Anda di halaman 1dari 65

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 1 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

BAB I PENDAHULUAN

1.1

LATAR BELAKANG Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi. BSK sudah diderita manusia sejak zaman dahulu, hal ini dibuktikan dengan diketahui adanya batu saluran kemih pada mummi Mesir yang berasal dari 4800 tahun sebelum Masehi. Batu saluran kemih banyak dijumpai pada orang dewasa antara umur 30-60 tahun dengan rerata umur tahun (pria rerata 43,06 dan wanita rerata 40,20 tahun)[6]. Umur terbanyak penderita batu di negara-negara Barat 20-50 tahun dan di Indonesia antara 30-60 tahun[2,3]. Kemungkinan keadaan ini disebabkan adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya dan diet. Robertson dkk. telah membuktikan bahwa di Inggris kejadian BSK meningkat dengan adanya peningkatan konsumsi protein hewani. Oleh karena itu, besar sekali kemungkinan bahwa masalah BSK akan menjadi masalah yang semakin besar di Indonesia, sehubungan dengan perbaikan taraf hidup rakyat dengan adanya Program Perbaikan Gizi oleh Pemerintah. Harus pula diingat bahwa Indonesia terletak pada kelompok Negara di dunia yang dilewati oleh Sabuk batu. (Stone belt) [4].. Secara garis besar pembentukan BSK dipengaruhi oleh faktor Intrinsik dan Ekstrinsik. Faktor Intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri seperti herediter/ keturunan, umur, jenis kelamin. Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari luar

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 2 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

individu seperti kondisi geografis daerah, faktor lingkungan, jumlah air minum, diet, lama duduk saat bekerja, olah raga, obesitas, kebiasaan menahan buang air kemih dan konsumsi vitamin C dosis tinggi[7,15,19] Di Indonesia sampai saat ini angka kejadian BSK yang sesungguhnya belum diketahui, diperkirakan 170.000 kasus per tahun. Jumlah penderita baru saluran kemih di sub bagian urologi bagian bedah. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo periode Januari 1994 Desember 2005 yaitu sebesar 1028 pasien, dengan jenis kelamin 694(67%) laki-laki dan 334(32,5%) wanita11. Data rekam medis RS Dr. Kariadi diketahui bahwa kasus batu saluran kemih menunjukkan peningkatan dari 32,8% dari kasus urologi pada tahun 2003 menjadi 35,4% dari kasus urologi pada tahun 2004 dan meningkat menjadi 39,1% pada tahun 2005[3]. BSK dapat menimbulkan keadaan darurat bila batu turun dalam sistem kolektivus dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolektivus ginjal atau infeksi dalam sumbatan saluran kemih. Kelainan tersebut menyebabkan nyeri karena dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor sakit dan iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis ginjal yang disertai edema dan penglepasan mediator sakit. Sekitar 60-70% batu yang turun spontan sering disertai dengan serangan kolik ulangan Salah satu komplikasi batu saluran kemih yaitu terjadinya gangguan fungsi ginjal yang ditandai kenaikan kadar ureum dan kreatinin darah, gangguan tersebut bervariasi dari stadium ringan sampai timbulnya sindroma uremia dan gagal ginjal, bila keadaan sudah stadium lanjut bahkan bisa mengakibatkan kematian[7]. Untuk menegakan diagnosis batu saluran kemih diperlukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium atau penunjang lainnya salah satunya adalah pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 3 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

pemeriksaan darah dan urin serta pemeriksaan radiologi mampu membantu menegakan diagnosis batu saluran kemih. Pada pusat pelayanan kesehatan primer pemeriksaan pada pasien suspect batu saluran kemih hanya terbatas sampai pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan radiologi harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki sarana radiologi. Dengan alasan efisiensi biaya dan efektivitas perlu diketahui apakah ada kesesuaian diagnosis batu saluran kemih menggunakan pemeriksaan mikroskopis urin dan pemeriksaan radiologi[1]. Tujuan pemeriksaan batu saluran kemih dengan pencitraan adalah

menentukan adanya batu dalam saluran kemih, mengevaluasi komplikasi, memperkirakan kemungkinan bagian batu, pastikan bagian batu, menilai beban batu, dan mengevaluasi aktivitas penyakit. Adapun pemeriksaan yang dapat di antaranya adalah foto polos, USG, CT Scan, MRI, IVP, pielografi retrogard, dan renogram. Dalam praktek klinik sehari-hari, pemeriksaan radiografi dengan USG sering menjadi langkah investigasi pertama dari kecurigaan adanya gangguan pada saluran kemih, termasuk batu saluran kemih. Dibandingkan dengan pemeriksaan CT Scan, USG memiliki sensitivitas 76% dan spesifisitas 100%, lebih rendah dari CT Scan. Meskipun demikian, melihat dari segi cost effective dan kekhawatiran untuk efek jangka panjang yang berpotensi membahayakan akibat akumulasi radiasi yang ditimbulkan CT Scan, USG tetap harus dipertimbangkan sebagai tes pencitraan pertama pada kecurigaan batu ginjal [1,5,6]. Berdasarkan uraian di atas, maka dibuat laporan mengenai kasus batu saluran kemih yang ditemukan pada pasien dengan judul Pemeriksaan Ultrasonografi

Abdomen Pada Pasien Dengan Batu Saluran Kemih Dan Hidronefrosis.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 4 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

1.2

TUJUAN a. Mengetahui dan memahami faktor-faktor resiko serta etiologi yang diduga dapat menyebabkan batu saluran kemih sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai. b. Mengetahui dan memahami mekanisme dan patofisiologi terjadinya batu saluran kemih, sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai. c. Mengetahui dan memahami anatomi ginjal dan diagnosis banding dari batu saluran kemih. d. Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang diagnostik pada batu saluran kemih terutama secara radiologi. e. Mengetahui penatalaksanaan dari batu saluran kemih.

1.3

MANFAAT Dengan penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar bagi mahasiswa klinik sehingga dapat mendiagnosis terutama secara radiologis dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 5 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI GINJAL Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan kebawah oleh hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. Kutub bawah ginjal kiri terletak setingi tepi bawah vertebra lumbal ketiga sedangkan kutub bawah ginjal kanan terletak setinggi tepi bawah vertebra lumbal keempat[8,9]. Aksis longitudinal dari tiap ginjal mengarah ke caudolateral, sedangkan aksis transversalnya ke posterolateral. Permukaan anterior masing-masing ginjal cembung, dan tampak depan dan lateral. Margo lateralnya cembung dan mengarah ke posterolateral dinding abdomen, sedangkan margo medialnya cekung di bagian tengah dan cembung saat mendekati ekstremitas. Ginjal kanan berhubungan dengan glandula suprarenalis, herpar, pars descendens duodenum, dan fleksura coli dextra di anterior; diafragma, recessus costodiaframaticus, Costa XII, m. Psoas major, m. Quadratus lumborum, dan m. Transversus abdominis di posterior. Ginjal kiri berhubungan dengan glandula suprarenalis, lien, gaster, pankreas, fleksura coli sinistra, dan lengkung-lengkung jejunum di anterior; diafragma, recessus costodiafragmatikus, costa XI dan XII, m psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Transversus abdominis di posterior [19]. Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 6 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

lemak yang tebal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung, disebelah posterior (atas) dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga sedangkan di anterior (bawah) dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. [7,16].

