est actualmente superada por la valoracin ecocardiogrca.
Figura 11. Cardiomegalia secundaria a dilatacin de aurcula (AI) y ventrculo (VI) izquierdos. Proyeccin apical cuatro cmaras.
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En el ecocardiograma bidimensional se puede valorar de forma concluyente el tamao de la cavidad auricular y analizar la participacin de la misma en la cardiomegalia radiolgica (Figura 11, ver pgina anterior). En muchos casos, especialmente en pacientes geritricos, hipertensos o con brilacin auricular, podremos observar dilataciones discretas del tamao auricular izquierdo (dimetros anteroposteriores de 45-50 mm) sin que las mismas tengan traduccin radiolgica.
4. Hipertrofia ventricular izquierda.
En el Captulo 4 se comentaron los diferentes patrones de hipertroa ecocardiogrca del ventrculo izquierdo. Es posible encontrar dimetros normales del ventrculo izquierdo con aumento de la masa ventricular y del espesor parietal que se pueden traducir en cardiomegalia radiolgica. Como ya se coment estos casos producen menos cardiomegalia que los debidos a sobrecarga de volumen. Las causas ms frecuentes son la hipertensin y la obstruccin a la eyeccin ventricular bien sea por estenosis valvular, supravalvular o infravalvular. En este ltimo caso las posibilidades son la obstruccin ja o la obstruccin dinmica debida a una miocardiopata hipertrca obstructiva. No obstante, sta ltima puede cursar con hipertroa ms o menos importante pero sin obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Figura 12. Proyeccin apical cuatro cmaras en paciente con hipertroa severa concntrica. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo; AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho; SIV: septo interventricular.
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Captulo 11
Mientras que la placa de trax no puede distinguir las posibilidades descritas ms arriba, la combinacin de ecografa bidimensional e interrogacin mediante Doppler nos va a permitir cuanticar la severidad de la hipertroa y, si existe, el nivel de la obstruccin (supra, ina o valvular). Adems, en el caso de las miocardiopatas hipertrcas nos permitir denir la distribucin de la hipertroa (Figura 12). Tambin nos permitir, como se describi en el Captulo 4, estimar la masa ventricular mediante la aplicacin de las frmulas pertinentes.
11.3 CARDIOMEGALIA SECUNDARIA A DERRAME PERICRDICO.
El ecocardiograma constituye la herramienta bsica fundamental para el diagnstico del derrame pericrdico (ver Captulo 6). En resumen, esta tcnica permite no slo hacer el diagnstico del mismo sino que tambin permite cuanticarlo, valorar su distribucin (homognea o no, existencia de encapsulamientos, etc.). Adems permite estimar si el derrame est produciendo compromiso hemodinmico. Desde el punto de vista radiolgico el derrame pericrdico puede producir o no cardiomegalia en funcin de la cuanta y, en caso de producirlo, siempre se deber establecer el diagnstico diferencial con otras entidades (Figura 13) que pueden producir dilatacin de las cavidades cardacas segn se ha descrito previamente. No obstante, desde el punto de vista radiolgico, son clsicas la morfologa en tienda de campaa y, tpicamente, la ausencia de congestin pulmonar como datos que apoyan el origen pericrdico de la cardiomegalia.
Figura 13. Paciente con cardiomegalia cardiolgica secundaria a derrame pericrdico.

