Guia Porfirias

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Porfirias

GUA ASISTENCIAL DE PORFIRIAS
GUA DE ASISTENCIA A PERSONAS AFECTADAS POR PORFIRIAS EN EL SSPA
PLAN DE ATENCIN A PERSONAS AFECTADAS POR ENFERMEDADES RARAS DE ANDALUCA
AGOSTO 2011

Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andaluca
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Porfirias

Coordinador
AntonioGonzlezMenesesLpez,PlandeAtencinaPersonasAfectadasporEnfermedadesRaras
deAndaluca(PAPER)
Autores
GonzlezMenesesLpezAntonio,PAPER.Coordinador
AldanaEspinalJosefaM,PAPER.ServicioAndaluzdeSalud
CamachoMartnezFrancisco,HospitalVirgenMacarena
GalindoGalindoAntonio,HospitaldeValme
GarcaMorilloSalvador,HospitalVirgendelRoco
JimnezJimnezLuis,HospitalVirgendelRoco
LaheraRoblesLaura,PlandeGenticadeAndaluca
PrezCortsSalvador,HospitaldeJerez
RendnFernndezBeatriz,HospitalVirgendelRoco
SalamancaRiveraCelia,PAPER
Hacolaboradoenlarevisin
AsociacinEspaoladePorfirias(AEP)
AsesoraTcnicaEditorial
AntoniaGarridoGmez
UnidaddeDiseoGrficoSAS
JuanJosPrezRivas
2011ServicioAndaluzdeSalud.ConsejeradeSalud.JuntadeAndaluca
Edita:ServicioAndaluzdeSalud.ConsejeradeSalud.JuntadeAndaluca
Avda.delaConstitucin18,41071Sevilla
www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
ISBN:9788469458181
DEPSITOLEGAL:SE51542011

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Porfirias
GUA ASISTENCIAL DE PORFIRIAS
GLOSARIO 5
PRESENTACIN 7
PUNTOSCLAVE 9
INTRODUCCIN 11
CLASIFICACINDELASPORFIRIAS 13
CLNICA 15
PRECIPITANTES 18
PORFIRIAYEMBARAZO 21
PREVENCIN 23
DIAGNSTICODELASPORFIRIASENELLABORATORIO 25
ANLISISDELPRIMERNIVEL:ESTUDIOBIOQUMICO 26
ANLISISDELSEGUNDONIVEL:ESTUDIOENZIMTICO. 28
ANLISISDELTERCERNIVEL:ESTUDIOMOLECULAR. 28
LABORATORIOSDEREFERENCIAPARAELDIAGNSTICODEPORFIRIAS 29
LABORATORIODEREFERENCIAPARAPORFIRIASDELSSPA 30
CARTERADESERVICIOSDELLABORATORIODEREFERENCIAPARAPORFIRIA/SSPA 30
MUESTRASREQUERIDASPARALASDETERMINACIONESANALTICAS 31
ALGORITMOCLNICO/ANALTICOPARAELDIAGNSTICODEPORFIRIAS 34
TRATAMIENTO 35
HEMATNICOS(HEMATINA,HEMINAOANLOGOSDELAHEMINA) 37
REHABILITACINENPACIENTESCONPORFIRIA 41
ATENCINDELAPORFIRIAENURGENCIAS 43
NIVELESASISTENCIALESPARALAATENCINDELPACIENTECONPORFIRIASSPA 49
UNIDADDEREFERENCIAPARALAATENCINALASPORFIRIASSSPA 53

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Porfirias
TAREASESPECFICASDELAUNIDADDEREFERENCIA 54
CARTERADESERVICIOS 55
CONTACTOUNIDADDEREFERENCIADELSSPA 57
ITINERARIOCLNICOPARAPACIENTESCONPORFIRIAAGUDA 59
VADELPACIENTECONPORFIRIAAGUDA 61
INDICADORESYMEDIDADELACALIDADASISTENCIAL 63
REGISTRO 67
APLICABILIDAD,DIFUSINYREVISIN 69
BIBLIOGRAFA 71
ANEXOS1CUADROS 73
CUADRO1.TIPOS,EPIDEMIOLOGAYCLNICADELASPORFIRIASAGUDAS 75
CUADRO2.CLNICADEPORFIRIAAGUDA 76
CUADRO3.FRMACOSYATAQUESAGUDOSDEPORFIRIA 77
CUADRO4.MANEJOTERAPUTICODELASPORFIRIASAGUDAS 78
ANEXO2MANEJODELASCRISISAGUDASDEPORFIRIA 79
ANEXO3INFORMACINPARALOSPACIENTES 91
ANEXO4ENCUESTADESATISFACCINATENCINDEPACIENTESCONPORFIRIA 97
PROTOCOLODEATENCINAPACIENTESCONPORFIRIASCUTNEAS 99
I.RECUERDODELCONCEPTODEPORFIRIAS 102
II.CLASIFICACINDELASPORFIRIAS 102
III.CLNICADELASPORFIRIASCUTNEAS 102
III.1.PORFIRIASCUTANEAS 102
III.2.PORFIRIASMIXTAS 106
IV.CUADROHISTOPATOLGICO 106
V.DIAGNSTICODELABORATORIOYDIAGNSTICODIFERENCIAL 106
VI.CONDUCTAASEGUIRENLASPORFIRIAS 107
VII.TRATAMIENTODELASPORFIRIASCUTNEAS 107
VIIIITINERARIOYCUADRODEDECISIONESDELASPORFIRIASCUTNEAS 108
BIBLIOGRAFIARECOMENDADA 111

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Porfirias

GLOSARIO
Tiposdeporfiria
CPH:CoproporfiriaHereditaria
PAI:PorfiriaAgudaIntermitente
PCT:PorfiriaCutneaTarda
PDALA:PorfiriapordficitdeALAdeshidratasa/PorfiriadeDoss
PEC:PorfiriaEritropoyticaCongnita/PorfiriadeGnther
PHE:PorfiriaHepatoeritropoytica
PPE:ProtoporfiriaEritropoytica
PV:PorfiriaVariegata
AIP:Acuteintermittentporphyria
HCP:Hereditarycoproporphyria
VP:Variegateporphyria
ADP:ALAdehydrataseporphyria
Dficitsenzimticosyporfirinasalteradas
ALA:cidodeltaaminolevulnico
CPO:Coproporfiringenooxidasa
Fq:Ferroquelatasa
IsoCP:Isocoproporfirina
PBG:Porfobilingeno
PBGd:PorfobilinogenodesaminasaoPorfobilinogenodeaminasa
PPO:Protoporfiringenooxidasa
UP:Uroporfirina