Gambar: Letak Ginjal dalam Kavum Abdomen

Gambar: Ginjal dan Hubungannya dengan Organ Retroperitoneal Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 7 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Struktur Ginjal terdiri atas: I. Struktur Makroskopik[7,16]. Pada orang dewasa , panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga 5,1 inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Secara anatomik ginjal terbagi dalam dua bagian, yaitu korteks dan medula ginjal.8 Ginjal terdiri dari bagian dalam (medula), dan bagian luar (korteks). a. Bagian dalam (internal) medula. Substansia medularis terdiri dari piramid renalis yang jumlahnya antara 18-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan apeksnya mengahadap ke sinus renalis. Mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta dan diktus koligens terminal. b. Bagian luar (eksternal) korteks. Substansia kortekalis berwarna coklat merah, konsistensi lunak dan bergranula. Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa, melengkung sapanjang basis piramid yang berdekatan dengan garis sinus renalis,dan bagian dalam diantara piramid dinamakan kolumna renalis. Mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 8 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gambar 2.1. Anatomi Ginjal dilihat dari Inferior Potongan Transversa Abdomen setinggi Vertebra Lumbal II II. Struktur Mikroskopik[16,17]. a. Nefron Tiap tubulus ginjal dan glomerolusnya membentuk satu kesatuan (nefron). Ukuran ginjal terutama ditentukan oleh jumlah nefron yang membentuknya. Tiap ginjal manusia memiliki kira-kira 1.3 juta nefron. Setiap nefron bisa membentuk urin sendiri. Karena itu fungsi satu nefron dapat menerangkan fungsi ginjal. b. Glomerulus Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang disebut glomerulus, yang terletak didalam korteks, bagian terluar dari ginjal. Tekanan darah mendorong sekitar 120 ml plasma darah melalui dinding kapiler glomerular setiap menit. Plasma yang tersaring masuk ke dalam tubulus. Sel-sel darah dan protein yang besar dalam plasma terlalu besar untuk dapat melewati dinding dan tertinggal.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 9 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

c. Tubulus kontortus proksimal Berbentuk seperti koil longgar berfungsi menerima cairan yang telah disaring oleh glomerulus melalui kapsula bowman. Sebagian besar dari filtrat glomerulus diserap kembali ke dalam aliran darah melalui kapiler-kapiler sekitar tubulus kotortus proksimal. Panjang 15 mm dan diameter 55 m. d. Ansa henle Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian dari nefron ginjal dimana, tubulus menurun kedalam medula, bagian dalam ginjal, dan kemudian naik kembali kebagian korteks dan membentuk ansa. Total panjang ansa henle 2-14 mm. e. Tubulus kontortus distalis Merupakan tangkai yang naik dari ansa henle mengarah pada koil longgar kedua. Penyesuaian yang sangat baik terhadap komposisi urin dibuat pada tubulus kontortus. Hanya sekitar 15% dari filtrat glomerulus (sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus distal, sisanya telah diserap kembali dalam tubulus proksimal. f.Duktus koligen medula Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan secara halus dari ekskresi natrium urin terjadi disini. Duktus ini memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi kalsium.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 10 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gambar 2.3. Struktur Makroskopik dan Mikroskopik ginjal 2.2. ANATOMI RADIOGRAFIK Pada foto radiografi standar anteroposterior abdomen, dapat terlihat:

1. Tulang. Pada bagian atas foto rontgen terlihat costae bagian bawah. Ke arah bawah, pada bagian tengah foto terdapat vertebra thoracicae bagian bawah, vertebra lumbales, os. sacrum, dan os. coccygis. Pada dextra dam sinsitra terlihat articulatio sacroiliaca, os. coxae, dan articulatio coxae. 2. Diaphragma. Terlihat sebagai bayangan berbentuk kubah yang terdapat pada setiap sisi; kubah kanan sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan kubah kiri.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 11 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

3. Musculus Psoas Major. Di kanan dan kiri kolumna vertebralis bayangan pinggir lateral musculus psoas major terlihat berjalan ke bawah dan lateral dari vertebra thoracica XII 4. Hepar. Berbentuk gambaran opak homogen pada bagian atas abdomen. 5. Lien. Memberikan bayangan halus yang dapat dilihat pada spatium intercostales IX dan X sinistra. 6. Ren. Biasanya terlihat karena adanya kapsula adiposa yang mengelilingi ginjal menghasilkan garis transradiant. 7. Gaster dan Intestinum. Udara mungkin dapat dilihat pada fundus gastrikus dan intestinum. Feces juga dapat dilihat di dalam colon. 8. Vesica Urinaria. Bila vesica urinaria berisi urin yang cukup banyak, bayangannya dapat dilihat di dalam pelvis.

GAMBARAN RADIOGRAFIK TRAKTUS URINARIUS: 1. Ren. Ren biasanya dapat dilihat pada foto rontgen anteroposterior standar abdomen karena kapsula adiposa yang menutupi ren menghasilkan garis transradian. 2. Calices, Pelvis Renalis, dan Ureter. Normalnya struktur-struktur tersebut tidak terlihat pada foto rontgen standar. Lumen dapat diperlhatkan dengan menggunakan senyawa radiopak pada pyelografi intravena atau pyelografi retrogard. Pada pyelografi intravena, senyawa yang mengading yodium disuntikkan pada vena subkutan di lengan. Senyawa ini diekskresikan dan dipekatkan oleh ren sehingga calices dan ureter terlihat opak dengan sinar-X. Bila senyawa opak ini sudah cukup diekskresikan, vesica urinaria juga terlihat. Ureter terlihat tumpang tindih dengan proceccus transversus vertebrae lumbales. Ureter menyilang articulatio sacroiliaca dan masuk ke pelvis. Di dekat spina ischiadica, ureter membelok ke medial untuk Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 12 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gambar: Diagram struktur anatomi radiografi pada foto polos abdomen masuk ke vesica urinaria. Tiga tempat penyempitan ureter yang normal (pada perlaihan pelvis renalis ke ureter yang normal (pada peralihan pelvis renalis ke ureter, pinggir atas pelvis, dan di tempat ureter masuk ke dalam vesica urinaria) dapat terlihat. Dengan pyelografi retrogard, sistoskop dimasukkan melalui urethra ke dalam vesica urinaria, dan kateter ureter dimasukkan ke dalam ureter. Kemudian larutan natrium yodida disuntikkan sepanjang kateter sampai ke ureter. Bila calices renalis minores telah terisi dengan nzat radiopak, anatomi calices minores dan majores serta pelvis renalis dapat terlihat dengan jelas. Masing-masing calyx minor memperlihatkan bentuk seperti mangkuk akibat penonjolan papilla renalis ke dalamnya.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 13 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Penilaian UIV sangat dibutuhkan untuk menetukan posisi ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5 3,5 MHz cukup memadai. Lakukan irisan transversal untuk menentukan lokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak pada pernapasan, sehingga pasien diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Penilaian kutub atas ginjal paling baik dengan sektor transduser melalui celah iga. Ginjal kanan dapat diperiksa dengan pasien pada posisi supine, left lateral decubitus, dan pronasi. Sementara untuk ginjal kiri, digunakan posisi right lateral decubitus dan pronasi. Posisi supine tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh gambaran udara lambung dan usus. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar juga digunakan sebagai sonic window, sedangkan pada ginjal kiri yang dipakai adalah lambung yang berisi air. USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal. Ukuran ginjal normal berkisar antara:
ginjal ginjal

kanan : 8 14 cm kiri : 7 12 cm

Diameter anteroposterior rata rata 4 cm dan diameter melintang rata rata 5 cm. Lemak perirenal tampak sebagai lapisan yang berdensitas tinggi mengelilingi sisi luar ginjal. Sementara parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Eko parenkim ginjal relatif lebih rendah dibandingkan dengan eko sinus ginjal. Medula dan korteks Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 14 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

dapat jelas dibedakan. Pada keadaan normal, eko korteks lebih tinggi daripada eko medula, yang relatif lebih hiperekoik. Tebal parenkim ginjal normal hampir merata, di bagian tengah 1 2 cm dan di bagian kutub 2 3 cm. Tebal parenkim ginjal dibandingkan tebal sinus ginjal kira kira 1 : 2. Piramis medula berisi lebih banyak cairan daripada korteks sehingga terlihat lebih hipoekoik, berbentuk segitiga, dengan basis di korteks dan apeksnya di sinus. Eko sinus ginjal juga dikenal sebagai central pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai daerah hiperekoik di bagian tengah ginjal. Hal ini disebabkan karena di sekitar pelvis, infundibulum, dan kalises sebagian besar terdiri dari lemak[18]. 2.3. FISIOLOGI GINJAL Fungsi utama ginjal terangkum dibawah ini, yang menekankan peranannya sebagai organ pengatur dalam tubuh[9].. I. Fungsi Ekskresi a. Mengeluarkan zat toksis/racun b. Mengatur keseimbangan air, garam/elektrolit, asam /basa c. Mempertahankan kadar cairan tubuh dan elektrolit (ion-ion lain)

d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin) e. Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat

