Anda di halaman 1dari 14

1

LNA1ALAkSANAAN 1U8LkkULCSIS DLNGAN kLSIS1LNSI C8A1 AN1I


1U8LkkULCSIS
naoml nlarl uallmunLhe, Ln kellaL, Alwlnsyah Abldln
ulvlsl ulmonologl Alergl lmunologl
ueparLemen llmu enyaklL ualam
lakulLas kedokLeran unlverslLas SumaLera uLara

LNDAnULUAN
8eslsLensl Lerhadap CbaL AnLl 1uberkulosls (CA1) Lerleblh lagl !"#$% '(") (*+%+$,-$
$".*(/"#0+%+ (Mu8 18) Lelah men[adl masalah kesehaLan yang serlus dl beberapa negara, Lermasuk
lndonesla.
1
Laporan WPC Lahun 2007 menyaLakan Lelah Ler[adl mono reslsLen CA1 10,3, poll
reslsLen CA1 17,0 dan Mu8 18 2,9.
1
ada Lahun 2009 dl dunla dlperklrakan LerdapaL kasus Mu8
18 sebanyak 230.000 kasus namun hanya 12 aLau 30.000 kasus yang sudah Lerkonflrmasl.
2

8erdasarkan daLa WPC, lndonesla berada pada perlngkaL ke-8 darl 27 negara dengan kasus Mu8
18 Lerbanyak dl dunla.
3

kasus 18 dengan reslsLensl CA1 merupakan kasus yang sullL dlLanganl, membuLuhkan blaya
yang leblh besar, efek samplng obaL yang leblh banyak dengan hasll pengobaLan yang kurang
memuaskan. 18 dengan reslsLensl CA1 lnl LeruLama berhubungan dengan rlwayaL pengobaLan
sebelumnya yang Lldak adekuaL. ada paslen yag memlllkl rlwayaL pengobaLan 18 sebelumnya
kemungklnan Ler[adl reslsLensl sebesar 4 kall llpaL sedangkan Ler[adlnya Mu8 18 sebesar 10 kall
llpaL.
3
uaLa dl lndonesla menyaLakan pada 18 kasus baru dldapaLkan Mu8 18 2 dan kasus 18 yang
Lelah dlobaLl dldapaLkan 19.
4
Cleh karena lLu sangaL dlperlukan sLraLegl penaLalaksanaan yang
LepaL pada kasus 18 dengan reslsLensl CA1 agar Lldak berlan[uL men[adl *1$*-+%2*#3 '(") (*+%+$,-$
$".*(/"#0+%+ (xu8 18).

ILUS1kASI kASUS
rla, 44 Lahun dengan keluhan baLuk darah se[ak 1 mlnggu Lerakhlr, dlserLal baLuk berdahak selama
1 bulan, kerlngaL malam dan penurunan beraL badan. aslen dengan rlwayaL mengkonsumsl CA1 1
Lahun yang lalu selama 6 bulan lengkap darl uskesmas dan Lelah dlnyaLakan sembuh. aslen [uga
menderlLa uM Llpe 2 yang Lldak LerkonLrol. ada pemerlksaan flslk dldapaLl adanya lnfllLraL pada
lapangan aLas dan Lengah paru klrl. emerlksaan laboraLorlum kCu Lldak LerkonLrol, hasll foLo
8eadlng AsslgnmenL
ulvlsl ulmonologl Alergl lmunologl

ACC dlbacakan

dr. Alwlnsyah Abldln Spu-k

2

Lhoraks kesan 18 paru akLlf, dan hasll pemerlksaan 81A uS 3 x : 81A l (+1), 81A ll (+2), 81A lll (+1).
aslen dlLerapl dengan 8/P/Z/L sambll menunggu hasll pemerlksaan kulLur dan u[l reslsLensl CA1.
Pasll kulLur 81A dlperoleh seLelah paslen mendapaL reglmen Lerapl LersebuL selama 2 bulan
dengan perbalkan kllnls yang mlnlmal dan uM Llpe 2 yang maslh Lldak LerkonLrol. ulperoleh hasll
kulLur 81A: M. 1uberculosls (+2), senslLlf Lerhadap lnP, LLambuLol, SLrepLomlsln dan reslsLen
Lerhadap 8lfamplsln. 8agalmana reglmen pemberlan CA1 selan[uLnya pada paslen lnl?".

