Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS
JUNI 2013

GANGGUAN ANSIETAS YTT


(F41.9)

OLEH :
ABDUL GAFUR ZULKARNAIN
10542 0059 09

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2013

LAPORAN KASUS NONPSIKOTIK


I.

IDENTITAS PASIEN
Datang ke Poli

: 10 Juni 2013

Nama

: Tn HR

Umur

: 64 tahun

Alamat

: JL Palantikang 5 no 63 Sungguminasa

Agama

: Islam

Suku

: Makassar

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan
Pekerjaan

: Sarjana Pendidikan
: Pensiunan PNS

II. LAPORAN PSIKIATRI


A. Keluhan utama :
Sisah tidur
B.

Riwayat Gangguan Sekarang :


1. Keluhan dan gejala
Pasien datang kontrol berobat karena keluhan dialaminya
kurang lebih 10 tahun, Susah untuk memulai tidur pada malam hari
setiap hari. Pasien juga susah untuk mempertahankan tidurnya jika
terbangun malam hari. Pasien tiap malam hari mengkonsumsi
Zyprax 0,5 mg. Jika tidak mengkonsumsi obat tersebut pasien tidak
bisa tidur sampai pagi. Pasien mengkonsumsi kurang lebih 10 tahun.
Pada siang hari tidur pasien kadang tidak ada gangguan. Pasien juga

kadang merasa mudah menjadi lelah, nafsu makan menurun, kadang


sesak, dan pernah diopname karena mencret, dan kadang sulit untuk
berkonsentrasi. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit maag dan
Dan DM tetapi kontrol teratur. Pasien pernah melakukan operasi
sinusitis 4 tahun yang lalu.

Hendaya / disfungsi
o

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya penggunaan waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial


o

Belum jelas

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan


psikis sebelumnya
o Riwayat penyakit fisik terdahulu (-)
o Riwayat penggunaan NAPZA (-)
o Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)
C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat penyakit dulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi,
trauma kapitis, dan kejang.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif


Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
alkohol, dan juga tidak merokok.
2.

Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya


Tidak ada

E . Riwayat kehidupan pribadi


1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan, dan ditolong oleh
dukun. Selama masa kehamilan ibu pasien normal.
1. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak
normal lainnya
2. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD Malakaji, prestasi disekolah biasa saja. Pasien
mudah bergaul dengan teman sebayanya.
3. Riwayat masa remaja (12-18 tahun)
Pasien bersekolah di SMP Paitana. Prestasi pasien biasa saja. Pasien
tidak memiliki masalah dengan teman sekolahnya.
F. Riwayat masa dewasa
a.

Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang pensiunan PNS

b. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak (,)


c.

Riwayat kehidupan sosial


Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang-orang
dilingkungan sekitarnya

d. Riwayat Kehidupan spiritual


Pasien pemeluk agama islam dan taat beribadah
G. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara (,,). Hubungan
pasien dengan seluruh anggota keluarga baik. Riwayat anggota keluarga
dengan kelainan jiwa yang sama tidak ada.
H. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal dengan istri, anak perempuannya yang sudah menikah,
menantu, dan dua cucu
I.

Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya


Pasien sadar kalau dirinya sakit.

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang laki-laki memakai pakaian kaos berkera,
wajah sesuai umur, perawatan diri cukup.
Kesadaran tidak berubah
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien duduk tenang saat wawancara

3) Sikap terhadap pemeriksa


kooperatif
4) Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi jelas
B. Keadaan Afektif
1) Mood

: eutimik/adekuat

2) Afek

: Approriate

3) Keserasian

: serasi

4) Empati

: dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)


1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
2) Orientasi :
a. Waktu

: Baik

b. Tempat

: Baik

c. Orang

: Baik

3) Daya ingat :
a. Jangka panjang

: Baik

b. Jangka sedang

: Baik

c. Jangka Pendek

: Baik

d. Jangka Segera

: Baik

4) Konsentrasi dan perhatian

: Baik

5) Bakat Kreatif

: Tidak ada

6) Kemampuan menolong diri sendiri

: Baik

D. Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi

: Tidak ada

2) Ilusi

: Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada


4) Derealisasi

: Tidak ada

E. Pikiran
1) Arus pikiran

a. Produktivitas : Cukup, berbicara spontan


b. Kontinuitas

: Relevan, koheren

c. Hendaya berbahasa: tidak ada


2) Isi pikiran
a. Preokupasi

: tidak ada

b. Gangguan isi pikiran


Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu
G. Daya Nilai dan Tilikan
1) Norma sosial

: Tidak terganggu

2) Uji daya nilai

: Tidak terganggu

3) Penilaian realita

: Tidak terganggu

4) Tilikan

: Pasien merasa dirinya sakit

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya


IV.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS


A. Status Internus :
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x/menit, Pernapasan : 20x/I, Suhu :
36,50c,
B. Status Neurologis :
GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2,5 mm, reflex
cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-),
kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam
batas normal.