II. Fungsi Non Ekskresi Mensintesis dan mengaktifkan Hormon: a. Renin, penting dalam pengaturan tekanan darah b. Eritropoetin, merangsang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 15 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

c. 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk yang d. paling kuat e. Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara lokal, dan f. melindungi dari kerusakan iskemik ginjal g. Degradasi hormon polipeptida h. Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon pertumbuhan, ADH dan hormon gastrointestinal (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif).

2.4. BATU SALURAN KEMIH Definisi Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein[2]. Epidemiologi Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data di luar negeri didapatkan bahwa resiko pembentukan batu sepanjang hidup (life time risk) dilaporkan berkisar 5-10% (EAU Guidelines). Laki-laki lebih

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 16 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

sering dibandingkan wanita (kira-kira 3:1) dengan puncak insidensi antara dekade keempat dan kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPNCM[11]. Klasifikasi Batu saluran kemih dapat dibagi berdasarkan lokasi terbentuknya, menurut lokasi beradanya, menurut keadaan klinik, dan menurut susunan kimianya. I. Menurut tempat terbentuknya[12]: a. Batu ginjal b. Batu kandung kemih II. Menurut lokasi keberadaannya[12]: a. Batu urin bagian atas (mulai ginjal sampai ureter distal) b. Batu urin bagian bawah (Mulai kandung kemih sampai uretra) III. Menurut Keadaan Klinik[12]: a. Batu urin metabolic aktif : bila timbul dalam satu tahun trakhir, batu bertambah besar atau kencing batu. b. c. d. Batu urin metabolic inaktif : bila tidak ada gejala seperti yang aktif Batu urin yang aktifitasnya diketahui (asimtomatik) Batu urin yang perlu tindakan bedah (surgically active) bila menyebabkan obstruksi, infeksi, kolik, hematuria. IV. Menurut susunan kimiawi[12]: Berdasarkan susunan kimianya batu urin ada beberapa jenis yaitu : batu kalsium okalat, batu kalsium fosfat, batu asam urat, batu struvit (magnesium ammonium fosfat) dan batu sistin a. Batu Kalsium Oksalat :

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 17 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Merupakan jenis batu paling sering dijumpai; yaitu lebih kurang 75 85% dari seluruh batu urin. Batu ini lebih umum pada wanita, dan ratarata terjadi pada usia decade ketiga (6) Kadang-kadang batu ini dijumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium fosfat )biasanya hidroxy apatite). Batu kalsium ini terdiri dari 2 tipe yaitu monohidrat dan dihidrat. Batu kalsium dihidrat biasanya pecah dengan mudah dengan lithotripsy (suatu teknik non invasive dengan menggunakan gelombang kejut yang difokuskan pada batu untuk menghancurkan batu menjadi fragmenfragmen.) sedangkan batu monohidrat adalah salah satu diantara jenis batu yang sukar dijadikan fragmen-fragmen. b. Batu Struvit : Sekitar 10-15% dari total, terdiri dari magnesium ammonium fosfat (batu struvit) dan kalsium fosfat. Batu ini terjadi sekunder terhadap infeksi saluran kemih yang disebabkan bakteri pemecah urea. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Batu ini bersifat radioopak dan mempunyai densitas yang berbeda. Diurin kristal batu struit berbentuk prisma empat persegi panjang. Dikatakan bahwa batu staghorn dan struit mungkin berhubungan erat dengan destruksi yang cepat dari ginjal hal ini mungkin karena proteus merupakan bakteri urease yang poten.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 18 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

c.

Batu asam urat : Lebih kurang 5-10% dari seluruh batu saluran kemih dan batu ini tidak mengandung kalsium dalam bentuk mu rni sehingga tak terlihat dengan sinar X (Radiolusen) tapi mungkin bisa dilihat dengan USG atau dengan Intra Venous Pyelografy (IVP). Batu asam urat ini biasanya berukuran kecil, tapi kadang-kadang dapat cukup besar untuk membentuk batu staghorn, dan biasanya relatif lebih mudah keluar karena rapuh dan sukar larut dalam urin yang asam. Batu asam urat ini terjadi terutama pada wanita. Separoh dari penderita batu asam urat menderita gout; dan batu ini biasanya bersifat famili apakah dengan atau tanpa gout. Dalam urin kristal asam urat berwarna merah orange. Asam urat anhirat menghasilkan kristal-kristal kecil yang terlihat amorphous dengan mikroskop cahaya. Dan kristal ini tak bisa dibedakan dengan kristal apatit. Batu jenis dihidrat cenderung membentuk kristal seperti tetesan air mata.

d.

Batu Sistin : (1-2%) Lebih kurang 1-2% dari seluruh BSDK, Batu ini jarang dijumpai (tidak umum), berwarana kuning jeruk dan berkilau. Sedang kristal sistin diurin tampak seperti plat segi enam, sangat sukar larut dalam air. Bersifat Radioopak karena mengandung sulfur.

e.

Batu Xantin : Amat jarang, bersifat herediter karena defisiensi xaintin oksidase. Namun bisa bersifat sekunder karena pemberian alupurinol yang

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 19 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

berlebihan. . Faktor Resiko dan Etiologi Faktor Resiko[13,14] Intrinsik berasal dari tubuh seseorang Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dari pasien perempuan. keturunan: penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. umur paling sering usia 30-50 tahun Peminum alkohol Kegemukan

Ekstrinsik berasal dari lingkungan sekitar Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai batu saluran kemih. Iklim dan Temperatur Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 20 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Etiologi[14] Idiopatik Gangguan aliran air kemih Fimosis Striktur meatus Hipertrofi prostat Refluks vesiko-ureteral Ureterokel Konstriksi hubungan ureteropelvik

Gangguan metabolisme Hiperparatiroidisme Hiperuresemia Hiperkalsiuria

Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (proteus mirabilis) Dehidrasi: Kurang minum, suhu lingkungan tinggi Benda asing: Fragmen kateter, telur sistosoma Jaringan mati (nekrosis papil) Multifaktor : Anak di negara berkembang; penderita multitrauma

Patofisiologi Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara bahan pembentukan batu dengan faktor penghambat. Dan juga diketahui ginjal haru

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 21 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan yang rendah. Kedua keperluan yang berlawanan dari fungsi ginjal tersebut harus dipertahankan keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi diet, iklim dan aktifitas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang dengan fakta adanya bahan yang terkandung diurin yang menghambat kristalisasi garam kalsium dan yang lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut. Bila urin menjadi sangat jenuh dengan bahan yang tidak larut (seperti; kalsium, asam urat, oksalat dan sistin) karena tingkat ekskresi yang berlebihan dan atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga zat protektif terhadap kristalisasi kurang sempurna atau menurun (seperti; pirofosfat, magnesium dan sitrat), menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang dan bersatu membentuk batu[7,10, 13,15,16] Dengan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara faktor penghambat dengan faktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan batu urin ini. Berbagai Teori Pembentukan Batu[13,14,15] : Teori nukleasi batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikelyang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalamnukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau bendaasing di saluran kemih. Teori Matriks Mtriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein)merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 22 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Teori kristalisasi Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentukan kristal, antara lainmagnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein, dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu ataubeberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

