STROKE GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK

Emmy E. S
Bagian Neurologi RS Dr. Soepraoen Malang Oleh:

Definisi Stroke
Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung > 24 jam, akibat kelainan patologis pembuluh darah otak

Tersumbat Pecah

Iskhemik otak Infark Perdarahan otak

 FISIOLOGIS BERAT OTAK 2% PERLU: TIAP MENIT 600 CC OKSIGEN DAN 100 MG GLUKOSA YG HANYA DI BAWA MELALUI 100 CC DARAH/100 GRAM ALIRAN DARAH OTAK : DINAMIS

 AMBANG BATAS ALIRAN DRH OTAK: FUNGSIONAL : 50-60 CC/100GR/ I ACTIFITAS LISTRIK : 15 CC/100 GR/ I KEMATIAN SEL OTAK: < 15 CC/100 GR/I

Pembagian Stroke
I. Iskhemik/Infark Otak (85%) 1. Trombosis: akibat proses aterosklerosis 2. Emboli: akibat embolus dari jantung dan pembuluh darah besar di leher 3. Anteritis: akibat radang pada otak (lues, TBC dll) II. Perdarahan Otak(15%) 1. Intraserebral H (ICH) (PIS)(IVH) biasanya akibat hipertensi berat 2. Subarakhnoid H(SAH) (PSA) biasanya akibat Aneurysma atau AVM

12 NOP 2008

Pembagian Stroke menurut perjalanan klinisnya:

1. TIA (Transient Ischemic Attack) Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat < 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa. Identik dengan Angina Pectoris pada Infact Myocard Acute 2. RIND (Reversible Ischemic Neurological Defisit) Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu < 3 minggu 3. Completed Stroke Stroke dg defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam dg penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu 4. Progressive Stroke Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24 48 jam (sistem karotis) atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu

12 NOP 2008

Mekanisme terjadinya stroke:

1. Stroke Trombosis Faktor Resiko: - Usia pertengahan/tua - Hipertensi - DM - Rokok - Hiperlipidemia - Kurang gerak - Diet kurang vitamin ABCE Proses Aterosklerosis Bangun tidur Anti hipertensi Stenosis Oklusi Tensi turun INFARK CBF Iskhemik

12 NOP 2008

10

2. Stroke Emboli
Atheromatos Plaque pada Bifurcatio-Carotis Penyakit katub jantung
AF

Embolus Oklusi Lepas

Infark

3. Stroke Perdarahan Intraserebral (PIS)

Hipertensi Berat Degenerasi Hyaloid MicroAneurysma

Aktivitas - Emosi - Fisik

Tensi naik

Pecah

4. Stroke Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Aneurysma AVM

Perbuluh darah Rapuh

Aktifitas + / -

Pecah

12 NOP 2008

14

Gambaran Klinik
1. Stroke Trombosis - Usia pertengahan/tua (> 50 th) - Faktor resiko (+) Usia bisa > muda - Mendadak saat istirahat/ bangun tidur - Kesadaran biasanya baik - Sakit kepala (-), muntah (-) - Tensi biasanya normal/sedikit tinggi - Defisit neurologi Fokal

A. Sistem Karotis

B. Sistem VB

- Hemiparese/parestesia - Disartria/afasia - Monocular Blindness - Hemiparese/hipestesia alternans atau tetraparese/hipestesia - Vertigo & muntah-muntah - Ataxia - Disfagia, Distonia - Hemi anopsia, Hamonim/bilateral

2. Stroke Emboli
- Usia biasanya muda
Faktor resiko: penyakit katub jantung, MI dll Serangan sewaktu-waktu Kesadaran naik atau sedikit menurun Tensi biasanya normal dan sedikit rendah Biasanya ada bising jantung dan AF Defisit neurologi fokal A. Sistem karotis B Sistem VB (= Stroke trombosis)

3. Stroke PIS
- Usia biasanya pertengahan > 40 th - Serangan mendadak, biasanya waktu aktivitas emosi/fisik - Sakit kepala ++, muntah-muntah - Kesadaran menurun Koma (PIS besar) - Hipertensi Berat/Maligna - Defisit neurologi fokal > berat - Kalau PIS besar herniasi otak koma, pipil midriasis, nafas cepat & dalam, biasanya meninggal dalam 1-2 hari - Kalau PIS kecil gejala ringan mirip trombosis

