Anda di halaman 1dari 10

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama MRS : Tn.

S : 55 tahun : Laki-Laki : Swasta : Pangkalan Jambu, Merangin : Islam : 17 November 2013

2.2 Anamnesis Autoanamnesis tgl 17 November 2013. Keluhan Utama : Hidung sebelah kanan tersumbat sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : 4 tahun yang lalu, pasien mengeluh hidung sebelah kanan sering tersumbat, tidak nyaman dan ada benjolan. Benjolan muncul dan tidak menghilang. Mulanya benjolan sebesar biji jagung namun semakin lama semakin membesar. Benjolan timbul tanpa disertai nyeri. 2 minggu yang lalu, benjolan terasa semakin mengganggu dan semakin besar, hidung mudah berair, pasien juga jadi semakin sulit bernafas hingga pasien harus bernafas melalui mulut. Riwayat pengobatan ada, diterapi dengan obat namun pasien lupa obat apa saja. Keluhan hidung tersumbat dan berair berkurang, namun benjolan tidak juga hilang. Oleh karna keluhan sudah semakin mengganggu akhirnya pasien berobat ke RSUD Raden Mattaher Jambi.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat batuk lama (TB) disangkal Riwayat operasi sebelumnya (+) 16 tahun yang lalu pernah mengalami keluhan yang sama dan sudah dilakukan polipektomy Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit yang sama didalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, asma, dan alergi obat pada anggota keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (+) Riwayat konsumsi alkohol (-) Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu (-) Riwayat penggunaan protease gigi (-)

Riwayat Sosial: Pasien bekerja sebagai pekerja swasta dan memiliki 2 orang anak.

2.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Comsposmentis Vital Sign : TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/i RR : 22 x/m T : 36,8C

Status General: Kepala : Normocephali Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor ki-ka, refleks cahaya (+/+) THT : Telinga: Mikrotia (-), makrotia (-), liang telinga lapang (+), serumen (-), membran timpani hiperemis (-), refleks cahaya (+) Hidung: cavum nasi sempit, sekret (+), massa (+) menutupi seluruh cavum nasi dextra dan sebagian cavum nasi sinistra, deviasi septum (+) Tenggorokan: T1-T1, uvula ditengah, faring hiperemis (-), granul (-) Mulut : Raghade (-), lidah kotor (-),atrofi papil (-), protease gigi (-) Leher Thorax: Paru: - Inspeksi : Simetris kanan-kiri, retraksi (-), spider nevi (-) - Palpasi : Vocal fremitus hantaran sama kanan-kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-) - Perkusi : Sonor-pekak, batas paru-hati, ICS VI linea midclavicula dextra Sonor-timpani, batas paru-lambung, ICS VIII linea axilaris anterior sinistra - Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen : : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-)

: Ictus cordis tidak terlihat : Thrill tidak teraba : Batas jantung dalam batas normal : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

- Inspeksi : Datar, venektasi (-), strie (-), benjolan (-) - Auskultasi : BU (+) normal - Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), undulasi (-) - Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-) Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas: Superior Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-) : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium a. Darah rutin WBC RBC HGB HCT PLT GDS CT BT : 5,2 : 4.14 : 12,7 : 38,1 : 226 : 144 : 3 : 2 103/mm3 106/mm3 g/dl % 103/mm3 mg/dl (3,5-10,0 103/mm3) (3,80-5,80 106/mm3) (11,0-16,5 g/dl) (35,0-50%) (150-390 103/mm3)

b. Kimia Darah Lengkap Faal Hati SGOT SGPT Faal Ginjal Ureum Kreatinin : 19 : 15 U/L U/L (<40) (<41)

: 19,7 mg/dl : 1,2 mg/dl

(15-39) (0,6-1,1)

2. Radiologi Foto Thoraks

Kesan: Jantung Paru : ctr < 50 % : dalam batas normal

3. Pemeriksaan Penunjang Lain EKG

Gambaran EKG: Synus Rhytme (EKG Normal)

2.5 Diagnosis Kerja Pre-Op: Polip Cavum Nasi Dextra

2.6 Pra Anastesi Penentuan Status Fisik ASA: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / E Mallampati: 1 Persiapan Pra Anestesi: Pasien telah diberikan Informed Consent Puasa 6 jam sebelum operasi

2.7 Laporan Anestesi Operasi Polipektomi dilaksanakan pada tanggal 18 November 2013. Tindakan Anestesi : Anestesi Umum (Intubasi) : Ondansentron 4 mg, Ranitidin 50 mg, Fentanyl 100 mg : Propofol 100 mg : Atracurium Hameln 30 mg : Insersi ETT no.7,5 dengan balon : Sevoflurance + N2O : O2 : Asam Traneksamat 1000 mg, Dexamethasone 10 mg

1) Metode 2) Premedikasi 3) Induksi 4) Relaksasi 5) Intubasi 6) Maintenance 7) Obat lain