Gambar 2.4: Patofisiologi Batu Saluran Kemih

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 23 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Manifestasi Klinis Anamnesis Adanya Faktor presipitasi :jenis kelamin,usia,pekerjaan hubungan keadaan penyakit infeksi dan penggunaan obat2an,Adanya riwayat keluarga yang menderita batu ginjal[13,14]. Selain itu, nyeri yang diungkapkan pasien yang berasal dari ginjal terbagi menjadi dua, yaitu nyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary collecting system (sistem pelviokalises), sedangkan nyeri ginjal bukan kolik disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu urin ini juga dapat lewat tanpa gejala dan keluar bersama urin, tapi pada umumnya sering dengan nyeri dan dengan perdarahan baik gross hematuria ataupun hematuri secara mikrooskopis. Anamnesis juga diperlukan dalam menggali gejala khas yang dapat menentukan posisi batu[14]. 1. Batu pelvis ginjal - Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis. Tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang juga batu hanya terdapat di suatu kaliks. Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. - Gejala dan tanda Pielolitiasis : a. b. c. d. Tidak ada gejala atau tanda Nyeri pinggang, sisi, atau sudut costovertebral Hematuria makroskopik atau mikroskopik Pielonefritis dan / atau sistitis

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 24 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

e. f. g. h. i.

Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing Nyeri tekan kostovertebral Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan Gangguan faal ginjal Batu ginjal yang terletak di pelvis juga dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis.

2.

Batu Ureter Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang

memungkinkan batu ureter terhenti peristalsisKolik, yakni nyeri yang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri khas,selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang2 sampai batu bergeser dan memberikan kesempatan air kemih untuk lewat.Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. 3. Batu kandung kemih Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan berhenti dan menetes disertai dengan nyeri. Bila saat sakit tersebut penderita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah, selain nyeri sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik. 4. Batu prostat Pada umumnya batu prostat juga berasal dai kemih yang secara retrograd terdorong kedalam saluran prostat dan mengendapbatu kecil. Pada

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 25 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase ( kontraksi ) kemih. 5. Batu uretra Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar ( pars prostatika ). Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra,teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,terlihat tanda2 ginjal,resistensi urine dan dapat disertai demam /menggigil. Pemeriksaan Laboratorium[7,15] Pemeriksaan sedimen urine: Menunjukkan adanya : leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan culture urin: Mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Tes Faal Ginjal : bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Investigasi biokimiawi Pemeriksaan laboratorium urin, sampel dan air kemih. Pemeriksaan pH, berat jenis air kemih, sedimen air kemih untuk menentukan hematuri, leukosituria dan kristaluria. Pemeriksaan kultur kuman penting untuk

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 26 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

adanya infeksi saluran kemih. Apabila batu keluar, diperlukan pencarian factor risiko dan mekanisme timbulnya batu. Perlu dilakukan : o Penampungan air kemih 24 jam (atau waktu tertentu). o Pengurangan pH air kemih. o Penampungan air kemih dengan bahan pengawet 10mL timol 5% did ala isopropanol untuk 2L, atau 15 mL HCl 6 N. o Pemeriksaan serum o Mengikuti protocol diet. Pemeriksaan Radiologi[7,14,16] Untuk diagnosa pasti adanya batu adalah dengan IVP dan foto polos abdomen atau BNO. Namun pada keadaan tertentu misalnya wanita hamil, ada riwayat tak tahan dengan zat kontras, ditentukan dengan pemeriksaan USG. Dikatakan USG lebih sensitive untuk mendeteksi batu ureteral vesical junction dibandingkan dengan IVP, namun juga dikatakan bahwa USG tidak dapat mendeteksi batu ureter tengah dan distal. Diagnosis Adanya batu saluran atas ini dapat diketahui berdasarkan gejala-gejala klinis yang dijumpai, adanya riwayat batu dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis atau dengan IVU pada batu radiolusen. Selain itu ada dua hal lagi yang selalu harus dipertimbangkan yaitu: diagnosis tipe dari batu dan penyebab dari batu. Identifikasi dari kristal yang ada di urin akan membantu konfirmasi keberadaan dan penentuan tipe batu. Namun bila pernah ada batu maka diagnosa tipe batu yang paling tepat adalah dengan analisa batu, sedangkan pemeriksaan biokimia dari darah puasa dan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 27 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

urin 24 jam dapat memperkirakan penyakit yang menyertai/menyebabkan terjadinya batu[7,10,13] Diagnosis Banding[13,14] Kolik dapat dipertimbangkan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut,Kalau perempuan dipertimbangan kemungkinan adneksitis. Bila terjadi hematuri tanpa nyeri dipertimbangkan adanya keganasan. Batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan tumor kandung kemih (terutama radiolusen) Pada batu ureter jenis radiolusen yang hematuria tdk disertai USG dipertimbangkan tumor ureter. Penatalaksanaan Delapan puluh sampai delapan puluh lima persen dbatu urin dapat lewat dengan spontan melalui ureter dan keluar bersama urin. Sedangkan sisanya sekitar 20 % memerlukan perawatan Rumah sakit karena nyeri yang tak henti-hentinya, ISK bagian atas atau ketidak sanggupan menahan tekanan urin yang ada dalam saluran kemih. Batu ureter yang berhubungan dengan obstruksi dan ISK bagian atas merupakan keadaan darurat urologik yang sebenarnya karena keadaan ini dapat menimbulkan komplikasi termasuk abses perinefrik, urosepsis dan kematian[11,12]. Pada garis besarnya penatalaksanaan batu saluran kemih dibagi dua[12] : 1. Mengeluarkan batu dan 2. Mencegah kekambuhan Mengeluarkan batu ada 2 cara[12]: 1. Tindakan (bedah terbuka, lithotripsy,pe rcutaneous nephhrostomy dan lainlain) 2. Konservasi : - Observasi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 28 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Terapi medis dan simtomatik[13,15] - Terapi medis batu saluran kemih berusaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu. - Pengobatan simptomatik : o R/Antalgin 500mg tab No.X S.3dd tab I Mengusahan agar nyeri, khususnya kolik yang terjadi menghilang. o R/Furosemid 40mg tab No.III S1dd tab.I diharapkan batu ureter keluar dengan sendirinya, dapat diberikan minum berlebihan. o R/Ciprofloxacin 500mg tab No VI s.2dd tab I Antibiotic, bila adanya suatu infeksi saluran kemih. o R/Nephrolit tab No.XXV s.4dd tab II Antiurease, pelarut batu.

Komplikasi o Obstruksi[13] Akibat obstruksi khususnya di ginjal atau ureter dapat terjadi hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yg berakhir dengan kegagalan faal ginjal yg terkena Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena gagal ginjal total Khusus pada batu urethra dapat terjadi divertikulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama dapat terjadi ekstravasasi air kemih dan terbentuklah fistula yg terletak proximal dari batu ureter o Infeksi sekunder[12,13] Terjadinya ISK bisa didahului oleh adanya penyakit yang mendasari terjadinya obstruksi, misalnya batu urin. Atausebaliknya terjadinya batu urin ini bisa didahului oleh adanya infeksi, misalnya batu urin. Atau sebaliknya terjadinya batu urin ini bisa didahului oleh adanya infeksi sluran kemih. Khusu Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 29 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

batu infeksi (struvit), pembentukannya selalu didahului ISK oleh bakteri pemecah urea yang dapat memecah urea menjadi amonial sehingga meningkatkan pH urin dan menyebabkan presipitasi dari magnesium ammonium fosfat.(47) Namun sebenarnya ada hubungan segitiga antara batu infeksi-obstruksi yang trjalin satu sama lain didalam kemih termasuk ginjal.Antara ketiga faktor tersebut terdapat hubungan yang erat dan saling berpengaruh timbal balik.(12) .