4. Stroke PSA
Usia biasanya dewasa muda (20 30 th) Serangan mendadak Gejala awal: sakit kepala >>, muntah-muntah Kesadaran menurun ringan s/d berat Tensi Normal Mungkin terdengar cranial-bruit AVM daerah temporal - Kaku kuduk (++) tanda khas - Defisit neurologi fokal ( - ) kadang-kadang dapat terjadi sesudah 3 5 hari - Funduskopi: perdarahan sub hyaloid (+/-)

Patokan Diagnosa Stroke secara klinis

1. Serangan Defisit Neurologi Fokal (Hemiparese/parestesia, afasia/disartria, Hemianopia himonym, vertigo dll) 2. Timbul akut, berlangsung cepat dan mencapai puncaknya dalam beberapa menit/jam 3. Perjalanan penyakit dapat a. Sembuh sempurna (TIA, RIND) peringatan stroke b. Sembuh dengan gejala sisa ringan s/d berat dalam beberapa bulan c. Meninggal dalam beberapa hari/minggu 4. Biasanya disertai faktor resiko stroke (Hipertensi, DM, Hiperlipid, penyakit jantung dll)

Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke (1)

Kriteria Diagnosa

PIS

SAH
Tak tentu biasanya 20-30

Thrombosis

Emboli

Umur
Onset Perjalanan
Gejala penyerta Sakit kepala Muntah Vertigo Risk faktor Hipertensi Penyakit jantung DM Hiperlipid

> 40 tahun
Aktivitas Cepat
++ ++ _
HT berat/maligna

50 70 tahun
Bangun tidur Bertahap
_ _ +/+/ASHD ++ ++

Semua umur
- Tak tentu - Cepat
_ _ +/_ RhHD _ _

Aktivitas Cepat
++++ ++++ _
+/_ _ _

HHD _ _

12 NOP 2008

20

Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke

Kriteria Diagnosa
Kesadaran
Kaku kuduk Kelumpuhan +/-

PIS
/ coma

Hemiplegi Tangan = kaki

SAH
pelan
++++

Thrombosis
N/
_

Emboli
N/
_

Hemiparese +/Sdh 3-5 hari _ +++++ Aneerysma + N / Hiperden Ekstraserebral

Hemiparese Tangan kaki ++/_ Oklusi / Stenosis Hipodens Sdh 4 7 hari

Hemiparese Tangan kaki ++/_ Oklusi Hipodens Sdh 4 7 hari

Afasia LP darah Arteriografi CT Scan

_ +/Shift midline Hiperdens ++++ Intraserebral

12 NOP 2008

21

Prosedur Diagnosis Stroke

1. Brain Check Up 1.1. CT scan kepala - Hipodens infark (tampak sesudah hari ke-5) - Hiperdens Hematoma, AVM 1.2. Arteriografi serebral Stenosis, aneurysma, AVM 1.3. Transcranial Doppler ultrasound, Carotid Doppler Ultrasound Non invassive 1.4. Lumbal pungsi PSA, Arteritis lues /TBC 1.5. Auskultasi : Bruit karotis, Temporal (AVM) 1.6. MRI, MRA dan MS CT

2. General Check Up and Heart Check Up

2.1. Laboratorium faktor resiko (DM, Hiperlipid/ uricacid, polycythemia vera, faal pembekuan darah dll 2.2. EKG/ Treadmill : gambaran iskhemia, gangguan irama (AF), LVH 2.3. Foto Toraks: cardiomegali, Kalsifikasi Aorta, penyakit paru dll 2.4. Echocardiografi: trombus pada katub dan dinding jantung 2.5. Funduskopi: Retinopati Arteriosklerosis, Hipertensi, diabetik atau perdarahan subhyaloid (PSA) 2.6. MS CT untuk p.d. koroner jantung (non invasive) 2.7. Angiografi koroner (invasive), kalau diperlukan stenting koroner

Prinsip Terapi Stroke Infark

1. Anti Trombus
1.1. Trombolitik : R.t. PA fase akut < 3 jam resiko perdarahan otak 1.2. Anti koagulan Cardio Emboli Heparin: resiko perdarahan otak LMWH: Fraxiparin, 1 - 2x 0,4/sc 7-10 hari Warfarin: 10 mg/hari 2 4 bulan Simarc 1.3. Anti platelet Aspirin: 160 325 mg/hari (80, 100, 160 mg/tab) Ticlopidine (Ticlid) 250mg/tablet Clopidogrel (Plavix) 75 mg/tablet Dipyridamol (Persantin) 25, 50, 75 mg/tablet Cilostazol (Pletaal) 50, 100 mg/tablet 2 terakhir hanya post fase akut Kombinasi aspirin & dipyridamol (Aggrenox) 12 NOP 2008

