Tinjauan Pustaka

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak

I Made Setiawan
Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta

Abstrak: Jumlah penderita HIV pada anak makin lama makin meningkat sesuai dengan peningkatan jumlah ibu hamil terinfeksi HIV, karena sebagian besar anak terinfeksi HIV tertular secara vertikal dari ibu ke anak pada saat hamil, melahirkan dan menyusui. Selain itu, penularan dapat juga melalui transfusi darah, penggunaan jarum suntik terkontaminasi, dan hubungan seks bebas tanpa alat pelindung. Insiden penyakit banyak ditemukan di daerah perkotaan dibandingkan daerah pedesaan. Kebanyakan penderita sudah ditinggal oleh salah satu orang tuanya karena meninggal akibat penyakit HIV/AIDS. Dengan demikian, perawatan serta masa depan anak menjadi tidak jelas. Gejala klinis HIV/AIDS yang muncul pada anak juga sering tidak spesifik. Demikian juga, pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis pada bayi juga sangat sulit. Oleh karena itu diperlukan metode kriteria klinis untuk menentukan kemungkinan anak terinfeksi HIV/AIDS. Metode tersebut terutama akan sangat bermanfaat untuk negara atau daerah dengan fasilitas yang sangat kurang. Untuk menjalankan semua itu diperlukan tatalaksana penderita yang lengkap dan menyeluruh, dan untuk melakukannya diperlukan kerjasama yang harmonis antara keluarga dan petugas kesehatan yang terlibat, karena pengobatan dibutuhkan dalam waktu yang panjang. Kata kunci: HIV/AIDS, anak/bayi, tatalaksana

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

607

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak

Management of AIDS/HIV-infection in Infants and Children I Made Setiawan

Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta

Abstract: Number of HIV infected children is increasing as the number of the HIV infected pregnants women is also mounting. In most cases, this is caused by the vertical transmission from HIV seropositive mothers during pregnancy, delivery, or breast feeding. Besides, the transmission can also through blood transfusion, using contaminated syringes and needles for medications or drugs, and high-risk unprotected sexual intercourse among adolescents. Incidence of the disease is more in the city than in rural area. One of the parents of many AIDS/HIV-infected children has died because of the HIV/AIDS. So that, the carring and the future of the children is very difficult. The signs and symptoms of HIV/AIDS in children are not specific. More over, the laboratorium tests to diagnose the disease in infants are very complicated. Therefore, the clinical criteria are needed to determine whether the child or infant is infected by HIV. This method is very usefull especially in developing countries or in areas which are lack of facilities. To resolve all of these problems, the comprehenship HIV-infected children management is needed. To be running well, this management should be conducted by cooperation between family and involved health worker, because the treatment must be done for long time. Keyword: HIV/AIDS, Child/infant, Management

Pendahuluan Infeksi HIV pada anak merupakan masalah kesehatan yang sangat besar di dunia, dan berkembang dengan kecepatan yang sangat berbahaya. Perjalanan alami, beratnya, dan frekuensi penyakit pada anak yang menderita AIDS berbeda dengan anak yang mempunyai sistem imun normal.1 Sebagian besar kasus mendapat penularan dari ibu terinfeksi HIV pada saat hamil, melahirkan, atau pada saat menyusui.2,3 Dari hasil pemeriksaan antibodi ternyata 98% ibu-ibu dari anak terinfeksi HIV adalah seropositif.4,5 Karena sebagian besar anak terinfeksi melalui penularan vertikal dari ibu ke anak, maka bertambahnya jumlah anak terinfeksi HIV yang didapat saat perinatal sebanding dengan peningkatan jumlah penularan secara heteroseksual dan jumlah ibu usia produktif terinfeksi HIV. Angka penularan vertikal berkisar antara 14-39% dan malahan risiko penularan pada anak diperkirakan 29-47%.6,7 Perkembangan kelainan sistem imun dan munculnya gejala penyakit pada anak terinfeksi HIV lebih cepat dibandingkan orang dewasa. Insidens AIDS yang tertinggi terjadi pada tahun pertama kehidupan dan hampir seluruh kasus infeksi terjadi pada saat perinatal, dan gejala kliniks
608

akan muncul dalam sepuluh tahun pertama kehidupan. Munculnya penyakit pnemonia pneumocystis carinii , pnemonia interstisial limfoid, infeksi bakteri berulang, dan kurang gizi merupakan gejala yang sangat sering ditemukan pada penderita AIDS. Penyakit lain yang juga merupakan tanda spesifik AIDS pada anak adalah tuberkulosis milier, diare persisten, dan otitis media.44 Oleh karena penyakit HIV pada anak sangat rumit dan kompleks, maka diperlukan tatalaksana yang baik sehingga munculnya AIDS dapat ditunda dan usia anak dapat diperpanjang. Epidemiologi Infeksi HIV/AIDS pada anak umumnya ditularkan oleh ibu secara vertikal pada saat hamil, melahirkan, dan menyusui. Oleh karena itu, penderita terbanyak ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun (lebih dari 66%), sedangkan anak yang berusia antara 5-10 tahun sebanyak 26%, dan yang berusia lebih dari 10 tahun hanya 7,9%. Sebagian besar penderita (92,7%) berasal dari daerah perkotaan, kemudian sisanya berasal dari pedesaan. Sekitar 26% penderita sudah kehilangan orang tua (ibu atau ayah) karena meninggal akibat menderita penyakit HIV/AIDS.1
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak Cara Penularan Sebagian besar bayi dan anak memperoleh infeksi HIV secara vertikal dari ibu yang terinfeksi HIV. Cara penularan lain adalah melalui transfusi darah serta komponenkomponennya, secara parenteral melalui tusukan jarum suntik untuk pengobatan dan penggunaan obat terlarang, dan melalui hubungan seksual bebas tanpa alat pelindung.8,9,10 Penyakit Infeksi yang Menyertai Infeksi bakteri sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV dengan jenis yang sama seperti anak lain dengan sistem imun normal. Gejala klinis yang muncul sering disebabkan oleh infeksi bakteri S. pneumoniae (paling sering) berupa infeksi saluran kencing, pnemoni, infeksi kulit dan jaringan lunak yang lain. Infeksi juga dapat muncul berupa otitis media akut dan kronis, dan sinusitis. Selain itu penderita juga sangat mudah terserang Mycobacterium tuberculosis, tidak hanya disebabkan oleh imun seluler yang menurun, tetapi karena tertular dari orang dewasa terinfeksi HIV yang juga menderita penyakit tuberkulosis yang tinggal bersama mereka.8,11 Penyakit malaria, diare, candidiasis oral, dan bakterimia juga merupakan penyakit oportunistik yang sering ditemukan pada bayi dan anak.12 Infeksi virus yang umum terjadi pada penderita adalah respiratory syncytial virus (RSV), herpes simplex ginggivostomatitis, dan varicella zoster virus (VZV). Infeksi varicella primer pada anak immunocompromised jika tidak diobati menyebabkan kematian sebanyak 20%. Infeksi cytomegalovirus biasanya tanpa gejala, tetapi dapat bermanifestasi sebagai pnemonia interstesialis, ensefalitis, mielitis, hepatitis, atau korioretinitis.8 Gejala Klinis Munculnya gejala klinis pada anak terinfeksi HIV sebagian tergantung adanya infeksi penyakit lain, dan tersedianya fasilitas perawatan dan pengobatan di wilayah tempat tinggal penderita. Gejala klinis yang muncul pertama pada anak adalah penyakit infeksi bakteri berulang dan biasanya muncul pada bayi berusia 4 bulan dengan batas usia berkisar 1-42 bulan. Tanda lain yang juga muncul adalah limfadenopati (40%) pada usia 7 bulan, splenomegali (31%) pada usia 3 bulan, dan hepatomegali (29%) pada usia 3 bulan.13 Gejala klinis yang lain adalah batuk dan atau sesak napas (58%), diare (53%) dan sekitar 24% darinya merupakan diare perssiten, dan diare kronis yang ditemukan sekitar 35%. Biasanya gejala yang ditemukan pada saat baru masuk rumah sakit adalah hepatomegali (54%), demam (>37,5oC) sekitar 50%, gejala gangguan saluran napas (47%), kelainan kulit (46%), limfadenopati generalisata (42%), dan splenomegali (29%). Penderita dengan penyakit herpes zoster sekitar 14%.1 Jika dilihat dari status gizi ternyata hanya 6,9% penderita dengan status gizi normal. Tipe malnutrisi yang paling sering ditemukan adalah marasmus yaitu sekitar 56,9%. Sebagian
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009 Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Fisik Anak Penderita HIV/AIDS pada Saat Baru Masuk Rumah Sakit. 1 Kelainan fisik Jumlah Persentase (%) 53,9 50,0 47,2 46,1 41,6 30,3 29,2 4,5 2,3

Hepatomegali Demam >37,5oC Gangguan pernapasan Kelainan kulit* Limfadenopati generalisata Pucat Splenomegali Jari tabuh Sianosis

48 39 42 41 37 27 26 4 2

*makula hipopigmentasi dan hiperpigmentasi, makulopapula, dan pustula.