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De forma genera cabe comentar que lo habitual es la ausencia de aumento de la silueta en los derrames ligeros o moderados ya que los hallazgos radiolgicos dependern, fundamentalmente, del volumen y distribucin del derrame. En el adulto, derrames menores de 300 cc pueden no producir modicaciones importantes en la silueta cardiaca lo que enfatiza la necesidad de utilizar el ecocardiograma como tcnica de eleccin para conrmar el diagnstico y su repercusin (Figura 14).
Figura 14. Proyeccin subcostal. Derrame pericrdico severo (DP) en un paciente con infarto agudo y rotura (echa) del septo interventricular (SIV). VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo izquierdo.
11.4 CARDIOMEGALIA RADIOLGICA CON DIMENSIONES NORMALES EN EL ECOCARDIOGRAMA.
Es frecuente encontrarse que, tras el estudio ecocardiogrco, no se evidencian datos que conrmen la sospecha de patologa cardiaca (dilatacin de las cavidades cardiacas, aumento de la masa ventricular, lquido en la cavidad pericrdica), originada en un diagnstico radiolgico de cardiomegalia. Es decir, se tratara de un falso positivo radiolgico de patologa cardiaca. En estos casos las causas ms probables seran dos: variaciones de la normalidad o superposicin de estructuras no cardiolgicas que pueden causar confusin en la valoracin de la silueta. Respecto de las variaciones normales cabe decir que hay un amplio margen en las mismas. En individuos con trax pequeo (esta circunstancia es espe186
Captulo 11
cialmente prevalente en ancianos) con diafragma elevado, la punta aparecer desviada hacia el lado izquierdo sugiriendo agrandamiento de la silueta. Por otra parte, si el corazn tiene un tamao normal, es posible que la relacin silueta/dimetro torcico est aumentada sin que exista patologa cardaca. La elevacin del diafragma por ascitis, hepatomegalia, obesidad o escoliosis puede tambin producir aumento de la silueta sin alteracin estructural cardiaca. En segundo lugar, la superposicin la pueden causar mltiples estructuras. Son tpicas, a este respecto, las producidas por el timo o la grasa pericrdica. No obstante, otras estructuras mediastnicas tambin podran producirla. En estos casos el ecocardiograma tiene el valor aadido, adems de descartar la implicacin cardiaca y/o pericrdica, de orientar la bsqueda de la patologa causal de la falsa imagen.
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Armstrong WF, Feigenbaum H. Echocardiography. En: Braunwal E, Zipes DP , Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edtion, 2001. pp 160-228. Aurigemma GP , Douglas PS, Gaasch WH. Quantitative evaluation of left ventricular structure, wall stress, and systolic function. En: Otto C, ed. The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company, Philadelphia,2002, 2nd edition. pp 65-87. Chen JTT. The chest roentgenogram and cardiac uoroscopy. En: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, ORourke RA, Roberts R, Sonnenblick EH eds.: Hursts The Heart, Arteries and Veins. Mc Graw-Hill, New York,9th edition, 1998. pp 351-386. De Maria AN, Blanchard DG. The echocardiogram. En: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, ORourke RA, Roberts R, Sonnenblick EH eds.: Hursts The Heart, Arteries and Veins. Mc Graw-Hill, New York,9th edition, 1998. pp 415-518. Garca Fernndez, MA. Ecocardiografa bsica. ENE Ediciones, Madrid, 2000. Lipton M, Boxt LM. How to approach cardiac diagnosis from the chest radiograph. Radiol Clin N Am, 2004; 42: 487-495. Steiner R. Radiology of the heart and great vessels. En: Braunwal E, Zipes DP , Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edition, 2001. pp 237-272.
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CAPTULO 12. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON FIEBRE.
V. Serra, L. Prez de Isla, J. L. Rodrigo, C. Almera, J. L. Zamorano
12.1 SNDROME FEBRIL.
El sndrome febril, cuyo principal signo es el aumento de la temperatura corporal, puede ser expresin de procesos de diferentes etiologas por lo que es muy inespecco. La consulta por ebre, muy frecuente en la prctica mdica ambulatoria, conlleva un diagnstico diferencial amplio. Sin embargo, en ocasiones sta se presenta dentro de un contexto clnico donde no se puede objetivar la etiologa de la misma, constituyendo un desafo diagnstico y teraputico.
Conducta frente a un cuadro febril.
La anamnesis y el examen fsico constituyen los pilares sobre los cuales va a descansar nuestra estrategia diagnstica. Es menester obtener datos relacionados con antecedentes personales, quirrgicos, txicos, alimenticios, ambientales, laborales, factores de riesgo para HIV, contacto con animales, viajes, etc. La exploracin fsica debe ser minuciosa y dirigida a posibles etiologas. Debemos buscar signos cutneos, presencia de organomegalias, adenopatas, soplos y roces cardacos, valorar el peso y estado general, etc. La solicitud de estudios complementarios debe ser escalonada y dirigida, de acuerdo a los datos obtenidos en la anamnesis y el examen fsico. En primer lugar se deben solicitar los exmenes de rutina de laboratorio y radiolgicos, y dependiendo de los resultados y de la orientacin clnica se solicitarn otros exmenes ms especcos.
12.2 UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN UN PACIENTE CON FIEBRE.
La ecocardiografa constituye un mtodo diagnstico no invasivo adecuado para evaluar funcional y estructuralmente el corazn. En el grupo de pacientes con ebre existen algunas patologas donde la rentabilidad diagnostica del mtodo es alta, tales como la endocarditis infecciosa, el mixoma cardaco, y en menor medida la pericarditis aguda. Sin embargo hay una amplia variedad de patologas sistmicas con afectacin cardiaca, donde el ecocardiograma puede aportar valiosa informacin complementaria. En este captulo vamos a abordar el papel del ecocardiograma en el diagnstico de la endocarditis infecciosa, el mixoma y la pericarditis.
Endocarditis infecciosa.
La endocarditis infecciosa, a pesar de los adelantos diagnsticos y teraputicos, continua siendo una enfermedad de alta mortalidad en la mayora de los centros cardiolgicos del mundo. La incidencia de la enfermedad se ha
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visto incrementada por el aumento de valvulopatas degenerativas ( debido al progresivo envejecimiento de la poblacin), la mayor utilizacin de prtesis La prevencin debera ser el pilar fundamental para lograr disminuir la incidencia de la enfermedad. Por otra parte y teniendo en cuenta la diversidad en la presentacin de la enfermedad , muchas veces con sntomas extracardacos, la sospecha de la misma es fundamental para el diagnstico precoz. PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA PREVENCIN DE ENDOCARDITIS. La American Heart Association en sus recomendaciones para la prevencin de endocarditis (Tabla 1), estratica las condiciones de riesgo de las lesiones cardacas basada en datos clnicos (endocarditis previa) y ecocardiogrcos ( cardiopata estructural, prtesis, etc). Segn estas recomendaciones, la prolaxis slo estara indicada en pacientes con riesgo alto y moderado an sabiendo que esta conducta solo puede evitar un nmero limitado de casos. Por ese motivo, si bien el estudio ecocardiogrco tiene un impacto signicativo en la conducta de prevencin, no debemos olvidar otras consideraciones (Tabla 2) que pueden contribuir a reforzar las medidas de prevencin.
Tabla 1. Recomendaciones de la AHA para profilaxis antiobiotica. Categorizacin de riesgo de las cardiopatas para endocarditis infecciosa. Prtesis valvulares. Endocarditis previa. Cardiopatas congnitas cianticas complejas (ventrculo nico, tetraloga de Fallot etc.). Shunts sistmico-pulmonares construidos quirrgicamente.
Riesgo alto
Cardiopatas congnitas no mencionadas en las otras categoras. Disfuncin valvular adquirida. Riesgo moderado Miocardiopata hipertrca. Prolapso de vlvula mitral con insuciencia. Defectos auriculares septales aislados ( comunicacin interauricular). Reparaciones quirrgicas de lesiones intracardacas con nulas o mnimas anomalas hemodinmicas tras seis meses de intervencin. Antecedentes de ciruga de derivacin coronaria. Prolapso de vlvula mitral sin insuciencia. Soplos siolgicos, funcionales o inocentes. Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular. Antecedentes de enfermedad de kawasaki sin disfuncin valvular. Marcapasos denitivos y cardiodesbriladores implantables.
Riesgo bajo
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Captulo 12
Tabla 2. Medidas de prevencin de endocarditis bacteriana. Educacin sanitaria del paciente con cardiopata subyacente ( consulta precoz frente a un cuadro de infeccin, salud bucodental, etc). Se debe realizar prolaxis antibitica a los pacientes con riesgo alto o moderado de padecer endocarditis (AHA), aun sabiendo que esta conducta solo puede evitar un nmero limitado de casos. Tener en cuenta que esta entidad puede desarrollarse sobre vlvula sana, con especial incidencia en adictos a drogas endovenosas. Evitar el uso de medicacin intramuscular para la prolaxis en pacientes anticoagulados.
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE ENDOCARDITIS El diagnstico de la endocarditis continua siendo un desafo para los clnicos. Desde la descripcin inicial que hizo Osler en 1885, se han ido desarrollando criterios diagnsticos fundamentalmente basados en datos clnicos y bacteriolgicos. Sin embargo , en la actualidad, la ecocardiografa constituye un pilar bsico en el diagnstico de endocarditis bacteriana. De hecho en los criterios actuales para el diagnstico de endocarditis, los hallazgos ecocardiogrcos de evidencia de lesin endocrdica (Tabla 3) constituyen un criterio mayor.
Tabla 3. Evidencia de lesin endocrdica. Criterios de Durack. Masa intracardaca oscilante en los velos valvulares, estructuras de soporte valvular, en las zonas de impacto de chorros regurgitantes o en el material implantado intracardaco, en ausencia de una alternativa anatmica razonable, o Absceso, o Dehiscencia protsica parcial de nueva aparicin, o Insuciencia valvular de nueva aparicin ( el aumento o cambio de un soplo preexistente no es suciente). Tabla 4. Complicaciones de la endocarditis. Absceso peri-valvular (imagen hipo o hiperecoica perivalvular). Perforacin, aneurisma o pseudoaneurisma de una valva. Fstula intracardaca o perivalvular. Ruptura de cuerda. Ruptura de msculo papilar.
La vegetacin es el hallazgo ms especco de compromiso endocrdico (Figura 1 en la pgina siguiente), de especial inters en pacientes con hemocultivos negativos. La ecocardiografa permite tambin detectar las posibles
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complicaciones de la infeccin (Tabla 4 en la pgina anterior), as como tambin las repercusiones hemodinmicas (insuciencias valvulares, funcin ventricular, etc).
Figura 1. Vegetacin en vlvula tricspide (echa) en un paciente inmunodeprimido. Proyeccin subcostal. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
Sensibilidad y Especicidad. La sensibilidad (del ETT) vara en las distintas series entre el 40 y el 80%. La capacidad diagnstica del mtodo depende de varios factores como: la ventana acstica, la calidad del equipo, la experiencia del operador, el tamao y la localizacin de la vegetacin. En la valoracin mediante ETE, la sensibilidad se eleva signicativamente superando el 95%. La especicidad diagnstica tanto del ETT como del ETE es muy elevada (98-100% respectivamente), con gran impacto clnico en el subgrupo de portadores de prtesis valvulares. Sin embargo hay que tener en cuenta que la utilidad diagnstica global est en relacin a la probabilidad pre-test de endocarditis basada en el juicio clnico. De hecho cuando la sospecha clnica es baja y se solicita un ETT para descartar endocarditis, el rendimiento diagnstico no solo es bajo, sino que los resultados pueden crear confusin a la hora de la toma de decisiones. La mayor rentabilidad diagnstica de la ecocardiografa est en los grupos de probabilidad intermedia y/o alta basada en el juicio clnico. Un ETT y ETE negativo tienen un valor predictivo negativo mayor del 95%. Sin embargo en presencia de alta sospecha clnica debe repetirse el estudio unos das despus.
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Captulo 12
Ecocardiografa transtorcica vs ecocardiografa transesofgica. Cuando utlizarlos: - Endocarditis derecha. La endocarditis del lado derecho es mas frecuente en el subgrupo de pacientes inmunodeprimidos y en los adictos a drogas endovenosas (ADE). La rentabilidad diagnstica del ETE no supera la del ETT fundamentalmente en endocarditis de la vlvula tricspide (g.1). Esto puede explicarse por el tamao de las vegetaciones (de mayor tamao que en el lado izquierdo), la localizacin anterior de la vlvula tricspide (mejor abordada por el ETT), la calidad de la ventana acstica es en general buena, ya que en el caso de los ADE son pacientes jvenes y de complexin delgada. Una mencin especial merecen los pacientes portadores de marcapasos, donde el ETE es superior en la deteccin de vegetaciones ancladas al cable de MCP o al aparato valvular tricspide. - Endocarditis izquierda. Conviene tener en cuenta que a pesar de los avances tecnolgicos, la ETT contina siendo menos sensible que la ETE, lo que se hace ms evidente en la afectacin de la vlvula artica. Sin embargo, la decisin de realizar un ETE, debera estar precedida por un ETT negativo o no concluyente y una alta sospecha clnica de la enfermedad o un ETT positivo con sospecha de complicaciones (Figura 2, 3).
Figura 2. Estudio transesofgico. Vegetaciones en ambos velos de la vlvula artica (echas). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo
Endocarditis protsica. La sensibilidad del ETT en la deteccin de endocarditis protsica es baja, por lo tanto ante una sospecha clnica de endocarditis protsica obliga a la utilizacin del ETE (Figura 4) , y un resultado negativo debe determinar una conducta expectante con seguimiento clnico y repeticin del estudio.
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Conclusin. La ecocardiografa transtorcica debe ser el estudio inicial en todo paciente con sospecha de endocarditis bacteriana. Un ETE estara indicado cuando el ETT no es concluyente debido a una ventana acstica deciente o cuando el ETT es negativo en presencia de alta sospecha clnica de endocarditis. En el caso especial de los pacientes con prtesis valvular, el ETE es claramente superior, tanto para la deteccin de la vegetacin, como de las posibles complicaciones. En los pacientes ancianos, con patologa valvular degenerativa, se hace difcil el diagnstico diferencial entre una vegetacin y los cambios propios de la patologa valvular. El ETE est indicado tambin en los pacientes con diagnstico de endocarditis y evolucin clnica desfavorable (insuciencia cardaca, embolismos, bloqueo aurculo ventricular) (Tabla 5).
Figura 3. Estudio transesofgico. Absceso en la unin mitroartica (echa). Tabla 5. Sospecha clnica de endocarditis. Indicaciones del ETE. Estudio transtorcico no concluyente por deciente ventana acstica. Estudio transtorcico negativo en un paciente con alta sospecha clnica. Prtesis valvular. Sospecha o evidencia de complicaciones. Bacteriemia por estalococos. Sospecha de infeccin de marcapasos.. Evolucin clnica desfavorable. Ancianos con valvulopata degenerativa.
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Captulo 12
Figura 4. Estudio transesofgico. Vegetacin (echa)sobre prtesis mecnica en posicin mitral. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo
Mixoma.
El mixoma es el tumor cardaco primario ms frecuente. Afecta con ms frecuencia a las mujeres y puede ser nico o formar parte del sndrome del mixoma. Los mixomas cardacos pueden ser asintomticos y descubrirse en una exploracin ecocardiogrca. Los sintomticos ofrecen una manifestacin clnica variada que incluye sntomas generales, manifestaciones emblicas y obstructivas. Los eventos emblicos se dan con ms frecuencia en los mixomas de pequeo tamao. En pacientes jvenes con ritmo sinusal y embolismos , despus de la endocarditis , debemos pensar en mixoma. Las manifestaciones obstructivas estn relacionadas con un efecto mecnico dependiente de la localizacin del tumor ( estenosis mitral, hipertensin venosa pulmonar, hipertensin arterial pulmonar e insuciencia cardaca). En una serie de 31 pacientes presentada por Gabe y col. despus de las manifestaciones generales, la disnea fue la segunda causa ms frecuente de presentacin, seguida por las manifestaciones emblicas. PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE MIXOMA. El ecocardiograma es la tcnica de eleccin para el diagnstico de mixoma. El ETT tiene una alta sensibilidad para la deteccin de este tumor, aportando datos sobre la localizacin (ms frecuente en la aurcula izquierda a nivel de la fosa oval, seguida por la aurcula derecha, ventrculo derecho, ventrculo izquierdo y vlvulas auriculoventrculares), tamao, movilidad y repercusin hemodinmica (Figura5). La utilizacin del ETE, permite determinar correc195
tamente el sitio de implantacin, especialmente en los casos de localizacin no habitual, detectar presencia de masas satlites y precisar si es pediculado o sesil. PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFA EN LA PERICARDITIS AGUDA En la pericarditis aguda sin derrame, el ETT es normal en la mayora de los casos. El diagnstico de pericarditis es clnico y un ETT normal no excluye el diagnstico. En presencia de derrame pericrdico, el ETT aporta datos acerca del volumen, la localizacin y la presencia o no de compromiso hemodinmico. CONCLUSIN. La ebre es un sntoma inespecco y es motivo frecuente de consulta. Existen numerosas etiologas que se acompaan de ste sntoma, algunas de las cuales tienen secundariamente afectacin cardiaca, pero el diagnstico no est basado en estas manifestaciones. Sin embargo, la ecocardiografa constituye una herramienta fundamental en patologas como la endocarditis o los tumores cardacos. En el caso especial de la pericarditis, el reconocimiento es clnico, aunque el ecocardiograma puede ser til cuando sta se acompaa de derrame. En denitiva, ante la presencia de un cuadro febril, la orientacin clnica es fundamental. El aporte de los mtodos complementarios debe ser cuidadosamente seleccionado, para obtener la mayor rentabilidad diagnstica de los mismos.
Figura 5. Estudio transtorcico. Mixoma (*) de gran tamao que protuye al ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo
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Captulo 12
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CAPTULO 13. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS.
M. A. Garca Fernndez , J. A. Garca Robles, E. Prez David
La ecocardiografa aporta una gran informacin en una serie de patologas en la cual la enfermedad cardiaca es un acompaante de un proceso generalizado del organismo. Por un lado el ecocardiograma bidimensional va a analizar morfolgicamente el estado anatmico y estructural de las vlvulas cardacas y del miocardio. Por otro lado el Doppler color nos va a permitir hacer un clculo de la severidad de las regurgitaciones o estenosis valvulares.
13.1 LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO.
