DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo 4itam Putih 3 9 4 -m

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 2 3 4 5 # % Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin $gama &tatus Perka'inan a. Jalan $lamat +umah ,. Kelurahan/)esa -. Ke-amatan d. Ka,upaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi /-m" ,. (erat ,adan /kg" Keteranga n (adan -. +am,ut d. (entuk muka e. arna kulit 0. 1iri2-iri khas g. 1a-at tu,uh 13 . Kegemaran /4o,,5" (elum ka'in / Ka'in / Janda / )uda !" Pria / anita !"

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri No . 1 1 2 3 4 5 # % * Tingkat 2 &) &LTP &LT$ )2I )2II/ )2 III/$kademi )2I8 &21 Nama Pendidikan 3 Jurusan 4 &TT(/Tand a Lulus/I6a7a h Tahun 5 Tempat # Nama Kepsek/ )irektur/ )ekan/ Promotor %

. 13 11 12 13

&22 &23 &pesialis I &pesialis II Pro0esi

2. Kursus/Latihan di )alam dan di Luar Negeri No . 1 Nama Kursus/Latihan 2 Laman5a /Tgl2 (ln2Thn" s.d. /Tgl2(ln2Thn" 3 I6a7ah/Tanda Lulus/&urat Ket. Tahun 4 Tempat 5 Keterangan #

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. +i'a5at kepangkatan golongan ruang pengga6ian No . 1 Pangkat 2 :ol/+uan g Pengga6i an 3 (erlaku T.;.T 4 :a6i Pokok 5 &urat Keputusan Pe6a,at # Nomor % Tgl. * Peraturan 5g di6adikan dasar .

2. Pengalaman 6a,atan / Peker6aan No . 1 Ja,atan/Peker6a an 2 ;ulai dan &ampai 3 :ol/+uan g Pengga6i an 4 :a6i Pokok 5 &urat Keputusan Pe6a,at # Nomor % Tgl. *

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No . 1 Nama (intang / &at5a Len-ana Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara/Instansi <ang ;em,eri 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

No . 1 Negara 2 Tu6uan Kun6ungan 3 Laman5a 4 <ang ;em,ia5ai 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / &uami No . 1 Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Peker6aan # Ket. %

2. $nak No . 1 Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Peker6aan # Ket. %

3. (apak dan I,u Kandung No . 1 Nama 2 Tgl. Lahir / =mur 3 Peker6aan 4 Keterangan 5

4. (apak dan I,u ;ertua No . 1 Nama 2 Tgl. Lahir / =mur 3 Peker6aan 4 Keterangan 5

5. &audara Kandung No . 1 Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tgl. Lahir / =mur 4 Peker6aan 5 Keteranga n #

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. &emasa mengikuti Pendidikan pada &LT$ ke ,a'ah No . 1 Nama >rganisasi 2 Kedudukan dalam >rganisasi 3 )alam Tahun s.d. Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimp. >rganisasi #

2. &emasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi No . 1 Nama >rganisasi 2 Kedudukan dalam >rganisasi 3 )alam Tahun s.d. Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimp. >rganisasi #

3. &esudah selesai Pendidikan dan atau selama men6adi Pega'ai. No . 1 Nama >rganisasi 2 Kedudukan dalam >rganisasi 3 )alam Tahun s.d. Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimp. >rganisasi #

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No . 1 Nama Keterangan 2 &urat Keterangan Pe6a,at 3 Nomor 4 Tanggal 5

Keterangan (erkelakuan (aik

Keterangan (er,adan &ehat

Keterangan Lain <ang )ianggap Perlu

)emikian da0tar ri'a5at hidup ini sa5a ,uat dengan sesungguhn5a dan apa,ila dikemudian hari terdapat keterangan 5ang tidak ,enar? sa5a ,ersedia dituntut dimuka pengadilan serta ,ersedia menerima segala tindakan 5ang diam,il oleh Pemerintah.

;enggala? @@........................ <ang mem,uat

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA PERHATIAN : 1. 4arus ditulis dengan tangan sendiri? menggunakan huru0 kapital/,alok dan tinta hitam 2. Jika ada 5ang salah harus di-oret? 5ang di-oret terse,ut tetap ter,a-a kemudian 5ang ,enar dituliskan diatas atau di,a'ahn5a dan dipara0. 3. Kolom 5ang kosong di,eri tanda