Gambar Unsur Batu Dan Infeksi Batu berperan sebagai benda asing dalam saluran kemih. Kehadiran batu ini menyebabkan pertahanan saluran yang normal berkurang, sehingga

bakteriberpeluang untuk masuk dan menerap dalam saluran. Bakteri memainkan peran sebagai pencetus pembentukan batu melalui proses nukleasi dengan membentuk inti dari jaringan yang copot, ulserasi, gumpalan nanaj atau bakteri atas mana terjadi presipitasi kristaloid.Infeksi juga berperanan memelihara pertumbuhan batu menjadi tambah besardengan meningkatkan presipitasi kristaloid terlebih- lebih batu jenis kalsium, magnesium, ammonium fosfat dan oksalat dengan membuat urin menjadi lebih alkalis oleh bakteri- baktei pemecah urea. Unsur batu dan obstruksi/statis :Batu ketika tebawa air kemih dapat tersangkut pada liang saluran kemih terutama pada permukaan yang relatif sempit yang Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 30 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

mengakibatkan terjadinya pembendungan atau penggenangan air kemih. Obstruksi atau penggenangan air kemih ini akan memberi kesempatan pada kristaloid untuk berpartisipasi sehingga terbentuk batu dibagian atas (hulu) rintangan. Unsur infeksi dan Obstruksi/Statis Infeksi menyebabkan copotnya jaringan, ulserasi, dan gumpalan nanah atau bakteri. Lesi pada luka ini akan men yembuh berupa jaringan parut yang mana hal ini akan menimbulkan penyempitan saluran kemih dan akibatnya akan mengganggu aliran air kemih. Aliran yang jelek ini bisa menimbulkan sisa (residu) Kejadian ini menyebabkan daya ketahnan saluran menjadi berkurang yang mana merupakankesempatan bagi bakteri untuk bermukim pada saluran tersebut. o Suhu naik o Stress o Tensi naik o Retensi urin Gagal jantung oedem o Iritasi yg berkepanjangan pada urotelium yg dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yg sering berupa karsinoma epidermoid[13]. Prognosis Sesuai dengan penatalaksanaan, kalau ditangani dengan tepat dan benar, kemungkinan sembuh akan lebih besar[13].

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 31 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

2.4.Hidronefrosis

Gambar 2.4: Ginjal Normal (kiri) dan Hidronefrosis (kanan) DEFINISI Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya. PENYEBAB Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada

sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis): Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 32 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Batu di dalam pelvis renalis Penekanan - jaringan fibrosa - arteri atau vena yang letaknya abnormal - tumor. pada ureter oleh:

Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:

Batu di dalam ureter Tumor di dalam atau di dekat ureter Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau pembedahan

Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)

Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih) Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan atau kanker

Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi ureter.

Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim menekan ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 33 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun sesudahnya pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar. Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap. GEJALA Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul dengan cepat (hidronefrosis akut), biasanya akan menyebabkan kolik renalis ( nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul). Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah. Air kemih dari 10% penderita mengandung darah. Sering ditemukan infeksi saluran kemih (terdapat nanah di dalam air kemih), demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih atau ginjal. Jika aliran air kemih tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus). Hidronefrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samar-samar, seperti mual, muntah dan nyeri perut. Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 34 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

anak akibat cacat bawaan, dimana sambungan ureteropelvik terlalu sempit. Jika tidak diobati, pada akhirnya hidronefrosis akan menyebabkan kerusakan ginjal dan bisa terjadi gagal ginjal. DIAGNOSA Dokter bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:
USG,

memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal bisa melihat kandung kemih secara langsung.

Urografi

Sistoskopi,

PENGOBATAN Pada hidronefrosis akut: - Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit). - Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu. Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 35 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: - terapi hormonal untuk kanker prostat pembedahan melebarkan uretra dengan dilator.

PROGNOSIS Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik. Prognosis untuk hidronefrosis kronis belum bisa dipastikan.

2.5.Pemeriksaan Radiografi Batu Saluran Kemih dan Hidronefrosis Pemeriksaan radiologi ultrasonography, Intravena Pyelography, dan computed tomography (CT-Scan) merupakan teknik pencitraan yang paling penting dan paling sering dilakukan untuk menilai kelainan pada uroradiology. Penggunaannya di klinik sehari-hari didasari dengan berbagai macam pertimbangan, seperti gejala dan tanda klinis penderita, keadaan umum, kecepatan, keamanan, nilai diagnostik, dan biaya menurut cost-effective penderita. Berikut dipaparkan jenis pemeriksaan uroradiology berdasarkan pertimbangan klinis dari tanda dan gejala yang didapat saat anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 36 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 37 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Tabel 2.2. Pemeriksaan Radiologi Traktur Urinarius Batu Saluran Kemih 1. Foto Rontgen Polos (BNO) Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus psoas kanan dan kiri . Serta batu

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 38 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

radioopak di daerah ureter dan buli- buli. Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan dengan hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada di atasnya sering disalah artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat mengkonfirmasi bahwa daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen tersebut adalah batu.

Gambar 2.5: Gambaran batu radiopak pada BNO Kelebihan Relatif murah Cepat Dapat menentukan posisi batu Memberikan gambaran abdomen dan pelvis secara lengkap Tidak dapat mendeteksi batu radiolusen Tidak dapat membedakan batu radiopak atau kalsifikasi Mengurangi bicara dan merokok Minum laksansia saat malam sebelum pemeriksaan

Kekurangan

Persiapan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 39 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Puasa minimal 8 jam sebelum pemeriksaan Makan rendah serat 3 hari sebelum pemeriksaan Telah BAB di rumah pagi sebelum pemeriksaan

2. USG Pada USG, batu ditunjukkan sebagai gambaran Echogenic terang dengan bayangan posterior akustik. Batu divisualisasikan cukup baik dengan USG di ginjal dan ureter distal pada atau dekat UVJ, terutama jika ada dilatasi. Pemeriksaan USG sangat baik untuk menilai komplikasi batu saluran kemih seperti hidronefrosis (atau tanda-tanda lain dari obstruksi). Namun demikian, pemeriksaan USG tidak dapat menilai derajat obstuksi yang ditimbulkan batu saluran kemih. [14]. Pemeriksaan ini juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.