El lupus eritematoso es una enfermedad que se caracteriza clnicamente por la presencia de artralgias, mialgias, fotosensibilidad y serositis, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres, con una proporcin casi de 2 a 1. La artropata, la enfermedad cardaca, las infecciones y la enfermedad renal son sin duda las causas ms frecuentes de complicaciones mortales en esta patologa. Dentro de la afectacin cardiaca la enfermedad valvular es la lesin ms frecuentemente asociada al lupus eritematoso diseminado. La enfermedad se asocia a diferentes tipos de lesiones, por un lado podemos encontrar masas valvulares o endocarditis tipo Libman-Sachs, mientras que en otros casos nicamente se registrar engrosamiento de las vlvulas. El origen etiolgico de la afectacin valvular no ha sido claramente denido y corresponde a depsitos de inmunocomplejos. Los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulantes lpicos pueden jugar un papel muy importante en el origen etiolgico de la enfermedad. Habitualmente las lesiones valvulares del lupus van a presentar modicaciones importantes con el tiempo. As, en cerca del 1/4 de los casos las lesiones desaparecen y en ms de la mitad de los pacientes se modican en el seguimiento, probablemente la explicacin de estos cambios es debida a que la lesin valvular realmente corresponde a una valvulitis como proceso inamatorio que puede presentar caractersticas de intermitencia. La ecocardiografa es el mejor mtodo para analizar la afectacin de la vlvula. Cmo las lesiones suelen ser muy poco importantes la ecocardiografa transesofgica mostrar una neta superioridad con respecto al ecocardiograma transtorcico. Con eco transtorcico se suele registrar la afectacin valvular en alrededor del 35% de los casos, mientras que el ecocardiograma transesofgico muestra lesiones valvulares en cerca de 70% de los pacientes. Habitualmente las lesiones se localizan en lado auricular de la vlvula aurculo-ventricular y en el lado vascular de la vlvula artica (Figura 1) y corresponden a las imgenes de vegetaciones verrucosas con movimiento ms
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o menos independiente de la vlvula. Desde el punto de vista funcional las alteraciones en la vlvula van a cursar bsicamente con insuciencia mitral y slo muy excepcionalmente con estenosis mitral. La regurgitacin valvular se puede detectar con Doppler color tanto en la vlvula artica como en la vlvula mitral siendo generalmente ligera, aunque ocasionalmente puede ser muy intensa y corresponder a insuciencia mitrales moderadas y severas. Excepcionalmente se puede encontrar datos de perforacin de una vlvula e incluso rotura de cuerdas tendinosas. Estos casos pueden producir complicaciones severas que pueden derivar en importante disfuncin valvular, fracaso cardaco y shock sptico.
Figura 1. Imagen de vegetacin (echas) en la vlvula artica (vista con ecocardiograma transesofgico) en un paciente con lupus eritematoso diseminado. Se tratara de una endocarditis de Libman-Sachks.
13.2 ARTRITIS REUMATOIDEA.
La artritis reumatoidea es una lesin que se caracteriza por artritis en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales con alteraciones radiolgicas que muestran lesiones articulares. La serologa suele ser positiva para el factor reumatoide IgG o IgM. Desde el punto de vista patognico la artritis reumatoidea puede cursar con engrosamientos y granulomas en las vlvulas que puede variar, segn las series, entre un 5 a un 60% de los enfermos. Habitualmente es ms frecuente en aqullos pacientes que tienen una enfermedad poliarticular erosiva y ttulos sricos de factor reumatoide muy aumentados. El ecocardiograma nos va a mostrar la lesin valvular y es de nuevo el eco transesofgico el que demuestra la existencia de una incidencia ms impor200
Captulo 13
tante de las alteraciones ecocardiogrcas. Habitualmente se puede ver engrosamiento valvular con ndulos valvulares e insuciencia valvulares casi en 2/3 de los pacientes menores de 60 aos. Habitualmente las lesiones afectan ms frecuentemente a la vlvula mitral que a la vlvula artica y tpicamente suelen consistir en pequeos engrosamientos nodulares, menores a 1/2 cm, habitualmente no calcicados. En presencia de regurgitaciones valvulares, que suelen ser leves, de nuevo el ecocardiograma con Doppler color demostrar la existencia de jets de regurgitacin. Excepcionalmente la insuciencia mitral u artica es tan importante que precisa sustitucin valvular, aunque esto es un hallazgo que se puede considerar excepcional.
13.3 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad que se caracteriza bsicamente por una inamacin de las articulaciones sacroiliacas de la columna con una uvetis anterior. La lesin cardiaca puede localizarse en las vlvulas A-V tanto como en la raz artica y afectar al sistema de conduccin.
Figura 2. Eco transesofgico en un paciente con espondilitis anquilosante. Se observa un engrosamiento de la vlvula artica y un discreto engrosamiento en la continuidad mitroartica (puntas de echa). Tambin puede observarse un claro engrosamiento de la pared de la aorta ascendente (echas).
La ecocardiografa de nuevo en su modalidad transesofgica, va a demostrar los hallazgos ms importantes, encontrndose alteraciones de la aorta casi en una cuarta parte de los pacientes. El ecocardiograma registra engrosamientos de las vlvulas artica y mitral y un aumento de la ecoge201
nicidad de las paredes articas, bsicamente la pared artica ms posterior. Ocasionalmente, se registra un engrosamiento de la vlvula mitral a nivel de la continuidad mitroartica en el punto de insercin de la base de la vlvula mitral del velo anterior a la porcin del anillo artico. En estos casos se suele registrar un engrosamiento subartico tpico que forma a este nivel una especie de codo subartico o promontorio subartico (Figura 2). Aunque no es frecuente se pueden encontrar insuciencias valvulares asociadas. La valvulitis y la aortitis aguda recidivante crnica de gran intensidad, puede cursar con insuciencia artica importante que puede incluso obligar a recambio valvular.
13.4 AMILOIDOSIS.
El anormal depsito de material amiloide en varios rganos puede localizarse en el miocardio y como consecuencia producir una miocardiopata inltrativa. Los depsitos amiloides en el corazn pueden afectar a las vlvulas, al miocardio, al pericardio y al septo interauricular. Ecocardiogrcamente es tpico encontrar un miocardio muy engrosado (superior a 16 mm), con imagen caracterstica en vidrio deslustrado que viene denida por la presencia de aumento de ecogenicidad intramiocrdica muy difusa y diseminada, localizada fundamentalmente en el septo interventricular (Figura 3). La presencia ecocardiogrca de esta imagen no es tpica de amiloidosis y hay otras condiciones que pueden producir unos hallazgos ecocardiogrcos similares tales como la miocardiopata hipertrca, la enfermedad de depsito de glucgeno y las hipertroas secundarias a fallo renal.
Figura 3. Proyeccin paraesternal eje corto (derecha) y paraesternal eje largo (izquierda) en un paciente con amiloidosis. Obsrvese el aumento de espesores del ventrculo sin dilatacin y el aumento de ecogenicidad de sus paredes.
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Captulo 13
En un primer momento la funcin sistlica cardiaca estar conservada. Sin embargo, segn progresa la enfermedad, se deteriora. En estos casos es muy interesante el estudio con Doppler pulsado para detectar las anomalas de la funcin diastlica. En las fases ltimas de la enfermedad podemos encontrar un patrn de ujo restrictivo igual al descrito en las miocardiopatas restrictivas, que implica que la compliance del ventrculo izquierdo est disminuida y est aumentada la presin de la aurcula izquierda. Es importante el anlisis del tiempo de desaceleracin mitral, puesto que se ha comprobado que es el parmetro pronstico ms importante de la enfermedad. Los pacientes que tienen un tiempo de desaceleracin muy corto, inferior a 150 ms, tienen una supervivencia menor de un ao.
13.5 SNDROME CARCINOIDE.
El carcinoide produce afectacin cardiaca, ocurriendo prcticamente en todos los pacientes que tienen metstasis hepticas. El tumor segrega sustancias como la serotonina que sern las mediadoras de la creacin de placas brosas, estas sustancias se inactivan al paso por el pulmn por lo que las lesiones afectan casi exclusivamente al lado derecho del corazn. Excepcionalmente y fundamentalmente por la presencia de foramen oval permeable, las sustancias mediadoras de las placas pueden pasar a lado izquierdo y en un pequeo porcentaje de los casos podremos encontrar afectacin izquierda.
Figura 4. Afectacin de las vlvulas aurculoventriculares por un sndrome carcinoide. Existe engrosamiento y restriccin a la apertura mitral que recuerdan la afectacin reumtica (echas). VI: ventriculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; VM: vlvula mitral; VT: vlvula tricspide.
El carcinoide por tanto va a afectar al endocardio de la aurcula y del ventrculo derecho e incluso a la vlvula pulmonar. Ecocardiogrcamente vamos
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a ver aumento de brosis localizada en las vlvulas, aparato subvalvular y endocardio, con un tpico engrosamiento valvular que recuerda mucho a los encontrados en la afectacin reumtica valvular. De hecho el hallazgo en un paciente de afectacin de lado derecho con estenosis tricspide aislada es prcticamente diagnstico de esta enfermedad. Habitualmente la enfermedad puede cursar tanto con cuadro de estenosis como de insuciencias valvulares. El Doppler continuo va a permitir establecer el gradiente medio transvalvular tricspide. Igualmente ante la presencia de insuciencia tricspide vamos a poder valorar con Doppler color la presencia de jet de regurgitacin en la cavidad auricular derecha.
13.6 HEMOCROMATOSIS.
La hemocromatosis se caracteriza por la presencia de depsitos de hierro en diversos rganos de la economa, como el pncreas, el hgado y el corazn. El corazn suele afectarse en estados muy avanzados de la enfermedad cuando otros rganos han empezado a claudicar. La presencia de material de hierro en el miocardio se traduce una prdida de funcionamiento de la funcin cardaca producindose una dilatacin de las cavidades ventriculares con prdida de la funcin sistlica (Figura 5).
Figura 5. La hemocromatosis produce un patrn indistinguible de una miocardiopata dilatada. En este caso se puede apreciar dilatacin severa del ventrculo izquierdo.
Ecocardiogrcamente encontraremos dilatacin importante de ambas aurculas, el grosor del miocardio y las vlvulas cardiacas es normal. Secundariamente podemos encontrar insuciencias valvulares, tanto de la vlvula
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Captulo 13
mitral como de la vlvula tricspide. De nuevo, el estudio con tcnica Doppler podr mostrar la presencia de patrones restrictivos indicndonos la disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo as como la elevacin de las presiones de la aurcula izquierda.
13.7 SNDROME HIPEREOSINOFLICO.
El sndrome hipereosinoflico se caracteriza por una elevacin persistente de la eosinolia, con ms de 1.500 eosinlos por mm2. Tpicamente registraremos en un plano de cuatro cmaras la presencia de obliteracin de pex de la cavidad que est ocupado por material de depsito trombtico y eosinlos, esta obliteracin puede afectar no slo al lado izquierdo del pex ventricular sino al lado derecho (Figura 6). Las imgenes son muy similares a las que se encuentran en la miocardiopata hipertrca apical, en casos de duda, la simple prctica de una analtica sangunea puede ser denitiva en el diagnstico. Podemos encontrar igualmente lesiones por depsito de material en el endocardio que afecta bsicamente al velo posterior mitral producindose incluso regurgitaciones severas.
Figura 6. Plano apical de cuatro cmaras en un paciente con sndrome hipereosinoflico. Se registra la obliteracin tpica de pex del ventrculo izquierdo. Este espacio se ocupa por depsito de un material trombtico y eosinoflico (echas). VI: ventrculo izquierdo.
13.8 SNDROME DE MARFAN.
Este cuadro se caracteriza por una afectacin del tejido conjuntivo tanto de los sistemas esquelticos y oftlmico como del sistema cardiovascular. El paciente suele tener una gran estatura con extremidades muy desproporcio205
nadamente largas y con una laxitud articular importante. Ocasionalmente podemos encontrar trax en quilla por hundimiento esternal y deformaciones de la columna vertebral. Las lesiones tpicas cardiovasculares son muy fcilmente detectadas con el ecocardiograma. La afectacin valvular mitral tpica es el prolapso, que puede afectar tanto al velo anterior como al velo posterior y que puede acompaarse de la presencia de regurgitacin mitral ms o menos importante. Es tpica la presencia de dilatacin de la raz artica, que puede conllevar una anmala coaptacin de los velos valvulares y producir una insuciencia artica secundaria. Cuando la raz artica alcanza 6 cm debe plantear la posibilidad de tratamiento quirrgico, puesto que la rotura de la aorta secundaria a la diseccin de su pared sigue siendo la principal causa de muerte del paciente afecto del sndrome de Marfan. Habitualmente la dilatacin de la raz artica progresa alrededor de 2 mm por ao. En este aspecto el ecocardiograma juega un papel fundamental en el anlisis de la progresin de la enfermedad. Casi el 80% de los pacientes con sndrome de Marfan tienen una dilatacin de la raz artica y un 70% prolapso valvular mitral, que en un menor nmero de casos se puede acompaar de prolapso valvular tricuspideo. A la vista de los hallazgos ecocardiogrcos podremos establecer una prolaxis teraputica con betabloqueadores, que es uno de los mtodos ms efectivos en la disminucin de la progresin de la dilatacin artica y por tanto reducir la aparicin de las complicaciones de diseccin artica y rotura cardiaca.
13.9 ESCLERODERMIA.
La esclerodermia se caracteriza por un aumento de la cantidad de tejido conjuntivo en los sistemas musculoesqueltico, piel, articulaciones, vasos sanguneos y corazn. La afectacin del corazn puede ser a nivel valvular y pericardio. La ecocardiografa mostrar la existencia de prolapso valvular mitral en hasta casi 3/4 partes de los pacientes. Excepcionalmente, la afectacin de la vlvula artica cursa con cuadro de aortitis e incluso con perforaciones valvulares. Igualmente podemos encontrar derrame pericrdico que ocurre casi en el 80% de los pacientes y que excepcionalmente, puede conducir a un taponamiento cardiaco (Figura 7). Por ltimo, el ecocardiograma puede analizar la presencia de hipertensin arterial pulmonar que es otra complicacin frecuente descrita en este tipo de pacientes.
13.10 POLIMIOSITIS.
La polimiositis se caracteriza por alteraciones del msculo esqueltico secundario a una inamacin que produce una debilidad muscular en los paquetes musculares del tronco, cuello y extremidades. Habitualmente, la afectacin cardiaca puede ser del miocardio, del pericardio o de las vlvulas. La forma ms frecuente de cardiopata acompaante a la poliomiositis es la afectacin
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Captulo 13
miocrdica con cuadros de miocarditis, se puede encontrar igualmente afectacin valvular y se ha descrito, sin clara explicacin hasta un 50% de casos con prolapso mitral.
Figura 7. Derrame pericrdico (DP) localizado en cara posterior del ventrculo izquierdo (VI) en un paciente con esclerodermia.
13.11
ATAXIA DE FRIEDREICH.
La ataxia de Friedreich es una enfermedad autosmica recesiva que cursa con ataxia espinal cerebelosa. Cerca de un 4% de los pacientes tienen afectacin cardiaca. La ecocardiografa bidimensional va a demostrar la presencia de hipertroa del miocardio ventricular izquierdo que puede ser tanto concntrica, secundaria a la hipertensin arterial o asimtrica, recordando a la miocardiopata hipertrca (Figura 9). En ocasiones podemos encontrar movimiento anterior sistlico de la vlvula mitral y obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo que analizaremos con la tcnica de Doppler cardaco, excepcionalmente podemos encontrar casos con dilatacin ventricular y disminucin de la funcin sistlica.
13.12 CARDOPATAS INDUCIDAS POR DROGAS.
Se trata de un problema conocido desde hace muchos aos, y de creciente importancia por la frecuencia que alcanza en la actualidad. Se han identicado algunas drogas que producen miocardiopata y valvulopata. La doxorrubicina (adriamicina) es un agente quimioteraputico bien conocido por producir dilatacin del ventrculo izquierdo y disfuncin sistlica que limita
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la supervivencia a largo plazo de los pacientes muchas veces curados de la neoplasia. Esta cardiotoxicidad es dosis dependiente. Dosis superiores a 450 g/m2 de supercie corporal contribuyen al desarrollo de la miocardiopata, que en ocasiones no es reversible. Existen varios factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de una miocardiopata, como la edad mayor de 70 aos, la terapia combinada, y la existencia de cardiopata previa, entre otros. Los pacientes tratados con doxorrubicina como quimioterapia, deben realizarse un ecocardiograma bidimensional antes de iniciar el tratamiento, y luego otros a intervalos regulares para comprobar la seguridad. El mismo efecto miocrdico ha sido descrito para la daunorrubcina (> 600 mg/m2) y la ciclofosfamida (>6.2 g/m2). Otra alteracin producida por estas drogas, aunque con menor frecuencia, es el derrame pericrdico.
Figura 8. Paciente de 26 aos de edad con ataxia de Friedrich. Se puede observar la presencia de hipertroa severa con movimiento sistlico de la valva anterior mitral, indistinguible de una miocardiopata hipertrca obstructiva. VM: Vlvula mitral. SAM: Movimiento sistlico anterior. PP: Pared anterior.
La emetina, el principal componente del Ipeca, causa dao mitocondrial por inhibicin de la fosforilacin oxidativa, provocando una disyuncin sistlica grave del ventrculo izquierdo. Los derivados de la ergotamina, frmacos de uso comn en el tratamiento de las cefaleas, han producido lesiones valvulares similares a las del carcinoide y la cardiopata reumtica. Los anorexgenos enuramina, fentermina y desfenuramina son frmacos serotoninrgicos inhibidores del apetito que fueron retirados del mercado por la FDA (Food and Drug Administation) porque producan valvulopatas cardiacas. Los hallazgos ecocardiogrcos de varios estudios demostraron una incidencia de insuciencias valvulares, principalmente artica y mitral, superior a la esperada.
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Captulo 13
13.13
INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
Aunque la afectacin cardiaca del sndrome de inmunodeciencia adquirida se identic por primera vez en 1983, en un paciente portador de sarcoma de Kaposi, se ha ido poniendo de maniesto que s trata de un problema cada vez ms frecuente, pero de segundo orden en relacin con la afeccin pulmonar, digestiva o neurolgica. Los estudios posmortem han revelado que la afectacin cardiaca se da entre un 28 y un 73% de los casos. La pericarditis es la afeccin cardiaca ms frecuente; su prevalencia en series necrpsicas oscila entre el 3 y el 37%. La prevalencia del derrame pericrdico oscila entre el 8 y el 28%, segn diferentes investigadores que han realizado estudios ecocardiogrcos en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida, si bien la mayor parte de los derrames pericrdicos son poco importantes y se producen en pacientes asintomticos. Se ha sealado que los derrames pericrdicos en los pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida tienen menor tendencia a desarrollar taponamiento cardiaco que los derrames provocados por infecciones y procesos malignos. En general, la presencia de derrame pericrdico condiciona un peor pronstico, ya que presenta un 40% de mortalidad a los 6 meses, frente a una moralidad del 7% entre los pacientes sin derrame pericrdico, segn datos de una serie ecocardiogrca realizada por Heidenreich. La incidencia y la prevalencia de dilatacin y disfuncin ventricular izquierda en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida son elevadas, siendo la insuciencia cardiaca congestiva secundaria a depresin miocrdica la forma ms frecuente de la enfermedad cardiaca sintomtica, sta aparece en pacientes con mayor grado de inmunodepresin en estadios clnicos avanzados de la enfermedad. El ecocardiograma es el examen ms indicado para valorar la motilidad segmentaria, la funcin ventricular sistlica y la diastlica, el crecimiento de las cavidades y el estado de la anatoma valvular. Un ventrculo no dilatado pero hipocontrctil sugiere la presencia de miocarditis, ms an si presenta derrame pericrdico. Otras afecciones cardiovasculares en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida son la hipertensin pulmonar y la endocarditis infecciosas; la primera de ellas se cree que est relacionada con infecciones respiratorias de repeticin que condicionan la aparicin de brosis pulmonar progresiva, y la segunda, con el estado de inmunodepresin de estos pacientes.