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UPD:UroporfiringenodescarboxilasaoUroporfiringenodecarboxilasa
UPIIIcoS:UroporfiringenoIIIcosintetasaoUroporfiringenoIIIcosintetasa
7COOH:Porfirinaheptacarboxlica
Otrasabreviaturas
AEP:AsociacinEspaoladePorfirias
AH:Atencinhospitalaria
AP:Atencinprimaria
CAP:Crisisagudadeporfiria
GABA:Acidogammaaminobutrico
EDTA:cidoetilendiaminotetractico
HPLC:Cromatografalquidadealtaresolucin
P:Porfiria
PA:Porfiriaaguda
PC:porfiriacutnea
Pf:Porfirina
PCR:Reaccinencadenadelapolimerasa
PM:Porfiriasmixtas
UVVIS:Deteccinultravioletavisible
UGC:UnidaddeGestinClnica
SAS:ServicioAndaluzdeSalud
SSPA:SistemaSanitarioPblicodeAndaluca

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Porfirias
PRESENTACIN
Bajo la denominacin de Enfermedades Raras o de baja prevalencia, se agrupan un
conjunto amplio de enfermedades heterogneas, sobre las que se tiene un
conocimiento incompleto, que afectan a un nmero de personas desconocido y que
planteanundesafoentrminosdesaludpblicadebidoalaausenciadeinformacin
sobre su magnitud, evolucin y tendencias. Presentan muchas de ellas un curso
crnicoeinvalidante,unimpactonegativosobrelaspersonasafectadasysusfamilias,
yprecisanintervencionesmultidisciplinares.
El Parlamento Europeo y el Consejo de la Unin Europea (1999) en su programa de
accin comunitaria sobre las enfermedades poco comunes, establecen un lmite de
prevalenciade1casopor2.000personasenenfermedadesquepuedensermortaleso
provocar un debilitamiento del paciente y requieren esfuerzos combinados para ser
tratadas.
El desarrollo de Unidad de Referencia para atencin a las personas afectadas por
porfirias y Gua Asistencial que se presenta, se enmarca en el Plan de Atencin a
Personas Afectadas por Enfermedades Raras, en respuesta al encargo de la mejora
continuadelacalidad,yparaatenderlasnecesidadesydemandasexpresadasporlas
personas afectadas de porfiria, as como las necesidades detectadas por las/los
profesionalesimplicadosenlaatencindeestaspersonas.
Elobjetivogeneralesgarantizarelaccesodetodaslaspersonasafectadasdeporfiria,
encondicionesdeequidad,aunaatencindecalidad.
Para ello cuenta con la colaboracin de las personas afectadas por porfiria y con la
estructura asistencial del SSPA. Adems, en diciembre de 2010 se aprob la
designacin del Hospital Virgen del Roco como Unidad de Referencia de Porfirias del
SSPA, con sede en la UGC Clnica Medicina Interna UCAMI y en coordinacin con la
UGC Laboratorios Clnicos, del mismo hospital. Como todos los centros de referencia
designados en el marco del Plan, sus tareas comprenden el diagnstico de
confirmacin, tratamiento precoz, protocolizacin de la asistencia, seguimiento y
asesoramientodeloscentrosdeasistenciahabitualdelpaciente

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Porfirias
GuaAsistencialdePorfiriasdelSSPA
La Gua Asistencial de Porfirias del SSPA establece un protocolo homogneo para el
SSPA, mejorando de esta forma la coordinacin entre las distintas reas de
conocimiento y niveles asistenciales implicados en la atencin a los pacientes.
Desarrolla la atencin a todas las porfirias, aunque se articula preferentemente
pensandoenlaatencinalasporfiriasagudas,debidoasuimpactosobrelasaludde
laspersonas.
La Gua establece algunas actuaciones relevantes sobre protocolos anteriores y sobre
elmodeloasistencialanterior,entreellas:
Establece las competencias de la Unidad de Referencia, confirindole, adems de un
carcterasistencial,competenciasdeasesoramientoyformacin.
Establece un Laboratorio de Referencia para el diagnstico de esta enfermedad en
Andaluca, que forma parte de la Unidad de Referencia de Porfirias y est en estrecha
comunicacinconloslaboratoriosdelSSPA.
Se incluyen en la cartera de servicios de la Unidad todos los niveles diagnsticos:
bioqumico,enzimticoygentico.
SerecomiendaladisponibilidaddelTestdeHoeschenloshospitalesdelSSPA.
Se incluye un protocolo para urgencias, tanto para patologa general que pueda verse
afectadaporlaenfermedad,comoparaeltratamientoespecficodelascrisisagudasde
porfiria.IncluyerecomendacionessobreeltratamientoconHeminaenlascrisisagudas
ysudisponibilidadporloscentrosdelSSPA.
ProtocolizaelusoprofilcticodelaHeminaparadeterminadasindicaciones.
Presentadocumentosdeinformacinparalosafectadosydeayudaparaeldesarrollodel
itinerariodelpaciente.
Agilizalacomunicacinentrelosimplicadosenlaatencindelasporfirias,estoincluyea
lospacientes,poniendoasudisposicincontactodirectotelefnico.
Incorporamecanismosdeevaluacindelacalidaddelaatencin.
LaGuaAsistencialdePorfiriasdelSSPAquiereseruninstrumentoprctico,porloque
prev su revisin segn la evidencia cientfica y segn la experiencia de su uso en la
prcticaclnica,porloqueseagradecentodaslasaportacionesparasumejora.

