KEHAMILAN EKTOPIK

PENDAHULUAN Penanganan ekspektatif (menunggu saat kelahiran bayi (mortalitas 60%) pernah dianjurkan sampai tahun 1884 ketika La ton !ait menganjurkan inter"ensi pembedahan# Penyebab kematian ibu yang paling sering dalam pertengahan pertama kehamilan tetapi mortalitas sekarang menurun# DEFINISI $ehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar ka"um uteri# %ering disebut juga kehamilan ekstrauterin# $urang tepat& karena kehamilan pada 'ornu uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik# PATOFISIOLOGI ("um yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain di endometrium ka"um uteri# Prinsip patofisiologi ) gangguan*interferensi mekanik terhadap o"um yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju ka"um uteri# Kemungkinan implantasi +i tuba falopii (paling sering& ,0-,.%& dan /0-80% di ampulla)& ser"iks& o"arium& abdomen& dsb# Implantasi patologik di dinding lumen tuba paling sering, karena tuba merupakan jalur utama perjalanan ovum. Sering terja i pa a ! 1# $elainan tuba atau adanya ri ayat penyakit tuba (misalnya salpingitis)& menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba# 0# 1i ayat operasi tuba& sterilisasi dsb# 2# 1i ayat penyakit radang panggul lainnya# 4# Penggunaan 34+ yang men'egah terjadinya implantasi intrauterin# .# ("ulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan& usaha fertilasi in "itro& dsb#

3si konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba# $erusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan in"asif jaringan trofoblas# $arena trofoblas mengin"asi pembuluh darah dinding tuba& terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh# Pada suatu saat& kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari "askularisasi tuba itu# A a "e"erapa kemungkinan aki"at #al ini ! 1# $emungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba& karena aliran darah di sekitar 'horion menumpuk& menyebabkan distensi tuba& dan mengakibatkaan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba# 0# $emungkinan 5tubal abortion6& lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen# 2# $emungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba# 4# $emungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum& sebagai akibat erosi "illi 'horialis atau distensi berlebihan tuba-keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu *kehamilan ektopik dengan ruptur tuba# KLASIFIKASI 7enurut !itus klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik adalah ) (1) $ehamilan tuba 3nterstisial (0%) 3sthmus (0.%) 8mpula (..%) 9imbrial (1/%)

(0) $ehamilan o"arial (0&.%)

(2) $ehamilan abdominal (0&1%) Primer %ekunder

(4) $ehamilan tubo-o"arial (.) $ehamilan intraligamenter (6) $ehamilan ser"ikal (/) $ehamilan tanduk rahim rudimenter ETIOLOGI Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak atau belum diketahui# 8da beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik ) Fakt$r uterus ! (1) !umor rahim yang menekan tuba (0) 4terus hipoplastis Fakt$r tu"a ! (1) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing (0) !uba sempit& panjang dan berlekuk-berlekuk (2) :angguan fungsi rambut getar (silia) tuba (4) (perasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna (.) ;ndometriosis tuba (6) %triktur tuba (/) +i"ertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya (8) Perlekatan peritubal dan lekukan tuba (,) !umor lain menekan tuba (10)Lumen kembar dan sempit Fakt$r $%um ! (1) 7igrasi eksterna dari o"um

(0) Perlekatan membrana granulosa (2) 1apid 'ell de"ision (4) 7igrasi internal o"um

KEHAMILAN TU&A +inding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan lapisan dalam dari hasil konsepsi # karena tuba tidak dan bukan merupakan tempat normal bagi kehamilan& maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6 < 10 minggu kehamilan# +an nasib dari hasil konsepsi biasanya ) a) 7ati dan kemudian diresobsi b) !erjadi abortus tuba (6.%)& ibu mengalami keguguran dan hasil konsepsi terlepas dari dinding tuba kemudian terjadi pendarahan yang bisa sedikit atau banyak# =asil $onsepsi dan perdarahan bisa keluar kearah o"um uteri dan dikeluarkan per"aginam& atau keluar kearah ka"um abdominal sehingga bertumpuk di belakang rahim disebut hematoma retrouterina atau disebut juga massa pel"is (pel"i' mass)# ') !erjadi abortus tuba (2.%) >ila robekan ke'il maka hasil konsepsi tetap tinggal dalam tuba& sedang dari robekan terjadi perdarahan yang banyak# >ila robekan besar& maka hasil konsepsi keluar dan masuk dalam rongga perut# ?asib hasil konsepsi ini bisa) 7ati dan bersama darah berkumpul di retrouterina >ila janin agak besar dan mati akan menjadi litopedion dalam rongga perut& atau @anin keluar dari tuba diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh& kemungkina tumbuh terus dalam rongga perut dan terjadi kehamilan abdominal sekunder# Plasenta akan melebar men'ari kebutuhan makanan janin pada usus& ligamentum latum& dan organorgan disekitarnya# %elanjutnya janin dapat tumbuh terus& bahkan sampai ke aterme#