besar (96,6%) anak berusia 5 tahun atau lebih mempunyai berat badan dibawah normal, 93,8% stunted, dan 79,5% wasted. Wasting yang berat sekitar 33,3%.1 Oleh karena itu, bila menemukan anak dengan status gizi buruk dan sangat sulit memberi respons terhadap terapi nutrisi yang intensif maka patut dicurigai anak menderita HIV.14 Pnemonia sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV, terutama mereka yang mempunyai status gizi buruk. Penyebab pnemonia yang sering ditemukan adalah Pneumocystis carinii (PCV), cytomegalovirus , lymphoid interstitial pnemonitis (LIP), dan tuberkulosis. Pneumonia yang terjadi pada anak menderita HIV sangat sulit diobati dan sering berulang.11,15-19 Kelainan neurologik umumnya terjadi pada anak dengan infeksi HIV simtomatik. Kelainan yang ditemukan berupa gangguan kognitif, kelainan bahasa, kelainan motoris, dan kelainan mikrosefali.1,56 Anemia umumnya terjadi pada sekitar 20-70% AIDS. Anemia dapat disebabkan oleh infeksi kronis, kurang gizi dan fenomena penyakit autoimun. Penderita umumnya mempunyai hematokrit kurang atau sama dengan 30%.1,11 Hitung CD4+ pada anak yang berusia lebih dari 5 tahun adalah <200/mm3 disertai dengan imunosupresi yang berat, sedangkan anak yang berusia 1-5 tahun adalah <500/mm3. Namun para ahli tidak setuju menggunakan perhitungan CD4+ sebagai indikator imunosupresi terutama di negara yang sedang berkembang karena fasilitas pemeriksaan tidak ada.1,20 Diagnosis pada saat masuk rumah sakit umumnya adalah tuberkulosis, diare, pnemonia, kandidiasis oral, infeksi telinga kronis, herpes zooster , Moluskum kontagiosum, PCP, kardiomiopati, kejang, parotitis, dan riketsia.1 Klasifikasi Klasifikasi infeksi HIV pada anak berbeda dengan orang dewasa. Klasifikasi tersebut dibuat berdasarkan gejala dan beratnya imunosupresi yang terjadi pada anak (lihat Tabel 2). Klasifikasi infeksi HIV sangat penting untuk mengetahui derajat beratnya penyakit HIV/AIDS pada anak.
609

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit HIV/AIDS pada Bayi/Anak. 8,21 Tabel Gejala klinis Kategori/Stadium N Tanpa gejala (WHO=stadium 1) Gejala ringan (WHO=stadium 2) Penjelasan Anak tanpa gejala dan tanda infeksi HIV, atau anak yang hanya mempunyai satu dari gejala yang terdapat pada kategori A. Anak dengan dua gejala atau lebih dari gejala berikut (tetapi tidak satupun dari gejala kategori B atau C yang tampak): limfadenopati (>0,5 cm lebih dari dua tempat; bilateral=satu tempat; hepatomegali; splenomegali; dermatitis; parotitis; infeksi saluran napas atas persisten atau berulang, sinusitis, atau otitis media. Anak dengan gejala selain gejala pada kategori A atau C yang menambah gejala infeksi HIV. Contoh gejala-gejala pada kategori ini adalah tidak terbatas hanya pada: anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1000/ mm3), atau trombositopenia (<100.000/mm3) yang terus menerus selama lebih dari 1 bulan. Mengitis bakterialis, pneumonia, atau sepsis (satu kali episode); Candidiasis orofaringeal (thrush) persisten (>2 bulan) pada anak usia >6 bulan; Kardiomegali; Infeksi cytomegalovirus yang terjadi pada usia sebelum 1 bulan; Diare kronis atau berulang; Hepatitis; Stomatitis herpes simpleks yang berulang (lebih dari dua kali dalam setahun); Bronkitis herpes simpleks virus (HSV), pneumonitis, atau esofagitis yang terjadi sebelum usia 1 bulan; Herpes zooster paling tidak terjadi dua kali episode atau mengenai lebih dari satu dermatom; Leiomiosarkoma; lymphoid interstitial pneumonia (LIP) atau pulmonary lymphoid hy perplasia complex; Nefropati; Demam persisten (terjadi >1 bulan); Toksoplasmosis terjadi pada usia sebelum 1 bulan; Varicella disseminated. Anak-anak yang memiliki salah satu gejala yang terdapat pada definisi kasus AIDS untuk surveilans tahun 1987, kecuali LIP.Multipel atau infeksi bakteri serius berulang (septisemia, pneumonia, menin gitis, infeksi sendi dan tulang, abses organ dalam). Candidiasis esofagus atau paru. Coccidiomycosis disseminated. Cryptococcosis diluar paru. Cryptosporidiosis atau Isosporiasis dengan diare persisten >1 bulan. Penyakit cytomegalovirus gejala muncul pada usia sebelum 1 bulan. Cytomegalovirus dengan gangguan penglihatan. Ensefalopati tanpa ada penyakit lain selain HIV. HSV yang menyebabkan ulkus mucokutaneus lebih 1 bulan, atau sebagai penyebab bronkhitis, pneumonitis, esofagitis. Histo plasmosis disaminated. Kaposis sarcoma. Limpoma CNS primer. Limfoma, Burkitts, sel besar, atau imunoblastis. Tuberkulosis terdiseminasi atau di luar paru. Infeksi mycobacterium selain tuberkulosis, terdiseminasi. PCP, leukoensefalopati multifokal progresif. Toksoplasmosis otak pada usia >1 bulan. Gejala malnutrisi tanpa sebab selain HIV.

Gejala sedang (WHO=stadium 3)

Gejala berat (WHO=stadium 4)

Tabel 3. Hubungan Klasifikasi Infeksi HIV/AIDS secara Imunologis dan Klinis. 8,21 Klasifikasi imunologis Klasifikasi secara klinis A: tanda dan B; Tanda/ gejala ringan gejala sedang A1 A2 A3 B1 B2 B3

N: tidak ada tanda/gejala N1 N2 N3

C: tanda/ gejala berat C1 C2 C3

1: tidak ada bukti Penekanan 2: ada bukti Penekanan sedang 3: Penekanan berat

Anak yang Dicurigai Menderita HIV/AIDS Anak yang menderita penyakit HIV di negara yang sedang berkembang biasanya memperlihatkan tanda dan gejala tidak spesifik seperti, gagal tumbuh, diare kronis, demam, batuk, dan infeksi bakteri yang berulang. WHO telah mengeluarkan petunjuk agar dapat mengenal infeksi HIV pada anak. Petunjuk tersebut dapat digunakan bila petugas kesehatan mencurigai adanya infeksi HIV, terutama bila tes laboratorium tidak tersedia, atau usia anak masih terlalu muda sehingga hasil tes laboratorium yang diperoleh meragukan. Petunjuk tersebut sangat berguna untuk tatalaksana klinis serta untuk mengingatkan para petugas kesehatan agar segera memberitahu orang tua penderita untuk segera melakukan konseling dan perawatan.6
610

Petunjuk tersebut terdiri dari gabungan gejala kardinal (utama), karakteristik, dan disertai dengan temuan-temuan yang berhubungan dengan epidemiologi faktor risiko, dan kalau mungkin digabung dengan hasil laboratorium yang membuktikan adanya infeksi HIV. Petunjuk tersebut kemudian dapat dikembangkan untuk tatalaksana klinis, namun harus dievaluasi kembali di setiap negara sesuai dengan gejala klinis yang sering muncul di negara tersebut. Gejala klinis yang muncul sangat bervariasi serta fasilitas diagnostik tidak selalu tersedia.6 Diagnosis infeksi HIV pada anak dapat ditegakkan jika ditemukan adanya:6 Beberapa temuan kardinal: Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), Lymphoid interstitial pneumonitis (LIP),

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak Kaposis sarcoma, kandidiasis orofaringeal. Dua atau lebih dari tanda-tanda karakteristik berikut: infeksi yang berulang, herpes zooster, infeksi cytomegalovirus, tuberkulosis, kelainan neurologik. Satu temuan karateristik, dan dua atau lebih temuan penyerta seperti: sariawan, gagal tumbuh, timbul ruam pada kulit, demam lebih dari satu bulan, diare lebih dari 14 hari, limfadenopati generalisata. Tiga gejala penyerta dan satu faktor risiko epidemiologi misalnya: ibu dengan tes HIV positif, melakukan hubungan seks di luar pernikahan, riwayat mendapat transfusi darah, pernah menggunakan jarum suntik yang terkontaminasi. Dua gejala penyerta dan adanya bukti hasil tes laboratorium infeksi HIV positif. lewat plasenta dan dapat dideteksi pada bayi sampai usia 1518 bulan, sehingga diagnosis sulit ditegakkan. Sekitar 1530% kasus tidak dapat dicegah dengan memberikan antiretrovirus pada ibu yang akan melahirkan.6 Dengan demikian, tes ELISA positif terhadap antibodi IgG pada bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV tidak berarti bayi juga terinfeksi. Hasil tes western blot juga tidak dapat dipakai menentukan terinfeksi atau tidak, karena yang dites juga antibodi IgG.6,22 Terdapat pemeriksaan laboratorium yang dapat menentukan antibodi HIV yang diproduksi oleh bayi seperti IgA dan IgM untuk menentukan antibodi HIV yang diproduksi oleh sel bayi sendiri. Anak dikatakan terinfeksi bila dua dari hasil tes tersebut menunjukkan nilai positif. Hasil tes negatif belum tentu bayi tidak terinfeksi.6 Deteksi antibodi IgA merupakan tes diagnostik yang sensitif dan spesifik sesudah usia 6 bulan. Cara pemeriksaannya sederhana dan relatif murah, dan sangat mungkin dilakukan untuk mendiagnosis HIV secara dini pada bayi di seluruh dunia.6 Bukti Adanya Virus Diagnosis pasti infeksi HIV pada bayi memerlukan teknik yang dapat menentukan adanya virus secara langsung, misalnya biakan virus. Tes tersebut merupakan baku emas untuk mendiagnosis HIV. Namun pemeriksaan itu sangat rumit dan memerlukan teknik yang khusus, sehingga tidak tersedia di semua laboratorium. Polymerase chain reactions (PCR) DNA HIV mempunyai spesifisitas dan sensitifitas yang hampir sama dengan kultur virus dan lebih mudah dilakukan di laboratorium. Tetapi harus hati-hati, karena sering terjadi negatif palsu pada bayi usia satu minggu. Oleh karena itu, pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada bayi usia 4-6 minggu, selanjutnya diulang pada usia 3-6 bulan.22 Tes lain yang dapat dilakukan adalah mendeteksi antigen p24. Tes tersebut kurang sensitif dibandingkan dengan PCR dan kultur, sehingga tidak rutin dilakukan. PCR-RNA virus juga dapat menunjukkan adanya virus tetapi tidak dapat digunakan untuk tes diagnostik infeksi HIV dan umumnya digunakan untuk mengetahui jumlah muatan virus di dalam tubuh penderita.22 Bukti Adanya Imunodefisiensi Penilaian terhadap status imun sangat penting untuk mengamati anak yang diperkirakan terinfeksi HIV. Juga penting untuk mengklasifikasi HIV seperti yang akan dijelaskan berikut ini. Yang dievaluasi pada anak yang terinfeksi HIV adalah sel CD4+ dan CD8+ secara absolut, persentase, maupun rasio.8 Hitung limfosit darah tepi anak yang terinfeksi HIV pada fase permulaan sering normal, tetapi kadang-kadang terjadi limfopeni karena jumlah total sel T yang beredar menurun. Sel yang paling banyak terkena adalah sel limfosit T helper (CD4+). Jumlah absolut limfosit CD4+ dan CD8+ pada anak
611