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Porfirias
PUNTOS CLAVE

1. LasporfiriassontrastornosclnicosquereflejandefectosenlasntesisdelgrupoHemo.
2. Lasporfiriasagudascursanconataquesagudosconsistentesensntomasneurolgicos
perifricosycentrales,quepuedenamenazarlavidadelpaciente.
3. Los ataques agudos son provocados por: ciertos medicamentos, las hormonas
esteroides sexuales, la reduccin de la ingesta de caloras e hidratos de carbono,
alcoholyfactoresdesconocidos.
4. Muchos de estos factores estimulan la sntesis de Hemo en el hgado, que en una
situacin de dficit enzimtico, conducen a una mayor produccin de los precursores
delgrupoHemo,queparecenserneurotxicos.
5. Elcidodeltaaminolevulnico(ALA)yelporfobilingeno(PBG),sonprecursoresdelas
porfirinasydelosmetabolitosintermediosenlarutadebiosntesisdelHemo.
6. ALAyPBGestncasisiempreelevadosenlaorinaduranteunataqueagudodeporfiria.
7. La forma de presentacin clnica ms frecuente es el dolor abdominal agudo. Otras
caractersticas clnicas pueden incluir convulsiones, confusin y alucinaciones, y una
neuropata motora axonal progresiva, que puede progresar a una insuficiencia
respiratoriaqueprecisedeventilacinasistida.
8. Unaltondicedesospechaantelapresenciadesntomasnoespecficosesimportante
para el diagnstico. Una historia familiar de porfiria, el sexo femenino, la aparicin
durante la fase ltea del ciclo menstrual, o la ingesta reciente de un medicamento
porfirinognicopuedenserclavesdiagnsticas.
9. Un nuevo diagnstico de porfiria, como la causa de los sntomas agudos del paciente,
debejustificarseconlabsquedaunaumentosustancialdePBGorina.
10. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente despus del diagnstico. Ataques leves
pueden ser tratados con carga de glucosa (ejemplo: 3 litros al da por va intravenosa
deglucosaal10%).
11. La mayora de los ataques agudos deben ser tratados con hemina),
1ampollaaldadurante4das,atravsdeunaccesovenosoperifrico.
12. La hospitalizacin suele ser necesaria para el tratamiento sintomtico del dolor, las
nuseas y los vmitos, correccin de un desequilibrio de electrolitos y la observacin
deinsuficienciarespiratoriaaguda.

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Porfirias

.

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Porfirias
INTRODUCCIN
Lasporfiriassonungrupodeenfermedadeshereditariasoadquiridas,ocasionadaspor
alteraciones en la actividad de las diferentes enzimas que participan en la va de
sntesisdelHemo,uncompuestoqumicoquetransportaeloxgenoydaalasangresu
colorrojo.Existensieteclasesdiferentesdeporfirias,cadaunadeellasconuncuadro
clnico particular, y su diagnstico definitivo se obtiene mediante la realizacin de
anlisis bioqumicos y enzimticos. Al ser enfermedades poco frecuentes, clasificadas
dentro del grupo de las enfermedades raras, requieren, en algn momento de su
asistencia,decentrosespecializadosparasuatencin.
EPIDEMIOLOGA
Hay cuatro porfirias agudas/mixtas. En orden descendente de frecuencia son: Porfiria
Aguda Intermitente (PAI), Porfiria Variegata (PV), Coproporfiria Hereditaria (CPH) y
Porfiria por dficit de ALA deshidratasa (PDALA). LA PV y CPH pueden cursar con
sntomas agudos y con manifestaciones cutneas por lo que se denominan tambin
PorfiriasMixtas.
Puede encontrarse ms informacin epidemiolgica en el Cuadro 1 del Anexo 1 de
estedocumento.
Herencia
Todaslasporfiriasagudastienenunaherenciaautosmicadominante,salvolaPorfiria
deDoss(PDALA),quesetrasmiteconunpatrnrecesivo,ymuestranunapenetrancia
clnica baja. La mayora (un 80% dentro de las familias) de los que heredan porfiria
autosmica dominante permanecen asintomticos durante toda la vida, pero los
individuos entran enesta categorano se puede predecir. Aqu los trminos latente o
presintomtico se utilizan para describir a individuos de cualquier edad que nunca
tendrn sntomas atribuibles a la porfiria. El trmino remisin se utiliza en el caso de
personas en las que los sntomas anteriores de porfiria se han resuelto. En la
actualidadexisteacuerdogeneralenquelasporfiriasagudaspresentanunacondicin

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Porfirias
mucho ms benigna de la que inicialmente se haba apreciado. La mayora de los
portadoresdelgennoloexpresanclnicamente.Enlamayoradelospacientesenlos
queseexpresa,laenfermedadesleveydefcilcontrolcuandosetomanprecauciones
paraprevenirlaprecipitacindelataqueagudo.
DatosdelRegistrodeenfermedadesRarasdeAndaluca
PORFIRIASCDIGOCIE9277.1
Fuentesdedatos:DirayayCMBD(Cifrasprovisionalesconfecha:febrero2011)
Prevalenciaeuropea:entre1:27.000y1:880.000(75%80%asintomticos)
CasosesperadosparaAndaluca:401
CasosesperadosPAI:80
CasosesperadosPV:16
Casosesperados:PCT:296
CasosesperadosPPE:9
Tabla1.Porfirias.DatosdelRegistrodeEnfermedadesRarasdeAndaluca,febrero2011
PORFIRIAS
CDIGO CIE-9 277.1
Nmero total de casos confirmados con asistencia en
el SSPA
226
Hombres 148
Casos por sexo
Mujeres 78

Edad media del total de casos 48 aos
Hombres 49 aos
Edad media por sexo
Mujeres 47 aos

Almera 16
Cdiz 46
Crdoba 24
Granada 30
Huelva 13
Jan 1
Mlaga 19
Sevilla 75
Casos por provincia de residencia
Sin especificar 2
Fuente AEP: 3 casos PEC Andaluca (2 Huelva, 1 Granada). Casos estimados para Andaluca: 1-2