Ke#amilan Intramuralis 'Interstisial( $arena dinding agak tebal& dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih& kadang kala sampai aterme# apabila pe'ah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut# Ke#amilan Ist#mus +inding tuba di sini lebih tipis& biasanya pada kehamilan 0-2 bulan sudah pe'ah# Ke#amilan Ampula an Fim"ria +apat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-0 bulan dan nasib hasil konsepsi sama seperti yang dibi'arakan diatas# Peru"a#an pa a Uterus =ormon-hormon kehamilan akan memberikan reaksi pada uterus seperti pada kehamilan biasa# 7aka tetap ditemui uterus yang bertambah besar dari biasa serta melunak& suplai darah yang bertambah& dan terbentuknya desidua# >ila hasil konsepsi dalam tuba mati& maka desidua mengalami degenerasi& terkelupas& dan berdarah kemudian keluar per"aginam yang disebut de'idual 'ast# >ila gejala lain tidak ada& sering kuretase# Diagn$sa an Gejala)gejala Klinik (1) 8namnesis ) !erjadi amenorea& yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur# $adang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala lainnya# (0) >ila terjadi kehamilan ektopik terganggu ($;!)) Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat& hanya rasa sakit di perut dan perdarahan per"aginam# =al ini dapat dilakukan dengan abortus biasa anita disangka keguguran& bahkan dilakukan

 >ila terjadi ruptur tuba& maka gejala akan lebih hebat dan dapat membahayakan ji a si ibu# (2) Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut& disertai muntah dan bisa jatuh pingsan# (4) !anda-tanda akut abdomen ) nyeri tekan yang hebat (defan'e mus'ulair)& muntah& gelisah& pu'at& anemis& nadi ke'il dan halus& tensi rendah atau tidak terukur (syok) (.) ?yeri bahu ) karena perangsangan diafragma# (6) !anda Aullen B sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam# (/) Pada pemeriksaan ginekologik (periksa dalam) terdapat ) 8danya nyeri ayun ) dengan menggerakkan porsio dan ser"iks ibu akan merasa sakit yang sangatB +ouglas 'rise ) rasa nyeri hebat pada penekanan ka"um +ouglasiB $a"um +ouglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah& begitu pula teraba masa retrouterin (masa pel"is)# (8) Per"aginam keluar di'edual 'ast# (,) Pada palpasi perut dan pada perkusi ) ada tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness)# (10)Pemeriksaan laboratorium ) Pemeriksaan hemoglobin seri setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar =bB 8danya lekositosis# (11)$uldosentesis (+ouglas punksi))C 4ntuk mengetahui adakah darah dalam ka"um +ouglasiB >ila keluar darah tua ber arna 'oklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan-bekuan ke'il diatas kain kasa maka hal ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterinaB

 >ila darah segar ber arna merah dan dalam beberapa menit membekuB hasil negatif karena darah ini berasal dari arteri atau "ena yang kena tusuk# (10)+engan 'ara diagnostik laparoskopik# (12)+engan 'ara ultrasonografi# :ejala ber"ariasi menurut Sebelum terganggu !anda-tanda hamil muda& sedikit sakit pada perut& rasa tidak enak pada perabaan dan biasanya diagnosis sukar ditegakkan# 1asa tidak enak ini menyebabkan ibu pergi ke dukun dan sehingga dapat terjadi ruptur# Sewaktu terganggu (ruptur) 1asa sakit tiba-tiba pada sebelah perut& sakit ini sifatnya seperti diiris-iris dengan pisau& dan terjadi perdarahan dengan akibat-akibatnya# !erjadi gejala akut abdomen& jadi diagnosis mudah ditegakkan# Setelah ruptur +iagnosa lebih mudah dengan adanya tanda-tanda akut abdomen dan perdarahan# >ila penderita baru datang ke rumah sakit setelah beberapa aktu& maka tanda-tanda diatas masih ada tetapi kurang jelas# Dang kita dapati adalah tumor di belakang rahim& yang disebut pel"i' mass# Diagn$sis &an ing 8bortus biasa %alpingitis akut 8pendisitis akut 1uptur korpus luteum !orsi kista o"arium 7ioma sub mukosa yang terpelintir 1etrofleksi uteri gra"ida inkarserata aktu kapan penderita kita lihat atau periksa