kA1LGCkI kLSIS1LNSI C8A1 AN1I 1U8LkkULCSIS (CA1)
8erdasarkan 4"%'*#%-*+ 50( $6* 7(0)(,!!,$%/ !,-,)*!*-$ 05 '(") (*+%+$,-$ $".*(/"#0+%+8
*!*()*-/3 "7',$* oleh WPC (2008) reslsLen Lerhadap CA1 dlnyaLakan blla hasll pemerlksaan
laboraLorlum menun[ukkan adanya perLumbuhan M. 1uberculosls %- 2%$(0 saaL LerdapaL saLu aLau
leblh CA1.
1
1erdapaL empaL [enls kaLegorl reslsLensl Lerhadap CA1, yalLu:
1,3
a. Mono reslsLen : reslsLen Lerhadap saLu CA1 llnl perLama
b. oll reslsLen : reslsLen Lerhadap leblh darl saLu CA1 llnl perLama
selaln komblnasl lsonazld dan rlfamplsln
c. 9"#$% '(") (*+%+$,-$ (Mu8) : reslsLen Lerhadap sekurang-kurangnya lsonlazld dan
rlfamplsln
d. :1$*-+%2*#3 '(") (*+%+$,-$ (xu8) : Mu8 18 dlLambah kekebalan Lerhadap salah saLu obaL
golongan fluoroqulnolon dan sedlklLnya salah saLu darl
CA1 ln[eksl llnl kedua (kapreomlsln, kanamlsln dan
amlkasln)













Cambar 1. 1ahapan perkembangan 18 reslsLensl CA1
3

IAk1Ck kLSIkC 1LkIADINA kLSIS1LNSI CA1
18 reslsLensl CA1 pada dasarnya adalah suaLu fenomena buaLan manusla sebagal aklbaL darl
pengobaLan paslen 18 yang Lldak adekuaL dan penularan darl paslen Mu8 18. engobaLan yang Lldak
adekuaL lnl blasanya aklbaL darl saLu aLau leblh kondlsl berlkuL, yalLu:
6
a. 8eglmen, dosls dan cara pemakalan CA1 yang Lldak LepaL
b. keLldakLeraLuran dan keLldakpaLuhan paslen unLuk mlnum obaL
c. 1erpuLusnya keLersedlaan CA1
d. kuallLas obaL yang rendah
Selaln lLu menlngkaLnya kasus Plv dan co lnfeksl dengan 18 menlngkaLkan [umlah kasus 18 reslsLen
CA1.
7


LMILInAN kLGIMLN CA1 ADA 18 DLNGAN kLSIS1LNSI CA1
ldealnya reglmen pengobaLan kasus 18 dengan reslsLensl obaL dlsusun berdasarkan hasll %-
2%$(0 '(") +"+/*7$%.%#%$3 $*+$ (uS1) yang dllakukan pada maslng-maslng paslen. namun yang men[adl
kendala adalah hasll pemerlksaan lnl baru dapaL dlperoleh dalam 1-2 bulan. Cleh karena lLu pada
beberapa kondlsl berlkuL lnl anLara laln paslen dengan rlwayaL gagal pengobaLan sebelumnya,
paslen yang sebelumnya pernah mendapaL Lerapl CA1, paslen yang ada konLak dengan kasus 18
reslsLen CA1 dan paslen yang lahlr dan Llnggal pada daerah endemls 18, reslsLensl obaL harus
dlanLlslpasl dan Lerapl harus dlmulal Lanpa menunggu hasll uS1. Selan[uLnya pemlllhan reglmen
pengobaLan kasus dengan reslsLensl CA1 dlsusun berdasarkan pada pola reslsLensl obaL, reglmen
pengobaLan yang Lelah dlgunakan sebelumnya, penyaklL laln yang menyerLal dan efek samplng yang
berhubungan dengan obaL.
8,9


MCNC kLSIS1LN CA1
a. kes|sten terhadap Ison|az|d (INn)
1erdapaL seLldaknya 3 plllhan pengobaLan pada paslen reslsLen Lerhadap lnP, yalLu:
8
A|ternat|f 1 : aslen dapaL dlberlkan 8lfampln (8ll), LLambuLol (LM8) dan lrazlnamld
(ZA) seLlap harl selama 6 sampal 9 bulan LerganLung darl hasll evaluasl respons
pengobaLan berdasarkan mlkroblologl, kllnls dan radlologls. !lka pada awalnya paslen
mendapaL pengobaLan sLandar dengan 4 reglmen obaL, lnP dapaL dlberhenLlkan,
semenLara 3 obaL lalnnya (8ll, LM8 dan ZA) dlLeruskan.
A|ternat|f 2 : ada paslen dengan keadaan penyaklL yang beraL dapaL dlLambahkan
fluoroqulnolon ke dalam reglmen pengobaLan. 8eglmen dlberlkan seLlap harl selama
seLldaknya 6 bulan.
4

