1

BLANGKO PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PETUGAS KESEHATAN HAJI 1428 H

PAS PHOTO
4X6

NAMA PETUGAS
JENIS KELAMIN
TEMPAT/TGL. LAHIR
ALAMAT
PEKERJAAN
NO. REGISTER
NO. BUKU

:
:
:
:
:
:
:

...
...
...
...
...
...
...

A. FAKTOR RISIKO KESEHATAN

1. .

6. ..

2. .

7. ..

3. .

8. ..

4. .

9. ..

5. .

10. .

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. .

d. ..

b. .

e. ..

c. .

f. ..

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(RPD)

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

(RPK)

a. .

a. .

b. .

b. .

c. .

c. .

d. .

d. .

e. .

e. .

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
b. Jantung :
1. Kesadaran : .
1. Tanda Vital
Inspeksi : ..
a. Tekanan Darah
Sistol : . . . . . . . . . . mmHg
Palpasi : .
Diastol : . . . . . . . . .mmHg
Perkusi : .
b. Nadi
Frekuensi : . . . . . . . . . . kali/menit
Auskultasi : ..
Isi
: cukup/kurang
c. Paru :
Tegangan : kuat/cukup/lemah
Ritme
:
Inspeksi : ..
c. Napas :
Palpasi : .
Frekuensi : . . . . . . . . . .kali/menit
Ritme
:.
Perkusi : .
d. Suhu
: C
Auskultasi : ..
3. Postur
a. Bentuk/habitus : .
9. Perut : (meliputi semua organ
b.
IMT (Indeks Massa Tubuh) :
dalam perut)

Tinggi Badan (TB) : . . . . . . . . . .

a. Umum :
cm
Inspeksi : ..
Berat Badan (BB) : . . . . . . . . kg
c. Rasio LPP : ..
Palpasi : .
1. Lingkar Pinggang : . . . . . . . . . .
Perkusi : .
cm
2. Lingkar Pinggul : . . . . . . . . .
Auskultasi : ..
..cm
5. Kepala
:
a. Inspeksi (termasuk bentuk,
b. Sistem/khusus :
simetrisitas) :
Hati (Liver) :..
.
b. Pemeriksaan Syarat Kranial :
Limpa (Spleen) :

10. Ekstremitas :
c. Mata : ...
. . . . . . ..
a. Inspeksi (termasuk bentuk,
d. Telinga : . . . .... . . . .
simetrisitas) :

...

e. Hidung : ..
b Kekuatan otot :
. . . . . . .
f. Tenggorokan dan mulut :
...
..
c. Refleks :
6. Leher :
:
a. Inspeksi : ..
a. Palpasi : .
7. Kelenjar dan pembuluh getah

a. Umum :
o Inspeksi : ..

bening :
a. Inspeksi : ..
b.Palpasi

11. Rektum dan Urogenital

: .

o Palpasi (termasuk Colok Dubur) :

8. Dada :

a. Umum :
Inspeksi : .
.
Palpasi

b. Sistem/Khusus :
o Sistem Reproduksi :
..

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
a. Darah
Pokok :
- Hemoglobin (Hb) :
- Laju Endap Darah (LED) :
- Jumlah Leukosit : ..
- Hitungan jenis Lekosit :////
.
- Golongan Darah : A/B/O/AB : RH : (+)
/ (-)
Lanjut :
- Gula Darah Sewaktu (GDS) :

- Kolesterol (LDL) : .
b. Urine
Pokok :
- Makroskopis
Penilaian : .
Lampiran hasil :
- Mikroskopis
Penilaian : .
Lampiran hasil :
- Glukosa Urin
Penilaian : .
Lampiran hasil :
- Protein Urin
Penilaian : .
c. Khusus (sebutkan jenis
pemeriksaannya) :
.
.
.
2. Elektro Kardio Grafi (EKG)
a. Lanjut (istirahat) :
Penilaian (didampingi hasil
pemeriksaan) :

b. Khusus (kerja) :
Penilaian (didampingi hasil
pemeriksaan) :

...
3. Radiologi (Lampirkan Hasil
Pembacaan Ro)
a. Lanjut (Thoraks-AP) :
Penilaian (didampingi hasil
pemeriksaan) :

D. PEMERIKSAAN JIWA
(Lihat Algoritme Pemeriksaan
Kesehatan Jiwa)
1. Keluhan somatic tanpa
kelainan organik
a. Tidak ada
b. Ada (jelaskan) :

2 Keluhan psikosomatis
a. Tidak ada
b. Ada (jelaskan) :

. .
3 Keluhan mental emosional
a. Tidak ada
b. Ada (jelaskan) :

4. Barthel Indeks (BAI) (untuk 60 th)

a. Skore :
b. Keterangan : ..

5. Tes Kebugaran (untuk pendamping jemaah)

a. Metoda :
b. Nilai
: Istimewa/Baik/Cukup/Kurang
F. DIAGNOSA
1. Kode : .
2. Kode : .
3. Kode : .
4. Kode : .
5. Kode : .
G. KESIMPULAN
1. Kategori : Mandiri / Observasi / Pengawasan / Tunda
2. Saran/anjuran :
a.
b.
c.
d.
e.

Dokter Pemeriksa,
Dr. .