sebelum& se aktu& atau sesudah terjadinya ruptur#

 1uptur pembuluh darah mesenterium#

Di"a*a# ini ikemukakan per"e aan gejala an tan a ! Gejala 8menorea Perdarahan "aginal Perdarahan abdominal Pireksia 7assa pel"is 4terus ?yeri 8nemia Lekositosis 1eaksi kehamilan %hifting dullness Penanganan KET 8da (/.%) %edikit >anyak +iba ah 280A +iba ah %edikit membesar =ebat 8da >isa ada (E) /.% 8da A"$rtus %emua >anyak !idak !idak !idak 7embesar !idak >isa ada !idak (E) !idak Kista $%arium !idak ada !idak ada !idak !idak 8da !idak =ebat !idak !idak !idak !idak In+eksi pel%is 8da (0.%) >isa ada !idak +iatas 280A 8da bilateral !idak besar ?yeri !idak 8da (diatas 00#000) !idak !idak

(1) Penderita yang disangka $;! harus dira at inap di rumah sakit untuk penanggulangannya# (0) >ila anita dalam keadaan syok& perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian 'airan yang 'ukup (dektrosa .%& glukosa .%& garam fisiologis) dan transfusi darah# (2) %etelah diagnosa jelas atau sangat disangka $;!& dan keadaan umum baik atau lumayan& segera lakukan laparotomi untuk menghilangkan sumber perdarahan ) di'ari& dikleim& dan dieksisi sebersih mungkin (salpingektomi)& kemudian diikat sebaik-baiknya# (4) %isa<sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih 'epat# (.) >erikan antibiotika yang 'ukup dan obat anti inflamasi# K$mplikasi ,ang Mungkin Terja i

(a) Pada pengobatan konser"atif& yaitu bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu)& terjadi perdarahan ulang (re'urrent bleeding)# 3ni merupakan indikasi operasi# (b) 3nfeksi (') %ub ileus karena massa pel"is (d) %terilitas#

FFKEHAMILAN EKTOPIK TE-GANGGUFF 'Ke#amilan ekt$pik tu"a ,ang mengalami ruptur( Gejala . tan a ! 1# 8da ri ayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda# 0# 8kut abdomen& terutama nyeri perut kanan * kiri ba ah 2# Pendarahan per "aginam (dapat juga tidak ada) 4# $eadaan umum ibu dapat baik sampai buruk * syok& tergantung beratnya pendarahan terjadi# .# kadang disertai febris# Diagn$sis 1# 8namnesis ) ri ayat terlambat haid * amenorrhia& gejala dan tanda kehamilan muda& dapat ada atau tidak ada pendarahan per "aginam& ada nyeri perut kanan * kiri ba ah# 0# Pemeriksaan fisis ) keadaan umum dan tanda "ital dapat baik sampai buruk& ada tanda akut abdomen# %aat pemeriksaan adneksa dengan "aginal tou'he& ada nyeri bila porsi digerakan (nyeri goyang porsio)# 2# Pemeriksaan penunjang diagnostik ) urin -hA: (E)& kuldosendesis (ditemukan darah di ka"um +ouglasi)& 4%:# 4# +iagnosis pasti hanya ditegakan dengan laparotomi Diagn$sis "an ing

=ati < hati dengan diagnosis banding& misalnya appendisitis pada usia kehamilan muda mungkin ) ada tanda kehamilan& mungkin juga ada tanda akut abdomen < sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai gejala perdarahan# Penatalaksanaan ke#amilan ekt$pik engan ruptur tu"a 1# (ptimalisasi keadaan umum ibu& dengan tranfusi& infus& oksigen& kalau di'urigai ada infeksi& diberikan juga antibiotika# 0# Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahaan segera dengan laparatomi dan salpingetomi (memotong bagian tuba yang terganggu)# Pr$gn$sis "agi ke#amilan "erikutn,a 4mumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pas'a penyakit radang panggul) bersifat bilateral# %ehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi& kemungkinan pasien akan mengalami seumumnya penyebab kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain#