A|ternat|f 3 : !lka paslen Lldak dapaL menLoleransl penggunaan ZA, reglmen yang
Lerdlrl darl 8ll dan LM8 dlberlkan selama 12 bulan. Sebagal alLernaLlf dapaL
dlLambahkan pemberlan fluoroqulnolon LeruLama pada fase lnlslal. 8eberapa ahll
berpendapaL meneruskan penggunaan fluoroqulnolon lnl pada keseluruhan fase
pengobaLan.
b. kes|sten terhadap k|famp|n (kII)
8

Mono reslsLen Lerhadap 8lfampln [arang Ler[adl, dan hal lnl akan memperpan[ang durasl
pengobaLan. ada reslsLensl Lerhadap 8lfampln serlng Ler[adl /(0++ (*+%+$,-/* dengan
rlfabuLln dan rlfapenLlne. 8eberapa alLernaLlf plllhan reglmen Lerapl pada kasus lnl anLara
laln :
A|ternat|f 1 : aslen dlLerapl dengan lnP, LM8 dan fluoroqulnolon selama 12 sampal 18
bulan, dengan suplemenLasl ZA selama seLldaknya 2 bulan.
A|ternat|f 2 : ada paslen dengan cavlLas yang luas, aLau unLuk memperslngkaL wakLu
Lerapl (mlsalnya 12 bulan) dapaL dlLambahkan pemberlan ln[eksl pada reglmen
alLernaLlf 1 selama mlnlmal 2 bulan.
A|ternat|f 3 : lnP, ZA dan sLrepLomlsln (aLau [enls laln amlnogllkoslda/pollpepLlda)
dapaL dlberlkan selama 9 bulan.
c. kes|sten terhadap Ltambuto| (LM8), yraz|nam|d (2A) atau Streptom|s|n (SM)
8eslsLensl Lerhadap LM8, ZA aLau SM sa[a Lldak memlllkl pengaruh yang besar Lerhadap
efekLlvlLas Lerapl. 1ldak dlgunakannya LM8 aLau SM Lldak akan menurunkan efekLlvlLas aLau
merubah lamanya pengobaLan. namun Lldak dlgunakannya ZA akan memperpan[ang durasl
Lerapl dengan lnP dan 8ll selama 3 bulan unLuk LoLal keseluruhan pengobaLan selama 9
bulan.
CLI kLSIS1LN CA1
8eberapa komblnasl reslsLensl obaL dapaL Ler[adl, namun umumnya 0"$/0!* pengobaLan
balk. ada reglmen Lerapl harus LerdapaL sebanyak-banyaknya CA1 llnl perLama yang maslh efekLlf
dlLambah fluoroqulnolon dan pada beberapa kasus dapaL dlgunakan obaL ln[eksl.
8

"#$%& '(#) (*+&+%,-% (MDk 18)
8erdasarkan SLandar 12 darl ;-$*(-,$%0-,# <$,-',('+ =0( >".*(/"#0+%+ ?,(* (lS1C) Lahun 2009,
dlnyaLakan:
10
a. aslen 18 yang dlsebabkan kuman reslsLen obaL (khusunya Mu8 18) seharusnya dlobaLl
dengan panduan obaL khusus yang mengandung CA1 llnl kedua.
3

b. emlllhan reglmen obaL dapaL menggunakan reglmen sLandar aLau berdasarkan +"+7*/$*'
aLau /0-5%(!*' uS1.
c. allng Lldak harus dlgunakan empaL obaL yang maslh efekLlf dan pengobaLan harus dlberlkan
seLldaknya 18-24 bulan.
d. Cara-cara yang berplhak kepada paslen Lermasuk observasl pengobaLan dlsyaraLkan unLuk
memasLlkan kepaLuhan paslen Lerhadap pengobaLan.
e. konsulLasl dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobaLan paslen
dengan Mu8 18 harus dllakukan.





