24

2. Sistem Kolateral memperbaiki

Hemoreologi manfaat ? Pentoksifilin (Trental) 3. Neuro Protective

Citicoline 2 gram/iv/hr selama 3hari(ICH do kecil) dilanjutkan 1x1 gram/hr selama masa krisis dilanjutkan oral 2 x 500mg/1000mg Piracetam (Nootropil, Neurotam) 12 gr/iv/20 mnt 4 x 3 gr/iv/hr dilanjutkan dgn oral 2-4 x 1200mg Nimodipine (Nimotop) infus 2,5 cc/jam atau ( 3 - 4 x 1 tab/hr
12 NOP 2008 25

 5 NO CVA THROMBOSIS 1. NO GLUCOSA 2. NO DIURETIKA 3. NO ANTIHYPERTENSI 4.NO ANTICOAGULAN 5.NO CORTICOSTEROID

26

12 NOP 2008

4. Faktor Sistemik
Tensi diatur > tinggi CBF ditingkatkan Kecuali TDS > 220 TDD > 120 mmHg Jangan > 20% TDAR Tekanan darah arteri rata-rata (TDAR) = S + 2D = D + 1 (S D) 3 3 Tensi dikontrol sesudah hari 7 10 dengan target TDS 160 190 atau TDD 90 100 Kadar gula darah diatur kira-kira 100 200 gr % dengan optimal 150 gr % Kontrol Hiperlipidemia Hindari Hipoksemia (Pnemonia-aspirasi), Hiponatremia dan panas (infeksi nosokomial)
12 NOP 2008 27

5. Operasi
Thrombo End Arterectomy Carotid Stent Angioplasty

12 NOP 2008

28

Prinsip Terapi Stroke Perdarahan (PIS)

1. Medis : mencegah komplikasi dan mengatur tensi secara hati-hati

1.1. Atur tensi

- Tensi diturunkan bila TDS > 180 TDD > 100 - Tidak boleh > 25 % TDAR

1.2. Kontrol kenaikan T.I.K

- gelisah-sedatif : CPZ - naikan kepala 30 - hiperventilasi sampai P CO2 29-35 mmHg vasokontriksi - manitol 20 % bolus 1 gr/kg BB/20 menit kemudian 0,25 - 0,5 gr/kg BB/4 6 jam - Furosemide 1 mg/kg BB/iv (+ albumin) - Dexamethason 10 mg/iv/awal kmd 5 mg/iv/6 jam (4 X 1 ampul/iv) 1.3. Kalau kejang : Valium 10 mg (iv bolus) kmd Dilantin 15 20 mg/kgbb iv bolus, dgn kecepatan 50 mg/mnt

1.4. Cegah infeksi saluran nafas, saluran kencing, dekubitus, phlebitis, dll.
12 NOP 2008 29

1.5. Neuroprotectant : Nimodipine (4x1 tablet) ?? Citicholine 1.6. Nutrisi yang cukup 1.7. Cegah stres ulcer : H2 antagonist (Cimetidine), Omeprazole 1.8. Cegah obstipasi: Laxant 1.9. Cegah Decubitus: Fisioterapi dini, matras anti dekubitus

2. Operasi
Penderita yang di operasi :
2.1. Perdarahan serebelum > 3 cm yang mengalami perburukan neurologis, tanda-tanda herniasi, dan tanda-tanda hidrosephalus. 2.2. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, AVM, angioma kavernous yang lokasinya memungkinkan untuk di operasi, dan mempunyai outcome yang baik (umumnya PIS lobar/kortikal) 2.3. Perdarahan lobar pada penderita muda dengan ukuran sedang dan besar yang di sertai perburukan klinis.
12 NOP 2008 30

PSA
1. Medis: sama dengan PIS & Tambahan:
1.1. Anti fibrinolitik
- Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) 30-36 gr/hr/iv ?? - Tranexamic acid (Transamin/Ditranex) 4 6 gr/hr/iv ??