KEHAMILAN SE-/IKAL $ehamilan sertikal jarang terjadi# Pada implantasi di ser"iks& dapat terjadi perdarahan tanpa disertai nyeri& dan kemungkinan terjadinya abortus spontan sangat besar# @ika kehamilan tumbuh sampai besar& perdarahan * ruptur yang terjadi sangat berat& sehingga sering diperlukan tindakan histertomi total# Kriteria -u"in '0100( untuk ke#amilan ser%ikal ! 1# $elenjar ser"iks harus ditemukan diseberang tempat implantasi plasenta 0# !empat implantasi plsenta harus berada di ba ah arteri uterina atau peritoneum "iseral uterus 2# @anin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus 4# 3mplantasi plasenta di diser"iks harus kuat

$riteria 1ubin sulit diterapkan se'ara klinis karena memerlukan histerektomi total untuk memastikannya#

Kriteria Klinis ari Paalman 2 M3Elin '0141( untuk ke#amilan serti%ikal le"i# apat iterapkan se3ara klinis ! 1# (stium uteri internum tertutup 0# (stium uteri eksternum terbuka sebagian 2# =asil konsepsi terletak didalam endoser"isk 4# Perdarahan uterus setelah fase amenorhea& tanpa disertai nyeri .# %er"iks lunak& membesar& dapat lebih besar daripada fundus (hour < glass uterus)# KEHAMILAN O/A-IAL $ehamilan o"arial ditegakkan atas dasar Kriteria Spiegel"erg ) 1# !uba pada sisi kehamilan harus normal 0# $antung janin harus terletak dalam o"arium 2# $antung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum o"arii proprium 4# @aringan o"arium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin Pada kenyataannya kriteria ini sulit dipenuhi& karena umumnya telah terjadi kerusakan jaringan o"arium& pertumbuhan trofoblas yang luas& dan perdarahan menyebabkan topografi kabur& sehingga pengenalan implantasi permukaan o"um sukar ditentukan se'ara pasti# KEHAMILAN A&DOMINAL 7enurut 'ara terjadinya bisa dibagi menjadi primer& yaitu implantasi terjadi sesudah dibuahi& langsung pada peritoneum atau ka"um abdominal& dan sekunder&

yaitu bila embrio yang masih hidup dari tempat primer& misalnya karena abortus tuba atau ruptur tuba& tumbuh lagi didalam rongga abdomen# $ehamilan abdominal bisa men'apai aterme dan anak hidup& hanya sering menjadi 'a'at tubuh# >iasanya fetus sudah meninggal sebelum 'ukup bulan& yang kemudian dapat mengalami degenerasi dan maserasi B infiltrasi lemak (9atty) B menjadi Lithopedion (membatu) B atau menjadi fetus papyra'eus#

TE-API ! %etelah diagnosa ditegakkan sedini mungkin harus dilakukan laparatomi# 8nak dikeluarkan dan tali pusat dipotong sependek mungkin& plasenta dibiarkan berada dalam rongga perut karena untuk men'egah perdarahan# >ila selamat& biasanya uri akan disertai dalam aktu beberapa bulan# !ampak uterus terdorong ke belakang dan implantasi plasenta sebagian besar pada dinding depan rahim# KEHAMILAN HETE-ETOPIK 8dalah kehamilan 3ntra 4terin yang terjadi dalam tuba kiri B 34P dan kehamilan abdominal# ETIOLOGI >isa terjadi dari pembuahan ) +ua o"um B bulan ini dari o"arium kanan& bulan depan dari o"arium kiri# +ari satu o"arium keluar 0 o"um ) >isa dari 0 9olikel de :raaf atau dari 1 9olikel de :raaf# +alam satu kali o"ulasi serentak keluar dua o"um dari o"aria kanan dan satu dari o"arium kiri# P-OGNOSIS aktu yang berdekatan dengan kehamilan ektopik& misalnya 34P dan kehamilan ektopik B tuba kanan dan

>ila diagnosa 'epat ditegakkan umumnya baik& apalagi kalau 'ukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta anesthesia memadai# MO-TALITAS %ekarang kurang dari 1%#

P-OGNOSIS $ematian karena $;! 'enderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas daerah yang 'ukup# +i 1%# Pirngadi 7edan selama 1,/,-1,81 dari /8 kasus $;! angka kematian ibu adalah nihil (+aeng& 1,80) B %astra inata melaporkan angka kematian ibu 1&,% Pohan /&0%# %jahid dan 7artohoesodo (1,/0) sebanyak 0 dari 100 kasus B !ardjamin (1,/2) 4 dari 128 kasus# =anya 60% dari anita yang pernah dapat $;! menjadi hamil lagi& alaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi# 8ngka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 < 14&6%# $emungkinan melahirkan bayi 'ukup bulan adalah sekitar .0%#