1abel 1. 8eglmen Lerapl unLuk managemen mono reslsLen dan poll reslsLen 18
1
6

SLraLegl pengobaLan Mu8 18 Lerdlrl darl penggunaan panduan sLandar, panduan emplrlk
aLau panduan yang dlsesualkan unLuk maslng-maslng paslen. emlllhan Lerhadap sLraLegl yang
dlgunakan berdasarkan pada keLersedlaaan obaL llnl kedua, pola reslsLensl seLempaL dan rlwayaL
penggunaan CA1 llnl kedua dan u[l kepekaan obaL llnl perLama dan kedua.
6











ada sLraLegl pengobaLan sLandar seLlap paslen akan mendapaLkan reglmen
pengobaLan yang sama. 8eglmen sLandar lnl dlsusun menggunakan daLa '(") (*+%+$,-/3 +"(2*3
(u8S) darl populasl yang represenLaLlf dlgunakan sebagal dasar reglmen pengobaLan karena Lldak
Lersedlanya hasll u[l kepekaan lndlvldual.
1
8eglmen sLandar Mu8 18 dl lndonesla adalah 62-(L)-
kn-Lfx-Lto-Cs]182-(L)-Lfx-Lto-Cs.
2
uengan pen[abaran fase lnlslal selama 6 bulan menggunakan
3 aLau 6 [enls obaL, dan dllan[uLkan dengan 18 bulan menggunakan 4 aLau 3 [enls obaL. (Z:
plrazlnamld, kn: kanamlsln, Lfx: Levofloxacln, LLo: eLlonamlde, Cs: slkloserln).
anduan obaL sLandar LersebuL harus dlsesualkan kemball berdasarkan keadaan dl
bawah lnl :
a. 8lla hasll u[l kepekaan CA1 llnl kedua menun[ukkan reslsLen Lerhadap salah saLu obaL dl aLas.
LLambuLol dan plrazlnamld LeLap dlgunakan.
b. Adanya rlwayaL penggunaan salah saLu obaL LersebuL dl aLas sebelumnya sehlngga dlcurlgal
ada reslsLensl, mlsalnya paslen sudah pernah mendapaL kulnolon unLuk pengobaLan 18
sebelumnya, maka dlpakal levofloxacln dosls Llnggl. Apablla sudah LerbukLl reslsLen
Lerhadap levofloxacln reglmen pengobaLan dlLambah AS aLas perLlmbangan dan
perseLu[uan darl Llm ahll kllnls aLau LeraupeLlk.
Cambar 2. SLraLegl engobaLan Mu8 18
1
7

c. 1er[adl efek samplng yang beraL aklbaL salah saLu obaL yang sudah dapaL dlldenLlflkasl
sebagal penyebab
d. 1er[adlnya perburukan keadaan kllnls sebelum maupun seLelah konversl blakan. Pal-hal yang
harus dlperhaLlkan adalah kondlsl umum, baLuk, produksl dahak, demam, penurunan beraL
badan.














rlnslp panduan pengobaLan Mu8 18 yang dlgunakan balk unLuk sLraLegl reglmen
sLandar, emplrls maupun lndlvldual, yalLu:
1,3,8
a. 8eglmen harus berdasarkan rlwayaL penggunaan obaL sebelumnya oleh paslen.
b. CbaL yang banyak dlgunakan dl negara LersebuL dan prevalensl reslsLensl darl CA1 llnl
perLama dan kedua harus men[adl bahan perLlmbangan saaL menyusun reglmen.
c. 8eglmen Lerdlrl darl seLldaknya 4 macam obaL dengan efekLlvlLas yang pasLl aLau hamplr
pasLl.
d. 8lla memungklnkan plrazlnamld, eLambuLo dan fluoroqulnolon sebalknya dlberlkan saLu kall
per harl karena efekLlvlLas leblh balk dlbandlngkan pemberlan dalam dosls Lerbagl.
e. uosls obaL sebalknya berdasarkan beraL badan.
f. enanganan efek samplng harus dllakukan dengan segera unLuk memlnlmalkan reslko
lnLerupsl Lerapl dan mencegah penlngkaLan morbldlLas dan morLallLas aklbaL efek samplng
yang beraL.
g. CbaL ln[eksl (amlnogllkoslda aLau capreomlsln) dlgunakan mlnlmal 6 bulan dan seLldaknya 4
bulan seLelah hasll kulLur konversl.
Cambar 3. ulagram sLraLegl Lerapl Mu8 18 berdasarkan meLode laboraLorlum unLuk
konflrmasl Mu8