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Porfirias
CLASIFICACIN DE LAS PORFIRIAS
Las porfirias se clasifican en porfirias de origen heptico o porfirias de origen
eritropoytico, dependiendo de si los productos intermediarios de la biosntesis del
Hemo que se acumulan provienen inicialmente del hgado o de los eritrocitos en
desarrollo; tambin en agudas o cutneas, segn sus manifestaciones clnicas. El
Cuadro 1 del Anexo 1 y el Cuadro 1 del PROTOCOLO DE ATENCIN A PACIENTES CON
PORFIRIAS CUTNEAS ofrecen ms informacin sobre clasificacin, epidemiologa,
sntomasprincipalesyanormalidadesbioqumicassignificativasdelasporfirias.
Porfiriasdeorigenheptico
Cuatro de las cinco porfirias de origen heptico (PAI, CPH, PV, PDALA) se manifiestan
porlogeneraldurantelavidaadulta,aunquehaycasosdepresentacintemprana,en
forma de ataques agudos con sintomatologa del sistema nervioso, y concentraciones
mayoresdeunooambosdelosprecursoresporfirnicos,ALAyPBG,raznporlacual
seclasificancomoporfiriasagudas.
La quinta porfiria de origen heptico, que es la Porfiria Cutnea Tarda (PCT), tiene
comomanifestacionesinicialeslesionesvesiculosasdelapiel.
LaCPHylaVPtambinmuestranmanifestacionesenlapielsemejantesalasdePCT.
Porfiriasdeorigeneritropoytico
Las porfirias eritropoyticas, que son la Porfiria Eritropoytica Congnita (PEC) y la
Protoporfiria Eritropoytica (PPE), se caracterizan por incremento del valor de
porfirinasenmdularojayeritrocitos,ysumanifestacininicialeslafotosensibilidad
cutnea.
Las lesiones de la PEC en la piel se asemejan a las de la PCT, pero suelen ser mucho
ms graves, en tanto que la PPE origina un tipo de fotosensibilidad no ampollosa,
dolorosa y ms inmediata. La PPE es la porfiria que con ms frecuencia origina
sntomas antes de la pubertad. Tambin, de media, el 20% de los sujetos con PPE
termina por mostrar anormalidades menores en la funcin heptica, incluso un 5%
muestracomplicacioneshepticasquepuedenserletales.

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Porfirias
Sin embargo, la PEC es la porfiria que origina sntomas ms precoces, pudiendo

manifestarseenelrecinnacidoconunallamativamancharojaenelpaaloincluso,
en nios con hiperbilirrubinemia, el tratamiento con fototerapia puede ocasionar
lesionescutneas.

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Porfirias
CLNICA
Las porfirias hepticas agudas se presentan en su mayora en mujeres (80%), con un
rangodeedadde18a45aos.Caractersticamente,lascrisissonenformarecurrente,
intensas, incluso con riesgo vital. Estos ataques parecen estar en relacin con un
aumento de produccin y excrecin de ALA y PBG. Ambos estn elevados en suero y
tejidos durante las crisis. Experimentalmente, in vitro, se han reproducido diferentes
reacciones neurotxicas, que se deben a la similitud estructural del ALA con el cido
aminobutrico (GABA), el principalneurotransmisor inhibitorio; por lo que parece que
los sntomas agudos podran estar mediados por un desequilibrio entre
neurotransmisores, con predominancia de aquellos que expresan una funcin
inhibitoria.
La crisis aguda de porfiria (CAP) ocasiona un sndrome clnico de alto riesgo si no se
estableceeldiagnsticoenlasfasesiniciales.Sepresentacon
sintomatologa neurovisceral: dolor abdominal, nuseas, vmitos y
constipacin
neuropataperifricaascendente(paresiaoparlisis)
disfuncinautonmica:hipertensin,taquicardiaehiponatremia
sntomas psiquitricos: ansiedad, agitacin, depresin, psicosis aguda, mana,
alucinaciones,convulsiones,encefalopataycoma.
La enfermedad puede estar clnicamente latente en el 65 a 80% de los pacientes, los

quenodesarrollansntomas.
Segn su frecuencia, el dolor abdominal se presenta en el 90% 95% de las crisis
agudas. Le siguen en frecuencia la taquicardia y orina oscura en casi el 80% de los
casos. En el Cuadro 2 del Anexo 1 del documento se exponen detalladamente los
sntomasysignosmsfrecuentes,porordendefrecuencia.

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Porfirias
PorfiriaAgudaIntermitente
LaprincipalmanifestacindelaPAIeseldeteriorodelsistemanerviosoautnomo.La
excrecin de PBG y ALA (PBG > ALA) puede producir orinas oscuras durante las crisis.
Sinembargo,susnivelessonnormalesenperodosasintomticos.
ElcasomstpicodeunataquedePAI,sueletratarsedeunamujerdeedadmediao
jovenquecomienzacondolorabdominal,vmitosyhabitualmenteestreimiento,sin
peritonismo, pero puede haber dilatacin de asas. Acompaando a este cuadro suele
habermanifestacionespsquicasqueinicialmentesondeirritabilidadperoquepueden
llegar a psicosis o alucinaciones; y neurolgicas (que aunque pueden ser previas o
simultneas al comienzo del dolor, habitualmente aparecen despus), del tipo de
debilidad progresiva y simtrica (debida a una polineuropata que en el estudio
electromiogrfico muestra carcter axonal) con parestesias pero con predominio del
dficit motor sobre el sensitivo, que puede ocasionar disfona e hipoventilacin con
necesidaddeventilacinmecnica.Enun20%puedehaberconvulsiones.
Esimportanteresaltarquedurantelacrisislaexcrecinaumentadadeporfirinasporla
orina, le da una coloracin pseudocolrica que se oscurece an ms cuando se
acidifica ligeramente y se expone a la luz solar durante unas horas. Se presenta con
leucocitosisy/o discreto ascenso de las transaminasas y de la bilirrubina indirecta. De
las alteraciones bioqumicas hay que prestarespecial atencin a que en el 30% de las
crisis de la porfiria aguda intermitente se produce un sndrome de secrecin
inadecuada de ADH que puede producir hiponatremia severa, que se puede ver
agravadaporunasueroterapiapobreensodio(enfocadasloalaportedeglucosa).
CoproporfiriaHereditariayPofiriaVariegata
Aunque la CPH y la PV tienen sntomas neurolgicos similares a PAI, tambin
presentan lesiones cutneas, especialmente la PV, y excretan grandes cantidades de
ALAyPBG(ALA>PBG).Lascoproporfirinasestnaumentadasenambas,ademsdela
protoporfirinafecalenlaPV.
En el caso de estas porfirias mixtas, la afectacin cutnea, de curso ms o menos
agudo, se presenta en forma de lesiones en reas de la piel expuestas al sol,

