Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama : Ny.

R Umur : 40 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jalan Pallantikang Nomor Rekam Medik : 335760 Tanggal Pemeriksaan : 7 September 2013 B. Anamnesis Keluhan Utama : Luka bernanah di payudara kanan Riwayat penyakit sekarang : Dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, awalnya pasien mengeluhkan teraba benjolan kecil di payudara kanan dan kadang darah keluar dari puting susu sejak 2 tahun yang lalu. Pasien kemudian berobat alternatif sejak 7 bulan terakhir, namun lama kelamaan benjolan tersebut melunak dan berisi nanah, dan kemudian menjadi luka terbuka di seluruh payudara kanan. Benjolan di payudara kanan ini merupakan benjolan yang kedua kalinya muncul. Sebelumnya pasien pernah dioperasi untuk mengangkat benjolan di payudara tersebut kurang lebih dua tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 minggu yang lalu, terdapat benjolan diketiak kanan, Demam ada hilang timbul dan mengalami penurunan berat badan yang signifikan sejak 1 bulan terakhir. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah dioperasi karena terdapat benjolan di payudara kanan, riwayat penyakit DM dan hipertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Terdapat riwayat penyakit yang sama di keluarga yaitu sepupu dan saudara kandung ibu pasien Riwayat medikasi : pasien mengkonsumsi obat herbal selama 7 bulan terakhir Riwayat sosial : sudah menikah dan memiliki 2 anak C. Pemeriksaan Fisis a. Status present TD : 110/80 mmHg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,20

b. Status Generalis Keadaan umum : Lemah Kesadaran : compos mentis Keadaan Makanan : Gizi Sedang Status Jiwa : Hipotem Warna Kulit : putih Kepala : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik Leher : KGB tidak teraba membesar Aksila : Tampak pembesaran kelenjar aksilla anterior Thorax Pulmo : Inspeksi : Gerakan pernafasan kiri kanan Palpasi : Vocal fremitus kiri kanan Perkusi : Kanan- sonor, kiri-redup Auskultasi : Suara pernafasan kiri kanan Abdomen : datar, ikut gerak nafas, tidak ada nyeri tekan, hepar dan limpa tidak teraba

Ekstremitas Atas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik Bawah : Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2detik

Genital : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

c. Status Lokalis Regio mammae dextra : Inspeksi : Tampak ulserasi berwarna kehitaman di seluruh regio mammae dextra disertai jaringan nekrotik dan pus di sekitarnya darah, berbau amis. Tidak terlihat adanya bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak. tampak retraksi puting susu , tidak ada Peau dorange dan dimpling Palpasi : teraba luka ukuran 20x15 cm dengan jaringan nekrotik yang keras permukaan tidak rata dan dapat digerakkan. Perabaan KGB : Terdapat pembesaran KGB pada KGB axilla medial dextra , KGB konsistensi keras, dapat digerakan, nyeri tekan ada. Jumlah 1 lobus, diameter 3 cm dan tidak ada pembesaran KGB supraklavikula infraklavikula dan KGB di regio coli. Regio mammae sinistra : Inspeksi : tidak tampak kelainan Palpasi : tidak ditemukan benjolan dan pembesaran kelenjar ketiak

D. DIAGNOSA SEMENTARA Ulkus carsinomatous suspek ca.mammae stage IV dengan T4N2M1 Status penampilan menurut Karnofsky 60% : kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.

E. DIAGNOSIS BANDING Abses mammae

F. RENCANA PEMERIKSAAN Hematologi Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, LED, Hitung jenis, Waktu perdarahan, Waktu pembekuan, GDS, SGOT/SGPT, Ureum/Creatinine, elektrrolit, albumin, HBsAg Pencitraan : Foto thorax PA USG abdomen Bone Scan CT scan kepala Patologi Anatomi

G. RENCANA PENGOBATAN Transfusi PRC Kemoterapi Hormonal Ceftriaxone / 12 jam /IV Ranitidin / 8 jam /IV Keterolac / 8 jam /IV Kompres Luka dengan kasa steril dilembabkan dengan Nacl 0,9% diganti setiap hari H. PROGNOSIS - Ad Vitam : Dubia ad Malam - Ad Fungsionam : Dubia ad Malam - Ad Sanationam : Dubia ad Malam

I. Diskusi Karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis, di payudara. Karsinoma mammae paling banyak diderita oleh wanita di

negara barat, yaitu sekitar 32% dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua pada wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyak ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Kanker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita dengan riwayat keluarga tumor positif. Karsinoma mammae jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30 tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan ratarata medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mammae pada pria hanya sekitar 1 %.