Definisi kasus klinis kedua yang sangat banyak digunakan terutama dikembangkan untuk bidang epidemiologi terdiri dari gabungan tanda mayor dan minor (Tabel 4). Definisi ini perlu divalidasi di masing-masing negara, karena kurang spesifik dan mempunyai nilai prediktif positif yang rendah. Karena infeksi HIV merupakan masalah yang sangat sering terjadi pada anak, maka diagnosis bandingnya sangat sulit, tetapi ada satu perbedaan yang sangat penting antara anak terinfeksi HIV dan anak yang tidak terinfeksi, yaitu anak terinfeksi HIV tidak memberi respons dengan baik terhadap terapi standar. Sebagai contoh, pnemonia perlu waktu lebih lama untuk memberi respons terhadap pengobatan antibiotika, dan malnutrisi tidak memberikan respons dengan baik terhadap asupan makanan yang adekuat. Hal tersebut dapat dipakai sebagai pegangan untuk menentukan adanya infeksi HIV.6
Tabel 4. Definisi Kasus Klinis AIDS pada Anak Menurut WHO:6 Gejala mayor: Kehilangan berat badan atau pertumbuhan lambat; - Diare kronis lebih dari 1 bulan; - Demam yang lama lebih satu bulan - Limfadenopati generalisata; - Kandidiasis orofaring; - Infeksi umum yang berulang; - Batuk persisten; - Dermatitis generalisata; - Ibu terbukti menderita HIV; Anak dicurigai menderita AIDS bila ditemukan paling tidak 2 gejala mayor disertai dengan 2 gejala minor dengan atau tanpa diketahui penyebab terjadinya imunosupresif, seperti keganasan, malnutrisi, atau penyebab lain. -

Gejala minor:

Definisi:

Diagnosis Laboratorium Bukti Adanya Antibodi HIV Semua bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV mempunyai antibodi anti-HIV maternal, yang menyeberang secara pasif
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak normal lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa, dan perbandingan tersebut sangat tergantung pada usia. Perbedaan itu harus diperhitungkan bila mengadakan penilaian status imun pada anak terinfeksi HIV. Anak mungkin mendapat infeksi oportunistik dengan jumlah CD4+ yang lebih tinggi dari pada orang dewasa.8,20 Keadaan limfosit B dapat dinilai secara tidak langsung dengan cara menentukan titer imunoglobulin kuantitatif (IgG, IgM, IgA). Biasanya titer lebih tinggi dari nilai normal pada anak-anak, tetapi immunoglobulin mengalami kelainan fungsi, sehingga lebih tepat disebut disgamaglobulinemia.8
Tabel 5. Hitung Limfosit CD4+ sesuai Usia pada Anak Sehat.8 Usia (bulan) 1-6 7-12 13-24 25-74 Dewasa Hitung CD4 absolut 1,153-5,285 967-5,289 739-4,463 505-2,831 237-1,817 % CD4 Rasio CD4: CD8 0,9-3,5 0,8-3,4 0,6-3,4 0,7-2,1 0,4-3,0

Bila tes virologi tidak ada, maka dapat dilakukan tes immunoglobulin, perbandingan CD4:CD8, serta munculnya gejala klinis. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menentukan status HIV pada anak. Tatalaksana Tatalaksana anak terinfeksi HIV pada satu negara berbeda dengan negara lain. Hal itu tergantung dari tersedianya fasilitas. Anak terinfeksi HIV dapat dirawat di rumah sakit, tetapi umumnya dirawat di rumah sendiri. Segera setelah anak diketahui terinfeksi HIV maka tahap-tahap berikut harus dilakukan: Melakukan pencatatan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik Riwayat penyakit pada anak dan keluarga harus dicatat dengan lengkap. Oleh karena itu penderita sebaiknya dirawat inap agar hubungan keluarga penderita dan petugas kesehatan (dokter, perawat, bidan, dll.) menjadi lebih akrab, sehingga data yang lengkap dapat diperoleh dengan mudah dan pencatatan dapat dilakukan dengan tepat. Pencatatan juga dapat dilakukan tanpa terburu-buru, dan sebaiknya dilakukan dengan pendekatan terhadap keluarga terlebih dahulu. Rawat inap juga memberi keuntungan, karena dokter dan perawat dapat mengamati dinamika sosial keluarga penderita, dan juga dapat mengamati dan membimbing cara pemberian obat antiretrovirus kepada penderita.23 Harus diperhatikan gejala klinis yang biasa muncul pada penderita infeksi HIV seperti gagal tumbuh, perkembangan yang terlambat, limfadenopati, splenomegali, hepatomegali, infeksi candidiasis, dan lain-lain. Jika penderita merupakan satu-satunya dan pertama kali terdiagnosis infeksi HIV di

36-37 33-63 31-60 32-52 36-67

Tabel 6. Katagori imulogis berdasarkan hitung limfosit CD4+ pada usia tertentu dan persentase seluruh limfosit. 8,21 Usia anak Kategori imunologik Tanpa bukti penekanan Bukti penekanan sedang Bukti penekanan berat <12 bulan Mikro L [%] >1,500 (25) 750-1,499 [15-24] <750 [<15] 1 -5 tahun Mikro L [%] >1000 [>25] 500-999 [15-24] <500 [<15] 6 -12 tahun Mikro L [%] >500 [25] 200-499 [15-24] <200 [<15]

Tabel 7. Diagnosis HIV pada Anak.8,21 Diagnosis: Infeksi HIV: (A) anak usia <18 bulan yang diketahui seropositif HIV atau lahir dari ibu terinfeksi HIV dan: mempunyai hasil positif dari dua hasil pemeriksaan yang terpisah (tidak termasuk darah umbilikus) dari salah satu atau lebih tes deteksi HIV seperti: kultur HIV, PCR-HIV, dan antigen HIV. atau ditemukan kriteria diagnosis AIDS berdasarkan definisi survelans kasus AIDS tahun 1987. (B) Anak usia >18 bulan lahir dari ibu terinfeksi HIV, atau setiap anak yang terinfeksi melalui transfusi darah, komponen darah, atau cara penularan lain (mis. hubungan seks) yang: mempunyai antibodi-HIV positif dengan pemeriksaan berulang menggunakan enzyme immunoassay (EIA) dan tes konfirmasi (seperti, Western blot atau immunofluorescent assay ((IFA)]. atau ditemukan beberapa kriteria pada (A) di atas. Diagnosis: Paparan Perinatal Anak yang tidak sesuai dengan kriteria di atas dan yang: mempunyai seropositif dengan pemeriksaan EIA dan tes konfirmasi (seperti Western blot atau IFA) dan berusia < 18 bulan pada saat tes dilakukan; atau mempunyai status antibodi tidak jelas tetapi lahir dari ibu yang diketahui terinfeksi HIV. Diagnosis: Seroreverter Anak yang tidak memenuhi kriteria di atas yang: mempunyai catatan antibodi HIV negatif (mis. dua kali tes EIA atau lebih yang dilakukan pada usia 6-18 bulan atau satu kali tes EIA hasilnya negatif yang dilakukan sesudah usia 18 bulan). dan tidak mempunyai hasil pemeriksaan laboratorium sebagai bukti infeksi (tidak mempunyai hasil dua tes deteksi virus yang positif, jika dilakukan); dan tidak ditemukan tanda-tanda AIDS

612

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak dalam keluarga, maka saudara dan orang tuanya harus dikonseling dan diperiksa untuk mengetahui adanya infeksi HIV.23 Data Dasar dan Pemantauan Hal yang paling penting dalam melakukan pemantauan adalah mengamati jumlah subset sel T dan muatan virus di dalam darah penderita. Di samping itu, ada beberapa pemeriksaan laboratorium yang juga harus dipantau. a. Subset Sel T Persentase dan jumlah absolut sel T CD4+ dapat digunakan sebagai tanda perkembangan penyakit yang sangat penting yang harus dipantau. Jumlah sel CD4+ yang sangat menurun pada tahun pertama merupakan tanda perkembangan penyakit yang sangat cepat dan dapat dipakai sebagai petunjuk untuk mulai memberikan highly active antiretroviral therapy (HAART) kepada penderita.20,23 b. Jumlah Muatan Virus Untuk mengetahui jumlah virus bebas dalam plasma dapat dilakukan dengan memeriksa RNA HIV. Dinamika jumlah RNA virus yang diamati pada bayi sangat berbeda dengan yang diamati pada orang dewasa. Bayi yang terinfeksi pada saat perinatal memperlihatkan viremia HIV primer pada bulan pertama kehidupan ketika dia masih mempunyai sistem imun yang relatif belum matang. Biasanya pada bayi tersebut ditemukan adanya jumlah muatan virus sangat tinggi di dalam plasma, dan bila diperiksa dengan PCR RNA HIV biasanya memberi hasil lebih dari 106 salinan/ml plasma. Umumnya, jumlah muatan PCR RNA HIV meningkat sesudah bulan pertama yang mempunyai korelasi dengan kecepatan berkembangnya penyakit, walaupun ada beberapa anak dengan muatan RNA HIV yang sangat tinggi, tetapi penyakit tidak berkembang dengan cepat. Berdasarkan pertimbangan variabilitas biologis tubuh penderita terhadap RNA HIV, maka perubahan yang dianggap bermakna adalah lebih besar dari 0,7 log dari muatan virus RNA HIV untuk anak di bawah 2 tahun, dan perubahan lebih besar dari 0,5 log untuk anak lebih besar 2 tahun.23 c. Pemantauan Hasil Laboratorium yang Lain Pemeriksaan laboratorium lain sebagai data dasar adalah darah tepi lengkap, tes fungsi hati dan ginjal, kadar amilase, lipid, lipase, laktat dehidrogenase, dan titer immunoglobulin. Juga harus diperiksa titer imunoglobulin terhadap toksoplasma, cytomegalovirus (CMV), virus Epsteinbar, virus varicella-zooster, virus herpes simplex, (HSV) dan virus hepatitis. Sampel yang diambil pada neonatus hasilnya sering dikelirukan oleh status imun dari ibu. Oleh karena itu, pemeriksaan harus diulang pada saat bayi berusia 12 bulan, dan harus diulang setiap tahun jika hasilnya negatif. Hasil tes tersebut dapat dipakai sebagai informasi adanya paparan dan kerentanan anak terhadap penyakit tertentu. Sebagai
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

contoh, anak yang terinfeksi HIV dan mempunyai hasil tes CMV negatif, bila memerlukan transfusi darah, maka harus mendapat darah dengan CMV negatif. Jika tidak ada, maka harus dilakukan filtrasi leukosit pada darah tersebut.23 d. Pemantauan Lain 1. Pemeriksaan foto dada harus dilakukan pada saat anak datang pertama kali. Bila tidak ada gejala klinis yang muncul, maka pemeriksaan diulang setiap tahun. Tes tersebut berguna untuk mengetahui adanya massa di daerah mediastinum, lesi pada paru, lympoid interstetiil pneumonitis (LIP), dan kardiomegali. Saturasi oksigen penderita dengan perubahan paru kronis juga harus diperiksa setiap berkunjung ke rumah sakit. Pemeriksaan jantung. Kardiomiopati pada HIV dapat terjadi pada fase dini penyakit. Hasil pemeriksaan dengan EKG lebih sering menemukan kelainan dari pada hanya dengan menggunakan stetoskop. Berdasarkan hasil penelitian ternyata penderita dengan kelainan jantung subklinis sering menunjukkan adanya kelainan EKG. Oleh karena itu, pemeriksaan foto dada dan EKG adalah sangat penting sebagai data dasar untuk melihat perkembangan penyakit. Penapisan penglihatan. Untuk anak yang sudah dapat dilakukan pemeriksaan mata, sebaiknya dilakukan pemeriksaan oftalmologi setiap tahun. Anak dengan kategori 3 sebaiknya diperiksa oleh dokter mata setiap 6 bulan, terutama anak dengan seropositif terhadap toksoplasma dan cytomegalovirus (CMV). Pemeriksaan neurologi. Untuk anak yang sudah agak besar dan juga bayi masih muda dengan kelainan, harus dilakukan pemeriksaan MRI atau CT-scan sebagai data dasar untuk melihat kemungkinan adanya atrofi otak. Untuk bayi tanpa kelainan neurologis, maka pemeriksaan dapat dilakukan pada usia 6 bulan atau pada saat munculnya kelainan neurologis. Pemeriksaan psikososial. Diagnosis infeksi HIV pada anak sangat mengejutkan keluarga. Karena perawatan anak terinfeksi HIV adalah kronis dan perlu perawatan dalam waktu panjang, dokter dan perawat harus membina hubungan yang baik dengan penderita dan keluarganya. Terbentuknya hubungan yang saling percaya akan dapat meningkatkan kepatuhan berobat. Keluarga juga harus mendapat dukungan dari pekerja sosial kesehatan untuk pelayanan sosial dan bantuan keuangan. Juga ditawarkan kepada anggota keluarga untuk konsultasi ke ahli psikologi klinis.23 Pemeriksaan hemoglobin rutin perlu dilakukan untuk mengetahui adanya toksisitas sebagai akibat obat zidovudin dan profilaksis kotrimoksazol pada bayi masih muda.24

2.

3.

4.

5.

6.

Pengobatan Antiretrovirus Yang paling penting dalam pengobatan adalah me613

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak nentukan kapan saat yang paling tepat untuk mulai memberikan antiretrovirus. Saat yang tepat untuk memulai obat antiretrovirus masih menjadi perdebatan. Apakah diberikan sesudah CD4+ menjadi rendah atau masih tinggi. Hal tersebut memerlukan penelitian lebih lanjut.25 Biasanya keputusan untuk memulai memberikan obat atau mengganti obat adalah dengan memantau gejala klinis penderita secara ketat dan melakukan pemeriksaan hitung CD4+ dan PCRRNA. Umumnya pengobatan antiretrovirus mulai diberikan kepada anak terinfeksi HIV, bila sudah muncul gejala klinis AIDS, tidak tergantung pada hasil hitung sel CD4.8 Pemberian obat ARV tidak tergantung status gizi penderita.26 Akan tetapi, beberapa ahli mengatakan sebaiknya obat antiretrovirus diberikan sedini mungkin sebelum gejala penyakit menjadi berat.27,28 Tatalaksana anak terinfeksi HIV saat ini sudah menggunakan obat antiretrovirus seperti zidovudin, yang merupakan pengobatan standar pada anak gejala yang jelas. Sayangnya tidak ada studi efikasi obat tersebut pada anak, tetapi beberapa ahli mengatakan obat tersebut memberikan keuntungan pada anak dengan gejala infeksi HIV yang jelas, terutama dengan ensefalopati. Obat antiretrovirus lain yang sedang digunakan saat ini adalah didanosine (ddI), dideoxycytidine (ddC).29 Obat antiretrovirus biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi dari dua nucleoside analog dan satu protease inhibitor , merupakan protokol standar untuk memulai pengobatan anak yang baru didiagnosis dengan sel CD4+ rendah dan muatan virus yang tinggi. Pemberian ARV pada bayi usia di bawah 12 bulan dimulai bila jumlah sel CD4+ <25-30% dan muatan virus >106/mL, sedangkan untuk anak yang berusia >12 bulan bila jumlah partikel RNA >250.000 salinan/mL. 30 Saat ini disarankan untuk memberikan pengobatan ARV secepat mungkin kepada bayi berusia kurang dari 12 bulan bila diagnosis HIV sudah dapat ditegakkan. Bila obat ARV diberikan sebelum usia 3 bulan akan menurunkan insiden AIDS dan kematian.31 Tujuan pengobatan antiretrovirus adalah untuk memperpanjang masa hidup penderita, menahan perkembangan penyakit, dan menjaga serta memperbaiki kualitas hidup penderita.32 Berdasarkan pengetahuan tentang dinamika virus dan patogenesis penyakit, cara yang terbaik untuk mencapai tujuan ini adalah dengan menekan replikasi HIV serendah mungkin. Jika replikasi virus tetap ada dalam fase pengobatan, maka munculnya virus resisten terhadap obat tidak dapat dihindari.33-36 Oleh karena itu tujuan jangka pendek pengobatan adalah untuk menekan seluruh virus yang bereplikasi.29 Berdasarkan hal tersebut, maka diagnosis dini pada bayi dan anak adalah sangat penting, agar obat dapat diberikan secepat mungkin.23 Prinsip pemberian obat antiretrovirus pada bayi dan anak adalah sebagai berikut:23 1. Disarankan untuk memberikan obat antiretrovirus kepada seluruh bayi di bawah usia 12 bulan sedini mungkin, bila
614

2.

3.

4.

5.

6.

infeksi HIV sudah terdignosis. Walaupun data keberhasilan pengobatan pada anak masih terbatas, tetapi bukti memperlihatkan bahwa pengobatan dini yang agresif pada orang dewasa dapat mempertahankan fungsi sistem imun serta mengurangi replikasi virus. Juga berdasarkan hasil studi, bila obat tidak diberikan dengan cepat pada wanita hamil, maka penyakit akan berkembang lebih cepat. Dengan demikian maka bayi perlu diberi obat sedini mungkin. Semua anak yang terinfeksi HIV dengan gejala klinik (kategori A, B, atau C) dan bukti terjadinya penekanan sistem imun (kategori imun 2 atau 3) harus diobati tanpa memandang usia dan muatan virus. Disarankan kepada seluruh anak terinfeksi HIV dengan kelainan imunologis dan gejala klinik yang jelas untuk diberi obat antiretrovirus secepat mungkin. Pengobatan antiretrovirus harus dimulai pada anak terinfeksi HIV yang berusia >1 tahun tanpa memandang usia dan status gejala penyakit. Satu pendekatan yang lebih disukai adalah memulai pengobatan pada seluruh anak yang terinfeksi HIV tanpa memandang usia dan gejala penyakit. Dengan demikian kerusakan sistem imun oleh HIV dapat dihambat lebih dini. Walaupun pemberian obat antiretrovirus lebih dini lebih baik, tetapi menunda pemberian obat antiretrovirus dalam keadaan tertentu dapat dipertimbangkan. Misalnya, anak usia >1 tahun tanpa gejala penyakit, status imun masih baik, muatan virus rendah, perkembangan klinis penyakit diperkirakan lambat.Faktor yang lain misalnya tidak ada orang tua yang dapat memberi obat sehingga timbul masalah keamanan obat dan kepatuhan untuk berobat, maka pemberian obat dapat dipertimbangkan untuk ditunda. Jika pengobatan antiretrovirus ditunda, pemberian obat ARV selanjutnya dapat dimulai bila a). Kadar RNA HIV meningkat secara bermakna (>0,7 log pada anak berusia di bawah 2 tahun dan >0,5 log pada anak yang berusia lebih 2 tahun; b). CD4+ menurun menjadi kategori 2; c). Berkembangnya gejala HIV; d). RNA HIV >105 salinan/mL untuk setiap usia; e). Pada anak yang berusia lebih dari 30 bulan dengan kadar RNA HIV >104 salinan/mL. Obat antiretrovirus yang diberikan harus efektif agar dapat menekan virus secara terus-menerus dan efek samping yang terjadi harus minimal karena obat antiretrovirus akan diberikan kepada penderita selama bertahun-tahun, mungkin seumur hidup. Pemilihan obat pertama harus betul-betul dipertimbangkan. Sebagai persyaratan dalam pemilihan obat berikutnya harus dipertimbangkan kemungkinan terjadinya resisten silang. Indikasi pemberian Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART). Bila ada indikasi pemberian obat antiretrovirus maka harus diberikan highly active antiretroviral therapy. Obat yang disarankan adalah 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) dan 1 protease
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak

Tabel 8. Obat Antiretrovirus untuk Infeksi HIV pada Anak dan Bayi.8,37 Kelompok obat Dosis obat dan Usia

Non-nucleoside reverse transcriptase Inhibitor 1. Nevirapine (Viramun). 15-30 hari: 5 mg/kg/dosis 1x/hari selama 2 minggu, kemudian 120 mg/m2/dosis 2x/hari selama 2 minggu, kemudian 200 mg/m2/dosis 2x/hari.>30 hari - 13 tahun: 120 mg/m2/dosis 1x/hari selama 2 minggu, kemudian 120-200 mg/m2/dosis 2x/ hari.Dosis maksimum: .13 tahun:200mg/dosis 1xi/ hari 2 minggu pertama, kemudian 200 mg/dosis 2x/hari. 2. Delavirdine (Rescriptor) 3. Efavirenz 10-15 kg: 200 mg (270 mg=9 ml) 1x/hari.15(Stoerin) <20 kg: 250 mg (300 mg=10 ml) 1x/hari20-<25 kg: 300 mg (360 mg= 12 ml 1x/hari25-<33 kg: 350 mg=15 ml 1x /hari.33-<40 kg: 400 mg (510 mg=17 ml) 1x/hari.Dosis maksimum: >40 kg:600 mg1 x/hari Nucleoside analogues Usia<6minggu:4mg/kg/dosis 2x/hari. Usia 6minggu sampai 13 tahun: 180-240mg/ m2/dosis 2x/hari. - Dosis maksimum: usia >13 tahun 300mg/dosis 2x/hari Lamivudine - Usia :30 hari 2 mg/kg/dosis 2x/hari >30 hari 3TC (Epivir) atau <60 kg: 4 mg/kg/dosis 2x/hari. Dosis maksimum: >60kg: 150mg/dosis 2x/hari Didanosine; DDI <3 bulan:50mg/m2/dosis 2x/hari.3 bulan sampai (Videx) <13 tahun:90-120 mg/m2/dosis 2x/hari atau 240 mg/m2/dosis 1x/hariDosis maksimum: >13 tahun atau >60 kg: 200mg/dosis 2x/hari atau 400 mg 1x/hari Stavudine; D4T <30 kg: 1 mg/kg/dosis 2x/hari30-60 kg: 30mg/ (Zerif) dosis 2x/hariDosis maksimum: >60 kg:40 mg/ dosis 2x/hari. Agar tidak terjadi toksisitas mitokondria sebaiknya diberikan 30 mg 2x/hari. Zalcitabin; DDC (Hivid) Abacavir <16 tahun atau <37,5 kg: 8 mg/kg/dosis 2x/ (ABC) hariDosis maksimum: >16 tahun atau >37,5 kg: 300mg/dosis 2x/hari -

inhibitor (PI). Pemilihan obat yang rasional bertujuan agar dapat menekan replikasi virus semaksimal mungkin. Pendekatan tersebut telah berhasil menekan RNA HIV pada anak sampai tingkat yang tidak dapat dideteksi. Semua obat antiretrovirus yang dapat digunakan untuk pengobatan HIV pada orang dewasa juga dapat digunakan untuk anak selama ada indikasi. Pengobatan Infeksi Tuberkulosis Anak yang menderita infeksi HIV/AIDS sering disertai dengan infeksi tuberkulosis. Infeksi HIV/AIDS yang diderita anak dapat diperberat oleh infeksi tuberkulosis. Walaupun demikian, angka penularan TBC dari anak yang menderita HIV adalah sama dengan anak yang tidak menderita HIV.57 Jika penyakit TBC didiagnosis terlebih dahulu maka obat antituberkulosis diberikan terlebih dahulu, 2-8 minggu kemudian baru diberikan obat antiretrovirus agar tidak terjadi inflamatory immune reconstitution syndrome (IRIS). Obat yang diberikan sesuai dengan petunjuk WHO tahun 2006. Pengobatan TBC pada anak terinfeksi HIV minimal selama 6 bulan sama seperti pada anak yang tidak terinfeksi HIV. Obat yang digunakan adalah rifampicin, ethambutol, isoniazid, pyrazinamide dan streptomycin . 37 Dosis dan indikasi pemberian dapat dilihat pada tabel 9 dan tabel 10. Selain itu, anak yang menderita HIV perlu mendapat profilaksis antituberkulosis bila di tempat tinggal mereka terdapat orang yang menderita penyakit tuberkulosis paru aktif. Bila perlu anak harus dipisahkan dari orang tua yang menderita tuberkulosis paru aktif.24 Pengobatan Infeksi Pneumocystis carinii Pengobatan lain yang perlu diberikan adalah profilaksis dan pengobatan terhadap infeksi Pneumocystis carinii. Profilaksis ini diberikan kepada semua anak yang terinfeksi HIV dan pengobatan diberikan jika sudah terdiagnosis PCP. Obat yang diberikan adalah kotrimoksazol (lihat pada tabel 11.).8,38 Imunisasi Imunisasi Aktif Bayi dan anak yang terpapar serta terinfeksi HIV harus diberikan imunisasi standar seperti anak lain sesuai dengan usia dengan beberapa perkecualian. Semua vaksin mati tidak
Tabel 9. Dosis Obat Antituberkulosis Lini Pertama untuk Anak.37 Dosis yang Disarankan Setiap hari Tiga kali seminggu Dosis (mg/kg Dosis mak Dosis (mg/kg Dosis mak berat badan) simum/hari berat badan) simum/hari 5 (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) 20 (15-25) 15 (12-18) 300 600 10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 30 (25-35) 15 (12-18) 600 -

1. Zidovudine; AZT/ZDV (retrovir)

2.

3.

4.

5. 6.

Saquinavir SQV (Invirase)*

Protease Inhibitor Dosis yang diijinkan pada orang dewasa: SQV 1000 mg/RTV 100 mg 2 x/hari. Tidak ada data untuk anak.Untuk anak >25 kg, dapat diberikan dosis dewasa yang sudah diijinkan.Bila mungkin pantau SQV.. Nelvinavir NFV <1tahun: 50mg/kg/dosis 3x/hari atau 75 mg/kg/ (Viracept) dosis 2x/hari.>1 tahun-13 tahun: 55-65 mg/kg/ dosis 2x/hari. Dosis maksimum: >13 tahun:1250 mg/dosis 2x/hari. Indinavir (Crixivan)* Amprenavir (Agenerase) Lopinavir LPV Ritonavir r (Norvir) >6 bulan-13 tahun: 225 (Kaletra) mg/m2 LPV/57,5 mg/m2 ritonavir 2 x/hari atau dosis berdasarkan berat:7-15 kg: 12 mg/kg LPV/ 3 mg/kg ritonavir/dosis 2 x/hari. 15-40 kg: 10 mg/kg lopinavir/5 mg/kg ritonavir 2 x/hari. Dosis maksimum:>49 kg: 400 mg LPV/100 mg ritonavir (3 kapsul atau 5 ml) * Tidak diijinkan untuk digunakan pada anak.

Jenis Obat

Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

615

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak

Tabel 10. Rejimen Pengobatan pada Anak berdasarkan Kategori Diagnosis TBC. 37 Kategori Diagnosis TBC Kasus TBC Rejimen Fase intensif Fase lanjutan (setiap hari atau (setiap hari atau 3 kali/hari) 3 kali/hari)

III I

I II IV

TBC paru dengan hapusan dahak baru negatif (selain kategori I) 2HRZ 4HR atau 6HE Bentuk infeksi TBC di luar paru yang tidak berat TBC paru dengan pemeriksaan hapusan dahak baru positif. 2HRZE 4HR atau 6HE TBC paru dengan pemeriksan hapusan dahak negatif dan adanya kerusakan parenkim paru yang luas.Bentuk TBC di luar paru yang sangat berat (selain meningitis). Bersamaan dengan penyakit HIV yang berat. Meningitis TBC 2RHZS 4RH TBC paru dengan pemeriksaan hapusan dahak positif: kambuh, 2HRZES/1HRZE 5HRE setelah pengobatan dihentikan, kegagalan pengobatan Kronik dan multidrugresistanStandar yang dirancang secara spesifik atau TB rejimen individual

E=ethambutol; H=isoniazide; R=rifampicin; S=streptomycin; Z=pyrazinamide; MDR=multidrug-resistant. Tabel 11. Saran untuk Profilaksis PCP. 8,38 Usia Baru lahir sampai 4-6 minggu 4-6 minggu - 4 bulan 4-12 bulan terinfeksi HIV atau belum dapat dipastikan terinfeksi HIV dan beralasan untuk dikeluarkan 1 - 5 tahun 6 -12 tahun Profilaksis PCP Tidak perlu profilaksis Profilaksis Tidak perlu profilaksis

Profilaksis jika hitung CD4+ <500 atau <15% Profilaksis jika hitung CD4+ <200 atau <15%

memandang apakah itu vaksin mati yang masih utuh atau rekombinan, subunit, toksoid, polisakarida, atau vaksin ikatan polisakarida-protein dapat diberikan kepada anak yang terpapar atau terinfeksi HIV.24,39 Vaksin hidup harus diberikan secara hati-hati kepada penderita HIV, karena vaksin ini kadang-kadang dapat memberi dampak yang buruk pada penderita. Vaksin BCG jangan diberikan kepada bayi yang sudah dinyatakan terinfeksi HIV. Oral polio vaccine (OPV) hidup dapat diberikan kepada semua bayi yang baru lahir. Kemudian dilanjutkan dengan intramuscular polio vaccine (IPV). Vaksin Measles Mump Rubella (MMR) dapat diberikan bila bayi belum menderita AIDS (kategori 3). Vaksin varisela dapat diberikan bila CD4 >25%.23 Tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa vaksin varisela yang tersedia saat ini belum disarankan untuk diberikan kepada anak yang menderita HIV. Vaksin varisela disarankan untuk diberikan kepada anak sehat yang ada di sekitarnya untuk mengurangi kontak virus dengan penderita.8 Umumnya vaksin hidup yang dilemahkan sebaiknya jangan diberikan kepada anak terinfeksi HIV dengan gejala yang sudah berat.24 Vaksin pneumokok juga disarankan untuk diberikan.23

Imunisasi Pasif Obat Immune Globulin Intravenous (IGIV) Dengan memberikan obat tersebut dapat mengurangi infeksi bakteri berat maupun ringan. IGIV dengan dosis 400 mg/kg setiap 4 minggu disarankan diberikan kepada anak terinfeksi HIV bila:23 a. Hipogamaglobulinemia (IgG <259 mg/dl); b. Infeksi bakteri berat berulang (bila terjadi 2 infeksi berat atau lebih, bakteremia, meningitis, atau pneumonia pada tahun pertama kehidupan. Tetapi tidak menguntungkan bila diberi kepada anak yang sudah mendapat profilaksis kotrimoksazol; c. Gagal membentuk antibodi terhadap antigen yang umum (seperti, tetanus, campak, polio). Harus diingat bahwa pemberian IGIV dapat menghambat respons terhadap vaksin pneumokok dan MMR. Oleh karena anak terinfeksi HIV tidak mempunyai respons imun yang cukup baik terhadap vaksinasi, maka bila anak terpapar dengan penyakit campak sebaiknya diberikan profilaksis. Jika anak terpapar virus varicella zooster harus diberikan profilaksis varicella zoster immunoglobulin. Bila anak mendapat luka yang berisiko terinfeksi penyakit tetanus, maka penderita harus diberikan tetanus immun globulin. Tetapi bila anak sudah mendapat IGIV dalam 2 minggu terakhir, maka anak tidak perlu diberikan imunisasi pasif tambahan.23 Pemeriksaan HIV pada Orang Tua dan Dukungan Orang Tua terhadap Anak Dalam pengobatan anak terinfeksi HIV, dukungan orang tua mutlak diperlukan, karena bila dukungan kurang maka pengobatan sering terhenti di tengah jalan. Penyakit yang sudah membaik akan menjadi buruk kembali dan kemungkinan akan muncul virus resisten yang sulit untuk diobati.40,41

616

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak

Tabel 12. Pemantauan Anak Terinfeksi HIV yang belum Mendapat Pengobatan ARV. 37 Hal yang perlu dipantau Data Dasar Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Klinik X X X X X Laboratorium Bulan 6 Setiap 6 bulan

Penilaian klinis Status nutrisi dan keperluannya Berat, tinggi Keperluan cotrimoxazole dan kepatuhan Pencegahan PMS & Kehamilan Pencegahan OI dan obat yg diperlukan Hb & lekosit A LT % CD4 atau Jumlah

X X X X X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X X

X X X X X X X X

ALT=Alanine aminotransferase.PMS=Penyakit menular seksual Tabel 13. Pemantauan Anak Terinfeksi HIV sesudah Mendapat Pengobatan ARV 37 Hal yang perlu dipantau Data Dasar Bl. 1 Bl. 2 Bl. 3 Bl. 4 Bl..5 Klinis X X X X X X X X X X Bl. 6 Setiap 2-3 bl TGM

Penilaian klinis Berat, tinggi badan Menghitung dosis ARV Pengobatan yang lain Pantau kepatuhan terhadap ART Laboratorium Hb dan lekosit Kimia darah lengkap Tes kehamilan pada wanita dewasa muda % CD4 atau Jumlah a. b. c. d. e. f. g.

X X X X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X

X X X

Berat dan tinggi badan anak mungkin akan bertambah setelah mendapat ART, oleh karena itu, dosis ART perlu dihitung kembali setiap kunjungan. Dosis yang kurang menyebabkan terjadi resisten. Periksa obat lain seperti profilaksis kotrimoksazol setiap kunjungan. Juga harus dipantau kemungkinan adanya interaksi dengan obat ART. Pengawasan kepatuhan terhadap ART dapat dilakukan dengan menanyakan kepada anak/orangtua tentang dosis obat, waktu pemberian, dan kepatuhan minum obat. Hb dan leukosit terutama pada anak yang mendapat AZT pada usia 1, 2, dan 3 bulan. Kimia darah lengkap termasuk: enzim hati, fungsi ginjal, glukosa, lipid, terutama pada anak yang mendapat obat NVP, pada wanita dewasa muda dengan sel CD4+ >250 /ml dan juga bayi dan anak yang mendapat co-infeksi virus hepatitis B, C, atau oleh penyakit hepar yang lain. Tes kehamilam harus dilakukan terutama anak dewasa muda yang akan mendapat EFV, dan harus diberikan konseling keluarga berencana. Bila muncul gejala klinis progresif harus periksa jumlah sel CD4. Sel T limfosit tidak cocok untuk monitoring ARV. Bila tidak ada fasilitas hitung CD4, maka lebih baik memonitor gejala klinis saja.

Satu aspek lain dari tatalaksana dan perawatan yang sangat penting adalah dukungan terhadap keluarga, terutama ibu untuk membantu dalam mengatasi masalah psikologis yang sangat komplek dan kebutuhan sosial. Anak mungkin merupakan anggota keluarga yang pertama terdiagnosis HIV, oleh karena itu orang tua diperkirakan menderita dan harus dilakukan tes. Ibu sering mempunyai perasaan bersalah pada saat anaknya terinfeksi HIV.41 Prognosis Prognosis penyakit tergantung beberapa faktor, seperti usia saat munculnya gejala, beratnya penyakit AIDS pada saat diagnosis ditegakkan, dan tersedianya obat-obatan dan perawatan untuk infeksi oportunistik. Terdapat dua gambaran munculnya gejala penyakit yang berkembang menjadi AIDS.

Pertama, pada tahun pertama terdapat imunodefisiensi berat disertai dengan infeksi berat atau ensefalopati, dan biasanya terjadi pada sekitar 29% dari penderita yang terinfeksi.30 Sedangkan sebanyak 80% mempunyai perkembangan penyakit yang lambat yang mirip seperti penderita dewasa. Dari hasil studi di Amerika Serikat, ternyata sekitar 14% anak yang terinfeksi HIV akan berkembang menjadi AIDS pada tahun pertama kehidupan, dan 11-12% setiap tahun berikutnya.13 Angka kematian penderita sangat bervariasi tergantung lokasi penelitian. Penelitian yang dilakukan di Eropa, angka kematian bayi adalah 15%, dan angka kematian sampai usia 5 tahun adalah 28%. Hasil penelitian di Afrika ternyata anak yang terinfeksi HIV mempunyai risiko 0,26 untuk meninggal pada tahun pertama kehidupan dan 0,44 sampai tahun ke-3

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

617

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak kehidupan. Tetapi ada yang memperkirakan, empat puluh persen anak yang terinfeksi HIV diseluruh dunia akan meninggal sebelum ulang tahunnya yang pertama.13 Masa hidup penderita yang mendapat infeksi secara vertikal adalah 1 tahun (82%), 2 tahun (74%), 3 tahun (61%), 4 tahun (56%), 5 tahun (49%) dan 6 tahun (43%). Penyebab kematian biasanya pneumonia (52%), diare (19%), sedangkan yang disebabkan oleh penyakit lain seperti sepsis, esofagus kandidiasis sebanyak 10%.13 Faktor-faktor yang berperan menentukan prognosis pada bayi yang mendapat penularan dari ibu terinfeksi HIV adalah:30 Sistem imun bayi baru lahir yang belum matang terutama bila bayi tersebut prematur atau infeksi terjadi intrauterin. Memori imunologis kurang, sehingga setiap agen infeksius yang menginfeksi bayi dengan mudah mengadakan replikasi dan berkembang terutama pada sel CD4 yang baru. Muatan virus pada bayi terinfeksi HIV selalu lebih tinggi dan lebih sulit dikontrol dibandingkan dengan orang dewasa. Faktor risiko lain yang dapat meningkatkan angka kematian adalah adanya penyakit lain yang menginfeksi penderita misalnya penyakit campak. Penyakit campak yang menyerang anak penderita HIV dapat meningkatkan kematian dua kali lipat. Oleh karena itu, program imunisasi pada anak harus lebih ditingkatkan agar penyakit tidak menular ke penderita HIV.42 Infeksi HIV Dapat Mempengaruhi Anak Lain dan Keluarga Infeksi HIV adalah penyakit keluarga dan tidak hanya mempengaruhi anak yang terinfeksi, tetapi juga saudaranya yang tidak terinfeksi dan anggota keluarga lain. Perkembangan anak akan terlambat. Angka kesakitan dan kematian pada anak yang tidak terinfeksi juga akan meningkat karena ibunya mengalami gangguan kesehatan.56 Pada tahun 2000 saja WHO memperkirakan terdapat lebih dari 5 juta anak akan kehilangan ibu atau kedua orang tuanya karena menderita AIDS. Dengan demikian, mereka tidak mendapat perlindungan dari orang tua dan harus meninggalkan rumah untuk mencari kehidupan tanpa pendidikan dan hidup di jalanan, sehingga rentan untuk menjadi pekerja seks yang mempunyai risiko terinfeksi HIV.39,43 Orang tua penderita juga akan semakin miskin dan kebingungan sebagai akibat tidak bisa lagi bekerja karena sakit dan harus merawat anak. Sangat sering kakek dan nenek juga harus terlibat untuk menanggulangi masalah keluarga yang timbul sebagai akibat anak dan orang tua menderita AIDS.6 Anak dan keluarga yang terinfeksi HIV akan disisihkan dari masyarakat sebagai akibat adanya stigma. Selain itu, hubungan antara orang tua dan anak menjadi tidak baik sebagai akibat masyarakat tidak mengerti cara penularan penyakit HIV/AIDS dari orang tua ke anak dan dari orang dewasa ke orang dewasa.39,45
618

Pencegahan Sebagian besar anak yang menderita HIV/AIDS mendapat penularan dari ibu terinfeksi HIV, yang lain mendapat penularan dari transfusi darah, menggunakan jarum suntik untuk obat terlarang, dan melakukan hubungan seks bebas tanpa pelindung. Oleh karena itu pencegahan harus ditujukan terhadap cara penularan tersebut.21 Pertama-tama pencegahan ditujukan kepada ibu-ibu terinfeksi HIV. Melakukan konseling dan tes laboratorium pada ibu hamil yang mengunjungi klinik antenatal akan dapat menjaring ibu-ibu yang terinfeksi HIV, sehingga usaha pencegahan dapat dilakukan sedini mungkin. Dengan demikian, penularan dari ibu ke anak juga dapat dicegah.39,46 Pada ibu terinfeksi HIV yang hamil harus dilakukan pencegahan untuk mengurangi penularan dari ibu ke janin atau bayi. Beberapa bulan sebelum melahirkan dan sesaat sebelum melahirkan ibu harus diberikan profilaksis antiretrovirus.47-49 Cara persalinan harus direncanakan dan sebaiknya dengan cara bedah saesar karena persalinan pervaginam mempunyai risiko penularan dua kali lipat lebih tinggi dibanding bedah saesar.50 Dalam perawatan kehamilan, cegah terjadinya pecah ketuban dini, karena dapat mempermudah terjadinya penularan.51 Penularan HIV dari ibu ke anak dapat terjadi melalui ASI. Oleh karena itu, untuk mencegah penularan melalui ASI maka ibu dilarang memberikan ASI kepada bayinya, yaitu mengganti dengan susu formula bila keadaan memungkinkan.49,52-54 Cara lain adalah dengan memanaskan air susu ibu yang akan diberikan kepada bayi. Dengan pemanasan diperkirakan HIV akan mengalami denaturasi, sehingga bila tertelan virus tidak dapat berkembang di dalam tubuh bayi.55 Untuk mencegah penularan HIV ke anak, hindari transfusi bahan-bahan yang terkontaminisasi HIV dengan melakukan tes penapisan terhadap bahan-bahan transfusi tersebut. Juga anak-anak harus diawasi jangan sampai terjerumus ke dalam kelompok pemakai obat terlarang serta tidak melakukan hubungan seks bebas tanpa pelindung.10 Untuk melaksanakan itu semua sebaiknya dilakukan melalui program yang terarah yang dapat mencakup semua aspek pencegahan HIV pada anak. Program pencegahan dan pengobatan HIV/AIDS dibuat dan dilaksanakan oleh seluruh keluarga penderita dan bekerjasama dengan seluruh petugas kesehatan yang terlibat. Dengan demikian, program pengobatan dan pencegahan dapat berjalan dalam kurun waktu yang panjang.41 Pencegahan Munculnya Penyakit Lain Anggota keluarga yang merawat memegang peranan penting dalam pencegahan penyakit oportunistik pada penderita. Untuk mengurangi penularan infeksi oportunistik kepada penderita, maka disarankan kepada keluarga yang merawat untuk tidak mengkonsumsi daging mentah, makanan laut yang tidak dimasak, susu yang tidak dipasteurisasi, dan semua makanan yang ditangani dengan tidak bersih agar
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak tidak terjadi infeksi saluran cerna. Juga disarankan agar tidak memelihara hewan yang dapat menularkan penyakit, seperti anjing, kucing, dan kura-kura, untuk mengurangi terjadinya penularan penyakit toksoplasmosis. Kepada penderita juga disarankan untuk tidak berenang di tempat yang kotor agar tidak tertular penyakit yang berasal dari air tempat berenang seperti Cryptosporidium atau Giardia. Juga disarankan untuk hidup sehat dengan selalu mencuci tangan.23 Penutup Infeksi HIV/AIDS pada anak sangat komplek dan rumit. Penderita sering tidak memperlihatkan gejala klinis yang jelas. Demikian juga, untuk menegakkan diagnosis dini sangat sulit terutama pada bayi berusia kurang dari 18 bulan. Pemeriksaan imunoglobulin anti HIV tidak dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis HIV pada bayi kurang dari 12 bulan. Oleh karena itu perlu dilakukan tes diagnostik lain yang sangat sulit untuk dilaksanakan dan biayanyapun sangat mahal. Untuk mengatasi semua hal tersebut diperlukan tatalaksana yang menyeluruh serta kerjasama yang baik antara keluarga dan petugas kesehatan yang terlibat. Daftar Pustaka
1. Asnake S, Amsalu S. Clinical manifestations of HIV/AIDS in Children in Northwest Ethiopia. Ethiop J Health Dev, 2005;19(1):24-8. Madhivanan-Aguilar G, Mothi SN, Kumarasami N, Yeptomi T, Venkatesan C, Lambert JS, et al. Clinical manifestations of HIV infected Children. Indian J Peditr, 2003; 70(8):615-20. Perez-Rodriguez GE, Gorbea-Robles MC,Tores-Gonzalez F. AIDS in Children. year experience et La Raza Medical Center Infectology Hospital. Mexician Sosial Security Insitute. Bol Med Hosp infant Mex. 1992;49(9):581-4. Lambert HJ, Friesen H. Clinical features of paediatris AIDS in Uganda. Ann Trop Paediatr. 1989;9(1):1-5. Ndugwa CM, Friesen H.Uganda: Paeditric AIDS. AIDS Action. 1988;(5):5. Friesen H. Pediatric HIV infection. P N G Med J. 1996;39(3):1839. Lulu Muhe. A four years cohort study of HIV seropositive Ethiopian infants and children: Clinical course and disease patern. Ethiop Med J. 1991;29:57-61. Kamal H, Rathore H. Pediatric HIV Infection. Jaksonville Medicine; 1997 August. Sehgal R, Baveja UK, Chattopadhya, Chandra J, Lal S. Pediatric HIV Infection. Indian J Pediatric.2005;72:925-30. Godbole S, Mehendale S. HIV/AIDS epidemic in India: risk factors, risk behaviour and strategies for prevention & control. Indian J Med Res.2005;121:356-68. Rajasekaran S, Jeya seelan L, Raja K, Ravichandran N. Gemografphic & clinical profile of HIV infected children accessing care at Tambaran, Chennai, India. Indian J Med Res. 2009; 129:42-9. Imade PE, Eghafona NO. Prevalent opportunistic infections associated with HIV-positive children 0-5 years in Benin city, Nigeria. Mal J Microbiol. 2008;4: 11-4. Chearskul S, Chotpitayasumondh, RJ, Simonds RJ, Wanprapar N, Waranawat N, Punpanich W, et al. Survival, Disease Manifestations, and Early Predictor of Desease Pregression Among Children With Perinatal Human Immunodeficiency Virus Infection in Thailand. Pediatrics. 2002;110:1-6. 14. Thurstans S, Kerac M, Maleta K, Banda T, Nesbitt A. HIV prevalence in severely malnourished children admitted to nutrition rehabilitation units in Malawi: Geographical & seasonal variations a cross-sectional study. BMC Pediatrics. 2008;8:22. 15. Ikeogu MO, Wolf B, Mathe S. Pumonary manifestations in HIV seropositivity and malnutrition in Zimbabwe. Arch Dis Child.1997;76:124-8. 16. Parthasarathy P, Mittal SK, Sharma VK. Prevalence of Pediatric HIV in New Delhi. Indian J Pediatr.2006;73:205-7. 17. WHO. HIV drives childrens pneumonia in sub-Sahara Africa. Bull WHO, 2008;86(5):324-5. 18. Jeena PM. Can the burden of pneumonia among HIV-infected children be reduced? Bull WHO. 2008;86(5): 323. 19. Ramzan M, Ali SM, Malik A, Zaka-ur-Rab Z, Shahab T. Frequency of HIV infection Amongst Children with Disseminated Tuberculosis and Tuberculous Meningitis in Aligarh (North India) - A Low HIV Prevalence Area. J Col Phyc Surg Pakistan 2009;19:566-9. 20. Dunn D, Woodburn P, Duong T, Peto J, Phillips A, Gibb D, et al. Current CD4 Cell Count and the Short-Tern Risk of AIDS and Death before the Availability of Effective Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Children and Adults. J Infec Dis. 2008;197:398404. 21. Domachowske JB. Pediatric Human Immunodeficiency Virus Infection. Clin Microbiol Rev. 1996;9:448-68. 22. Stevens W, Sherman G, Downing R, Parson LM, OU CY, Crowley S, et al. Role of laboratory in Ensuring Global Access to ARV Treatment for HIV-Infected Children: Consensus Statement on the Performance of Laboratory Assays for Early Infant Diagnosis. The Open AIDS Journal. 2008;2:17-25. 23. Scientific Committee on AIDS Hong Kong Advisory Council on Aids. Recommendations on the Management of HIV Infection in Infant on and Children; 2002. 24. Havens PL, Mofenson LM, The Committee on Pediatrics AIDS. Evaluation and Management of the Infant Exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics 2009; 123:175-87. 25. Welch SE, Gibb D. When Should Children with HIV Infection Be Started on Antiretroviral Therapy? PLoS Medicine. 2008;5:3358. 26. Hughes SM, Amadi B, Mwiya M, Nkamba H, Mulundu G, Tomkins A, et al. CD4+ Count decline Despite Nutritional Recory in HIVInfected Zambian Children With Severe Malnutrition. Pediatrics. 2009;123:e347-e351. 27. Patal K, Herman MA, Williams PL, Seeger JD, Mclatosh K, Van Dyke RB, et al. Long-Term Effect of Highly Active Antiretroviral Therapy on CD4+ Cell Evolution among Children and Adolescents Infected with HIV: 5 Years and Counting. Clin Infect Dis. 2008;46:1751-60. 28. Violari A. Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, et al. Early Antiviral Therapy and Mortality among HIV-Infected Infants. N Engl J Med. 2008;359:2235-44. 29. Mermin J, Were W, Ekwaru P, Moore D, Downing R, Behumbiize P, et al . Mortality in HIV-infected Uganda adults receiving antiretroviral treatment and survival of their HIV-uninfected children: a prospective cohor study. Lancet. 2008;371:752-8. 30. Espanol T, Caragol I, Soler P, Hernandez M. Pediatric HIV Infection. Iran J Allergy Asthma Immun.2004;3:159-63. 31. Goetghebuer T, Haelterman E, Chenadec JL, Dollfus C, Gibb D, Boyd K, et al . Early vs deferred highly active antiretroviral therapy in HIV infected infants: a European Collaborative Cohort Study. Retrovirology. 2008;5 (suppl 1) :025. 32. Diniz LO, Pinto JA. Quality of life of HIV-infected children in Brazil. Bol Med Hosp Infant Mex. 2009; 66:325-34. 33. Easterbrook P. HIV drug resistence in HIV-infected Children. J Pediatr. 2009;85:94-6. 34. Almeida F, Berezin E N, Rodrigues R, Safadi MAP, Arnoni MV, Oliveira C, et al. Diversity and prevalence of antiretroviral ge-

2.

3.

4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

11.

12.

13.

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

619

Tatalaksana Infeksi HIV/AIDS pada Bayi dan Anak

notypic resistence mutations among HIV-1 infected children. Jornal de Pediatria. 2009; 85: 104-9. Sungkanuparph S, Apiwattanakul N, Thitithanyanont A, Chantratita W, Sirinavin S. HIV-1 Drug Resistence Mutations in Children Who Failed Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor-Based Antiretroviral Therapy.Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2009; 40:83-8. Shafer RW. The challenge of antiretroviral drug resistence in HIV-1-infected children. Jornal de Pediatria. 2009; 85:91-4. WHO. Management of HIV Infection and Antiretroviral Therapy in Infants and Children. A Clinical Manual. Regional office for South-East Asia New Delhi; 2006. Grimwade K, Swingler GH. Cotrimoxazole prophylaxis for opportunistic infections in children with HIV infection (Review). The Cohcrane Collaboration, Published by John Wiley & Sons, Ltd; 2008. Shet A, Kumara samy N. Management Issue among Children Living with HIV: Looking Ahead. Indian Pediatrics. 2008:45:95560. Saitoh A, Foca M, Viani RM, Hefferman-Vacca M, Vaida F, LujanZilbermann J, et al. Clinical Outcomes After an Unstructured Treatment Interruption in Children and Adolecents With Perinatally acquired HIV Infection. Pediatrics. 2008;121:e513e521. DeGennaro V, Zeitz P. Embracing a family-centredrespons to the HIV/AIDS epidemic for the elimination of pediatric AIDS. Global Public Heath. 2009;1-16. Moss WJ, Fisher C, Scott S, Monse M, Ryon JJ, Quinn C, et al. HIV Type 1 Infection Is a Risk Factor for Mortality in Hospital Zambia Children with Measles. Clin Infect Dis, 2008;46:523-7. World Health Organization. Guidelines for the clinical management of HIV infection in Children.WHO Document WHO/GPA/ IDS/HCS/93.3 Geneva:WHO;1993. Bedri A, Lulseged S. Clinical description of children with HIV/ AIDS admitted to a referral hospital in Addis Ababa. Ethiop Med J. 2001;39(3):203-11. RAND HEALTH. How Parental HIV Affects Children, RAND 2009. Available at: www.rand.org Rakgoasi SD. HIV Counselling and Testing of Pregnant Women Attending Antenatal Clinics in Botswana, 2001. Health Popul Nutr 2005;23(1):58-65. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, OSullivan MJ, et al. Reduction of Maternal-Infant Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type-1 with Zidovudine Treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-80. Thisyakorn U, Kongphatthanayothin M, Sirivichayakul S, Rongkavilit C, Poolcharoen W, Bien DD, et al. Thai Red Cross zidovudine donation program to prevent vertical transmission of HIV: the effect of the modified ACTG 076 regimen. AIDS, 2000;14:2921-7. Kanshana S, Simonds RJ. National program for preventing mother-child HIV transmission in Thailand: successful implementation and lessons learned. AIDS. 2002:16: 953-9. Dorenbaum A, Cunningham CK, Gelber RD, Culnane M, Mofenson L, Britto P, et al. Two-Dose Intrapartum/Newborn Nevirapine and Standard Antiretroviral Therapy to Reduce Perinatal HIV Transmission. A Randomized Trial. JAMA. 2002:288:189-98. Damania KR, Tank PD. Prevention of mother to child transmission of HIV infection. J Obstet Gyncol India, 2006; 56:390-5. Coovandia HM, Rollins NC, Bland RM, Little K, Coutsoudis A, Bennish M, et al. Mother-to chilled transmission of HIV-1 infection during exclusive breatfeeding in the first 8 months of life; an intervention cohort study. Lancet. 2007; 369:1107-16. Fadnes LT, Engebretsen IMS, Wamani H, Wangisi J, Tumwine JK, Tylleskar T. Need to optimize infant feeding counseling: A cross-sectional survey among HIV-positive mothers in Eastern Uganda. BMC Pediatrics. 2009;9:2. Coutsoudis A, Coovadia HM, Wilfert CM. HIV, infant feeding and more perils for poor people: New WHO guidelines encourage review of formula milk policies. Bull WHO. 2008;86(3):210-4. Israel-Ballard KA, Maternowska MC, Abrams BF, Morrison P, Chitibura L, Chipato P, et al. Acceptability of Heat Treating Breast Milk to Prevent Mother-to Chlild Transmission of Human Immunodeficiency Virus in Zimbabwe: A Qualitative Study. J Hum Lact. 2006;22(1):48-60. Rie AV, Mupuala A, Dow A. Impact of the HIV/AIDS Epidemic on the Neurodevelopment of Preschool-aged Children in Kinshsa, Democratic Republic of the Congo. Pediatrics.2008;122:e123e128. Middelkoop K, Bekker LG, Myer L, Dawson R, Wood R. Rates of Tuberculosis Transmission to Children and Adolescents in a Community with a High Prevalence of HIV Infection among Adults. Clin Infect Dis.2008;47:349-55. FE/ZN

35.

48.

36. 37.

49.

50.

38.

51. 52.

39.

40.

53.

41.

54.

42.

55.

43.

44.

56.

45. 46.

57.

47.

620

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009