Gambar 2.6. Gambaran hiperekoik dan akustik shadow pada batu ginjal

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 40 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Kelebihan

Kekurangan

Persiapan

Tidak ada kontraindikasi Dapat melihat semua jenis batu beserta ukurannya Relatif murah Dapat digunakan oleh pasien hamil atau alergi kontras Dapat menentukan hidronefrosis sebagai akibat dari obstruksi batu Operator dependant Tidak dapat menilai batu di ureter Tidak dapat membedakan batu radiopak atau radiolusen Sulit menunjukkan batu yang ukurannya sangat kecil Puasa minimal 6 Jam. Satu jam sebelum pemeriksaan minum air putih 3 gelas dan menahan kencing

3. IVP

Gambar 2.8: Gambaran Filling Defect pada pemeriksaan IVP Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 41 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Pemeriksaan ini membutuhkan 5 kali pemotretan sesuai dengan fasefase keberadaan kontras, yaitu: 1. BNO Pendahuluan (belum disuntik kontras) 2. Fase Nefrogram pada menit ke 5 setelah disuntik kontras: menilai PCS 3. Fase Pyelogram pada menit ke 15 setelah disuntik kontras: menilai PCS dan kedua ureter 4. Fase Cystogram pada menit ke 30/45 setelah disuntik kontras: menilai ureterovesicajunction, vesica urinaria 5. Fase Post Miksi setelah pasien buang air kecil: menilai vesica urinaria Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan pielografi retrograd. Kelebihan Kekurangan Dapat menilai anatomi sekaligus fungsi ginjal Tidak dapat diusulkan untuk pasien yang punya riwayat hipersensitivitas Kreatinin darah pasien yang boleh dilakukan pemeriksaan maksimal 2 mg/dL Waktu lama (mencakup 5 fase) Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil Kadar ureum dan kreatinin darah harus normal

Persiapan -

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 42 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Malam sebelumnya diberi laksansia (12 jam sebelum pemeriksaan) Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari sebelum pemeriksaan Tidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan kondisi dehidrasi ringan Mengurangi bicara dan merokok Memastikan tidak alergi kontras dengan melakukan skin test Sebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk memastikan pengosongan traktur urinarius

4. Pyelografi Pemeriksaan ini dilakukan apabila sistem urinary sudah tidak berfungsi. Media kontras dimasukkan berbalik atau melawan jalannya alur sistem urinaria melalui sistem pelviocaliceal dengan memasang kateter. Bila pemasangan kaeteter lewat uretra disebut retrograde pyelography (RPG) dan bila langsung percutaneus ke dalam sistem pelvicokaliks disebut anterogard pyelography (APG) Adanya obstruksi akibat batu menunjukkan gambaran yang sama dengan IVP.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 43 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gambar: Filling Defect dan Pelebaran PCS pada RPG Kelebihan Dapat mendiagnosis adanya suatu obstruksi mekanik pada ginjal yang sudah tidak berfungsi - Tidak boleh diusulkan pada pasien dengan uretritis maupun striktur uretra Sama seperti persiapan pada pemeriksaan BNO-IVP, yakni : - Kadar ureum dan kreatinin darah harus normal - Malam sebelumnya diberi laksansia (12 jam sebelum pemeriksaan) - Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari sebelum pemeriksaan - Tidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan kondisi dehidrasi ringan -

Kekurangan

Persiapan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 44 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Mengurangi bicara dan merokok Memastikan tidak alergi kontras dengan melakukan skin test Sebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk memastikan pengosongan traktur urinarius

5. Renografi Pemeriksaan radiogradi ginjal dengan teknik nuklir dapat digunakan untuk mengukur fungsi ginjal secara objektif, terutama dalam dilatasi sistem dimana derajat obstruksi masih dipertanyakan. Pemeriksaan ini juga merupakan studi yang wajar pada pasien hamil, yang menuntut pembatasan paparan radiasi diagnostik. Prinsip pemeriksaan yaitu menilai penangkapan radionuklida oleh ginjal, yang dialirkan melalui nephron dan diekskresikan ke dalam pelvis ginjal dan kemudian melalui ureter sampai dengan kandung kemih. Jumlah zat yang difiltrasi tergantung dari derajat ikatan protein dari radionuklida di dalam plasma darah. Biasanya posisi pasien pada akuisisi citra adalah supine atau tidur terlentang dengan kamera gamma berada di posterior atau punggung pasien. Namun posisi duduk atau setengah duduk juga dapat

dilakukan. Bahkan posisi setengah duduk lebih disarankan karena posisi demikian lebih fisiologis, dimana aliran urin menjadi lebih baik dan tidak ada pemisah antara pasien dengan kamera.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 45 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Pemeriksaan dianalisa setelah data kasar dari pencitraan digabung dan terlihat secara jelas ginjal dan vesika urinaria.Kemudian dibuat Regions of Interests (ROI) pada kedua ginjal serta daerah di bawah ginjal (background). Kurva normal secara khas memperlihatkan adanya tiga fase. Fase pertama/inisial dimana terjadi peningkatan secara cepat segera setelah penyuntikan radiofarmaka yang menunjukkan kecepatan injeksi dan aliran darah vaskuler ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat dari teknik penyuntikan radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi kurang dari 2 menit. Fase kedua/sekresi menunjukkan kenaikan yang lebih lamban dan meningkat secara bertahap. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh ginjal melaui proses difusi lewat sel-sel tubuli dan filtrasi glomerulus, atau keduanya ke dalam lumen

tubulus. Dalam keadaan normal fase ini mencapai puncak dalam waktu 2-5 menit. Ketika aktivitas radiofarmaka mulai meninggalkan daerah ginjal maka dimulailah fase ketiga. Fase ketiga/ekskresi dimana tampak kurva menurun dengan cepat setelah mencapai puncak kurva yang menunjukkan keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk dan meninggalkan ginjal. Fase ketiga menggambarkan terutama untuk eliminasi radiofarmaka dari daerah ginjal. Bentuk kurva dari fase ketiga ini menggambarkan pola urodinamik dari ginjal dan pola eliminasi melalui sistem pelvikalises menuju ke ureter dan vesika urinaria, sehingga pada fase ini sangat sensitif untuk untuk kelainan pada saluran kemih (pelvis, ureter, dan vesika

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 46 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

urinaria) dan suatu bentuk kurva yang normal dapat menyingkirkan dugaan adanya obstruksi pada saluran kemih. Adanya waktu ekskresi memangjang menggambarkan ada obstruksi traktus urinarius mekanik atau obstruksi non mekanik seperti akibat posisi atau akibat kerusakan kronis parenkim ginjal. Untuk membedakan antara obstuksi mekanik dan non mekanik dapat dilihat pada fase ekskresi setelah pemberian suntikan i.v. furosemid. Bila terjadi penurunan kurva fase ekskresi tercapai setengah dari saat suntik dalam waktu kurang dari 10 menit, berarti suatu obstruksi non mekanik, bila lebih dari 20 menit merupakan obstruksi mekanik, sedangkan bila antara 10-20 menit karena obstruksi parsial[18,20]. Kelebihan Dapat mendiagnosis adanya suatu obstruksi mekanik atau non mekanik berikut fungsi ginjal Tidak dapat menilai anatomi ginjal sehingga tidak dapat menentukan letak obstruksi menjaga status hidrasi dari pasien selama proses pemeriksaan renografi. Pasien dewasa disarankan untuk minum 400 mL air 20-30 menit sebelum pemeriksaan agar kedua ginjal dapat terhidrasi dengan baik Pasien harus mengosongkan vesika urinarianya terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan

Kekurangan

Persiapan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 47 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

6. CT-Scan CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan terbaik untuk diagnosis nyeri pinggang akut. Sensitivitas mencapai 100% dan spesifisitas 98%. CT Scan tanpa kontras tersedia luas di negaranegara maju dan juga dapat memberikan informasi mengenai

abnormalitas di luar saluran kemih. Computed Tomography (CT) Scan telah mengambil kepentingan yang lebih besar dan meningkatkan berkaitan dengan urolitiasis. Dan CT Scan merupakan gold standard dalam mendiagnosa batu saluran kemih.

Gambar 2.7: Gambaran batu radiopak pada CT-Scan Kelebihan Resolusi anatomi lebih baik sehingga dapat menentukan lokasi secara lebih akurat Tidak dapat menampilkan batu radiolusen Jumlah radiasi sangat tinggi Mengurangi bicara dan merokok Minum laksansia saat

Kekurangan

Persiapan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 48 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

malam sebelum pemeriksaan Puasa minimal 8 jam Makan rendah serat 3 hari sebelum pemeriksaan Telah BAB di rumah pagi sebelum pemeriksaan

Gambar: Alur diagnostik pemeriksaan radiografi nyeri kolik renalis Hidronefrosis Penyebab hidronefrosis tersering adalah obstruksi kronis pada traktur urinarius. Hal ini menyebabkan dilatasi pelvis kalik, kemudian berlanjut dengan destruksi parenkim ginjal. Hidronefrosis dapat unilateral maupun bilateral bergantung dimana lesi obstruksi berada. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 49 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Pada pemeriksaan IVP, terdapat 4 grade hidronefrosis menurut sistem grading Grainger and Allisons Diagnostic Radiology, yaitu: I. Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul. II. Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks berbentuk flattening, alias mendatar. III. Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing, alias menonjol. IV. Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Serta adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning alias menggembung.