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Porfirias
especficamente en el dorso de las manos y la cara. Las reas lesionadas se vuelven
msfrgiles,conampollas,ycuranconmayorlentitudpudiendodejarcicatrices.
En la PV yCPH tambin se producen ataques agudos similares a los dela PAI adems
desensibilidadextremaalaluzdelsol.Lapielsevuelvemuyfrgilyduranteelataque
agudoseformanampollasyerosionesseveras;porlaexposicincrnicaalaluzdelsol
seobservancambiosenlapigmentacinygrosordelapielascomoaparicindepelo.
PorfiriapordficitdeALAdeshidatasa
EnlaPorfiriadeDossoPorfiriapordficitdeALAdeshidratasa,unadelasmsraras,
los pacientes tienen crisis recurrentes y severas neuroviscerales, que pueden
comprometer su vida. Caractersticamente, por el nivel donde se encuentra el dficit
enzimtico de la ruta metablica del Hemo, se producen grandes cantidades de ALA
que se eliminan por la orina con PBG normal. La actividad enzimtica de la ALA
deshidratasa eritrocitaria se encuentra profundamente disminuida. Se conocen cinco
mutaciones.Laactividaddeestaenzimaestalteradaenlaintoxicacinporplomo,de
ah que se la conozca tambin por Plumboporfiria. El diagnostico diferencial de esta
entidadhayquehacerloconlaintoxicacinporPlomo,queinhibereversiblementela
actividad de la enzima; y con una entidad rara, la Tirosinemia tipo I, que produce un
fallohepticoenlactantesyniospequeos.
Las porfirias son un grupo de trastornos metablicos de la biosntesis del grupo

Hemo,quesecaracterizanporsntomasagudosneuroviscerales,lesionescutneas
o ambas. Cada una de las porfirias est causada por un dficit de una de las
enzimas limitantes de esta vay, como consecuencia, se produce unaacumulacin
especficadeprecursoresdelHemo.Lasporfiriasagudassepresentanenformade
ataques agudos que consisten en crisis de dolor abdominal grave, nuseas,
estreimiento,confusin,disautonomaycrisisconvulsivas,quepuedenllegaraser
peligrosas para la salud de los pacientes, si no se diagnostican o no se tratan
especficamenteatiempo.

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Porfirias
PRECIPITANTES
Enlamayoradelospacientes,unadeficienciahereditariadePBGdeaminasanoespor
si sola, suficiente para precipitar una crisis de porfiria aguda y en la mayora de los
pacientes(masdel90%),estadeficiencianollegaadesarrollarnuncasntomasclnicos
de porfiria. Existe evidencia cientfica sobre factores endocrinolgicos y hormonas
esteroideasquejueganunimportantepapelcomoprecipitantesenlosataquesdePAI.
De esta forma, las porfirias hepticas agudas se presentan raramente antes de la
pubertad, en cambio, aparecen sntomas comnmente a partir de la pubertad y son
particularmentefrecuentesenlafasepremenstrualenmujeres.
Frmacos: los frmacos son los factores implicados con ms frecuencia como
precipitantes de ataques agudos de porfirias agudas. Un nmero importante de
medicamentos de uso comn ha sido calificado como seguro o no para su uso en
pacientesconPAI.Estelistadopuedeencontrarenhttp://www.porphyriaeurope.org/.
Sin embargo, el conocimiento sobre la seguridad en las porfirias agudas de muchos
medicamentosyotrospreparadosdeventalibreesaunincompleto.Lamayoradelos
frmacos que agravan la PAI tienen la capacidad de inducir actividad de la ALA
sintetasa en el hgado, y lo hacen a travs de la induccin del citocromo p450, un
proceso que aumenta la demanda de Hemo. Un listado de frmacos de uso comn,
quesoncapacesdeinducirCAP,seexponeenelCuadro3delAnexo1.Porotrolado,
larespuestaalosfrmacosenpacientesconporfiriaagudaesmuyvariable
Ningn medicamento debe suspenderse si se considera esencial para el
tratamiento de una afeccin potencialmente mortal (por ejemplo, la
quimioterapiaparaelcncer).
Factores nutricionales:lareduccindelaingestacalricaenelcontextodeunadieta
adelgazanteesunodelosfactoresqueconfrecuenciacontribuyealaaparicindeun
ataque de porfiria, sobre todo en mujeres adolescentes y jvenes. Por una parte, el
ayunoestimulalaactivacindelaHemo1oxigenasa,loquellevaauna reduccinde

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Porfirias
las reservas hepticas de grupo Hemo y por otra parte, la hipoglucemia induce una
mayor actividad de la ALAsintetasa, mecanismo ambos inductores de ataques de
porfiria.Porello,tantolaglucosacomootrasformasdecarbohidratossonefectivasen
eltratamientodelascrisis.
Seguir una dieta hipocalrica o el ayuno, son dos de los factores conocidos como
desencadenantesoprecipitantesdelacrisisaguda.Serecomiendacomerabundantes
carbohidratos (preferiblemente los de absorcin lenta: pastas, patatas, arroz,
batatas...) siguiendo la pauta que mejor se ajuste a la expresin concreta de la
enfermedad, durante y despus de la crisis; y si sta est relacionada con el ciclo
menstrual, hacerlo tambin unos 34 das antes de los dos picos crticos del ciclo:
ovulacin y menstruacin. Si se ha de complementar o no con glucosa es el mdico
quien debe indicarlo, segn el caso particular. (Es sabido que la glucosa y otros
hidratosdecarbonosuprimenlaactividaddelaenzimaALAsintetasa).Entodocaso,el
paciente porfrico debe huir de las dietas de adelgazamiento (estndar, de revistas
divulgativas o de entretenimiento) de las comidas pobres en nutrientes y del ayuno.
En general, es aconsejable mantener un peso adecuado haciendo una dieta variada y
equilibrada.
Se deben evitar los periodos, incluso breves, de ayuno durante las dietas para
reduccin de peso, durante los periodos de postoperatorio o durante una
enfermedadintercurrente.
Algunos mdicos se refieren a ciertos productos alimenticios y/o de manipulacin,
comonoaconsejados:coles(todassusvariedades)alimentosahumados(industrialesy
loscocinadosalcarbnenbarbacoa...).
Comonormageneral,serecomiendaquelatomadegrasaseamenordel30%deltotal
de caloras y la de colesterol, menos de 300mg/da. Este aspecto deber ser
especialmente vigilado por el mdico en los pacientes que hayan desarrollado
hepatopatas. El uso de sal no necesita ser restringido, a no ser que exista
hipertensin. Es importante no excederse en la ingesta de fibra, que no debe
sobrepasarlos50g.