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang Laki-laki berumur 64 tahun datang ke poloklinik jiwa
RSKD Syekh Yusuf dengan keluhan utama keluhan dialaminya
kurang lebih 10 tahun, Susah untuk memulai tidur pada malam hari
setiap hari. Pasien juga susah untuk mempertahankan tidurnya jika
terbangun malam hari. Pasien tiap malam hari mengkonsumsi Zyprax
0,5 mg. Jika tidak mengkonsumsi obat tersebut pasien tidak bisa tidur
sampai pagi. Pasien juga kadang merasa mudah menjadi lelah, nafsu
makan menurun, kadang sesak, dan pernah diopname karena mencret,
dan kadang sulit untuk berkonsentrasi. Pasien juga mempunyai
riwayat penyakit maag dan Dan DM tetapi kontrol teratur. Pasien
pernah melakukan operasi sinusitis 4 tahun yang lalu.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala


klinis yang bermakna berupa susah tidur malam hari. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien namun tidak ada
hendaya dalam pekerjaan, hendaya sosial, maupun penggunaan
waktu waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam
menilai realita, sehingga pasien masuk dalam kriteria gangguan
jiwa non psikotik. Pasien juga kadang mengalami gangguan nafsu
makan serta ketegangan motorik kadang (mudah menjadi lelah) dan
overaktivitas otonomik (kadang sesak) Sehingga pasien didiagnosis
sebagai Gangguan Cemas YTT. Berdasarkan PPDGJ III sudah
memenuhi kriteria gangguan cemas YTT (F 41.9)
Aksis II : Pasien Orang Yang Peramah, tidak ada kendala dalam
bersosialisasi, Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III : Dispepsia, Diabetes, rhinitis alergi
Aksis IV : Stressor psikososial
Belum jelas
Aksis V : GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap)
Daftar Problem
Organobiologik : Tidak ditemukan masalah yang terkait dengan
gangguan/keluhan fisik
Psikologik : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita.
Sosiologik : tidak ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan dan
aktivitas sosial

VI.

PROGNOSIS
Dubia et Bonam
-

Faktor pendukung :
Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari
keluarga)
Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang
sama.

VII.

Pembahasan/Tinjauan Pustaka
Berdasarkan Kriteria Diagnostic DSM-IV-TR Gangguan Ansietas
Yang Tidak Tergolongkan;
Gangguan campuran ansietas depresif: gejala ansietas dan depresi
yang secara klinis bermakna, tetapi tidak memenuhi kriteria
gangguan mood spesifik atau gangguan ansietas spesifik
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
o Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti
diujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb).
o Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai)
o Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering).
Situasi saat klinisi telah menyimpulkan bahwa terdapat gangguan
ansietas tetapi tidak mampu membedakan apakah gangguan
tersebut primer, akibat keadaan medis umum atau dicetuskan zat.

Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita. Pada


pasien ini didapatkan ketegangan motorik (mudah menjadi lelah) dan
overaktivitas otonomik (sesak) sehingga berdasarkan PPDGJ III
didiagnosis sebagai gangguan cemas YTT (F41.9)
VIII. Rencana Terapi
Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 3x 0,25-0,5 mg/hari
Terapi Supportif
a. Ventilasi
memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
b. Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan
memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga
tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
secara berkala.

IX.

Follow up
Memantau Keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan
efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

AUTOANAMNESIS
DM

: Asslamualaikum pak, selamat siang

: Wsslm.. siang dok..

DM

: Boleh kenalan Pak ?

: iya

DM

: Perkenalkan saya Gafur dokter muda yang bertugas di RS ini. Kalau


boleh tau sapa namata ?

: Oo iya saya HR

DM

: Berapa umurta pak HN ?

: 64 tahun dok

DM

: Pekerjaanta apa ?

: Pensiunan PNS

DM

: Baik pak.. Kalau boleh tau apa keluhanta ?

: Iya dok, saya susah sekali tidur

DM

: sudah berapa lamaki susah tidur?

: sudah lamami sebenarnya dok sudah kurang lebih 10 tahun.

DM
P

: Oh sudah lama di. Kita susah tidur dalam artian susah memulai tidur ?
: Iya dok, susahka memulai tidur minumpa itu obat Zyprax sebelum tidur
baru mau tidur mataku dok.

DM
P

: Sejak kapan minum obatnya pak ?


: lamami dok kurang lebih 10 tahunmi juga. Karena pernahka berobat
dilabuang baji juga.

DM

: Apalagi yang kita rasakan?

: Kadang-kadang sesak dok, berdebar-debar juga

DM

: Kapan biasanya datang pak ?

: Kadang-kadangji tidak hari-hari dok itumi biasa tidak tidurka.

DM

: Selain itu apalagi pak ?

: Ada juga maagku dok, tapi baemi. Karena tidak bisaka tidur jadi di
rujukka ke bagian Jiwa. Selain itu pernahka juga dok di operasi
hidungku. Seringka bersin-bersin

DM

: Kapan kita operasi ?

: 4 tahun yang lalu dok

DM

: Nafsu makannya pak bagaimana?

: Iya kadang juga nafsu makan kurang

DM

: Apakah mengganggu pekerjaan bapak dengan keadaan ibu yang sekarang


ini?

P
DM

: Tidak bekerjama dok karena pensiunan PNS


: Bagaimana dengan hubunganta dengan keluarga, tetangga, atau
kerabatta? Apa ada masalah sampai kita pikirkan dan mengganggu
tidurta

: tidakji dok. Tidak adaji.

DM

: Bapak tinggal sama siapa ?

: Sama istriku, anakku yang perempuan yang sudah menikah dok sama
suaminya dan cucuku 2 orang.

DM

: Bapak ada riwayat penyakit gula ya ? bagaimana dengan keadaan bapak


sekarang ini. Apa menjadi beban pikiran buat bapak ?

: Tidakji dok biasaji saja.

DM

: Baik pak terima kasih atas waktunya

: iya dok sama-sama