I. KETERANGAN PERORANGAN
1 2 3 4 5 # % Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin $gama &tatus Perka'inan a. Jalan $lamat +umah ,. Kelurahan/)esa -. Ke-amatan d. Ka,upaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi /-m" ,. (erat ,adan /kg" Keteranga n (adan -. +am,ut d. (entuk muka e. arna kulit 0. 1iri2-iri khas g. 1a-at tu,uh 13 . Kegemaran /4o,,5" (elum ka'in / Ka'in / Janda / )uda !" Pria / anita !"
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri No . 1 1 2 3 4 5 # % * Tingkat 2 &) <P <$ )2I )2II/ )2 III/$kademi )2I8 &21 Nama Pendidikan 3 Jurusan 4 &TT(/Tand a Lulus/I6a7a h Tahun 5 Tempat # Nama Kepsek/ )irektur/ )ekan/ Promotor %
. 13 11 12 13
2. Kursus/Latihan di )alam dan di Luar Negeri No . 1 Nama Kursus/Latihan 2 Laman5a /Tgl2 (ln2Thn" s.d. /Tgl2(ln2Thn" 3 I6a7ah/Tanda Lulus/&urat Ket. Tahun 4 Tempat 5 Keterangan #
2. Pengalaman 6a,atan / Peker6aan No . 1 Ja,atan/Peker6a an 2 ;ulai dan &ai 3 :ol/+uan g Pengga6i an 4 :a6i Pokok 5 &urat Keputusan Pe6a,at # Nomor % Tgl. *
2. $nak No . 1 Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Peker6aan # Ket. %
3. (apak dan I,u Kandung No . 1 Nama 2 Tgl. Lahir / =mur 3 Peker6aan 4 Keterangan 5
4. (apak dan I,u ;ertua No . 1 Nama 2 Tgl. Lahir / =mur 3 Peker6aan 4 Keterangan 5
5. &audara Kandung No . 1 Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tgl. Lahir / =mur 4 Peker6aan 5 Keteranga n #
2. &emasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi No . 1 Nama >rganisasi 2 Kedudukan dalam >rganisasi 3 )alam Tahun s.d. Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimp. >rganisasi #
3. &esudah selesai Pendidikan dan atau selama men6adi Pega'ai. No . 1 Nama >rganisasi 2 Kedudukan dalam >rganisasi 3 )alam Tahun s.d. Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimp. >rganisasi #
)emikian da0tar ri'a5at hidup ini sa5a ,uat dengan sesungguhn5a dan apa,ila dikemudian hari terdapat keterangan 5ang tidak ,enar? sa5a ,ersedia dituntut dimuka pengadilan serta ,ersedia menerima segala tindakan 5ang diam,il oleh Pemerintah.
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA PERHATIAN : 1. 4arus ditulis dengan tangan sendiri? menggunakan huru0 kapital/,alok dan tinta hitam 2. Jika ada 5ang salah harus di-oret? 5ang di-oret terse,ut tetap ter,a-a kemudian 5ang ,enar dituliskan diatas atau di,a'ahn5a dan dipara0. 3. Kolom 5ang kosong di,eri tanda