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CAPTULO 14. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON ARRITMIA.
J. L. Gutierrez, L. Perez Isla, C. Almeria, J. L. Zamorano
14.1 INTRODUCCIN.
El estudio ecocardiogrco es una prueba diagnstica no invasiva, sin efectos secundarios, relativamente sencilla de realizar, y que sin embargo puede aportar mucha informacin relevante para el correcto diagnstico, pronstico y manejo teraputico. Por este motivo, de forma paulatina, se tiende a convertir el ecocardiograma en un recurso cada vez ms accesible. Este hecho, sin duda positivo, no debe inducirnos a infravalorarlo. Un ecocardiograma de calidad precisa cuando menos de unos recursos tecnolgicos considerables, y de la interpretacin de un cardilogo especialista en imagen cardaca, que en ocasiones consumir un tiempo nada despreciable. De hecho, la inmensa mayora de los departamentos de imagen cardaca trabajan al 100% de su capacidad para satisfacer una demanda creciente. Es imprescindible, por lo tanto, hacer un uso racional de este recurso. Bajo el trmino arritmia se agrupan una amplia y variada amalgama de entidades diferentes, con etiologa, siopatologa, manejo teraputico, evolucin natural y pronstico muy diversos. Comprende desde la extrasistolia oligosintomtica, de curso totalmente benigno sin tratamiento, hasta las arritmias ventriculares malignas, que ponen en peligro la vida del paciente y precisarn una intervencin ms agresiva. La etiologa de una arritmia puede ser primaria, o secundaria a patologa cardaca subyacente: defectos congnitos, valvulopatas, miocardiopatas, cardiopata isqumica, enfermedades del pericardio y otros. Por esta razn, entre otras, el ecocadiograma puede resultar imprescindible en su estudio. Los objetivos que nos marcamos en este captulo son dos: en primer lugar, explicar cules son las INDICACIONES actuales del ecocardiograma, del tipo que sea, para el estudio de un paciente con arritmia; en segundo lugar, detallar qu INFORMACIN APORTAR el estudio ecocardiogrco en cada caso, y para qu resulta relevante.
14.2 CONSIDERACIONES GENERALES.
Antes de pasar a analizar las distintas entidades clnicas por separado, hay algunas consideraciones generales respecto al ecocardiograma que pueden aplicarse a todas ellas. Cuando solicitamos un eco-doppler para un paciente con arritmia, es porque esperamos que nos aporte informacin acerca de: a) La etiologa o cardiopata asociada. b) El pronstico. c) Cmo orientar el tratamiento o procedimientos especcos (ej: cardioversin).
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Teniendo en cuenta el punto a), hoy da se considera indicado solicitar un ecocardiograma en un paciente con arritmia cuando ste presenta asociada: 1) Datos clnicos que hacen sospechar cardiopata. 2) Historia familiar de cardiopata congnita de base gentica (esclerosis tuberosa, rabdomioma, miocardiopata hipertrca, etc...). Hoy da tambin se acepta la indicacin en aquellas arritmias que normalmente se asocian a algn tipo de cardiopata, aunque no haya indicios clnicos de sta (como pueden ser el aleteo auricular, o las taquicardias ventriculares), aunque las guas establecen en este caso una indicacin de tipo IIa.
Figura 1. Clculo de la fraccin de eyeccin por el mtodo de Simpson, estimador de la funcin sistlica de ventrculo izquierdo. A la izquierda, determinacin del volumen teledistolico del ventrculo izquierdo en 2 planos perpendiculares; a la derecha, determinacin del volumen telesistlico.
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Captulo 14
Respecto al punto c), siempre que barajemos la utilizacin de medicacin antiarrtmica, es importante conocer la funcin sistlica ventricular izquierda para decidir la opcin ms apropiada (Fig. 1). El efecto proarritmognico de muchos de estos frmacos, particularmente los de clase I, es mucho ms acusado en caso de disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo. Adems muchos antiarrtmicos van a deprimir per se la funcin sistlica. Por ello, hoy da se establece como indicacin de tipo IIa solicitar un ecocardiograma en un paciente que va a ser tratado con medicacin antiarrtmica.
14.3 FIBRILACIN AURICULAR.
La brilacin auricular (Fig. 2) es una arritmia frecuente, y sin duda, la que ms peticiones de eco genera en los laboratorios. Adems, para el ecocardiograsta supone un reto, pues implica dicultades tcnicas para la evaluacin de parmetros rutinarios (funcin sistlica, funcin diastlica, los parmetros de Doppler o el Doppler tisular), y para estudios ms sosticados (como los estudios de asincrona inter- e intraventricular, o para el eco 3D en modo Volumen Completo).
Figura 2. ECG de un paciente con brilacin auricular (f.a.) Vase la ausencia de ondas P , y la respuesta ventricular completamente irregular.
Siguiendo un esquema similar al general, el ecocardiograma resulta til en la brilacin porque puede aportar informacin acerca de: Etiologa subyacente. Datos con implicaciones pronsticas. Cmo guiar algunos procedimientos especcos, como la cardioversin, o la ablacin de venas pulmonares.
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Etiologa.
La brilacin auricular puede ser idioptica, pero en la mayora de los casos se presentar asociada a algn tipo de cardiopata: valvulopatas, miocardiopatas, comunicacin interauricular, cardiopatas congnitas, etc... Para este diagnstico etiolgico est indicado realizar un ecocardiograma transtorcico. En algunos casos, la informacin de este estudio transtorcico puede necesitar ser complementada por un estudio transesofgico, pero esto debe decidirse a la luz de los resultados del transtorcico previo. El eco transtorcico detecta una etiologa subyacente a la brilacin auricular en el 10% de los pacientes sin indicios clnicos ni electrocardiogrcos de cardiopata, y en el 60% de los pacientes con algn dato sospechoso pero inespecco de cardiopata.
Informacin con implicacin pronstica.
TAMAO DE AURCULA IZQUIERDA (AI). Debe determinarse en todo estudio por brilacin auricular, pues se ha relacionado con el riesgo de recurrencia y de tromboembolismo de origen auricular. La relacin del tamao auricular con el riesgo de recurrencia es controvertido. Algunos estudios han demostrado que cuanto mayor es el tamao auricular, mayor es la incidencia de nuevos episodios de brilacin auricular. Sin embargo, establecer dnde est la frontera entre los sujetos con bajo y alto riesgo de recurrencia resulta ms complicado. Parece que un dimetro anteroposterior de AI, medido en modo M en paraesternal eje largo (Fig. 3), inferior a 65mm se acocia a mayor posibilidad de mantener el ritmo sinusal tras una cardioversin, mientras que dimetros superiores a 65mm indicaran una probabilidad mnima. Varios estudios han establecido como punto de corte los 45mm (dimetro anteroposterior, medido en modo M, en paraesternal eje largo), para dividir los sujetos con bajo (>45mm) y alto riesgo (>45mm) de recurrencia, con buenos resultados. No obstante, los resultados de otras series no son concordantes, por lo hoy da an no tenemos una evidencia denitiva de dnde deberamos situar la frontera entre alto y bajo riesgo. Otras series van incluso ms all, y apuntan a que el tamao auricular no se asocia con el riesgo de recurrencia. En conclusin: sigue siendo un tema polmico, sin evidencias denitivas, pero parece razonable prestar atencin al tamao auricular a la hora de considerar nuestro enfoque teraputico o establecer un pronstico, siempre dentro de un contexto clnico, y sin concederle ms peso del que tiene. La mayora de los estudios, como hemos visto, consideran el dimetro anteroposterior en modo M (Fig. 3), u otro dimetro medido en 2D (Fig. 4). Determinar el volumen auricular por mtodo Simpson en 2 planos en 2D no parece aumentar el valor predictivo respecto a los dimetros. No existe ningn estudio a este respecto utilizando clculo directo de volmenes auriculares con eco 3D.
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Captulo 14
Figura 3. Dimetro anteroposterior de aurcula izquierda, medida en modo M en plano paraesternal eje largo. A la izquierda se ve la imagen de referencia en 2D, con la lnea a travs de la cual se ha obtenido el corte del modo M. A la derecha, se ve el modo M, en el que se observa el ventrculo derecho, la raz artica y la aurcula izquierda, de la que se ha obtenido el dimetro anteroposterior.
Menos controvertida resulta la relacin del tamao auricular con el riesgo de trombosis auricular y de fenmenos emblicos. En el estudio SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) se demostr que el riesgo de tromboembolismo en la brilacin auricular se relacionaba con 3 variables clnicas: insuciencia cardaca, hipertensin arterial e historia de fenmenos tromboemblicos previos. Sin embargo, el 38% de los pacientes clasicados como de bajo riesgo en funcin de estas 3 variables, tenan un riesgo tromboemblico aumentado. Las variables que identicaban a este subgrupo de mayor riesgo no eran clnicas, sino ecocardiogrcas: el tamao de AI (Fig. 4) y la disfuncin sistlica de VI. Se acepta, por tanto, que un tamao auricular superior a 2 cm/m2 de supercie corporal se asocia con un mayor riesgo tromboemblico. TAMAO Y FUNCIN DE VENTRCULO IZQUIERDO (VI). Como acabamos de mencionar, la disfuncin sistlica de VI se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo en la brilacin auricular. Adems parece ser el principal predictor de baja probabilidad de mantener el ritmo sinusal tras cardioversin (Fig. 1).
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La dilatacin de VI tambin se asocia con baja probabilidad de xito a largo plazo: los ventrculos dilatados tienen ms riesgo de que una brilacin auricular intermitente se transforme en permanente.
Figura 4. Aurcula izquierda (AI) dilatada, en un paciente con valvulpata reumtica, portador de prtesis mitral (PM) artica. Proyeccin 2D en plano apical de 4 cmaras. VI: ventrculo izquierdo.
Ecocardiograma pre-cardioversin.
En la brilacin auricular (f.a.) de menos de 48 horas de duracin (f.a. paroxstica), se asume un riesgo emblico bajo en la cardioversin, aunque la evidencia a este respecto es muy escasa. De hecho no hay ninguna recomendacin especca de anticoagulacin para este supuesto en las guas ociales, y el ecocardiograma transesofgico (ETE) previo a la cardioversin es una indicacin de tipo IIb. Sin embargo, recientemente algunos trabajos han revelado que hasta en un 14% de los pacientes con f.a. de < 48 horas se detecta trombo en la orejuela si se realiza un ETE, y comienzan a apuntar a un manejo similar al que describiremos en la f.a. de ms de 48 horas. Sin embargo, hasta que no exista una evidencia ms slida al respecto, y respecto al impacto clnico que puedan tener estos hallazgos, tanto la anticoagulacin como el ETE siguen siendo opcionales, con ms evidencia desaconsejando su uso que apoyndolo. La f.a. de ms de 48 horas desde su comienzo (f.a. persistente), tiene una incidencia de tromboembolismo del 5-7% si es cardiovertida sin anticoagu-
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Captulo 14
lacin, lo cual se atribuye a suelta de trombos preexistentes en la aurcula, generalmente en la orejuela. Adems de este mecanismo es necesario tener en cuenta que tras una cardioversin elctrica se producir un aturdimiento auricular: la aurcula, a pesar del ritmo sinusal, perder temporalmente su funcionalidad, lo cual puede explicarnos los fenmenos de embolismo tardo. Considerando estos factores, se han propuesto 2 posibles estrategias para la prevencin de fenmenos emblicos tras una cardioversin de f.a.: 1) Anticoagulacin durante las 3 semanas previas al procedimiento. 2) ETE previo al procedimiento. Se ha escrito mucho acerca de la ecacia del ETE pre-cardioversin, que en sntesis ofrecera la ventaja de acortar el perodo de anticoagulacin previo, lo cual implica ventajas logsticas a nivel hospitalario, pero tambin ventajas clnicas, ya que las probabilidades de xito de la cardioversin se relacionan inversamente con la duracin de la f.a. El estudio ACUTE (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography) es un estudio multicntrico aleatorizado que compar la ecacia de estas dos estrategias, demostrando que ambas reducan el riesgo emblico sustancialmente a 0.8% (anticoagulacin) y 0.5% (ETE), sin que la diferencia apreciada entre ambas resultara estadsticamente signicativa. Es decir, aunque el estudio fracasara en su objetivo de demostrar la superioridad del ETE frente al manejo con anticoagulacin durante 3 semanas previas, nos deja la importante evidencia de que ambas estrategias son vlidas y con una efectividad similar. Podemos por tanto optar por una u otra, segn la circunstancia clnica del paciente o las contingencias logsticas de nuestro medio sanitario. INFORMACIN QUE APORTA EL ETE PREVIO A CARDIOVERSIN. Contraste espontneo. La presencia de contraste espontneo en la aurcula izquierda en el estudio transesofgico es un indicador indirecto de estasis y ujo lento en esa cavidad (Fig. 5), lo cual podra favorecer fenmenos tromboemblicos en buena lgica siopatolgica. De hecho la presencia de contraste espontneo auricular se ha asociado con mayor riesgo de tromboembolismo tras cardioversin y mayor tasa de recurrencia de la f.a. Sin embargo, cuanticar este fenmeno resulta muy complejo, pues depende mucho de la ganancia empleada durante el estudio, y la mayora de pacientes con contraste espontneo son cardiovertidos sin incidencias cuando se siguen estrictamente las pautas de anticoagulacin recomendadas, por lo que debe tomarse como indicador pronstico, pero en ningn caso utilizarse para indicar/contraindicar la cardioversin.
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Figura 5. Ecocardiograma transesofgico en el que se observa contraste espontneo en aurcula izquierda (AI), en paciente portador de prtesis mitral mecnica (PM), en brilacin auricular.
Presencia de trombo en orejuela izquierda. La presencia o ausencia de trombos en orejuela izquierda (Fig. 6), por el contrario, s que es el dato en el que debemos jarnos para dar luz verde a la cardioversin (en caso de ausencia), o para contraindicarla temporalmente y aconsejar 3-4 semanas de anticoagulacin previa (en caso de presencia). En este segundo supuesto, parece aconsejable recomendar la realizacin de un segundo estudio transesofgico tras 3-4 semanas de anticoagulacin en rango teraputico, antes de la cardioversin, con objeto de comprobar que el trombo detectado ha desaparecido. El ecocardiograsta debe tener en cuenta la particular anatoma de la orejuela izquierda, con sus lbulos, y examinarla exhaustivamente en varias proyecciones en toda su extensin. Con frecuencia se plantea el diagnstico diferencial entre trombo en la orejuela y msculos pectneos, que son estructuras anatmicas propias de la orejuela. En la mayora de los casos, un ecocardiograsta con mnima experiencia no tendr dicultades en hacer este diagnstico diferencial, pero en los casos de duda puede ayudar la utilizacin de contraste ecocardiogrco (ecopotenciadores).
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Captulo 14
Figura 6. Trombo localizado en la porcin distal de la orejuela de la aurcula izquierda (echas). Este hallazgo es un marcador de mayor riesgo tromboemblico.
La velocidad del ujo en la entrada de la orejuela izquierda, medida con doppler pulsado, se ha utilizado como un indicador de la funcin de la orejuela (gura 6). En sujetos normales en ritmo sinusal este ujo alcanza velocidades superiores a 50 cm/s, lo cual indica una dinmica activa de la contraccin de la misma. En presencia de brilacin auricular la velocidad de ujo disminuye signicativamente. Se ha intentado relacionar la velocidad del ujo en orejuela izquierda, parmetro fcilmente cuanticable mediante ETE, con el riesgo de tromboembolismo y de recurrencia de la brilacin auricular. Varios trabajos coinciden en sealar que velocidades inferiores a 20 cm/s se asocian a mayor riesgo de presencia de trombos en orejuela y de fenmenos emblicos. En cuanto al riesgo de recurrencia, una vez ms la evidencia es contradictoria: mientras algunos trabajos sealan que velocidades por debajo de 36 cm/s implican una mayor tasa de recurrencia, otros trabajos cuestionan estos hallazgos y apuntan a que no es un predictor ni del xito de la cardioversin ni de la probabilidad de mantener el ritmo sinusal.
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Figura 7. Flujo en la entrada de orejuela izquierda, medidos con doppler pulsado, en estudio transesofgico.
DESPUS DEL ETE Y LA CARDIOVERSIN. Para que la estrategia de cardioversin guiada por ETE sea ecaz, debe acompaarse de anticoagulacin a niveles teraputicos desde el momento en el cual se realiza el ETE hasta la cardioversin, y prolongarse posteriormente 4 semanas ms, hasta que el fenmeno de aturdimiento, antes explicado, remita y se recupere la funcionalidad mecnica auricular. Si esto no se hace as, porque la condicin clnica del paciente contraindique la anticoagulacin, la incidencia de embolismo alcanza el 2.4% a pesar de que el ETE previo no detectara trombo alguno.
Ablacin de venas pulmonares.
Algunos pacientes, seleccionados por el perl clnico de su f.a., pueden ser candidatos a un procedimiento intervencionista potencialmente curativo de esta arritmia: la ablacin de venas pulmonares. El ecocardiograma transesofgico puede resultar til en estos pacientes. Se ha descrito la utilidad del ETE para guiar el procedimiento, asistiendo el mapeo de las venas pulmonares, pero es excepcional utilizarlo con este n. En la rutina clnica, la principal utilidad del ETE es el control y diagnstico de una de las principales complicaciones del procedimiento: la oclusin o estenosis de venas pulmonares. En
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Captulo 14
este sentido, se recomienda estudiar el ujo de las 4 venas pulmonares con ETE antes de la ablacin.
Tcnica de Maze.
Aunque sea un procedimiento tcnicamente ms complejo y menos habitual, otra tcnica potencialmente curativa de la f.a. es la de maze (laberinto), que consiste en labrar en la aurcula una serie de lneas que constituyen un laberinto en el que se debera perder la corriente de despolarizacin errtica de la f.a. Tambin para esta tcnica resulta til el ETE, tanto para monitorizar su realizacin, como para vigilar la posterior recuperacin de la funcionalidad auricular.
14.4 ALETEO AURICULAR.
