BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS
JUNI 2013

EPISODE DEPRESIF SEDANG

(F32.1)

OLEH :
ABDUL GAFUR ZULKARNAIN
10542 0059 09

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2013
1

LAPORAN KASUS NONPSIKOTIK

I.

IDENTITAS PASIEN
Datang ke Poli

: 17 Juni 2013

Nama

: Ny. RM

Umur

: 32 Tahun

Pangkat/Gol
Alamat

: Umum
: BTN Nusa Harapan Permai Blok A3/25
Daya

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: Sarjana Ilmu Sosial dan Ilmu

Politik
Pekerjaan

: Pegawai Bapeda di Toli-Toli

II. LAPORAN PSIKIATRI

A. Keluhan utama :
Susah tidur
B.

Riwayat Gangguan Sekarang :

1. Keluhan dan gejala
Pasien datang berobat karena keluhan dialaminya sejak 3 bulan
lalu dan memberat kurang lebih 2 minggu terakhir , Pasien hampir
setiap hari susah untuk memulai tidurnya pada malam hari. Pasien
2

Sering merasakan kegelisahan, sesak nafas, jantung berdebar-debar,

keringat dingin pada telapak tangan dan kaki, nyeri perut bagian
atas, nafsu makan menurun, merasa lelah dan lemah. Pasien merasa
seperti tidak ada semangat dan rasa seperti mau mati. Pasien pernah
berobat beberapa hari sebelumnya sebelum ke poli jiwa. Pasien
memeriksakan dirinya ke dokter penyakit dalam dengan keluhan
nyeri ulu hati dan susah tidur. Selama di Makassar berobat pasien
sering memikirkan anaknya yang berada di Toli- Toli Sulawesi
Tengah. Pasien juga selalu memikirkan tentang sakit yang
dideritanya.
Hendaya / disfungsi
o

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial

o

Belum jelas diduga karena pasien memikirkan anakanak dan penyakit yang dideritanya

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya
o Riwayat penyakit fisik terdahulu (-)
o Riwayat penggunaan NAPZA (-)
o Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)
C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit dulu

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi,

trauma kapitis, dan kejang.
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
alkohol, dan juga tidak merokok.
2.

Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya

E . Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan, dan ditolong oleh
dukun. Selama masa kehamilan ibu pasien normal.
2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak normal lainnya
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD kabupaten Bone, prestasi disekolah biasa saja.
Pasien adalah orang yang sabar dan pemalu. Pasien mudah bergaul
dengan teman-temannya.
4. Riwayat masa remaja (12-18 tahun)
Pasien bersekolah di SMP dan SMA di Toli-Toli Sulawesi Tengah.
Prestasi pasien biasa saja. Pasien tidak memiliki masalah dengan teman
sekolahnya. Pasien tidak ada perilaku antisosial
F. Riwayat masa dewasa
a.

Riwayat Pekerjaan
4

Pasien merupakan seorang PNS di BAPEDA Toli-Toli Sulawesi

Tengah
b. Riwayat Perkawinan dan Hubungannya
Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak (). Hubungan
dengan suami dan anak-anaknya baik.
c.

Riwayat Militer
Tidak ada riwayat militer sebelumnya

d. Riwayat Hukum
Tidak ada riwayat terlibat masalah hukum
e.

Riwayat Pendidikan
Pasien mengikuti pendidikan mulai dari SD, SMP,SMA, dan Sarjana

f.

Riwayat Psikoseksual
Belum sempat ditanyakan karena faktor dari mood pasien

g.

Riwayat kehidupan sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang-orang
dilingkungan sekitarnya

h. Riwayat Keagamaan
Pasien pemeluk agama islam dan taat beribadah
i.

Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara (,,,). Hubungan
pasien dengan seluruh anggota keluarga baik. Riwayat anggota keluarga
dengan kelainan yang sama tidak ada.

j.