1.2. Anti Vasospasme

Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3 5 - Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1 2 tablet /p.o selama 3 minggu - Infus : 5 10 cc/jam dengan perfussion -Pump

12 NOP 2008

31

2. Operasi : dapat dilakukan 1 2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosephalus

2.1. Aneurysm
a. Clipping leher aneurysm (open surgery) b. Balloon occlusion c. Coil Detachment : dengan memasukkan coil platina yang halus kedalam kantong aneurysm induksi clotting. b + c Endovascular surgery (minimal invasive surgery)

2.2. AVM
a. Blocked resection atau ligasi feeding artery dari AVM b. Embolization c. Radiosurgery (Proton beam & Gamma knife)

2.3 Bila terjadi komplikasi Hydrosephalus

12 NOP 2008

- VP shunt

32

Pencegahan Stroke
Faktor Resiko Stroke
A. Yang kuat - Hipertensi - Penyakit jantung (RhHD, AF, MI) - Rokok - DM - TIA - Stenosis A. Carotis asimtomatik B. Yang kurang kuat - Alkohol, kopi - Pil KB - Hiperlipidemia - Gaya hidup (Obesitas, kurang gerak, stres, diet salah)
12 NOP 2008 33

Deteksi Dini Stroke

- usia > 40 th - stroke prone person (faktor resiko +) 1. General check up + Heart check up - Laboratorium lengkap - EKG + bila perlu Treadmil, Echocardiography - Foto Toraks - Funduskopi - Imaging (MS CT) 2. Brain check up - Non invasive - Doppler (Carotid & TCD) - CT Scan/MRI/MRA/MS CT - Invasive - Arteriografi serebral 12 NOP 2008 Terutama:

34

Pencegahan Stroke

1. Non Farmakologi
1.1. Diet : sejak anak-anak, adequat well balance diet - Kwantitas : secukupnya - Kwalitas : bergizi (cukup protein, vitamin, dan mineral) tetapi rendah garam, lemak, purine. protein tumbuh-tumbuhan(tahu tempe) protein hewan (daging, ikan,susu) banyak mengandung anti oksidant (vitamin A, C dan E), anti hiperhomocystein (vitamin B6, B12 dan Folat) dan Kalium (K) dalam sayur dan buah segar. 1.2. Gerak Badan yang punya nilai aerobik (30 mnt/hari atau minimal 2 hari sekali) 1.3. Mencegah distres dengan pola berfikir sehat (positive thinking) 35 1.4. Hindari Rokok & Alkohol serta kopi

12 NOP 2008

2. Farmakologi
Early diagnosis-prompt treatment General check up, Heart & Brain check up Untuk mencari dan terapi dini faktor resiko Anti platelet (Aspirin, Ticlopidine, Clopidogrel, Cilostazol, Dipiridamol) Anti coagulant (Warfarin) penyakit jantung (cardioembolic) Antilipid : Statin, Niacyn, Gemfibrozil, Lipanthyl Anti hipertensi : ACEi, ARB, CCB, B bloker, diuretik OAD : Glibenclamid, Metformin, Amaryl dll
12 NOP 2008 36

3. Operasi (pencegahan)
Carotid Endarterectomy: pada stenosis A. Carotis > 70% yang mendapat TIA, high risk patient dan stroke minor (invasive) Carotid Stent-Angioplasty (non invasive) Coil detachment, clipping untuk aneurisma Embolization : AVM Radiosurgery : AVM

12 NOP 2008

37

APA SAJA GEJALA STROKE?

RASA TEBAL PADA BIBIR/LIDAH KANAN/KIRI SEPARO BADAN SEMUTAN,SEPERTI KENA CABE/TERBAKAR SEPARO BADAN LEMAH/LUMPUH KANAN/KIRI MULUT MENCONG/ MEROT LIDAH MENCONG BILA DIJULURKAN

PELO SULIT MENELAN SULIT KELUARKAN LENDIR/ RIAK KESEDAK/ KESELEK BILA MAKAN/ MINUM SULIT BERBAHASA/ BERKOMUNIKASI BICARA TIDAK LANCAR/ TERBALIK BICARA TIDAK KERUAN. LANCAR TAPI TIDAK ADA ARTINYA

 TIDAK DAPAT MEMAHAMI PEMBICARAAN ORANG LAIN ATAU MENGERTI PEMBICARAAN TAPI TAK DAPAT MENJAWAB BAIK TAK DAPAT MEMBACA / MENULIS/ MEMAHAMI TULISAN BERJALAN SULIT, NYERET KEPANDAIAN MUNDUR, TAK DAPAT BERHITUNG PELUPA

 PENGLIHATAN TERGANGGU, GANGGUAN LAPANGAN PANDANG PENDENGARAN MUNDUR SALAH SATU/DUA TELINGA PUSING/PUYENG/VERTIGO MUDAH MENANGIS /TERTAWA MELIHAT DOBEL KELOPAK MATA SULIT DIBUKA MENGANTUK /BANYAK TIDUR

 GERAKAN TIDAK TERKOORDINASI SAKIT KEPALA HEBAT DISERTAI MUNTAH, KEJANG KESADARAN MENURUN- TIDAK SADAR- KOMA

TERIMA KASIH

12 NOP 2008

43