Pada kasus ini, diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. pada anamnesa pasien seorang wanita berumur 40 tahun datang dengan keluhan luka bernanah di payudara kanan, lemah, batuk dan terdapat benjolan di ketiak kanan. Keluhan dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu. awalnya pasien mengeluhkan teraba benjolan kecil di payudara kanan dan kadang keluar darah dari puting susu sejak 2 tahun yang lalu. Pasien kemudian berobat alternatif sejak 7 bulan terakhir, namun lama kelamaan benjolan tersebut melunak dan berisi nanah, dan kemudian menjadi luka terbuka di seluruh payudara kanan. Benjolan pada payudara kanan ini merupakan benjolan yang kedua kalinya muncul. sebelumnya pasien pernah dioperasi untuk mengangkat benjolan di payudara tersebut kurang lebih dua tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 minggu yang lalu, terdapat benjolan di ketiak kanan, demam ada hilang timbul, nafsu makan menurun dan mengalami penurunan berat badan yang signifikan sejak 1 bulan terakhir. Pada anamnesis, sebelumnya pasien pernah dioperasi karena terdapat benjolan di payudara kanan tapi tidak diperiksakan lebih lanjut, salah satu pemeriksaan yang penting adalah pemeriksaan histopatologi untuk mendiagnosis tumor jinak atau ganas. Pasien memiliki riwayat penyakit yang sama di keluarga yaitu sepupu dan

saudara kandung ibunya, riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara dan menjadi salah satu faktor resiko. Pasien tinggal bersama saudara perempuan dan kedua anaknya, hal ini harus diperhatikan karena untuk tatalaksana penyakit keganasan membutuhkan pengobatan yang bersifat holistik termasuk dukungan moril dari keluarga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi pasien sedang, hal ini merupakan salah satu tanda gejala sistemik dari keganasan payudara dimana hal ini diakibatkan dari gejala yang dirasakan pasien yaitu mual dan penurunan nafsu makan ditambah pada keganasan, sel akan membutuhkan energi yang lebih tinggi untuk metabolismenya. Pada pasien didapatkan konjungtiva anemis, hal ini

mengindikasikan kekurangan hemoglobin, dapat diakibatkan beberapa hal yaitu intake yang sulit ataupun perdarahan. Di regio mammae dextra terdapat luka ukuran 20x15 cm. berbau, bernanah, berdarah, dan tampak jaringan nekrotik di seluruh payudara. ini menunjukkan terdapat neovaskularisasi yang cukup banyak pada luka tersebut yang merupakan salah satu tanda dari keganasan payudara. terdapat pula pembesaran kelenjar getah bening aksila dextra diameter 3 cm menunjukkan adanya penyebaran sel kanker di kelenjar limfe. Di ekstremitas atas didapatkan Edema di tangan kanan dan kiri setelah beberapa hari dirawat di rumah sakit. Kanker payudara stadium lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas heagensen sebagai berikut : terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) adanya nodul satelit pada kulit payudara, kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa terdapat model parasternal, terdapat nodul supraklavikula adanya edema lengan, adanya metastase jauh serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Pada pemeriksaan penunjang dengan foto thoraks didapatkan hasil adanya suspek Tb paru aktif dextra. Dan hasil USG efusi pleura minimal. Diagnosis Sementara pada kasus ini adalah ulkus carcinomatous suspek ca.mammae stage IV dengan T4N2M1 dan status penampilan menurut WHO skor 2 = lemah, tidak dapat bekerja, tapi dapat jalan dan merawat diri sendiri 50 % dari waktu sadar.

Pengobatan untuk pasien ini dilakukan transfusi PRC karena kadar hemoglobin dibawah normal dan obat-obatan untuk mengurangi keluhan seperti antibiotik, analgetik dan antipiretik. Dan rencana kemoterapi tapi pasien menolak tindakan dan operasi mastektomi namun kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi.