ANEXO 1

Solicitud de Admisin a Estudios de Maestra

Datos Personales Nombre(s): Apellido Paterno:

Centro de I nvestigacin y de Estudios Avanzados del I nstituto Politcnico Nacional

Apellido Materno: M

Sexo: F !stado "i#il:

Fecha de nacimiento: dd/mm/aa

Nacionalidad: Mexicana ___ Otra ____________ "%$P:

Lu ar de Nacimiento:

$F":

"&dula Pro'esional:

No( )i*os:

Domicilio "alle: "(P(: !stado: "iudad:

No( !xterior ,el&'ono Local:

No( +nterior ,el&'ono "elular !/mail

"olonia: Fax:

-ele aci.n o Municipio:

En caso de ser extranjero Forma Mi ratoria FM0 FM1

No( de Forma Mi ratoria:

No( de !xpediente:

Registro de adscripciones (Para ser llenado por el Departamento) Unidad Saltillo Secci.n: Pro rama: !specialidad: Maestra en Ciencias en Sustentabilidad de los Recursos Naturales Energa Fecha de aceptaci.n: "ate or2a: Precandidato: ( ) !studiante de tiempo completo: ( ) !studiante !xterno: ( ) "oordinador Acad&mico: Firma: Sello:

ANEXO 1

Dependencia econ!mica "uenta con beca3 +nstituci.n: Si No ( ) ,raba*a3 +nstituci.n: Si No ( ) 4a a solicitar beca3 +nstituci.n: Si ( ) No "n#ormaci!n de Estudios de $icenciatura +nstituci.n: "arrera: ,itulado: Fecha: En caso de ser extranjero +nstituci.n Pro rama

Monto de la beca:

+nicio: ,ermino: +nicio:

Obser#aciones:

Promedio 5eneral Si No Fecha tentati#a de titulaci.n: Fechas

,itulado: Fecha: "diomas %ue domina +n l&s Franc&s Alem7n Otro (especi'i8ue) &abla
!xc( 6ien

S2

No

$ee
$e ular !xc( 6ien $e ular !xc(

Escribe
6ien $e ular

'tros estudios (Diplomados( seminarios( etc)) +nstituci.n Pro rama

Fechas

'tras acti*idades (Congresos( con#erencias( etc)) +nstituci.n Pro rama

Fechas

+rabajos publicados (Proporcione la re#erencia bibliogr,#ica)

-ecas recibidas para cursar estudios pre*ios

ANEXO 1
+nstituci.n: Moti#o: Nacional !xtran*era Monto: +nicio: ,ermino:

,ipo: Per2odo:

Sociedades acad.micas a las %ue pertenece

Empleos /nteriores +nstituci.n/empresa

Per2odo

Fecha de solicitud

Firma:

CINVESTAV