Anda di halaman 1dari 25

CASE NEUROLOGI

Pembimbing : Dr. Tumpal A. Siagian , SpS

Disusun oleh: Desi Natallia br Munthe

STATUS NEUROLOGI
MR NAMA (Inisial) JENIS KELAMIN UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT : 92030100 : Ny Nuryati : Perempuan : 54 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Islam : Jl.usman hasim no 34 RT 12/5 kel pala makasar Jaktim : 26 Maret 2010 : SMF

MASUK TGL DOKTER

ANAMNESIS
AUTO/ALLO : AUTOANAMNESA

KU : LEMAH SEPARUH BADAN SEBELAH KIRI KT : KESEMUTAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


Jumat,26 maret 2010 sore pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri. Lemah ini dirasakan pasien tiba-tiba dan bersamaan antara kaki kiri dengan tangan kirinya. Ini dirasakan pasien saat mau turun dari motor 3 hari sebelum pasien datang ke RS UKI. Saat itu pasien masih dapat berdiri jika berpengangan. Pada saat itu pasien berobat ke salah satu RS dijakarta dan diberikan obat untuk menanganinya yaitu obat piracetam dan soholin. Tapi bukannya sembuh pasien malah merasakan tubuh sebelah kirinya semakin melemah dan merasakan kebas hingga pasien tidak dapat berdiri walaupun diberikan pengangan. sejak setengah bulan yang lalu pasien sudah merasakan kesemutan yang hilang timbul pada tubuh sebelah kiri tapi pasien tidak melakukan apa-apa untuk menanganinya.

Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, demam, muntah, bicara pelo, kejang, pingsan, pandangan kabur, serta buta mendadak sebelum atau sesudah pasien merasakan keluhannya tersebut. Riwayat trauma, infeksi, ginjal, jantung, asam urat, tekanan darah yang meningkat dan penyakit gula darah juga disangkal oleh pasien. Sejak setengah tahun belakangan ini pasien rajin menggontrol tekanan darah, gula darah, asam urat serta kolestrol. Tapi dari hasil pemeriksaan itu hanya kolestrol pasien saja yang meningkat.

TERAPI YANG TELAH DIDAPAT Piracetam dan Soholin

PENYAKIT DAHULU : Pada tahun 2007, pasien mengalami pengapuran di mata kakinya dan sudah ditangani. MAKAN, MINUM, KEBIASAAN : Pasien mempunyai kebiasan minum selalu minum kopi dipagi hari. Pasien mengaku sewaktu masih muda pernah merokok tapi hanya sekali-kali dan sudah berhenti sejak dulu. Pasien termasuk orang yang suka melakukan kegiatan dari pada hanya diam-diam saja. KEDUDUKAN DALAM KELUARGA Ibu rumah tangga LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL Kawasan padat penduduk :

RIWAYAT PARTUS DAN MENSTRUASI : Pasien mempunyai 5 orang anak dan pasien melahirkan secara normal. Pasien sudah tidak haid lagi sejak umur 43 tahun. DARI LAHIR HINGGA UMUR 5 TAHUN BERADA DI : Di Padang setelah 5 tahun baru pindah ke jakarta dan menetap di sini.

PEMERIKSAAN UMUM
KESADARAN : CM, E4,V5,M6 NADI SUHU :72x/menit :36 C

KOOPERASI

: Baik

TROFI : Tidak ada atrofi KULIT : Sawo matang


STIGMATA : Tidak ada

TEKANAN DARAH : KANAN :130/80 mmhg KIRI:120/70 mmhg RESPIRASI : 28x/menit

TURGOR

: Cukup

KUKU : Sianosis (-)

UMUR KLINIS : 50-an


BENTUK BADAN GIZI : Biasa : Cukup

LAIN-LAIN :KELENJAR GETAH BENING : Tidak teraba membesar PEMBULUH DARAH : A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri : Kanan = kiri B. Auskultasi : Tidak ada bising