8

h. Lama wakLu pengobaLan mlnlmal 18 bulan seLelah kulLur konversl.
l. SeLlap dosls dlberlkan sesual sLraLegl @%(*/$#3 A.+*(2*' >6*(,73 (uC1).
[. uS1 obaL dengan reproduslblllLas dan reallblllLas yang Llnggl harus dlgunakan sebagal
LunLunan Lerapl.
k. ZA dapaL dlgunakan pada keseluruhan masa pengobaLan blla dlanggap efekLlf.
l. ueLeksl awal adanya reslsLensl CA1 dan pemberlan Lerapl lnlslasl menenLukan keberhasllan
pengobaLan.
unLuk Lerapl Mu8 18, CA1 dlkelompokkan men[adl 3 kelompok berdasarkan poLensl dan
eflkaslnya, yalLu:
3,11
a. kelompok 1 : Merupakan kelompok obaL yang pallng efekLlf dan dapaL dlLoleransl dengan
balk. keseluruhan obaL pada kelompok lnl harus dlgunakan blla maslh LerbukLl
efekLlf.
b. kelompok 2 : kanamlsln aLau amlkasln merupakan plllhan perLama LeruLama dengan
Llngglnya angka reslsLensl Lerhadap sLrepLomlsln. 8laya yang leblh murah dan
efek samplng oLoLokslk yang leblh rendah.
c. kelompok 3 : Colongan fluoroqulnolon yang dlrekomendaslkan adalah levofloxacln aLau
moxlfloxacln. Clprofloxacln Lldak lagl dlrekomendaslkan.
d. kelompok 4 : CbaL berslfaL bakLerlosLaLlk Llnggl seperLl eLhlonamlde, paraamlnosallslllc acld
(AS).
e. kelompok 3 : 1ldak dlrekomendaslkan oleh WPC unLuk dlgunakan secara ruLln karena
eflkaslnya dalam managemen Mu8 18 belum [elas. ulgunakan apablla Lldak
berhasll dlsusun suaLu reglmen CA1 darl kelompok 1-4 mlsalnya pada kasus
xu8 18.










1abel 2. kelompok obaL dalam managemen Mu8 18
1,3,11
9

8erlkuL adalah langkah -langkah menyusun reglmen Lerapl unLuk Mu8 18:
1



1abel 3. Langkah-langkah menyusun reglmen Lerapl unLuk Mu8 18
1,11
10



1abel 4. 8eglmen Lerapl Mu8 18
8
1abel 3. uosls CA1 unLuk reglmen 18 reslsLen berdasarkan beraL badan
1
11





























lase pengobaLan pada Mu8 18 Lerdlrl darl fase lnLeslf dan fase lan[uLan. lase lnLenslf adalah
fase pengobaLan dengan menggunakan obaL ln[eksl (kanamlsln aLau kapreomlsln) yang dlgunakan
seLldaknya selama 6 bulan aLau 4 bulan seLelah Ler[adl konversl blakan.
6
SemenLara fase lan[uLan
12

adalah fase seLelah ln[eksl dlhenLlkan, yang berlangsung mlnlmal selama 18 bulan seLelah konversl
blakan.
2,6

aslen harus dlpanLau secara keLaL unLuk menllal respons Lerhadap pengobaLan dan
mengldenLlflkasl efek samplng pengobaLan. Ce[ala klaslk 18-baLuk, berdahak, demam dan beraL
badan menurun-umunya membalk dalam beberapa bulan perLama pengobaLan. enllalan respons
pengobaLan adalah konversl dahak dan blakan.
6
ulmana pemerlksaan dahak dan blakan dllakukan
seLlap bulan pada fase lnLenslf dan seLlap dua bulan pada fase lan[uLan.
Lvaluasl pada paslen Mu8 18 anLara laln penllalan kllnls Lermasuk beraL badan, penllalan
segera blla ada efek samplng, pemerlksaan dahak berkala (seLap bulan pada fase lnLenslf dan seLlap
dua bulan pada fase lan[uLan), pemerlksaan blakan seLlap bulan pada fase lnLenslf sampal konversl
blakan, u[l kepekaan obaL sebelum pengobaLan dan pada kasus kecurlgaan akan kegagalan
pengobaLan, pemerlksaan kadar kallum dan kreaLlnln sepan[ang paslen mendapaL sunLlkan
(kanamlsln dan kapreomlsln), pemerlksaan 1SP dllakukan seLlap 6 bulan dan [lka ada Landa-Landa
hlpoLlrold.