Keadaan selama operasi : Terlentang

1) Posisi Penderita

2) Penyulit waktu anestesi : Tidak ada 3) Lama Anestesi 4) Jumlah Cairan Input : RL 3 Kolf Fima HES 1 Kolf Total Output Perdarahan : 500 cc : 150 cc 1500 500 2000 ml ml + ml : 2 jam

Kebutuhan Cairan Pasien ini: BB = 60 kg Maintenance (M) M = 2 cc/KgBB/jam M = 2 cc x 60 = 120 cc/jam

Defisit Cairan karena Puasa (P) P=6xM

P = 6 x 120 = 720 cc

Stress Operasi (O) O = 8cc/KgBB (operasi besar) O = 8 cc x 60 = 480 cc

Perdarahan Total = Suction + Kassa + duk = 50 cc + 50 cc + 50 cc = 150 cc

Total Kebutuhan Cairan Pasien Total = M + PP + O + Perdarahan = 120 cc + 720 cc + 480 cc + 150 cc = 1470 cc

Kebutuhan cairan selama operasi: Jam I = PP + M + O = (720) + 120 + 480 = 960 cc/jam

Jam II

= PP + M + O = (720) + 120 + 480 = 780 cc/jam

5) Monitoring TD awal: 110/70 mmHg, N: 84 x/I, RR: 23x/i Jam 09.45 10.00 10.15 10.30 10.45 TD (mmHg) 100/60 108/65 99/65 99/68 99/68 Nadi (x/i) 79 68 58 68 79 RR (x/i) 19 18 16 17 16

11.00 11.15 11.30 11.45

93/57 96/60 110/72 110/71

64 60 62 62

16 17 16 17

Ruang Pemulihan (RR) Masuk Jam KU : 12.00 WIB

: Kesadara compos Mentis (GCS 15) T/D 120/80 mmHg, Pernafasan 22 x/menit, Nadi 89 x/menit, Suhu 36,5C

Pernafasan

: Baik

Skoring Aldrete 1. Aktifitas (0-2) :1

2. Pernafasan (0-2) : 2 3. Warna Kulit (0-2) : 2 4. Sirkulasi (0-2) 5. Kesadaran (0-2) Jumlah :2 :2 + : 9 (pasien dapat dipindahkan)

Pasien dipindahkan ke Bangsal THT jam 12.10 WIB

Instruksi Post Op -

Monitoring KU, TV dan perdarahan dihidung dan orofaring setiap 15 menit

Terapi sesuai instruksi dr. Lusiana, SpTHT : Inj. Ceftriaxon 2 x1 amp Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IVFD RL 20 gtt/i Observasi Tampon setelah 3 hari

Tidur tanpa bantal 1x24 jam

10

Puasa sampai pasien sadar penuh, BU (+)

Follow Up Pasien Hari/ Tgl Selasa/ 19 Nov 13 S Pusing O TD : 120/70 mmHg N : 89 x/i RR : 26 x/i T : 36,5C A Post Op Polipektomi Cavum Nasi Dekstra hariI P - Ceftriaxone 2x1gr - Mertigo 3x1 - Ketorolac 3x30mg - RL 20 gtt/i - Aff cateter - Cek Hb Post Op bila Hb<10 g/dl transfuse PRC Rabu/ 20 Nov 13 Pusing TD : 120/70 mmHg N : 85 x/i RR : 26 x/i T : 36,8C Post Op Polipektomi Cavum Nasi Dekstra hariII - Ceftriaxone 2x1gr - Mertigo 3x1 - Ketorolac 3x30mg - RL 20 gtt/i

Rembesan darah (-)

Rembesan darah (-) Darah Rutin WBC :5,2 103/mm3 RBC : 4.5 106/mm3 HGB :11,8g/dl HCT : 38,1 % PLT : 226 103/mm3 Kamis/ 21 Nov 13 Pusing (-) TD : 110/70 mmHg N : 90 x/i RR : 23 x/i T : afebris

Post Op Polipektomi Cavum Nasi Dekstra hariIII Post Op Polipektomi Cavum Nasi Dekstra hari-

- Ceftriaxone 2x1gr - Ketorolac 3x30mg - RL 20 gtt/i

Rembesan darah (-) Jumat/ 22 Nov 13 (-) TD : 120/70 mmHg N : 86 x/i RR : 23 x/i T : afebris

- Pasang tampon boorzel CND - Ceftriaxone 2x1gr - Ketorolac 3x30mg

11

Evaluasi tampon CND, Stolsel (+) bleed min Sabtu/ 23 Nov 13 (-) TD : 120/70 mmHg N : 86 x/i RR : 23 x/i T : afebris

IV

- Asam Traneksamat 3 x 500 mg - RL 20 gtt/i

Post Op Polipektomi Cavum Nasi Dekstra hariV

- Ceftriaxone 2x1gr - Ketorolac 3x30mg - Asam Traneksamat 3 x 500 mg - RL 20 gtt/i

2.8 Diagnosa Post-op Polip cavum nasi dextra

2.9 Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

12