Gambar 2.9: Gambaran Ginjal Normal (Kiri) dan Hidronefrosis (Kanan) pada IVP Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 50 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Sementara pada USG, derajat hidronefrosis terbagi menjadi tiga. Hidronefrosis ringan memberikan gambaran hipoekoik di bagian tengah ginjal. Pada hidronefrosis sedang terlihat pelebaran peilokalikises yang sama baiknya seperti pada urografi. Sedangkan pada hidronefrosis berat tampak kalises berupa suatu zona bebas eko yang lobulated, parenkim ginjal tidak jelas lagi[18].

Gambar 2.10: Gambaran USG Ginjal Normal (Kiri) dan Hidronefrosis (Kanan) Pada pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan, hidronefrosis tampak sebagai gambaran pelebaran PCS yang dapat disertai batu radiopak yang terdeteksi.

Gambar: Hidronefrosis duplex yang ditandai dengan lesi hipodens luas dari pelebaran PCS di kedua ginjal

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 51 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

BAB III LAPORAN KASUS

3.1

ANAMNESIS 3.1.1 Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan No. CM Tanggal Masuk : Ny. Asripah : 63 Tahun : Perempuan : Telogorejo, Demak : Islam : Ibu rumah tangga : 268706 : 16 Oktober 2013

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan anaknya pada tanggal 16 Oktober 2013 pukul 11.15 WIB 3.1.2 Keluhan Utama : Nyeri perut bawah (kemeng). 3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang : 5 bulan pasien telah merasakan nyeri pada daerah perut bawahnya. Nyeri bersifat kemeng dan sangat tidak nyaman, diperberat dengan buang air kecil. Sebelum merasakan nyeri kemeng di perut bawah, pasien mengaku telah merasakan nyeri di bagian kedua pinggang sejak bertahun-tahun lamanya. Nyeri kemudian dirasa menjalar ke perut bawah depan yang bersifat kemeng dan memberat bila pasien buang air kecil. Nyeri pada pinggang ini dirasakan muncul tidak teratur dan tidak berhubungan dengan derajat aktivitas yang dilakukan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 52 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

pasien di kesehariannya. Nyeri pada pinggang dirasa mereda bila pasien melakukan kerikan atau menempel koyo panas. Selain nyeri pada pinggang dan perut bawah, pasien juga mengeluh meningkatnya frekuensi berkemih yang sangat mengganggu aktivitas sehari-harinya, termasuk tidur malam. Frekuensi kemih pasien dapat mencapai 20 kali per harinya sehingga pasien sering merasa haus dan minum banyak air. Tidak ada nyeri saat berkemih, pancaran urin yang lemah/macet, atau perubahan warna air seni. 4 bulan yang lalu pasien memutuskan berobat di puskesmas dekat rumah. Oleh puskesmas pasien diberi obat yang diminum hingga habis tetapi keluhan tidak mereda. Pasien juga telah melakukan tes gula darah dan asam urat di puskesmas tersebut dan dinyatakan tidak menderita Diabetes Melitus, tetapi menderita hiperurisemia dengan kadar 9.0 g/dL. Setelah melakukan pengobatan yang pertama di puskesmas, pasien sering melakukan kontrol tetapi keluhan tidak kunjung mereda. Dari kerabat, pasien disarankan untuk mengonsumsi pelarut batu ginjal yang dibeli di apotek. Pasien mengonsumsi obat tersebut secara teratur hingga habis satu botol tetapi keluhan juga belum mereda. Selanjutnya, pasien diberi saran untuk mengonsumsi pelarut batu ginjal beruba herbal (daun ciplukan, daun keji beling, dan daun kumis kucing yang direbus dan diminum sarinya) secara teratur tiap sore sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan yang dirasakan belum juga mereda hingga sekarang. Saat kontrol ke-3 kalinya, oleh pihak puskesmas, pasien disarankan untuk memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas lebih lengkap sehingga anak pasien memutuskan mengantarnya ke poli penyakit dalam RSUD Kota Semarang. Saat memeriksakan diri ke RSUD Kota Semarang pada tanggal

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 53 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

16 Oktober 2013, pasien masih merasakan keluhan berupa nyeri kemeng di perut, nyeri pinggang, dan poliuri. Nafsu makan baik, BAB (+), BAK (+), mual (-), sesak nafas (-), batuk (-), pusing (-).

3.1.4

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini, hanya sering merasakan nyeri pinggang yang tidak dipengaruhi aktivitas sejak lama. Riwayat penyakit saraf berupa kelumpuhan otot wajah sebelah kanan yang telah diderita 25 tahun yang lalu tanpa kelemahan anggota gerak. Riwayat penyakit herpes zoster 35 tahun yang lalu di daerah punggung. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal. Riwayat TBC disangkal Riwayat Kejang disangkal. Riwayat Tumor disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat Sakit Telinga disangkal Riwayat Sakit Gigi disangkal

Riwayat mengkomsumsi Jamu berupa daun ciplukan, daun keji beling, dan daun kumis kucing yang direbus dan diminum sarinya sudah sejak 1 bulan yang lalu setiap sore.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 54 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

3.1.5

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti ini. Riwayat Hipertensi di keluarga disangkal. Riwayat TBC disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Tumor disangkal Riwayat Stroke disangkal

3.1.6

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, mengonsumsi kopi atau teh secara teratur, ataupun minum alkohol. Pasien Tinggal dirumah dengan suami, 2 anak dan 5 cucunya. Pasien tidak memiliki pekerjaan ataupun aktivitas rutuin di luar rumah. Keseharian pasien membantu mengurus kebutuhan rumah, anak, dan cucu. Pasien masih bisa melakukan activity daily living secara mandiri dengan baik. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh anak-anaknya. Pasien berobat dibiayai anaknya. Kesan Sosial Ekonomi : Cukup

3.2

Pemeriksaan Fisik Tanggal 16 Oktober 2013 jam 11.35 WIB di bagian radiologi RSUD Kota Semarang.

Status Present Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 55 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Jenis Kelamin Usia Berat Badan Panjang Badan

: Perempuan : 63 Tahun : 55 kg : 153 cm

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi : 160 / 100 mmHg : 112 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama

pada keempat ekstremitas. Suhu Frekuensi Nafas : 36,4 C (aksila) : 22 x / menit

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum dipertahankan. Kepala Rambut Mata : Mesocephal : Hitam bercampur putih uban, tidak mudah dicabut. : Palpebra asimetris (-/+), cekung (-/-), konjungtiva : komposmentis, status gizi baik, kontak wajar dapat

anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 2 mm, reflek cahaya pupil (N). Telinga Hidung Leher : Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak. : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)

Tenggorokan :

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 56 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Faring Mukosa Bukal : Warna merah muda, hiperemis (-) Lidah Uvula Tonsil Ukuran Warna Thorax Paru-paru Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada : T 1- 1 : Hiperemis (-) : Dalam batas normal : di tengah, dalam batas normal

retraksi atau penyempitan sela iga. Palpasi : Stem fremitus kedua paru normal. Perkusi Auskultasi /-), ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, 2 cm kelateral linea mid clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar. Perkusi : :ICS II linea parasternalis kiri :ICS III linea parasternalis kiri :ICS V 2 cm ke lateral linea : Sonor pada kedua paru : Suara dasar : vesikuler; Suara tambahan : wheezing (-

o Batas atas o Pinggang o Batas kiri midclavicularis kiri

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 57 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

o Batas kanan o Auskultasi o ), bising Jantung (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : Datar

