KUISIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS DATA INTI 1. Nama Kepala Keluarga 2. Jenis Kelamin 3. Umur 4. Alamat 5.

Pekerjaan Kepala Kepala 7. Agama . !uku "angsa #. K$mp$sisi Keluarga N$ Nama JK /u"ungan dengan KK : : : : : : : : Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Keterangan

6. Pendidikan Kepala Keluarga :

1%. !tatus &munisasi angg$ta keluarga '(A)&*A+ N$ Nama (,1 2 P$li$ 3 4 1 !tatus &munisasi .P* 2 3 1 /epatitis 2 3 ,ampak

1.

Pen0akit apa 0ang sering diderita $le1 keluarga2 ' + (atuk3 pilek ' + -atal dan pen0akit kulit ' + 4ematik

2.

Pen0akit apa 0ang perna1 diderita $le1 angg$ta keluarga anda2 ' + .(. ' + *ipes ' + /ipertensi ' + 5alaria

' + ,ikungun0a ' + *(, dan Pen0akit Paru 3. Apaka1 keluarga memiliki ke"iasaan ngan0e"2 ' + 6a ' + *idak ' + Kadang7kadang 4. Apaka1 ada angg$ta keluarga 0ang mer$k$k2 ' + Ada3 siapa saja............. ' +*idak ada LINGKUNGAN 5. .imana keluarga "iasan0a mem"uang sampa12 ' + .i sungai ' + .i ku"angan tana1 '(lum"ang+ 6. Air 0ang digunakan untuk minum "erasal dari2 ' + !umur ' + !ungai 7. .imana keluarga menampung air2 ' + (ak mandi ' + (ak plastik .

' + .iare

' + .i "akar ' + Pekarangan ruma1 ' + Air -al$n

' + *idak ditampung

(erapa kali keluarga menguras "ak penampungan air2 ' + 2 minggu sekali ' + 1 8 per minggu ' + 2 8 seminggu ' + *idak perna1

#. air2

Apaka1 keluarga perna1 mendapat9menggunakan "i"it A(A*: pada penampungan ' + 4utin ' + Perna1 ' + *idak perna1

1%. (erapa jumla1 ;entilasi atau jendela 0ang ada di ruma12 ' + *idak ada ' + 1 jendela 11. ' + 0a ' + *idak ' + Kadang7kadang 12. Apaka1 jarak antara sepiteng3 dengan su"er air 'sumur+ "erjarak le"i1 dari 15 meter2 ' + 2 jendela ' + < 2 jendela

Apaka1 ;entilasi dan jendela ruma1 anda di "uka setiap 1ari2

' + 6a ' + *idak PENDIDIKAN 1. ' +6a ' +*idak 2. makan 2 ' +6a ' +*idak 3. ' + *idak perna1 4. dan gejala+2 ' + *a1u ' + !angat ta1u ' + *idak ta1u 5. ' + 6a ' + Kadang7kadang ' + *idak PELAYANAN KESEHATAN 1. Perna1ka1 keluarga mendapat pen0ulu1an kese1atan dari petugas kese1atan2 ' + Perna1 tapi jarang ' + !ering ' + Perna1 ' + 4utin ' + *idak perna1 3. Apaka1 terdapat p$s0andu lansia di desa anda2 ' +6a ' +*idak 4. Apaka1 terdapat p$s0andu "alita di desa anda2 ' +6a ' + *idak perna1 ' + *idak ta1u Apaka1 anda se"agai $rang tua k1a=atir apa"ila anak anda jajan dilingkungan sekitar sek$la12 Apaka1 keluarga perna1 mendapat pen0ulu1an kese1atan2 ' + Perna1 tapi dulu ' + !ering ' + Kadang7kadang Apaka1 keluarga ta1u tentang pen0akit .(. 'pengertian3 pen0e"a"3 Apaka1 keluarga mempun0ai ke"iasaan >u>i tangan se"elum Apaka1 anda mengeta1ui "a1=a men>u>i tangan se"elum makan merupakan sala1 satu 0ang dapat men>ega1 anda terserang pen0akit2

2. Apaka1 di ruma1 anda perna1 dilakukan ?$ging2

' +*idak KOMUNIKASI 1. .ari mana keluarga mendapatkan in?$rmasi tentang masala1 kese1atan2 ' + 4*94@ ' + Kader dan petugas kese1atan ' + *etangga ' + Kader desa9 puskesmas ' + *etangga ' + (elum perna1 ta1u ' + K$ran3 majala13*A ' + *etangga

2. .arimana keluarga mengeta1ui tentang pen0akit .(.2

3. !etiap "erapa "ulan sekali anda mendapatkan in?$rmasi kese1atan dalam "entuk pen0ulu1an kese1atan 0ang di"entuk perangkat desa anda2 ' + Kurang dari 1 "ulan sekali ' + )e"i1 dari 1 "ulan sekali ' + *idak perna1 EKONOMI 1. .ari mana anda memper$le1 ke"utu1an makanan se1ari71ari2 ' +Pasar ' +*$k$ ' +!upermarket 2. (iasan0a jika keluarga sakit di"a=a kemana2 ' + (idan9 mantri ' + Puskesmas ' + .i"iarkan 1ingga sem"u1 sendiri ' + )angsung di"a=a ke"idan3mantri dan puskesmas ' + ikut Jamkesmas ' + mena"ung KESELAMATAN DAN TRANSPORTASI 1. Jika ada keluarga 0ang sakit "agaimana >ara mem"a=a kepela0anan kese1atan2 ' + Am"ulan desa ' + 5$"il ' +6a ' +*idak 3. Apa"ila anda kekamar mandi apaka1 memakai sandal2 ' +6a ' +Kadang7kadang ' + 5$t$r ' + Jalan kaki ' + Askes ' + Brang pintar3dukun ' + .i"iarkan saja ' + .i"eri jamu ' + (eli $"at di=arung

3. Jika ada keluarga 0ang sakit apa 0ang pertama kali dilakukan2

4. Apa 0ang dilakukan keluarga "ila tidak ada "ia0a untuk "er$"at2

2. Apaka1 k$ndisi lantai kamar mandi li>in "isa men0e"a"kan ke>elakaan2

' +*idak 4. Apaka1 anda perna1 terpeleset dikamar mandi2 ' +Perna1 ' +!ering ' +*idak perna1 5. Apaka1 Anda merasa aman di lingkungan tempat tinggal Anda2 ' + 6a ' + Kadang7kadang ' + *idak POLITIK GOVERMENT 1. Adaka1 per1atian kelura1an3 jika ada =arga 0ang terkena pen0akit "er"a1a0a ' + 6a ' + *idak ' + *idak ta1u 2. Apaka1 ada pr$gram k1usus dari pemerinta1 atau perangkat desa dalam mem"antu menangani =arga 0ang sakit ' +6a ' +*idak 3. Apaka1 perangkat desa mem?asilitasi adan0a puskesmas di desa ini2 ' +6a ' +*idak REKREASI 1. Perna1ka1 keluarga melakukan rekreasi "ersama7sama2 ' + Perna1 ' + !ering ' + *idak perna1 2. Adaka1 tempat rekreasi di desa anda2 ' + Ada ' + *idak 3. Apa 0ang anda lakukan untuk meng1ilangkan kejenu1an2 ' + n$ngkr$ng ' + pengajian ' + mer$k$k ' + pergi ke pantai ' + n$nt$n *A