*.%*-+&/*$0 '(#) (*+&+%,-% (kDk 18)
enaLalaksanaan xu8 18 leblh sullL dlbandlngkan Mu8 18 Lerleblh lagl blla Ler[adl pada
paslen dengan Plv. 8elum banyak laporan pendekaLan managemen paslen dengan xu8 18.
edoman yang dlberlkan oleh WPC anLara laln:
1
1. Cunakan obaL kelompok 1 yang maslh efekLlf.
2. Cunakan obaL ln[eksl yang suscepLlbel dan perLlmbangkan memperpan[ang durasl
penggunaan (mencapal 12 bulan aLau selama keseluruhan pengobaLan). 8lla paslen
reslsLen Lerhadap semua obaL ln[eksl dlan[urkan unLuk menggunakan yang belum
pernah dlgunakan.
3. Cunakan flouroqulnolon generasl Lerakhlr seperLl moxlfloxacln.
4. Cunakan obaL pada kelompok 4 yang belum pernah dlgunakan pada reglmen
pengobaLan sebelumnya
3. Cunakan dua aLau leblh obaL darl kelompok 3
6. erLlmbangkan penggunaaan lsonlazld dosls Llnggl
7. erLlmbangkan Lerapl pembedahan ad[uvanL
8. Lakukan konLrol Lerhadap lnfeksl
9. enanganan Plv
10. Lakukan monlLorlng yang menyeluruh

13




















kLSIMULAN
revalensl kasus 18 dengan reslsLensl CA1 LeruLama Mu8 18 Lerus menlngkaL. lakLor
penyebab Lerbanyak adalah aklbaL pengobaLan 18 yang Lldak adekuaL dan penularan darl paslen
Mu8 18. Cleh karena lLu pada seLlap paslen harus dllakukan penllalan reslko kemungklnan
Ler[adlnya reslsLensl CA1. Selan[uLnya Lerapl emplrls harus segera dlberlkan pada paslen dengan
reslko Llnggl reslsLensl CA1, LeruLama pada paslen dengan keadaan penyaklL yang beraL. emlllhan
reglmen CA1 yang LepaL sangaL dlperlukan unLuk keberhasllan pengobaLan dan mencegah
berLambah banyaknya kasus Mu8 18 dan xu8 18.


Cambar 4. Langkah-langkah penyusunan reglmen Lerapl unLuk xu8 18
8
14

DAI1Ak kUIUkAN
1. Culdellnes for Lhe programmaLlc managemenL of drug-reslsLanL Luberculosls: emergency
updaLe 2008. Ceneva, World PealLh CrganlzaLlon, 2008 (WPC/P1M/18/2008.402).
2. erhlmpunan uokLer aru lndonesla. 1ubeberkulosls: edoman dlagnosls dan
penaLalaksanaan dl lndonesla. 2011.
3. ueparLemen kesehaLan 8l. enanggulangan 18 klnl leblh balk. Avallable from hLLp://www.
depkes.go.ld/lndex.php/berlLa/press-release/1348penangulangan-Lb-klnl-leblh-balk.hLml
4. Panafl A8, rasenohadl. Mekanlsme dan dlagnosls Mu8 18. ueparLemen ulmonologl dan
llmu kedokLeran 8esplrasl lakulLas kedokLeran unlverslLas lndonesla.
3. ChakroborLy A. urug-reslsLanL Luberculosls: an lnsurmounLable epldemlc?.
lnflammopharmacol 2011, 19:131-7.
6. nawas A. enaLalaksanaan 18 Mu8 dan SLraLegl uC1s lus. !urnal 1uberculosls lndonesla.
2010, vol. 7:1-7.
7. Chlang C?, CenLls 8, Mlgllorl C8. urug-reslsLanL Luberculosls: asL, presenL, fuLure.
8esplrology 2010, 13:413-32.
8. urug-reslsLanL Luberculosls: a survlval gulde for cllnlclans. San lranclsco, lrancls !. naLlonal
1uberculosls CenLer and Callfornla ueparLmenL of PealLh Servlces, 2004.
9. Chlang C?, Schaaf PS. ManagemenL of drug-reslsLanL Luberculosls. lnL ! 1uberc Lung uls
2010, 14(6):672-82.
10. lnLernaLlonal SLandards for 1uberculosls Care (lS1C), 2nd ed. 1he Pague, 1uberculosls
CoallLlon for Lechnlcal AsslsLance, 2009.
11. World PealLh CrganlzaLlon. 1reaLmenL of Luberculosls guldellnes. 4Lh ed. 2010.