Asumiendo el margen de error que una armacin tan categrica conlleva, podemos armar, sin embargo, que el aleteo auricular se acompaa SIEMPRE de una cardiopata estructural de algn tipo. Por tanto, el empleo racional del ecocardiograma transtorcico para hacer el diagnstico etiolgico, en caso de no estar estudiado, es obligado. Siguiendo la lgica siopatolgica descrita, parece razonable hacer una manejo pre-cardioversin (o pre-ablacin) del aleteo auricular similar al descrito para la f.a. En la prctica, de hecho, la mayora de los equipos de Cardiologa aplican estrategias similares a las de la f.a. (anticoagulacin o ETE). A pesar de esto, hay que decir que no hay una evidencia clnica slida para apoyar esta actitud (aunque tampoco para desaconsejarla). Sabemos que el aleteo es una arritmia menos tromboembolgena que la f.a.: la prevalencia de trombos en orejuela izquierda detectados por ETE en el aleteo es menor que en la f.a. Pero, a partir de ese punto, carecemos de evidencias acerca de la repercusin clnica que pueda tener ninguna estrategia concreta. Por este motivo las guas de la ACC/AHA/ASE establecen la indicacin de ETE pre-cardioversin de aleteo auricular como de tipo IIb. Dicho esto, a ttulo personal nos parece prudente hacer un abordaje del aleteo que va a ser cardiovertido o ablacionado, exactamente igual que procederamos con una f.a. En este sentido, comienza a aparecer alguna evidencia que justica esta actitud preventiva. La mayora de los aleteos auriculares son stmicos (Fig. 8), es decir, su circuito de despolarizacin utilizan como parte del circuito al istmo cavotricuspdeo, que es una estructura anatmica relativamente sencilla de denir, localizar y ablacionar. Por tanto, la mayora de los pacientes con aleteo son potenciales candidatos a un procedimiento invasivo curativo con alta tasa de xito: la ablacin del istmo cavotricuspdeo. El ecocardiograma intracardaco puede ser til para evaluar la anatoma del istmo, o para monitorizar la intervencin.
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Figura 8. ECG de un paciente con aleteo stmico comn. Vanse las ondas F, en dientes de sierra. La respuesta ventricular, en este caso es variable.
14.5 TAQUICARDIOMIOPATAS.
Algunas arritmias, si se mantienen en el tiempo con una respuesta ventricular alta, pueden inducir deterioro de la funcin ventricular, y un remodelado adverso de las estructuras auriculares o ventriculares. A este fenmeno inducido por la taquicardia sostenida lo denominamos taquicardiomiopata. El ecocardiograma puede ser til para monitorizar este fenmeno, sin embargo su uso rutinario con este propsito no se justica, salvo que aparezcan cambios en la clnica del paciente que sienten la indicacin.
14.6 MARCAPASOS DDD.
El ecocardiograma puede aportar informacin muy til al cardilogo para la programacin ptima de los parmetros del dispositivo. Sin embargo, la mayora de los pacientes tienen una evolucin satisfactoria con los parmetros preestablecidos de forma emprica por el cardilogo. Por lo tanto, la optimizacin de la programacin del marcapasos DDD guiada por eco no debe hacerse de forma rutinaria e indiscriminada (de hecho se realiza en raras ocasiones). Debe reservarse para aquellos pacientes en los que la programacin habitual no est favoreciendo un perl hemodinmica adecuado, o para casos especcos (como la miocardiopata hipertrca obstructiva) en los que no ser posible programar el marcapasos adecuadamente sin la informacin del eco.
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Captulo 14
14.7 WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW) Y VAS ACCESORIAS.
En general, el ecocardiograma aporta poco en este tipo de arritmias, que suelen ocurrir en corazones estructuralmente normales. Se ha descrito que el ETE puede guiar la ablacin por va transeptal de vas accesorias izquierdas, o que el ecocardiograma intracardaco resulta til para monitorizar la ablacin, sin embargo no parece razonable la utilizacin de forma rutinaria de uno ni otro con este propsito.
14.8 TAQUICARDIA POR RE-ENTRADA INTRANODAL.
El ecocardiograma es de escasa utilidad en estas arritmias, que suele afectar sobre todo a mujeres con corazones estructuralmente normales (Fig. 9). No obstante, se ha descrito la utilidad del ecocardiograma intracardaco para guiar la ablacin de la va lenta del nodo AV.
Figura 9. ECG de un paciente con taquicardia intranodal.
14.9 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV).
El patrn electrocardiogrco de una arritmia ventricular nos permite saber si sta tiene su origen en ventrculo derecho (VD) o izquierdo (VI).
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TV con origen en VD.
Este tipo de TV pueden ser principalmente debidas a dos entidades muy diferentes. Las taquicardias del tracto de salida del ventrculo derecho (Fig. 10) son una arritmia ventricular primaria, que asienta sobre xun corazn estructuralmente normal, con un excelente pronstico, y con opciones de tratamiento farmacolgico o intervencionista ecaz. En ellas, la utilidad del ecocadiograma es muy limitada. La otra entidad que tpicamente produce TV con origen en VD es la displasia (arritmognica) de VD (Fig. 11).
Figura 10. ECG de un paciente con taquicardia del tracto de salida de ventrculo derecho. Tpicamente el complejo QRS es negativo en V1 (origen en VD), y el eje es inferior (90).
En ella, los miocardiocitos del VD son sustituidos de forma progresiva por zonas de tejido broadiposo, lo cual constituye el sustrato histopatolgico para la gnesis de arritmias. El pronstico de la displasia de VD es muy malo: la enfermedad progresa inexorablemente, y con ella la afectacin funcional de VD. En ocasiones, el VI puede verse tambin afectado. Las opciones teraputicas son asimismo ms complejas y menos efectivas. El ecocardiograma es a menudo la tcnica de imagen que conrma la sospecha clnica-electrocardiogrca de displasia de VD. La presencia de un VD dilatado e hipocontrctil, una trabeculacin exagerada caracterstica (correspondiente a la imagen angiogrca en pila de monedas), o una banda moderadora muy prominente apoyan el diagnstico (Fig. 12 pgina 226). En formas incipientes, sin embargo, no es infrecuente encontrar displasias que cursan con un ecocardiograma normal, y deberemos recurrir a tcnicas de imagen ms sensibles, como la resonancia magntica cardaca.
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Captulo 14
Figura 11. ECG basal de un paciente con displasia de ventrculo derecho. Vase el bajo voltaje, el eje desviado a la derecha (120), y las ondas T invertidas de V1 a V5.
TV con origen en VI.
Son sin duda las TV ms frecuentes, y generalmente se asocian a cardiopata isqumica, miocardiopatas u otras cardiopatas estructurales. No obstante, tambin existen TV primarias con origen en VI, como las taquicardias fasciculares o las de tracto de salida de VI, que asientan sobre corazn estructuralmente normal. Su estudio ecocardiogrco ser, por la tanto, normal, aunque en muchas casos no ser necesario ya que la clnica y el patrn electrocardiogrco suelen ser diagnsticos. Si exceptuamos estos tipo de TV primarios, en el resto de TV el ecocardiograma es imprescindible para orientar el diagnstico y la actitud teraputica.
Ablacin de TV.
Para aquellas TV que sean subsidiarias de ablacin, el ETE puede resultar til para monitorizar la intervencin, aunque no es una prctica habitual. El eco225
cardiograma intracardaco tambin es til en este sentido, y abre interesantes perspectivas a este respecto.
Figura 12. Displasia de ventrculo derecho: ntese la marcada dilatacin de ventrculo derecho (VD), que adems es hipocontrctil. En la pared lateral de ste se observa una trabeculacin excesiva caracterstica (echas), as como una banda moderadora (BM) muy notoria. La paciente es portadora de un desbrilador automtico implantable.
14.10
EXTRASSTOLES VENTRICULARES.
La presencia de extrasistolia ventricular aislada es relativamente frecuente en sujetos con corazones por lo dems estrictamente normales. Su pronstico es excelente y no precisan tratamiento, ya que los efectos secundarios que se derivaran de l superaran los tericos benecios. Si no existe sospecha clnica de cardiopata, no est justicado solicitar un ecocardiograma por extrasistolia aislada, ya que su rendimiento diagnstico es mnimo.
14.11 PALPITACIONES.
Las palpitaciones son un motivo de consulta frecuente. El ecocardiograma no debe formar parte de la batera diagnstica de este sntoma, salvo que se haya documentado una arritmia especca que precise del eco, o que se acompaen de clnica o signos que hagan sospechar cardiopata.
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Captulo 14
Cheitlin MD, Armstrong W.F, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP , Gillam LD, Kimball TR, Kussmaul WG, Pearlman AS, Philbrick JT, Rakowski , Thys DM. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Comit to Update the 1997 Guidelines for the Application of Echocardiography. 2003. American College of Cardiology Web Site. Available at: www.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf Oh JK, Seward JB, Tajik J. The echo manual, 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Feigenbaum H. Echocardiography, 5th edition. Lea & Febiger, 1994. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial brillation : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committe to Develop Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2003; 38: 1266i-1xx. Garca Fernndez MA, Zamorano JL. Procedimientos en Ecocardiografa. McGraw-Hill Interamericana de Espaa S.A.U., 2004. Laupacis A, Albers G, Dalen J, Dunn MI, Jacobson AK, Singer DE. Antithrombotic therapy in atrial brillation. Chest 1998; 114: 579S-589S. Polaert J, Schmidt C, Colardyn F. Transesophageal echocardiography in the critically ill. Anaesthesia 1998; 53: 55-68. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial brillation. N Eng J Med 2001; 334: 1411-20.
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CAPTULO 15. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL ENFERMO GERITRICO.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles
Con el aumento de la esperanza de vida el paciente geritrico representa una proporcin muy importante de los enfermos que acuden a consulta, tanto general como especializada. En el aparato cardiovascular se observan con la edad cambios importantes, siendo en ocasiones muy difcil separar la normalidad de la anormalidad y por tanto saber si un cambio degenerativo ha alcanzado suciente intensidad para considerarlo patolgico. Clsicamente existen modicaciones siolgicas caractersticas del anciano como son el aumento de la rigidez arterial, las alteraciones en el llenado diastlico del ventrculo izquierdo y una disminucin marcada en la capacidad de la respuesta adrenrgica a las catecolaminas. El ecocardiograma es un mtodo bsico para el anlisis de la funcin cardaca en el enfermo geritrico, tanto para valorar los cambios que podemos considerar normales, como para evaluar la desviacin anormalmente patolgica de la funcin valvular y ventricular.
15.1 FUNCIN SISTLICA CON LA EDAD.
Estudios seriados en enfermos geritricos han demostrado que no existe modicacin con la edad en los volmenes ventriculares y la fraccin de eyeccin, por lo que los valores normales son similares a los del enfermo en otras pocas de la vida y que se han descrito en el Captulo II. Es por tanto absolutamente errneo considerar una fraccin de eyeccin disminuida como un fenmeno normal durante el envejecimiento y siempre se debe considerar como un hallazgo patolgico. Aunque es cierto que las anomalas en la fraccin de eyeccin aumentan considerablemente con la edad, la presencia de las mismas siempre est muy estrechamente unida a la existencia de antecedentes de cardiopata isqumica o de hipertensin arterial. Igualmente, cuando analizamos la funcin ventricular segmentaria nos encontramos que hasta un 10% de las personas mayores de 80 aos presentan anomalas de la contraccin del ventrculo izquierdo y de nuevo la presencia de las mismas indica probablemente la existencia de enfermedad coronaria subyacente (Figura 1). El grosor del miocardio izquierdo, as como la masa ventricular izquierda aumentan de una manera lineal con la edad. La perdida de la elasticidad de las arterias, con un claro aumento del grosor de la capa ntima y media y la prdida de bras elsticas, se va a traducir en un aumento de la post-carga y por tanto en un mayor esfuerzo del ventrculo para eyectar sangre, lo que produce indirectamente la hipertroa ventricular. El mejor mtodo para analizar el grosor del miocardio es realizar un estudio con tcnica M (Figura 2), donde podremos denir claramente el espesor parietal y septal. El clculo de
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la masa se puede realizar con operaciones ms complejas, tal como hemos comentado en el Captulo 10.
Figura 1. Plano apical de dos cmaras en un paciente de 86 aos por disnea severa. Se puede observar la presencia de disquinesia en la cara anterior secundaria a infarto de miocardio en esta localizacin (echas). VI: ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda..
Figura 2. Eco modo M de ventrculo derecho (VD) y ventrculo izquierdo (VI) en un paciente de 76 aos. Puede observarse un signicativo aumento en los espesores ventriculares con movimiento de las paredes y funcin normales.
15.2 FUNCIN DIASTLICA CON LA EDAD.
En el paciente geritrico con insuciencia cardiaca muy frecuentemente la funcin sistlica est conservada, y por tanto el origen etiolgico del fracaso
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Captulo 15
cardiaco no se puede achacar a este origen. Este cuadro se conoce como insuciencia cardiaca diastlica. En pacientes por encima de 80 aos con insuciencia cardiaca clnica, ste es el origen de su fracaso ventricular. En ms de la mitad de los casos suelen ser pacientes con hipertensin o enfermedad coronaria, en los que los cambios severos del llenado del ventrculo izquierdo son los responsables para la aparicin de la severa disfuncin diastlica. Es importante recordar que no existe ningn dato, en electrocardiograma, radiologa, exploracin fsica o dentro de la historia clnica, que permita distinguir de una manera able la insuciencia cardiaca sistlica de la insuciencia cardiaca diastlica. El ecocardiograma representa el mtodo diagnstico bsico en el anlisis del origen de insuciencia cardiaca en el paciente geritrico y por tanto debe recomendarse como parte bsica de la valoracin diagnstica inicial. La valoracin de la funcin diastlica se realiza, como hemos visto en captulos previos, con estudio Doppler del ujo mitral (Figura 3), que como sabemos en situaciones de ritmo sinusal consta de una onda inicial, que reeja el efecto de la fase de relajacin y la fase de llenado rpido inicial (onda E) y una segunda (onda A), que traduce la contraccin auricular. Existen multitud de parmetros Doppler para el anlisis de la funcin diastlica, sin embargo, clsicamente, se analiza la onda de llenado E, la onda de llenado A, las relaciones entre ambas ondas, el tiempo de relajacin isovolumtrica, medido del cierre artico hasta la apertura mitral y el tiempo de desaceleracin de la onda E.
E A
Figura 3. Esquema de la curva de velocidad del ujo transmitral: se caracteriza por presentar dos ondas, la E que corresponde al llenado rpido y la A que corresponde a la contraccin auricular.
Existen varios patrones Doppler en presencia de disfuncin diastlica. En el primero existe un retraso de la relajacin ventricular propiamente dicha y
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se corresponde con la fase precoz de deterioro diastlico (Figura 4, ver 1) . En este patrn existe una onda de llenado inicial E con una velocidad mxima reducida y con los valores de aceleracin y desaceleracin retrasados, as mismo se puede encontrar un incremento de la magnitud de la onda auricular y la correspondiente reduccin de la relacin E/A, el tiempo de relajacin isovolumtrica suele estar aumentado.
Figura 4. Patrones de llenado mitral con Doppler. El patrn normal presenta una onda E de 1 cm con una relacin E/A > 1. En los pacientes geritricos es tpico el patrn de relajacin retrasada que se caracteriza por una disminucin de la onda E y un aumento de la A (ver texto).
Existe otro patrn de alteracin diastlica que se denomina habitualmente restrictivo (Figura 4, ver 3) y que nos indica que nos encontramos en un estadio de disfuncin ms avanzado en la secuencia de afectacin de llenado ventricular izquierdo. Este patrn se dene por la presencia de una onda E muy grande, una onda A pequea, a una relacin E/A muy elevada, superior a 1, el tiempo de relajacin isovolumtrica tiende a mostrar valores cercanos a la normalidad. Por ltimo, tambin se describe el patrn de pseunormalizacin (Figura 4, ver 2) que se debe considerar siempre patolgico en el enfermo geritrico y que es una progresin del patrn inicial, previamente comentado, de relajacin retrasada. Por encima de los 70 aos y dentro de la dcada de los 70-80 aos, es absolutamente normal encontrar una disfuncin diastlica inicial con relajacin retrasada (gura 5). En aquellos pacientes que hay una sospecha de disfuncin diastlica podremos achacar a su cuadro de insuciencia cardiaca a disfuncin diastlica cuando exista un patrn avanzado de anomala de la relajacin con pseudo normalizacin o patrn de tipo restrictivo.
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Captulo 15
Figura 5. Llenado transmitral evaluado mediante tcnica Doppler en un paciente anciano. Obsrvese una velocidad menor de la onda E respecto de la A y una deceleracin lenta en la onda E.
15.3 VALVULOPATA ARTICA.
La presencia de fenmenos degenerativos de la vlvula artica, con engrosamiento y brosis de los velos valvulares o incluso datos de calcicacin constituye la valvulopata ms comn en el enfermo geritrico. Clsicamente el diagnstico de estenosis artica se establece por la presencia de un soplo sistlico artico en un paciente que habitualmente est asintomtico. Sin embargo, la presencia de un soplo artico tiene muy baja sensibilidad en el diagnstico de la obstruccin y as cerca de un 40% de los pacientes mayores de 65 aos que asisten a una consulta general presentan a la auscultacin un soplo sistlico eyectivo artico. Por otra parte otras pruebas complementarias como el E.C.G. y la radiografa de trax, sirven para muy poco en la valoracin del soplo artico. As la hipertroa ventricular se puede encontrar slo en el 50% de los pacientes con estenosis artica signicativa. Hasta un 9% de las personas mayores de 65 aos presentan una estenosis artica signicativa. El ecocardiograma Doppler es la tcnica de eleccin para la valoracin, el diagnstico y cuanticacin de la presencia de una estenosis artica en el enfermo geritrico. Por un lado, analizaremos la anatoma anmala anatmica valvular, la caracterstica de la brosis de los velos valvulares, la ausencia de calcio, su importancia y localizacin. Igualmente nos permite valorar las caractersticas de la hipertroa ventricular izquierda y el estado de funcin del miocardio y por ltimo y como dato ms importante, el ecocardiograma Doppler nos permite fcilmente determinar el gradiente mximo y medio sistlico transartico, as como el rea valvular artica (Figura 6).
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Figura 6. Estenosis artica en un paciente geritrico. En la imagen superior puede observarse, en una proyeccin de 4 cmaras, la hipertroa del ventrculo izquierdo y la esclerosis de la vlvula artica. En la imagen inferior se observa, mediante estudio Doppler, una velocidad mxima de 5 m/seg, que corresponde a un gradiente mximo instantneo de 100 mmHg, es decir, a una estenosis artica severa.