Situasi Kehidupan Sekarang

5

Pasien tinggal dengan suami dan ketiga anaknya. Pasien memiliki

penghasilan yang cukup untuk biaya keluarganya
k. Mimpi, khayalan, dan nilai hidup
Pasien ingin sembuh dari penyakitnya
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum Umum
1) Penampilan
Tampak seorang Perempuan, perawakan kurus, memakai Jilbab
mearah, Baju kemeja berwarna merah, wajah sesuai umur,
perawatan diri baik.
2) Kesadaran : tidak berubah
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien duduk tenang saat wawancara
4) Sikap terhadap pemeriksa
kooperatif
B. Keadaan Afektif
1) Mood

: depresif

2) Afek

: Approriate

3) Keserasian

: serasi

4) Empati

: dapat dirabarasakan

C. Bicara
Lambat, intonasi jelas
6

D. Gangguan Persepsi
1) Halusinasi

: Tidak ada

2) Ilusi

: Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada

4) Derealisasi

: Tidak ada

E. Pikiran
1) Bentuk Pikiran
a. Produktivitas : berbicara hanya bila ditanya
b. Kontinuitas

: Relevan, koheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2) Isi pikiran
a. Preokupasi

: tidak ada

3) Gangguan berpikir
a. waham : tidak ada
b. ide pengaruh dan ide rujukan : tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif
1) Kesiagaan dan tingkat kesadaran : Baik
2) Orientasi :
a. Waktu

: Baik

b. Tempat

: Baik

c. Personal

: Baik
7

d. Situasional

: Baik

3) Daya ingat :
a. Daya Ingat Segera

: Baik

b. Daya Ingat baru lalu : Baik

c. Daya Ingat jangka pendek

: Baik

d. Daya Ingat jangka panjang

: Baik

4) Konsentrasi dan perhatian

: Baik

5) Kapasitas untuk membaca dan menulis : Baik

6) Kemampuan Visuospasial
7) Pikiran abstrak

: Baik
: Baik

8) Sumber Informasi dan Kecerdasan

: Baik

9) Kemampuan menolong diri sendiri

: Baik

F. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu

G. Pertimbangan dan tilikan
1) Norma sosial

: Tidak terganggu

2) Uji daya nilai

: Tidak terganggu

3) Penilaian realita

: Tidak terganggu

4) Tilikan

: Derajat 6

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
8

TD : 90/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Pernapasan : 20x/I, Suhu :

36,50c, Jantung : DBN, Paru-Paru : DBN
B. Status Neurologis :
GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2,5 mm, reflex
cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-),
kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam
batas normal.
V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang berobat karena keluhan dialaminya sejak 3 bulan
lalu dan memberat 2 minggu terakhir. Pasien hampir setiap hari susah
untuk memulai tidurnya pada malam hari. Pasien Sering merasakan
kegelisahan, sesak nafas, jantung berdebar-debar, keringat dingin pada
telapak tangan dan kaki, nyeri perut bagian atas, nafsu makan
menurun, merasa lelah dan lemah. Pasien merasa seperti tidak ada
semangat dan rasa seperti mau mati. Pasien pernah berobat beberapa
hari sebelumnya sebelum ke poli jiwa. Pasien memeriksakan dirinya
ke dokter penyakit dalam dengan keluhan nyeri ulu hati dan susah
tidur. Selama di Makassar berobat pasien sering memikirkan anaknya
yang berada di Toli- Toli Sulawesi Tengah. Pasien juga selalu
memikirkan tentang sakit yang dideritanya.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa susah tidur malam hari. Keadaan ini
menimbulkan

penderitaan

(distress)

serta

terdapat

hendaya

(disability) pada fungsi pekerjaan maupun penggunaan waktu waktu

senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
9

Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam

menilai realita, sehingga pasien masuk dalam kriteria gangguan
jiwa non psikotik. Pasien hampir setiap hari mengalami susah tidur
malam hari. Pasien Sering merasakan sesak nafas, jantung berdebardebar, keringat dingin pada telapak tangan dan kaki, nafsu makan
menurun, merasa lelah dan lemah. Pasien merasa seperti tidak ada
semangat dan rasa seperti mau mati. Sehingga pasien didiagnosis
sebagai Episode Depresif Sedang (F32.1). Berdasarkan PPDGJ III
sudah memenuhi kriteria Episode Depresif sedang (F32.1)
Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III : adanya gangguan pencernaan
Aksis IV : Stressor psikososial
Belum jelas. Diduga karena pasien memikirkan
anak-anak dan penyakit yang dideritanya
Aksis V : GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap)
Daftar Problem
Organobiologik : Tidak ditemukan masalah yang terkait dengan
gangguan/keluhan fisik
Psikologik : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita.
Sosiologik : ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang
VI.