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Porfirias
Durantelamenstruacinyansiloscambioshormonalesinducenlacrisislamujer
debe estar bien hidratada, bebiendo lquidos en la cualidad y cantidad que el mdico
indique.Elcontrolhidroelectrolticoesmuyimportante.
Hbitotabquico:desdehacetiemposeconocequediversosproductosqumicosdel
tabaco, como los hidrocarbonos policclicos aromticos, son inductores del citocromo
p450hepticoydelasntesisdegrupoHemo.Enunestudioen144pacientesconPAI,
de Lip et al. (BMJ,1991), se encontr una asociacin entre el consumo de cigarrillos y
losataquesrepetidosdeporfiria.
El cese del hbito tabquico puede tener importantes beneficios en trminos
desaludenpacientesconporfiriasagudas.
Alcohol: la experiencia ha demostrado que las personas que han sufrido un ataque
agudo reducen en gran medida el riesgo de ataques posteriores si se abstienen de
tomaralcoholdurantetodalavida.
Se aconseja que aquellos pacientes portadores de mutaciones del gen PBG
desaminasa, aunque no hayan experimentado un ataque agudo, eviten tomar
alcohol.
Infecciones, ciruga y estrs: los ataques de porfiria se pueden presentar durante

infecciones u otras enfermedades intercurrentes, despus de una ciruga mayor, y/o
enperiodososituacionesdemayorestrspsicolgico.Lamayoradeestassituaciones
sesabequeincrementanlaactividadintrahepticadelaHemo1oxigenasa.

20
Porfirias
PORFIRIA Y EMBARAZO
Se conoce que la presencia de ataques durante el embarazo es infrecuente, pero es
importante conocer sus caractersticas clnicas dada la importancia del diagnstico
diferencial en el dolor abdominal agudo inespecfico. Las crisis agudas de dolor
abdominalenestaspacientessonmsfrecuentesymsintensasdurantelagestacin
debido a los disturbios hormonales, pudiendo ser precoces, desde las 8 semanas de
gestacin.Sehandescritocasosdemuertefetalyrecinnacidosdebajopeso.
Dentro de los factores desencadenantes, durante el embarazo hay que considerar el
ayuno prolongado, principalmente en el primer trimestre, debido a la mayor
frecuencia de vmitos, incluso hipermesis, lo que lleva a una disminucin del aporte
de hidratos de carbono. Tambin es importante evitar los frmacos contraindicados,
como la nitrofurantoina, metildopa, eritromicina y alcaloides del cornezuelo de
centeno,deusoextendidoenelembarazo.
La sintomatologa durante las crisis agudas en el embarazo, es similar a la
sintomatologa fuera de este, aunque se pueden presentar con mayores cifras de
presin arterial, vmitos, dolor abdominal, convulsiones y disminucin del nivel de
conciencia que puede confundirse con una eclampsia, y probablemente ser
infradiagnosticadalaCAP.
En cuanto a la evolucin clnica y pronstico en este periodo, en los ltimos aos se
haninformadodiferentescasosdeporfiriaduranteelembarazoysehaobservadoque
la porfiria se puede exacerbar con la gestacin, y que ste aumenta la mortalidad
maternahastaenun29%;tambinlatasadehipermesisydeabortosespontneoses
superior si el diagnstico de porfiria es realizado durante el embarazo. Sin embargo,
parece que no est aumentada la incidencia de otras complicaciones propias de la
gestacin como el embarazo ectpico, la preeclampsia o el retraso del crecimiento
intrauterino.
Anderssonetal.(JInternMed2003)analizlarelacindelusodehormonasexgenas
con el desencadenamiento de crisis agudas en embarazadas portadoras de PAI
diagnosticadasporADN(incluyemujeresconenfermedadclnicaylatente),

21
Porfirias
demostrando que el uso de anticonceptivos aumenta las crisis agudas, adems de

observareldobledeabortosenlaspacientesconporfiriaclnicaqueenlasportadoras
latentes. En cambio, no se ha demostrado asociacin con el uso de terapia hormonal
dereemplazoenlamenopausia.
El diagnstico gentico tiene como requisitos una historia clnica detallada y

exmenes de laboratorio. El estudio gentico slo debe realizarse en pacientes con
porfiria confirmada, particularmente en los casos en los que es de utilidad clnica la
deteccindeportadoresasintomticos.
Elobjetodelestudiogenticoeselconsejogentico.Elconsejogenticoserefiereala
informacin que de forma oral y escrita se entrega al paciente por parte del
facultativo, y contiene detalles sobre riesgo de presentacin o de recurrencia,
individualofamiliar,yquepermitealapersonatomardecisionesinformadassobresu
proyecto vital y, en particular, sobre el futuro reproductivo. Esta informacin se dar
siempreentrminoscomprensibles.
EncuantoalDiagnsticoGenticoPreimplantatorio,serdeaplicacinlodispuestoen
el DECRETO 156/2005, de 28 de junio, por el que se regula el Diagnstico Gentico
Preimplantatorio en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y se crea la Comisin
AndaluzadeGenticayReproduccinyensusrdenesdedesarrollo.