La ecocardiografa nos sirve como mtodo de control evolutivo. La estenosis artica del adulto clnicamente suele cursar con un largo perodo sin sntomas y el inicio de los mismos se suele situar alrededor de los 75 aos. La aparicin de angor, el sncope o la insuciencia cardiaca, debe plantear las posibilidades de intervencin quirrgica. En los pacientes en los que el ecocardiograma demuestra una velocidad de eyeccin artica superior a 4 m/s, los sntomas se incrementan anualmente casi en un 40%. Si la velocidad de eyeccin artica, est entre 3 y 4 m/s la aparicin de sntomas se incrementa anualmente en un 15% de los casos. Por ltimo si la velocidad es inferior a 3 m/s el aumento anual en la aparicin de sntomas es slo en el 5% al 10% de los pacientes.
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Captulo 15
La brosis y calcicacin de los velos valvulares sigmoideos articos se van a traducir no slo en la aparicin de un gradiente transartico con estenosis valvular artica si no en la presencia de regurgitacin valvular. Cerca de una cuarta parte de los ecocardiogramas realizados en los pacientes por encima de los 65 aos presentan pequeas regurgitaciones articas sin signicado patolgico que no suelen presentar datos evolutivos a severidades ms importantes.
15.4 PROLAPSO DEL VELO POSTERIOR.
Muy frecuentemente en el paciente geritrico es posible registrar con el eco Doppler pequeos datos de insuciencia mitral, sin signicado patolgico por la poca severidad de la lesin. De hecho ya hemos comentado en otro captulo de esta monografa que la insuciencia mitral de grado ligero es un hallazgo muy frecuente con los estudios Doppler. Ocasionalmente, el estudio conrma la existencia de una insuciencia mitral signicativa y en muchos de estos pacientes geritricos es muy tpico encontrar un prolapso muy severo, en ocasiones con rotura de cuerdas, del velo posterior mitral. De hecho la presencia de un soplo sistlico intenso con tpica irradiacin a la axila, y caractersticas de insuciencia mitral importante, debe plantear siempre en el paciente geritrico la posibilidad de un prolapso valvular. El ecocardiograma es la tcnica bsica de estudio que nos mostrar los datos diagnstico de prolapso de uno o de los dos velos valvulares, aunque casi siempre con predominio de la afectacin del velo posterior mitral, as cmo las caractersticas de la regurgitacin valvular con Doppler color (Figura 7).
Figura 7. Prolapso valvular severo del velo posterior en un paciente de 74 aos que consult por disnea y soplo mitral. En el plano apical de cuatro cmaras se puede observar un importante prolapso del velo posterior mitral (echa) que se acompaaba de insuciencia mitral signicativa. AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo.
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15.5 CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL.
Al igual que la vlvula artica, la vlvula mitral puede presentar datos de calcicacin que afectan bsicamente al anillo mitral. El calcio se localiza fundamentalmente en el 80% de los casos en la zona ms posterior del anillo y en el resto de los casos la calcicacin afecta a toda la circunferencia del anillo mitral (Figura 8).
Figura 8. Plano longitudinal paraesternal del ventrculo izquierdo. Puede observarse depsito de calcio en el segmento posterior del anillo mitral (echa). AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. Ao: aorta.
La prevalencia de la calcicacin del anillo mitral detectada con ecocardiografa es muy elevada y as entre los 65 a 70 aos, un 20% de los casos presentan calcio mitral, entre los 70 y los 80 aos, este valor aumenta un 33% y entre los 80 y 90 aos alrededor del 70% de los casos, por encima de esta edad prcticamente podemos decir que la calcicacin es la norma. La repercusin funcional que produce la calcicacin del anillo mitral es muy variada. As, en una cuarta parte de l os pacientes se producen pequeas regurgitaciones valvulares mitrales que slo excepcionalmente son signicativas. Ocasionalmente la calcicacin masiva del anillo mitral puede cursar con estenosis mitral funcional con velos valvulares mitrales normales. La tcnica Doppler nos va a permitir valorar la disminucin del rea valvular mitral. En caso de estenosis mitral funcional secundaria a calcicacin del anillo el rea mitral se sita en valores entre 1,5 y 2 cm2. Por ltimo la calcicacin del anillo puede producir transtornos de la conducin y asociarse a un aumento del embolismo perifrico.
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Captulo 15
15.6 DILATACIN AURICULAR IZQUIERDA.
En el paciente geritrico es frecuente encontrar en el ecocardiograma pequeas dilataciones de la cavidad aur icular izquierda, con valores entre 4 y 4,5 cm de dimetro anteroposterior.
Figura 9. Plano longitudinal paraesternal del ventrculo izquierdo en un paciente geritrico. Se observa engrosamiento de los velos valvulares y una dilatacin moderada de la aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. Ao: aorta. VM: vlvula mitral. AI: aurcula izquierda.
La dilatacin de la cavidad es reejo de los cambios siopatolgicos que se producen con la edad. Como hemos visto la funcin diastlica se encuentra alterada en el enfermo geritrico y la disminucin del llenado durante el primer tercio de la distole se supera con una contraccin ms activa que a la larga va a generar mayor dilatacin en la cavidad. En ocasiones el tamao de la aurcula izquierda est en relacin de una brilacin auricular, y en estos casos el tamao de la misma puede tener implicaciones de eleccin teraputica.
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Cheitlin MD. Cardiovascular physiology-changes with aging. Am J Geriatr Cardiol, 2003; 12: 9-13. Enfermedad cardiovascular en el anciano. Mc Graw-Hill Interamericana, 1999. Gerstenblith G, Fredericksen J, Yin FCP , et al. Echocardiographic assessment of anormal adult aging population. Circulation, 1977; 56: 273-278 Lakatta EG, Schulman SP , Gerstenblith G. Cardiovascular aging in health and therapeutic considerations in older patients with cardiovascular diseases. En: Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Roberts R, King SB III, Wellens HJJ, eds. Hursts. The heart. Mc Graw-Hill, New York, 2001 10th edition. pp 2329-2355. Wandt B, Bojo L, Hatle L, Wranne B. Left ventricular contraction pattern changes with age in normal adults. J Am Soc Echocardiogr, 1998; 11: 857863.
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CAPTULO 16. TCNICAS ECOCARDIOGRFICAS ESPECIALES.
M. Orejas, L. Prez de Isla, J. L. Zamorano
En nuestros das asistimos a un gran desarrollo tecnolgico en diferentes campos de investigacin que han generado nuevos mtodos diagnsticos ecocardiogrcos y nuevas aplicaciones de la tcnica como vamos a ver a continuacin.
16.1 ECOCARDIOGRAFA DE CONTRASTE.
Consiste en la inyeccin de sustancias por va venosa con el n de poder visualizar su paso por el corazn. Las sustancias utilizadas son microburbujas (ecopotenciadores) que al ser alcanzadas por los ultrasonidos, emiten una seal eco mucho ms intensa que la sangre y sto permite visualizar el interior de las cavidades cardiacas y potenciar la seal doppler. Las aplicaciones ms importantes de la tcnica son las siguientes: Opacicacin y mejora de la deteccin del borde endocrdico. El contraste alcanza las cavidades izquierdas y rellena el ventrculo de tal forma que se puede visualizar de forma muy clara todo el borde endocrdico del VI a lo largo del ciclo cardiaco. Es especialmente til en los pacientes con mala ventana acstica (Figura 1). Esto nos va a permitir un mejor anlisis de la funcin global y segmentaria del VI. Asimismo nos va a proporcionar informacin sobre la morfologa del VI que va ser importante en diferentes patologas como la miocardiopara hipertrca apical, la miocardiopata no compactada o la diferenciacin entre aneurisma y pseudoaneurisma ventricular izquierdo. Otra de las aplicaciones es la deteccin de trombos intracavitarios (Figura 2).
Figura 1. Plano de 4 cmaras en paciente con mala ventana ecocardiogrca. A la izquierda la imagen convencional sin contraste y a la derecha tras la administracin de contraste, mejorando claramente la denicin del borde endocrdico. VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho.
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Figura 2. Trombo apical en paciente con infarto de miocardio anterior extenso. La cavidad del ventrculo izquierdo se ve blanca por el contraste, y en el pex podemos observar un defecto de replecin (echa) que corresponde al trombo. VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho.
Incremento de la seal Doppler. En los pacientes con mala calidad de seal doppler, la administracin de ecopotenciadores aumenta la seal del espectro doppler pudiendo registrar la velocidad mxima de inters, de una forma ms precisa y as poder calcular los gradientes transvalvulares que nos interesen. Perfusin miocrdica. Las microburbujas, por su tamao (4 a 15 m dependiendo del compuesto), siguen idntico recorrido que los glbulos rojos, sin capacidad de extravasarse fuera del capilar arteriolar (microcirculacin). El contraste inyectado por va venosa va a alcanzar el miocardio a travs de las arterias coronarias, y por tanto vamos a poder analizar su distribucin en el mismo (Figura 3), proporcionndonos una idea de cmo se encuentra la perfusin miocrdica. En las zonas en las que exista un dao en la microcirculacin o exista una obstruccin al paso del contraste (placas de ateroma), vamos a ver una disminucin de la captacin de contraste (defecto de perfusin).
El estudio de perfusin miocrdica con ecocardiografa se encuentra en fase de desarrollo e investigacin, y su futuro nal est an por denir.
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Captulo 16
Figura 3. Imagen de perfusin de Ventrculo izquierdo en el que se pueden observar diferentes reas de mayor densidad dentro del miocardio (zonas perfundidas que son ms blancas) y otras sin perfusin, en negro (echa). La cavidad ventricular se ve de color blanco porque est rellena de contraste (asterisco).
16.2 ECOCARDIOGRAFA DE ESTRS.
Durante muchos aos la prueba de esfuerzo simple ha sido el mtodo estndar para la valoracin de la isquemia miocrdica inducible. Sin embargo su sensibilidad y especicidad diagnstica son bajas (sensibilidad 54-60%, especicidad 72-75%), sobre todo en determinados grupos: pacientes con alteraciones basales electrocardiogrcas, portadores de marcapasos, sexo femenino, etc. Debido a ello, se han ido desarrollando otras pruebas diagnsticas de provocacin de isquemia que pasan desde las pruebas de medicina nuclear, ecocardiografa de estrs o pruebas de perfusin miocrdica hasta la cardio-resonancia de estrs. Una de las tcnicas que mejores resultados ha proporcionado en este sentido, es la Ecocardiografa de estrs. La provocacin de la isquemia se puede realizar con mtodos farmacolgicos como la dobutamina, el dipiridamol o la adenosina, o durante la realizacin de una prueba de ejercicio (bicicleta o cinta rodante). Con ello se trata de someter al corazn a un determinado nivel de estrs que pueda poner de maniesto una isquemia en caso de enfermedad coronaria signicativa. Simultneamente se visualiza con el ecocardigrafo diferentes planos del ventrculo izquierdo y derecho, y se valora la aparicin de nuevas anomalas en la estructura y funcin del corazn, que indicaran que determinados segmentos estn sufriendo un episodio isqumico agudo.. Durante la prueba se van analizando los diferentes planos del VI conforme se va aumentando el nivel de estrs, teniendo siempre como referencia la
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contractilidad en condiciones basales (los ecocardiografos actuales cuentan con un software especco de tal forma que se puede ir visualizando simultneamente las diferentes imgenes que corresponden a los diferentes grados de estrs alcanzados) (Figura 4). Dependiendo de cual sea la arteria coronaria enferma, aparecern las alteraciones segmentarias en unos u otros territorios ventriculares. Es importante valorar la aparicin de insuciencia mitral y observar el comportamiento de la Presin sistlica pulmonar. Asimismo es necesario registrar el ECG (para observar si aparecen alteraciones), la tensin arterial y la frecuencia cardaca.
Figura 4. Ecocardiograma de estrs con Dobutamina. La imagen superior izquierda es una imagen en situacin basal (sin frmaco) y la inferior derecha es el mximo nivel de estrs con 40 microgramos/kg de Dobutamina. Obsrvese cmo hay un defecto en la contractilidad (echa) con dosis de 40 microgramos, en la cara lateral.
La sensibilidad (78-82%) y especicidad (82-86%) de esta tcnica es superior a la prueba de esfuerzo convencional. INDICACIONES. Deteccin de enfermedad coronaria: incapacidad para realizar un test de esfuerzo, test de esfuerzo no concluyente o de escaso valor (alteraciones basales de la repolarizacin, HVI), test de esfuerzo positivo elctricamente sin angina y/o a altos niveles de carga.
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Captulo 16
Extensin, severidad y distribucin de la isquemia, valor pronstico: estraticacin de riesgo post-IAM, valorar el signicado funcional de una estenosis coronaria, vaoracin de respuesta a un tratamiento, deteccin de msculo viable. Valoracin riesgo cardiaco operatorio en ciruga vascular.
CONTRAINDICACIONES. Sndrome coronario agudo inestable, insuciencia cardiaca descompensada, Estenosis artica severa, HTA no controlada, arritmias ventriculares severas, FA con respuesta ventricular rpida descontrolada, miocardiopata hipertrca obstructiva con gradiente severo.
16.3 DOPPLER TISULAR.
La imagen de doppler tisular proporciona un anlisis cuantitativo de las velocidades de movimiento de las paredes del corazn a lo largo del ciclo cardiaco. Las velocidades tisulares son ms bajas (5 a 10 m/s) que las velocidades de la sangre. La seal obtenida puede, a su vez, ser codicada de diferentes maneras como Doppler pulsado y/o Doppler codicado en color tanto en Modo M como en 2D . Las dos ltimas son tcnicas de imagen en las cuales se visualiza la pared ventricular en modo M y 2D con las diferentes velocidades intramurales codicadas en color (en funcin de la velocidad y de la direccin de su movimiento), de tal manera que no slo valoramos el engrosamiento y la excursin sistlica del borde endocrdico, sino que tambin analizamos parmetros diastlicos. Para un anlisis cuantitativo de los parmetros de funcin diastlica utilizamos el Doppler pulsado. ltimamente tambin se est utilizando esta tcnica en la valoracin y seguimiento de los pacientes candidatos a terapia de resincronizacin cardiaca.
16.4 ECOCARDIOGRAFA TRIDIMENSIONAL.
En los ltimos aos, uno de los avances que ms ha destacado dentro de la tcnica es el desarrollo la Ecocardiografa tridimensional (Eco 3D). Con ella podemos obtener imgenes en tres dimensiones de las estructuras cardacas consiguiendo una idea bastante cercana a la realidad (Figura 5). Inicialmente las imgenes que se obtenan eran reconstrucciones derivadas de algoritmos matemticos tras proporcionarles diferentes informaciones en numerosos planos secuenciales bidimensionales. Sin embargo, hoy en da, se pueden obtener imgenes en tiempo real de alta calidad con un transductor transtorcico, muy similar al transductor convencional. Se pueden obtener imgenes de Doppler color para valorar diferentes ujos en las tres dimensiones del espacio.
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Figura 5. Imagen de Eco 3D. Se aprecia la anatoma tridimensional de la vlvula mitral (VM) y tricspide (VT). La echa seala el oricio de apertura de la vlvula mitral.
Una de las aplicaciones ms importantes del Eco 3D es la valoracin de la vlvula mitral (p.e. en el prolapso mitral) pues para el cirujano la informacin anatmica es importante de cara a la reconstruccin valvular (Figura 6).
Figura 6. Imagen tridimensional del ventrculo izquierdo (VI) y Aurcula izquierda (AI). La echa seala el prolapso de la valva anteroseptal mitral.
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Captulo 16
No podemos olvidar su utilidad en las cardiopatas congnitas, masas intracardacas, clculo de volmenes y masa de ventrculo izquierdo Con el desarrollo de la Ecocardiografa 3D se puede evitar, en algunos casos, la realizacin de exploraciones ms invasivas como el ecocardiograma transesofgico . Lamentablemente muy pocos centros en Espaa cuentan con un equipo de Ecocardiografa 3D en la actualidad.
16.5 ECOCARDIOGRAFA INTRAVASCULAR
Consiste en la obtencin de imgenes ecogrcas de las paredes de vasos arteriales y venosos. Se introducen sondas especiales, miniaturizadas, de alta frecuencia (12,5 Mhz) por los vasos sanguneos pudiendo analizar la estructura de la pared vascular. Su principal aplicacin es el estudio de las placas de ateroma que afectan a las arterias coronarias: permite valorar mejor la severidad de las mismas, si ex isten placas ulceradas o complicadas (Figura 7), o ver el resultado de la colocacin de Stent intracoronarios
Figura 7. Ecografa intravascular de arteria Coronaria Descendente Anterior, despus de un sndrome coronario agudo. La echa muestra una lcera en una placa ateromatosa excntrica, responsable del evento.
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Garca Fernndez MA. Principios y prcticas del Doppler cardaco. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Madrid 1995. Garca Fernndez MA, Zamorano J. Prctica de la ecocardiografa de contraste. Editorial ENE. Madrid 1999. Garca Fernndez MA, Zamorano J, Azevedo J. Doppler Tissue Imaging. Editorial McGraw-Hill. Madrid 1998.
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CAPTULO 17. CUNDO SOLICITAR UN ECOCARDIOGRAMA.
L. Prez de Isla, C. Almera, J. L. Rodrigo, J. L. Zamorano
En los ltimos aos, la ecocardiografa ha dejado de ser una tcnica reservada slo para algunos pacientes con patologas cardiacas y ha pasado a ser empleada de una forma sistemtica en una gran cantidad de pacientes cardiolgicos y no cardiolgicos. Se ha convertido, por tanto, en un tipo de estudio que, favorecido por su carcter no invasivo y la ausencia de molestias que produce al paciente, se emplea tanto en pacientes ingresados en los centros hospitalarios como en pacientes ambulantes de una forma rutinaria. Las principales ventajas de la tcnica son su rapidez, amplia disponibilidad, la excelente relacin coste-benecio y su carcter no invasivo. Numerosos estudios han demostrado la precisin de la tcnica en el diagnstico y cuanticacin de la severidad de diversas cardiopatas. No obstante, su principal limitacin es que los resultados dependen del operador, por lo que es fundamental exigir una correcta formacin del ecocardiograsta. Su accesibilidad ha convertido a esta tcnica en un gran aliado del clnico. Sin embargo esta caracterstica puede convertirse en su propio taln de Aquiles: su uso rutinario puede llevar a la sobreutilizacin de la misma, originando problemas de saturacin de los laboratorios de ecocardiografa que puede originar tanto un retraso en la realizacin de la prueba a aquellos pacientes que ms lo necesitan como en la motivacin de los profesionales encargados de su realizacin por la sensacin de realizar un trabajo no til. Es por ello por lo que este captulo puede ser uno de los ms importantes de esta obra. En l vamos a tratar de abordar las indicaciones y contraindicaciones para realizar un ecocardiograma en las situaciones clnicas ms frecuentes en la prctica diaria. No obstante, como es imposible plantear en un captulo de un libro todas las situaciones que se pueden presentar en la prctica clnica, no debemos olvidar hacer una pregunta siempre antes de solicitar un estudio diagnstico: Van a aportar sus resultados al paciente algn dato diagnstico o pronstico que modique su tratamiento? Si la respuesta es no debemos replantearnos la necesidad de realizar dicho estudio.