PEMERIKSAAN REGIONAL
KEPALA : Normocephali KALVARIUM : Tidak Ada Kelainan MATA : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik HIDUNG : Tidak ada kelainan MULUT : Tidak ada kelainan TELINGA : Tidak ada kelainan LEHER : Tidak ada kelainan THORAKS : Pergerakan dinding dada simetris JANTUNG : BJ I II Nomal, murmur -, gallop PARU PARU : BND Vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/ABDOMEN : Datar, lemas HEPAR : Tidak teraba membesar LIEN : Tidak teraba membesar VESIKA URINARIA : Tidak ada kelainan GENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukan EKSTREMITAS : Lengan dan tungkai kiri lemah SENDI SENDI : Sendi lutut sebelah kiri terasa nyeri OTOT OTOT : lengan dan tungkai kiri lembek GERAKAN LEHER : Baik GERAKAN TUBUH : Sebelah kiri tidak dapat digerakkan dengan bebas NYERI KETOK : Tidak ada nyeri NYERI SUMBU : Tidak ada nyeri

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
TANDA TANDA PERANGSANGAN MENINGEN
KAKU KUDUK BRUDZINSKI I BRUDZINSKI II KERNIG LASEQUE ::-/-

:-/:-/: >70/>70

GANGGUAN SARAF OTAK


N.I N.II : Normosmia :- VISUS KASAR - LIHAT WARNA - KONFRONTASI DONDERS : Baik / Baik : Baik / Baik : Tidak dapat dinilai

N.III, IV,VI : SIKAP BOLA MATA: - Ptosis - Deviasi Konjugee - Strabismus - Nistagmus - Eksoptalmus - Enoptalmus - Diplopia PERGERAKAN BOLA MATA Lateral Kanan Lateral Kiri Atas Bawah Berputar

:-/:-/-

:-/:-/:-/:-/:-/: Bisa kesegala arah : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

PUPIL

:
: Bulat, 3mm / 3mm : Rata / Rata : Isokor /isokor :+/+ :+/+ : +/ +

BENTUK Tepi Isokor RCL RCTL REFLEKS AKOMODASI

N.V Motorik:

Membuka mulut Gerakan Rahang : Baik Menggigit (palpasi) - Maseter - Temporalis : Baik Sensorik: Rasa raba

: Baik

: Baik :+/+

Rasa Nyeri : +/+ Rasa Suhu : +/+ Rasa selaput lendirnya : + /+ Noktah Nyeri

: - Foramen supra orbita : - / - Foramen infra orbita : - / - Foramen mentale :-/-

Refleks : Reflek Kornea Reflek maseter

: +/+ : +/+

N.VII Sikap wajah saat istirahat Mimik Angkat alis Kerut dahi Lagoftalmus Kembung pipi Menyeringai Rasa Kecap(2/3 depan) SNL Fenomena Chovstek

: simetris : baik
: baik : baik : -/: baik : baik : baik : kanan=kiri : + /-

N.VIII. Vestibular Nistagmus Tes romberg Vertigo


Kokhlearis Suara bisik Gesekan Jari Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach

: -/: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

:+/+ :+/+
:-/+ : Tidak ada latelarisasi :+/+

N.IX,X Arkus faring Palatum molle Uvula Disfoni Disfagi Disatri Rinolali Batuk Menelan Reflek Faring Reflek Okulokardiak Reflek Sinus Karotikus

: simetris kanan-kiri : intak : ditengah :::-

:::: (+) : (+) : (+)

N.XI Menoleh (kanan,kiri,bawah) Angkat Bahu : baik

: baik

N.XII Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Tremor Fasikulasi Tenaga otot lidah

: ditengah : tidak ada atrofi, tidak ada deviasi : (-) : (-) : (-)

MOTORIK

DERAJAT KEKUATAN OTOT


BERDIRI Jongkok berdiri Jalan - Langkah

:55554444
:55553333

: Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai - Lenggang lengan : Tidak dapat dinilai - Di atas tumit : Tidak dapat dinilai - Jinjit : Tidak dapat dinilai

TONUS OTOT Lengan Tungkai TROFI OTOT

: kanan : normotoni : kanan : normotoni : eutrofi

kiri : normotoni kiri : normotoni

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL Kejang : (-) Tetani : (-) Tremor : (-) Khorea : (-) Atetosis : (-) Balismus : (-) Diskinesia : (-) Mioklonik : (-)