22
Porfirias
PREVENCIN
Entodaslasporfiriaslospilaresdelaprevencinson:
1. Un diagnstico confirmado de la enfermedad o de estado de portador
asintomtico.
2. La informacin sobre la fisiopatologa, mecanismos de produccin,
precipitantes y tratamiento de la crisis aguda de porfiria. La informacin
debera ser facilitada por el mdico al paciente y la familia. Ante una duda
(medicamentos, anestesia,...) o situacin (un nuevo sntoma, cambios en la
evolucin,...) que requiera mayor informacin, el paciente y/o la familia
debera optar por la consulta al mdico experto, con preferencia a otras
fuentes. Si se consulta otras fuentes, como internet, estas fuentes deben ser
contrastadas. Para ello pueden solicitar asesoramiento de la Asociacin
EspaoladePorfiriaodelaFederacinEspaoladeEnfermedadesRaras.
AsociacinEspaoladePorfirias(AEP)Andaluca
Telfonodecontacto:954340071
www.porfiria.org
FederacinEspaoladeEnfermedadesRaras(FEDER)Andaluca
Serviciodeinformacinyorientacin(SIO):902181725
sio@enfermedadesrars.orgwww.enfermedadesraras.org
3. En todo caso, la informacin as obtenida debe tener carcter orientativo y

nunca ser sustitutiva de la opinin autorizada del mdico. En las porfirias
agudas una buena informacin es de suma importancia. Conocer los factores
desencadenantesdelacrisisagudayseguirlasmedidasoportunasayudaalos
pacientes a evitarla, en lo posible, y a los portadores asintomticos a no
desarrollarlaenfermedad.Hayunaspautasquepuedenserdegranutilidaden
determinadas ocasiones y circunstancias como desplazamientos, visita a un
nuevomdico,urgenciamdicaoaccidenteconprdidadeconciencia:
Llevar consigo el listado actualizado de frmacos que el mdico debe
proporcionarle,verenhttp://www.porphyriaeurope.org/.

23
Porfirias

24
Igualmente, en una tarjeta o placa, una alerta mdica que indique el
tipodeporfiriaquepadece.
4. Respecto a las porfirias que cursan con fotosensiblidad, la base de la
prevencinestenevitarlaexposicinalaaccindelsolyprestaratencinal
cuidadodelapiel.Seaconsejaelusodesombreros,guantes(dealgodnolino
5. en verano) y prendas de vestir adecuadas que protejan las zonas de mayor
fragilidad.
6. Laprcticadeejercicioodeporteseaonodecompeticindebeestarsujeta
alcriteriodelmdico.Enloscasosenquesepermita,seaconsejaextremarlas
medidasdeproteccin(cremas,prendasdevestir...)sisehacealairelibre.Las
cremasprotectorasdebenutilizarseentodaslasestacionesdelaoytenerun
factor de proteccin alto (mejor de efecto pantalla total, con dixido de
titanio u xido de zinc, que protegen de las radiaciones con longitud de onda
de380a650nm)sibiennosiempre,nientodosloscasos,sonsuficientesen
laprevencindelaslesionesdrmicas,sobretodoenlasporfiriasmsseveras.
Cuando existen lesiones (ampollas serosas, grietas y heridas exudativas, zonas
infectadas...) en las curas en domicilio se puede aconsejar la utilizacin de
productos (apsitos...) no adherentes. La evolucin del cuadro drmico y el
tratamientodebensersiempreseguidosypropuestosporeldermatlogo.
7. Los padres y familiares de un nio porfrico tienen un papel importante en la
prevencin,dndoleinformacinadaptadaasuedadyayudndoleaconseguir
hbitosadecuadosasucondicin,conformealasprcticasprofilcticas.
8. En conclusin, estar bien informado es la base de la prevencin y, en muchos
casos,deunamejorevolucindelaenfermedad.
Porfirias
DIAGNSTICO DE LASPORFIRIASEN EL LABORATORIO
Comosehadescrito,lasporfiriasconstituyenungrupodeenfermedadesmetablicas
hereditarias que se originan como consecuencia de alteraciones en la biosntesis del
grupo Hemo. Esta es una va vital para el organismo, ya que su producto final forma
parte de molculas esenciales para la vida como la hemoglobina, la mioglobina, los
citocromos, as como de diversas enzimas implicadas en la reduccin del estrs
oxidativocelularcomolacatalasa,laglutatinperoxidasa,etc.
La sntesis del grupo Hemo se realiza mediante una secuencia de ocho reacciones
qumicas catalizadas por ocho enzimas diferentes, cada una de ellas codificadas por
otros tantos genes. El dficit parcial o total de estas enzimas (excepto la primera de
ellas) da lugar a los distintos tipos de porfiria. Cada enfermedad est asociada al
aumento y acumulacin de alguno de los intermediarios de la va metablica, siendo
esteincrementoelresponsabledirectooindirectodelossntomasyefectosclnicosde
estasrarasenfermedades.
Los patrones de alteracin bioqumicos obtenidos mediante las determinaciones
analticasrealizadasendiferenteslquidosbiolgicos(sangre,orinayheces)permiten
al laboratorio clnico el diagnstico y la tipificacin de las porfirias con elevada
precisin.
Como toda enfermedad de origen gentico, su diagnstico debe abordarse desde el
punto de vista bioqumicomolecular, en tres niveles diferentes que deben realizarse
demodosecuencial.
Elprimernivelconsisteenevidenciarlapresenciadelosprecursoresy/oporfirinas
endiferentesmuestrasbiolgicas:orina,sangreyheces.
En el segundo nivel, una vez demostrado el acumulo del/los compuesto/s en las
diferentes muestras estudiadas, debemos cuantificar la actividad enzimtica
especficaresponsabledelmismo.
El tercer nivel trata de analizar el gen que codifica la enzima alteradamedianteel
empleodetcnicasmolecularesqueprecisanelaislamientopreviodelADN.