Paciente con disnea y/o edemas.
Cuando en un paciente aparecen signos y/o sntomas de insuciencia cardiaca o hay sospecha de cardiopata, la ecocardiografa debe realizarse ya que permitir descartar alteraciones morfolgicas del miocardio o las vlvulas cardacas y, adems, permite establecer el grado de afectacin de la funcin sistlica y diastlica y la repercusin sobre la circulacin pulmonar. Adems, en casos en los que exista una enfermedad concomitante que pueda producir disnea, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el estudio ecogr-
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co aporta informacin que ayuda a establecer si la etiologa del sntoma est ms cerca de la afectacin pulmonar o cardiaca. En aquellos pacientes en los que existen edemas pero la presin venosa central es normal, no est indicada la realizacin de un estudio ecocardiogrco. Las situaciones en las que est indicada la realizacin de un ecocardiograma en pacientes con edemas y/o disnea se recogen en la Tabla 1.
Tabla1. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con disnea y/o edemas?. Situacin clnica S Disnea y signos clnicos de cardiopata. Pacientes con edemas y presin venosa central elevada con sospecha de etiologa cardiaca o cuando la presin venosa no puede ser medida y hay alta probabilidad de cardiopata. Pacientes con edemas y presin venosa central normal, en los que no hay sospecha de cardiopata
NO
Paciente con soplo.
La ecocardiografa es la tcnica de eleccin para el estudio de la existencia de cardiopata estructural, por lo que debe realizarse en todos aquellos casos en los que, mediante la historia clnica y la exploracin fsica, se sospeche su existencia. La auscultacin de un soplo es frecuentemente el primer indicio de la existencia de una cardiopata. Aunque la mayora de los soplos no se movan con cardiopata estructural, algunos de ellos si indican la presencia de enfermedad cardiaca que debe ser diagnosticada y valorarse su severidad y complicaciones asociadas. Los objetivos de un ecocardiograma en un paciente con una valvulopata cierta o presunta son: establecer la existencia de cardiopata estructural, estimar la severidad y repercusin de la lesin y evaluar el tamao y la funcin de las cavidades cardacas. Las principales indicaciones y contraindicaciones de realizacin de un ecocardiograma en un paciente con soplo se recogen en la Tabla 2.
Tabla 2. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con soplo? Situacin clnica S Sospecha clnica de cardiopata estructural. Soplos con caractersticas orgnicas. Antecedentes de embolismo sistmico. Sospecha clnica de endocarditis infecciosa. Paciente con ecocardiogramas repetidos en el que se ha excluido por un estudio previo la existencia de alteraciones morfofuncionales
NO
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Captulo 17
Paciente con valvulopata.
Las valvulopatas constituyen unas de las afecciones ms frecuentes en cardiologa. Su etiologa ha cambiado en los ltimos aos, aumentando las causas degenerativas e isqumicas. La ecocardiografa es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las valvulopatas, dado que permite realizar una evaluacin morfolgica y funcional tan precisa que evita que los pacientes tengan que ser estudiados de forma invasiva mediante cateterismo cardiaco en muchas ocasiones. En la Tabla 3 se recogen las principales motivos para realizar un ecocardiograma en pacientes con valvulopatas.
Tabla 3. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con valvulopata? Situacin clnica Establecimiento del diagnstico y evaluacin inicial de la valvulopata. Seguimiento de pacientes con valvulopatas severa. Pacientes con deterioro de su situacin clnica o cambios signicativos en la exploracin fsica. Valorar el resultado de intervenciones quirrgicas o percutneas. Estudio previo a la ciruga en pacientes en los que se contemple la reparacin (no sustitucin) de la vlvula. Seguimiento de tamao y funcin ventricular en pacientes con insuciencia valvular severa. Seguimiento rutinario de pacientes con valvulopatas ligeras que no presentan cambios clnicos (en estos casos la repeticin del estudio se debe plantear slo cada 3-5 aos). Seguimiento en pacientes diagnosticados de valvulopatas severas en los que se ha descartado la posibilidad de tratamiento mecnico (quirrgico o percutneo).
NO
Paciente portador de una protesis valvular cardiaca.
La ecocardiografa es la tcnica diagnstica de eleccin en la evaluacin de las prtesis valvulares cardacas. Es aconsejable realizar un estudio basal durante el primer mes tras el implante de la prtesis a todos los pacientes portadores de prtesis para facilitar la comparacin con estudios posteriores. La ecocardiografa permite evaluar la presencia de estenosis protsicas y de regurgitaciones, siendo en este segundo caso frecuente la necesidad de emplear la ecocardiografa transesofgica para obtener imgenes de suciente calidad como para establecer un diagnstico adecuado. Del mismo modo, la ecocardiografa transesofgica es superior a la transtorcica para establecer el diagnstico de endocarditis infecciosa sobre la prtesis, ya que permite visualizar vegetaciones de menor tamao y abscesos con mayor facilidad. Las indicaciones de realizar un ecocardiograma en un paciente portador de prtesis se resumen en la Tabla 4.
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Tabla 4. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente portador de una prtesis valvular cardiaca? Situacin clnica Diagnstico y evaluacin inicial (control posciruga). Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios signicativos en la exploracin fsica. Estudio de seguimiento anual o ms frecuente en prtesis con signos previos de disfuncin. Presencia de un accidente cerebrovascular agudo. Sospecha clnica de trombosis protsica o endocarditis infecciosa. Estudio de seguimiento rutinario en pacientes con prtesis normofuncionantes de reciente implantacin, clnicamente estables y sin cambios en la exploracin fsica. Estudio en pacientes en los que el estado clnico desaconseja cualquier intervencin teraputica.
NO
Paciente con endocarditis infecciosa.
La ecocardiografa permite valorar las alteraciones morfolgicas y funcionales que genera la endocarditis infecciosa. La ecocardiografa transesofgica es ms sensible que la transtorcica para detectar vegetaciones pero si la calidad de la transtorcica es adecuada, no es necesario realizar un estudio transesofgico. ste debe indicarse cuando queden dudas despus de un estudio transtorcico. El estudio ecocardiogrco debe ir dirigido a establecer la existencia de afectacin cardiaca, determinar la presencia y severidad de complicaciones valvulares (regurgitacin valvular, rotura de cuerdas) o perivalvulares (abscesos, fstulas, afectacin miocrdica, etc.), estudiar las caractersticas de las vegetaciones (localizacin, tamao, movilidad,) y estudiar la funcin ventricular (Tabla 5).
Tabla 5. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con endocarditis infecciosa o sospecha de la misma? Situacin clnica Estudio dirigido a detectar la existencia de enfermedad cardiaca en pacientes con sospecha clnica de endocarditis. Estudio dirigido a evaluar la existencia de complicaciones de la endocarditis infecciosa y su repercusin hemodinmica. Reevaluacin de pacientes con endocarditis complejas o complicadas. Estudio dirigido a evaluar a pacientes con elevada sospecha clnica de endocarditis con hemocultivos negativos. Evaluacin de pacientes con bacteriemia sin foco evidente. Evaluacin de pacientes con ebre y soplo no patolgico sin evidencia de bacteriemia
NO
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Captulo 17
Paciente con disfuncion ventricular izquierda.
La ecocardiografa nos permite cuanticar el tamao de los ventrculos y el Doppler permite valorar las velocidades de los ujos intracardacos. Con estos datos se pueden valorar los parmetros de funcin sistlica y diastlica. Estas mediciones, para que sean exactas, requieren imgenes de buena calidad y una metodologa escrupulosa. A partir de estas medidas se puede obtener la masa miocrdica y los parmetros de funcin sistlica, fundamentalmente la fraccin de eyeccin, como marcadores de la funcin global. Tambin se puede hace un anlisis regional de la contractilidad, especialmente til en pacientes con cardiopata isqumica. Por otra parte, el uso del anlisis Doppler para el estudio de la funcin diastlica se ha consolidado en la prctica clnica (Tabla 6).
Tabla 6. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con disfuncin ventricular? Situacin clnica Pacientes con insuciencia cardaca. Pacientes con signos clnicos de disfuncin sistlica. Pacientes tratados con quimioterpicos para decidir la conveniencia de aumentar o aadir nuevas dosis del frmaco. Conrmar la sospecha clnica de disfuncin diastlica en pacientes con insuciencia cardaca y fraccin de eyeccin conservada. Evaluacin rutinaria de la fraccin de eyeccin, ya conocida, en pacientes con disfuncin ventricular sin cambios en el curso clnico
NO
Paciente con dolor toracico y/o sndrome coronario agudo.
El dolor torcico es una causa muy frecuente de consulta. Existen muchas causas cardiovasculares que lo pueden producir, como la enfermedad coronaria, diseccin artica, estenosis artica, miocardiopata hipertrca, pericarditis, embolismo pulmonar o prolapso mitral. Slo se debe realizar un ecocardiograma cuando se sospeche que la causa del dolor que presenta el paciente es una de las anteriormente citadas (Tabla 7). En los pacientes en los que ya se conoce que el dolor torcico no es coronario no debe practicarse un ecocardiograma, con la excepcin de aquellos que presenten mltiples factores de riesgo para padecer esta enfermedad. La realizacin de un ecocardiograma es til cuando la clnica y el ECG no son completamente diagnsticos de sndrome coronario agudo. Por otro lado, en pacientes que ya tienen un diagnstico establecido de sndrome coronario agudo el ecocardiograma nos ayuda a valorar la severidad de la enfermedad, el riesgo y el pronstico. Las complicaciones del infarto de miocardio tambin pueden ser evaluadas mediante el ecocardiograma (Tabla 7).
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Tabla 7. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con dolor torcico? Situacin clnica Evidencia de enfermedad isqumica, valvular, embolismo pulmonar, enfermedad pericrdica o miocardiopata. Sospecha de episodio isqumico con ECG no concluyente, y en el que el ecocardiograma se puede obtener durante el dolor. Dolor torcico y sospecha de diseccin artica. Pacientes hemodinmicamente muy inestables. Sospecha de infarto de ventrculo derecho. Sospecha de complicaciones mecnicas secundarias a un infarto o presencia de trombos. Valoracin de funcin ventricular basal y extensin del infarto, para seguimiento y pronstico. Dolor torcico clnicamente muy sugestivo de enfermedad no cardaca. Dolor torcico y ECG diagnstico de isquemia o infarto de miocardio agudos (no retrasar tratamiento por realizar el ecocardiograma; ste se realizar regladamente en un segundo tiempo).
NO
Paciente con enfermedad pericrdica.
La primera aplicacin de la ecocardiografa fue la deteccin de lquido pericrdico, siendo actualmente la tcnica de eleccin para su diagnstico.
Tabla 8. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con enfermedad pericrdica? Situacin clnica Sospecha clnica de afectacin pericrdica. Sospecha de sangrado pericrdico (traumatismo, herida penetrante,) Seguimiento para valorar recurrencia o sospecha de constriccin precoz. Roce pericrdico en el infarto agudo de miocardio. Pericardiocentesis guiada por eco. Seguimiento en pacientes con derrame pericrico crnico y moderado.
NO
Seguimiento rutinario de derrames pequeos en pacientes estables. Seguimiento de pacientes terminales en los que no se va a modicar su manejo en funcin de los resultados. Valoracin del grosor pericrdico sin evidencia clnica de constriccin. Roce pericrdico en el transcurso de un infarto agudo de miocardio no complicado o en el postoperatorio precoz de ciruga cardaca.
La ecocardiografa nos permite valorar la presencia, distribucin y cuanticacin del derrame pericrdico y hace la pericardiocentesis ms segura, al dirigir la puncin pericrdica. Por otra parte, aunque el diagnstico de taponamiento se basa en criterios clnicos establecidos, el eco permite establecer un diagnstico ms precoz y preciso, especialmente en grados menos severos en los que la
252
Captulo 17
presin arterial todava est conservada. Adems, es muy til en el diagnstico y valoracin de la repercusin de la pericarditis constrictiva (Tabla 8).
Paciente con enfermedad artica.
La ecocardiografa proporciona informacin sobre la anatoma de las arterias y venas en las proximidades del corazn, en la zona del cayado artico y en la zona abdominal. En el estudio de los grandes vasos el ecocardiograma debe ir dirigido a diagnosticar la presencia de enfermedad y valorar el tamao de la aorta en sus diferentes segmentos as como valorar la funcin de arterias y venas. Las principales indicaciones se recogen en la Tabla 9.
Tabla 9. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con enfermedad artica? Situacin clnica Sospecha de diseccin, rotura o aneurisma articos. Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios signicativos en la exploracin fsica. Enfermedad artica degenerativa o traumtica con fenmeno aterotrombtico. Estudio de seguimiento de pacientes intervenidos de diseccin artica en los que se sospecha progresin o complicacin.
Paciente con arritmia y/o palpitaciones.
Una arritmia puede ser consecuencia de una anomala electrosiolgica primaria o secundaria a una cardiopata estructural. La utilidad de la ecocardiografa reside en la identicacin de la cardiopata subyacente y en la valoracin de la funcin ventricular. La ecocardiografa no est indicada en pacientes con palpitaciones en los que se ha descartado una arritmia subyacente y no hay sospecha clnica de cardiopata (Tabla 10). En pacientes con brilacin auricular y riesgo elevado de tromboembolismo, la ecocardiografa transesofgica puede ayudar a estraticar dicho riesgo.
Tabla 10. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con arritmia y/o palpitaciones? Situacin clnica S Arritmias con sospecha de cardiopata estructural. Arritmias en paciente con historia familiar de lesin cardiaca genticamente determinada y asociada a arritmias (esclerosis tuberosa, rabdomioma, miocardiopata hipertrca). Palpitaciones sin arritmia identicada y sin sospecha clnica de cardiopata. Extrasistolia auricular o ventricular sin sospecha clnica de cardiopata.
253
NO
Paciente con enfermedad cardioemblica.
El accidente cerebrovascular es una afeccin con una alta morbilidad y mortalidad. Son de origen isqumico en el 80% de los casos. El 15-20% de todos los isqumicos son cardioemblicos. La prevalencia de ictus emblicos de origen cardaco es superior en jvenes con edades inferiores a 45 aos y puede alcanzar en algunas series el 23-50%. En ancianos, las estenosis de las arterias cerebrales y las cardiopatas embolgenas coexisten, por lo que se debe ser muy cuidadoso para intentar determinar cul es la causa ms probable. Por tanto, la ecocardiografa tiene su mayor rentabilidad en menores de 45 aos (ver Tabla 11).
Tabla 11. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con cardioembolia? Situacin clnica S Oclusin brusca de un vaso perifrico mayor o una arteria visceral. Pacientes < 45 aos con accidente cerebrovascular. Pacientes > 45 aos con eventos neurolgicos sin evidencia de enfermedad cerebrovascular o cualquier otro mecanismo etiolgico. Pacientes para los que el resultado del ecocardiograma no signica ningn cambio en la decisin de prescribir o no teraputica anticoagulante o en la aproximacin diagnstica o teraputica
NO
Por otra parte, el papel de la ecocardiografa en la indicacin de tratamiento anticoagulante depende de la clnica del paciente. La evaluacin ecocardiogrca puede ser poco decisiva cuando el paciente no es candidato a ser anticoagulado por alguna contraindicacin formal. Si la indicacin de anticoagulacin ya exista previamente el estudio no es necesario.
Paciente con sncope.
La ecocardiografa puede diagnosticar y cuanticar las lesiones obstructivas, as como identicar las alteraciones de la funcin ventricular como posible sustrato de arritmias. Otras entidades que pueden producir sncope pueden ser identicadas con ecocardiografa. El uso de la ecocardiografa como rutina en el estudio del sncope de origen desconocido es controvertido (Tabla 12).
Tabla 12. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con sncope? Situacin clnica S NO
254
Sncope con sospecha de cardiopata. Sncope relacionado con el ejercicio. Sncope en paciente con trabajo de alto riesgo (pilotos, conductores, etc.). Sncope recurrente ya liado. Sncope neurognico clsico.
Captulo 17
Paciente con hipertensin arterial.
Hemos dejado para el nal la indicacin que constituye uno de los principales motivos de solicitud de un ecocardiograma en los laboratorios de nuestro pas: la hipertensin arterial. Sin duda, la ecocardiografa es una herramienta imprescindible, able y precisa para la valoracin de los pacientes hipertensos. Sin embargo, es importante saber cundo hay que realizar un estudio a estos pacientes, para evitar sobrecargar de trabajo poco til los laboratorios de ecocardiografa (Tabla 13).
Tabla 13. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con hipertensin arterial? Situacin clnica Cuando la valoracin de la hipertroa, remodelacin concntrica o funcin ventricular izquierda es importante para una decisin clnica. Deteccin y valoracin funcional de enfermedad coronaria asociada. Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica. Valoracin de la terapia mdica segn la regresin de la masa ventricular izquierda. Reevaluacin en pacientes asintomticos para valorar la funcin ventricular izquierda
NO
La ecocardiografa es til en la valoracin de la repercusin de la hipertensin arterial sobre el corazn, permitiendo diagnosticar la presencia hipertroa ventricular izquierda y las alteraciones de la funcin diastlica y sistlica del ventrculo izquierdo. El diagnstico de la hipertroa ventricular izquierda (HVI) es de gran importancia pronstica por ser un factor de riesgo independiente para acontecimientos cardiovasculares. La utilidad de realizar estudios repetidos en pacientes hipertensos con funcin ventricular conservada no est claramente establecida.
255
ACC/AHA Guidelines for the Clinical Applications of Echocardiography: a report of the American Heart Assocciation Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Circulation 1997; 95: 1686-1744. Erbel R, Engberrding R, Daniel W, Roelandt J, Visser C, Rennollet H. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; 1: 457-461. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS, Chase G. Should echocardiography be performed to assess effects of antihypertensive therapy? Test-retest reliability of echocardiography for measurement of left ventricular mass and function. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 424-430. Liebson PR. Clinical studies of drug reversal of hypertensive left ventricular hypertrophy. Am J Hypertens 1990; 3: 512-517. Masip AE, Alonso Gmez AM, Martn Durn R, Moreno Yagela M, Oliver Ruiz JM, Rodrguez Padial L, Tobaruela A. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en ecocardiografa. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 663-683. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Gmez CR. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 66-72.
256