:ICS V linea sternalis kanan : Rreguler, Suara jantung murni, gallop (-

: Supel, nyeri tekan (+) di daerah suprapubik , turgor

normal, massa (-), hepar dan lien tidak teraba. Ginjal Palpasi Perkusi :ballotement tidak teraba, nyeri tekan (-/-) : nyeri ketok costovertebra (+/+) Perkusi Auskultasi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : Peristaltic (+) normal

Ekstremitas Pemeriksaan Akral dingin Reflek fisiologis Reflek patologis Sianosis Petekhie Gerakan Kekuatan Turgor kulit Superior Inferior -/+/+ (N) -/-/-/Bebas 5/5 Cukup -/+/+ (N) -/-/-/Bebas 5/5 Cukup

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 58 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Status Neurologik GCS 15 , E4V5M6 Pemeriksaan Rangsang Meningeal: Kaku kuduk ( - ) Lasegue ( - ) Kernig ( - ) Brudzinski I/Brudzinskis neck sign ( - ) Brudzinski II/ Brudzinskis contralateral leg sign ( - )

Nervus kranialis : dalam batas normal Motorik: Kekuatan : 5 Tonus : Normal

Sensorik: dalam batas normal Refleks fisiologis: dalam batas normal Refleks patologis: dalam batas normal Otonom: retensio urin (-), inkotinensia alvi (-)

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 59 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

3.3

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Radiologi a. USG Abdomen (Tanggal 16 Oktober 2013)

Gambar 3.1. Ren sinistra (kiri) dan ren dextra (kanan)

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 60 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Gambar3.2. Gallbladder (kiri) dan Vesica Urinaria (kanan)

Gambar 3.3 Hepar

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 61 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Interpretasi : HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenesitas normal, tepi rata, sudut tajam, tak tam,pak nodal, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar, duktus biliaris ekstrahepatal tak melebar. VESICA FELLEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu. LIEN ukuran normal, parenkim homogen, v. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, parenkim tipis, PCS sangat melebar, tampak batu multipel ukuran 1.2 cm, tak tampak massa. GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, parenkim tipis, PCS sangat melebar, tampak batu multipel dengan ukuran 1.1 cm, tak tampak massa. AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta. VESICA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa. Tak tampak efusi pleura. Tak tampak cairan bebas intraabdominalis.

KESAN: Severe hydronephrosis duplex et causa nephrolitiasis multipel.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 62 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Tak tampak kelainan pada organ intraabdominalis pada sonografi abdomen di atas.

3.4

DIAGNOSIS Hidronefrosis et causa nephrolitiasis

Diagnosis Banding : Cystolitiasis Pielonefritis Neurogenic Bladder

3.5

PENATALAKSANAAN A. MEDIAKMENTOSA Analgesik: acetaminophen 325 mg bila nyeri (maks. 6x1) Antidiuretik: desmopressin 0.05 mg 2x1 NSAID: ibuprofen 300 mg 4x1 Urikosurik: allopurinol 300 mg 3x1 Alkalinizing agents: Potassium Citrat (Urocit K) 150 mg 1x1

Atau Medical Expulsive Therapy (MET) dengan regimen standar: Ketorolac 10 mg 4x1 selama 5 hari Nifedipine 30 mg 1x1 selama 7 hari Prednisone 20 mg 2x1 selama 5 hari Trimethoprim/sulfamethoxazole DS 1x1 selama 7 hari

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 63 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

Acetaminophen 4x2 selama 7 hari Analgesik narkotik bila diperlukan Prochlorperazine bila diperlukan

Konsul bedah untuk pengangkatan batu atau ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

B. NON MEDIKAMENTOSA Minum banyak air Diet rendah protein, garam, dan purin Minum obat dan kontrol secara teratur

Program : Melakukan investigasi lanjutan untuk menilai anatomi-fungsi ginjal dengan mengusulkan pemeriksaan IVP, darah lengkap, kimia darah (serum kreatinin, BUN, asam urat, kolesterol, gula darah, dsb), dan urinalisa Konsul bagian penyakit dalam dan bedah untuk rawat bersama guna mencegah kerusakan fungsi dan parenkim ginjal lebih lanjut

3.6. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanactionam : dubia ad bonam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 64 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Cronan JJ. Contemporary concepts in imaging urinary tract obstruction. Radiol Clin North Am. May 1991;29(3):527-42. [Medline]. Herman, Pola Batu Saluran Kemih di RS Dr. Kariadi, 1989-1993. Karya Tulis Tahap Akhir PPDS I Bedah. Bag. Ilmu Bedah FK Undip. Semarang. 1995. Saptahadi dan Rifki Muslim. Analisa Batu Saluran Kemih pada Dewasa dan Anak di RSUP Dr. Kariadi 1994-1995. Naskah MABIXII, Surabaya, 1996 Rifki Muslim, Batu Saluran Kemih Suatu Problem Gaya Hidup dan Pola Makan serta Analisis Ekonomi pada Pengobatannya. Pidato Pengukuhan.Diucapkan pada Upacara Penerimaan Jabatan Guru Besar Ilmu Bedah Fak. Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, 3 Maret 2007. Dr Bruno Di Muzio, Dr Jeremy Jones et http://radiopaedia.org/articles/urolithiasis. Diakses 18 Oktober 2013 al.

3.

4.

5.

6.

Passerotti C, Chow JS, Silva A, Schoettler CL, Rosoklija I, Perez-Rossello J, Cendron M, Cilento BG, Lee RS, Nelson CP, Estrada CR, Bauer SB, Borer JG,Diamond DA, Retik AB, Nguyen HTJ Urol. 2009. Ultrasound versus computerized tomography for evaluating urolithiasis. Oct;182(4 Suppl):182934. doi: 10.1016/j.juro.2009.03.072. Epub 2009 Aug 19..Department of Urology Price, S. A., Wilson, Lorraine M., 2005. Patofisologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Buku Kedokteran EGC, Jakarta Syaifuddin., 2001. Fungsi Sistem Tubuh Manusia. Widya Medika, Jakarta. Ganong, W., F., 2002. Fisiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Chang E., 2009. Pathofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Rahardjo D, Hamid R. Perkembangan penatalaksanaan batu ginjal di RSCM tahun 1997-2002. J I Bedah Indones 2004; 32(2):58-63. Yendt ER Renal Calculi. Medicine International 1982; 1 (22 - 24) : 1110- 3 Basuki B Purnomo. Dasar-dasar UROLOGI. Edisi kedua. Sagung seto

7.

8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

Sjamsuhidayat, R. Jong Wim De, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, (edisi 2), Copy Editor : Adinda Candralela, Jakarta: EGC

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

SEORANG PASIEN DENGAN BATU SALURAN KEMIH DAN 65 HIDRONEFROSIS Bagian Radiologi RSUD Kota Semarang

15.

Sjabani, M., Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta; 2006 Tortora G. J., Derrickson B. 2009. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. John Wiley & Sons. Junqueira L.E., Carneiro J., Kelley R.O. 2005. Basic Histology. 11th ed. Boston: Mc Graw-Hill. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FK UI Gray, Henry. Anatomy of The Human http://www.bartleby.com/107/253.html. Diakses 21 Oktober 2013 Body.

16.

17.

18.

19.

20.

IAEA. Nuclear Medicine Resources Manual. Sales and Promotion Unit, Publishing Section International Atomic Energy Agency 2006.

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Periode 14 Oktober - 2 November 2013

Anda mungkin juga menyukai