PROGNOSIS
Dubia et Bonam
-

Faktor pendukung :
10

 Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari

keluarga) terutama dari suaminya dan saudara laki-lakinya
Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang
sama.
-

Faktor Penghambat
Perjalanan penyakit pada pencernaan pasien

VII.

Pembahasan/Tinjauan Pustaka
Berdasarkan Kriteria PPDGJ III Gangguan Depresif terdiri dari
beberapa gajala
Gejala Utama (pada ringan, sedang, dan berat)
o afek depresif
o Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
o Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja)
dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya
o Konsentrasi dan perhatian berkurang
o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
o Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
o Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
o Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
o Tidur terganggu
11

o Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut
diperlukan periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar
biasa beratnya berlangsung cepat.
Pedoman diagnostik episode depresif sedang

Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama

depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0)

Ditambah sekurang-kurangnya tiga (sebaiknya empat) dari

gejala lainnya.

Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2

minggu

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan

sosial, pekerjaan, urusan rumah tangga.

VIII. Rencana Terapi

Farmakoterapi : Fluoksetin 20 mg 2 kali sehari
Alprazolam 0,5 mg 3 kali sehari
IX.

Usul/Saran/Anjuran
Terapi Supportif
a. Ventilasi
memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
b. Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan

12

memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap

minum obat secara teratur
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga
tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
secara berkala.

X.

Follow up
Memantau Keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan
efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

AUTOANAMNESIS

DM

: Asslamualaikum bu, selamat siang

: Wsslm..

DM

: Perkenalkan saya Gafur dokter muda yang bertugas di RS ini. Kalau

boleh tau sapa namata ?

: saya RM

DM

: Berapa umurta bu ?
13

: 32 tahun

DM

: Pekerjaanta apa ?

: PNS sebagai Pegawai di Bapeda

DM

: Baik bu.. Kalau boleh tau apa keluhanta ?

: saya susah sekali tidur

DM

: sudah berapa lamaki susah tidur?

: kurang lebih 3 bulan tapi memberat kurang lebih 2 minggu ini

DM

: Kita susah tidur dalam artian susah memulai tidur ?

: Iya dok, susahka memulai tidur.

DM

: Apalagi yang kita rasakan?

: Sering Gelisah, sesak nafas juga, berdebar-debar, keringat dingin di

tangan sama kaki, nafsu makan berkurang

DM

: Hampir setiap hari kita rasa itu ?

: iya, selama dua minggu belakangan ini

DM

: Selain itu apalagi ?

: Nyeri di ulu hatiku, terus susah makan, tapi sudah periksa kedokter
penyakit dalam, beberapa hari yang lalu terus dikasi obat. Saya selalu
merasa lelah, lemah, seperti tidak ada semangat. Rasanya seperti mau
mati.

DM

: Barangkali ibu ada beban dalam hidup? Atau ibu memikirkan sesuatu ?

: Saya juga sudah rindu sama anak-anaku di Toli-Toli mereka masih kecilkecil semua.

DM

: Selain itu bu?

: Ini juga saya pikir terus penyakitku.

DM

: Apakah mengganggu pekerjaan ibu dengan keadaan sekarang ini?

14

P
DM

: Iya.
: Bagaimana dengan hubunganta dengan keluarga, tetangga, atau
kerabatta?

: Baik

DM

: Tidak ada masalah ?

: Tidak ada

DM

: Ibu tinggal sama siapa ?

: Sama suami, dan 3 anak. Sudahmi dok. saya sudah mau sekali saya
diperiksa

DM

: Baik bu terima kasih atas waktunya

: iya.

15