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Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

Diseo Grfico y Maquetacin

Figura 1. Caractersticas del sonido como onda mecnica y longitudinal.

1.2 ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL.

1.3 TCNICA DOPPLER.

Figura 12. Parmetros de la ecuacin de Doppler (vase texto).

Tcnicas de estudio Doppler.

Patrones normales de los flujos cardacos.

1.4 VALORACIN DE LA FUNCIN CARDACA.

Cuantificacin de la hemodinmica cardaca.

2.1 INTRODUCCIN. Que es la ecocardiografa transesofgica?

Por qu se realiza una ecocardiografa transesofgica?

Planos anatomoecocardiogrficos utilizados en el ETE de la aorta

Figura 13. Corte transversal a nivel de la aorta descendente (AO).

Cundo est indicado la realizacin de un estudio ecocardiografico transesofgico ?

Figura 19. Imagen correspondiente a un ujo-Doppler en la orejuela izquierda (OI).

Valoracin hemodinmica de la lesin

3.2 INSUFICIENCIA MITRAL.

Diagnstico etiolgico de la lesin.

Clculo de la severidad de la lesin

Cuantificacin de la insuficiencia tricspide

4.2 ECO-DOPPLER EN LAS COMPLICACIONES DE LA CARDIOPATA ISQUMICA.

5.1 MIOCARDIOPATA DILATADA.

5.2 MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.

Figura 6. Variaciones respiratorias del ujo mitral en el taponamiento cardiaco.

6.4 PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

7.1 INTRODUCCIN Y DEFINICIONES.

Asma e insuciencia cardiaca izquierda son causas crnicas en exacerbaciones paroxsticas.

7.2 DISNEA AGUDA.

7.3 DISNEA CRNICA.

1. Ecocardiografa en la disnea crnica por enfermedad pulmonar.

VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho

VI: Ventrculo izquierdo

Severa > 8 cm2 > 75 mm2 > 50 5 > 5 mm

Severa < 1 cm2 > 12 mmHg.

Soplos diastlicos precoces o de regurgitacin.

Figura 11. Flujo continuo de conducto arterioso persistente.

Figura 1. Clasicacin del ictus segn la patologa.

Figura 2. Protocolo de diagnstico por imagen del ACV y decisiones teraputicas.

Tcnicas de imagen cardaca: cardioembolismo

VALORACIN ANATMICA Y MORFOLGICA.

2. Valoracin de la anatoma/geometra ventricular.

Relajacin lenta <1 >220 >1 <35 <45 <8

Pseudonormal 1-2 150-200 <1 >35a <45 <8

Restrictivo >2 <150 <1 >25a 45 <8

>1 <220 <1 >1a <35 >50 >10

2. Dilatacin del ventrculo derecho.

Figura 13. Paciente con cardiomegalia cardiolgica secundaria a derrame pericrdico.

11.4 CARDIOMEGALIA RADIOLGICA CON DIMENSIONES NORMALES EN EL ECOCARDIOGRAMA.

12.1 SNDROME FEBRIL.

13.2 ARTRITIS REUMATOIDEA.

13.8 SNDROME DE MARFAN.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.

14.7 WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW) Y VAS ACCESORIAS.

Figura 9. ECG de un paciente con taquicardia intranodal.

14.9 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV).

TV con origen en VD.

TV con origen en VI.

15.2 FUNCIN DIASTLICA CON LA EDAD.

15.3 VALVULOPATA ARTICA.

15.5 CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL.

15.6 DILATACIN AURICULAR IZQUIERDA.

16.2 ECOCARDIOGRAFA DE ESTRS.