KOORDINASI
STATIS Duduk : Tidak dapat dinilai Berdiri : Tidak dapat dinilai Tes romberg : Tidak dapat dinilai DINAMIS Telunjuk hidung : Baik Jari-jari : Baik Tremor intensi : - / Disdiadokinesis : Kanan baik, kiri tidak bisa Dismetri :Disatri :-

REFLEKS
REFLEK TENDO
Biceps Triceps APR KPR : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++

REFLEK KULIT
Telapak kaki : +/+ Kulit perut :+ Kremaster : +/+ Dinding perut : +/+ Anus eksternus : tidak dilakukan Anus internus : tidak dilakukan

REFLEK ABNORMAL
Babinski Chaddock Oppenheim Gordon : -/: -/: -/: -/- Hoffman tronmer - Klonus Lutut - Klonus Kaki - Schaeffer : -/: -/: -/: -/-

SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu PROPRIOSEPTIF Rasa sikap Rasa getar

: Baik : Baik : Baik

: Baik : Baik

VEGETATIF
Miksi : Baik Defekasi : Belum BAB sejak masuk RS Salivasi : Baik Sekresi keringat : Baik Fungsi seks : Tidak dilakukan

FUNGSI LUHUR Memori Bahasa Afek dan Emosi Visuospasial : Baik Kognitif : Baik : Baik : Baik

: Baik
TANDA REGRESI

Reflek menghisap Reflek menggigit Reflek memegang Snout Reflek

: (-)
: (-) : (-) : (-)

PALPASI SARAF TEPI


N. ULNARIS N. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

RESUME
Pasien Ny nuryati, 54 tahun, perempuan datang dengan keluhan keluhan lebah separuh badan sebelah kiri dan keluhan tambahan kesemutan pada tubuh sebelah kiri. Jumat,26 maret 2010 sore pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri. Lemah ini dirasakan pasien tiba-tiba dan bersamaan antara kaki kiri dengan tangan kirinya. Ini dirasakan pasien saat mau turun dari motor 3 hari sebelum pasien datang ke RS UKI. Saat itu pasien masih dapat berdiri jika berpengangan. Pada saat itu pasien berobat ke salah satu RS dijakarta dan diberikan obat untuk menanganinya yaitu obat piracetam dan soholin. Tapi bukannya sembuh pasien malah merasakan tubuh sebelah kirinya semakin melemah dan merasakan kebas hingga pasien tidak dapat berdiri walaupun diberikan pengangan. Kolesterol pasien sedikit agak tinggi. Pada tahun 2007, pasien mengalami pengapuran di mata kakinya dan sudah ditangani.

HASIL DARI PEMERIKSAAN UMUM


KESADARAN NADI :72x/menit SUHU :36 C TEKANAN DARAH KANAN KIRI RESPIRASI : CM, E4,V5,M6

: :130/80 mmhg :120/70 mmhg : 28x/menit

PEMERIKSAAN NEOROLOGIS
Motorik : 55554444 55553333

SIRIRAJ SCORE = ( 2.5 0) + ( 2 0 ) + ( 2 0 ) + ( 0.1 80 ) ( 3 0 ) 12 = 0 + 0 + 0 + 8 0 12 = -4

DIAGNOSA
D. KLINIS : HEMIPARESE SINISTRA, HEMIHIPESTESIA SINISTRA D. TOPIS : KORTEKS SEREBRI DEXTRA D. ETIOLOGI : SNH, EMBOLI A.SEREBRI ANTERIOR DIAGNOSA BANDING TROMBOSIS ARTERI SEREBRI ANTERIOR, STROKE HEMORAGIK

TERAPI
Rawat inap Terapi umum ABC DIET Terapi faktor resiko

TERAPI SPESIFIK Untuk memperbaiki reperfusi Obat trombolitik Obat antikoagulan Obat anti agregasi trombosit Untuk metabolik : Sitiholin (Neuroprotektor) Anti oksidan : vitamin B,C Fisioterapi Rehabilitasi medik Fsioterapi Speech terapi Logopedi Rehab Sosial Restoratif terapi

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah lengkap Foto thoraks EKG CT-Brain PROGNOSIS AD VITAM : DUBIA AD BONAM AD SANASIONUM : DUBIA AD BONAM AD FUNGSIONUM : DUBIA