25
Porfirias
ANLISIS DEL PRIMERNIVEL: ESTUDIOBIOQUMICO
I. Mtodosdecribado
Medianteelempleodeestetipodemtodospodemosevidenciardemodorpido
lapresenciadecantidadesanormalesdeprecursoresy/oporfirinas,indicativadela
existencia de una porfiria. Estos mtodos pueden aplicarse en diferentes tipos de
muestrasbiolgicas:
A. Orina
1. Observacin directa de una muestra de orina reciente bajo una
lmparadefluorescencia(lmparadeWood).
2. Test de Hoesch. Es un procedimiento rpido que produce el
inmediatocambiodecolordelaorinaencontactoconelreactivode
Ehrlich. El reactivo a emplear tiene un bajo coste por lo que debe
estardisponibleenlosserviciosdeurgenciasdeloshospitales.
TEST DE HOESCH

Reactivo de Ehrlich
1 g de 4-dimetilamino-benzaldehido
42 cc de Acido actico 100%
8 cc de Acido perclrico 70%
Mezclar bien hasta la disolucin y conservar en frascos de
color topacio de 10 cc a 4C protegidos de la luz.
Estabilidad de 2 meses.
Desechar en cada uso el frasco empleado debido a la
oxidacin del reactivo por el oxgeno del aire.
Realizacin de la prueba
Poner en un tubo de ensayo 2 cc de Reactivo de Ehrlich y aadir 2
gotas de la orina problema procedente de una miccin casual.
En caso de test positivo, se produce una coloracin rosada en la
solucin resultante analizada.
B. Sangre
1. Cuantificacindeporfirinastotalesenunamuestradesangretrasun
procesodeextraccinconunsolventeorgnicoenmediocido.
2. Barridoespectrofluorimtrico.Ladilucindeunaalcuotadeplasma
en un buffer fosfato/salino, nos mostrar un pico de emisin de
fluorescencia especfico para cada tipo de porfiria cuando se realiza
unbarridoespectrofluorimtricodelamuestra.
C. Heces
Cuantificacin de porfirinas totales en una muestra de heces tras un
procesodeextraccinconunsolventeorgnicoenmediocido.

26
Porfirias
II. Mtodoscuantitativos
A. Anlisisdeprecursores.cidodeltaaminolevulnicoyPorfobilingeno.
La determinacin se realiza en una muestra de orina de 24 horas
recogida en condiciones de refrigeracin a 4C y protegida de la luz. Su
cuantificacin puede llevarse a cabo tanto en columna abierta de
intercambioinicoconvaloracinfinalespectrofotomtrica,omediante
cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin de fluorescencia
(mtododereferencia).

B. Cuantificacindeporfirinasfraccionadas.
1. Determinacinenorina:Uroporfirina,Coproporfirina.
La determinacin se realiza, en una muestra de orina de 24 horas
recogida en condiciones de refrigeracin a 4C y protegida de la luz,
mediante cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin de
fluorescencia(mtododereferencia).
2. Determinacinensangre:Uroporfirina,Coproporfirina,Protoporfirina.
Ladeterminacinserealiza,enunamuestradesangretotalrefrigerada
durante su transporte y protegida asimismo de la luz, mediante
cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin de fluorescencia
(mtododereferencia).
3. Determinacinenheces.Uroporfirina,Coproporfirina,Protoporfirina.
La determinacin se realiza, en una muestra de heces procedente de
unasoladeposicin,refrigeradadurantesutransporteyprotegidadela
luz,mediantecromatografalquidadealtaresolucincondeteccinde
fluorescencia(mtododereferencia).
El anlisis conjunto de los precursores (ALA y PBG) y las diferentes porfirinas
fraccionadas en las distintas muestras biolgicas, nos dar una idea muy aproximada
sobreeltipodeporfiriadequesetrata.

27
Porfirias
ANLISIS DEL SEGUNDO NIVEL: ESTUDIO ENZIMTICO.
La determinacin de las actividades enzimticas especficas puede llevarse a cabo en
muestras de sangre total, en leucocitos totales o fraccionados (linfocitos) o bien en
fibroblastos, segn la enzima de la que se trate. La metodologa a emplear puede ser
unatcnicaespectrofotomtrica/espectrofluorimtricaobiencromatografalquidade
altaresolucincondeteccinUVVISodefluorescencia.
Ladeterminacindelasactividadesdelasdiferentesenzimasimplicadasenlasntesis
del grupo Hemo, y por tanto responsables del desarrollo de las porfirias requieren el
empleodetcnicasespecializadas,nosiendoenningncasotansensiblesyespecficas
comoelanlisisdelDNA.
Serequierelaextraccindeunamuestradesangretotal(5a10cc)recogidaconEDTA
o heparina como anticoagulante, o bien la toma de una biopsia de piel para la
realizacindeuncultivodefibroblastos.
Las metodologas empleadas en la cuantificacin de las actividades enzimticas son
variadas, pudiendo utilizarse directamente procedimientos espectrofotomtricos o
espectrofluorimtricos,obienrequerirseelempleodelacromatografalquidadealta
resolucin,HPLC,condeteccindefluorescencia.
Aunque las determinaciones efectuadas en pacientes son diagnsticas en la mayora
de las ocasiones, en portadores no afectos se pueden producir solapamientos con
controles normales, por lo que los anlisis efectuados no son siempre claramente
concluyentes.
Las determinaciones de las enzimas Coproporfiringeno oxidasa y Protoporfiringeno
oxidasasonbastantecomplejasysloserealizanenlaboratoriosmuyespecficos.
ANLISIS DEL TERCERNIVEL: ESTUDIO MOLECULAR.

EstetipodeestudiorequierelaextraccinpreviadeADNprocedentedeunamuestra
de sangre perifrica. Una vez obtenido, el anlisis molecular puede llevarse a cabo
mediante secuenciacin directa del gen si se trata del estudio del caso ndice, o bien
medianteelempleodeunasimplereaccinencadenadelapolimerasa(PCR)siloque
pretendemos es buscar una mutacin ya conocida por el conocimiento previo del
citadocasondice.

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Porfirias
LABORATORIOS DE REFERENCIAPARA ELDIAGNSTICODEPORFIRIAS
La Iniciativa Europea de Porfirias (European Porphyria Initiative,
http://www.porphyriaeurope.com/, propone una lista de tcnicas que debe estar
disponibleentodoLaboratoriodeReferenciadeporfiriasyquepuederesumirsecomo
sigue.
Testsbioqumicos
Orina:ALA,PBGyporfirinastotalescomocriteriomnimo.
Porfirinas fraccionadas mediante HPLC con separacin de ismeros de
CoproporfirinaI/III.
Heces:Porfirinastotalescomocriteriomnimo.
Porfirinas fraccionadas mediante HPLC con separacin de ismeros de
CoproporfirinaI/III.
Eritrocitos:Porfirinastotalescomocriteriomnimo.
Determinacindeprotoporfirinalibre.
Plasma:Realizacindelbarridoespectrofluorimtricocomocriteriomnimo.
CuantificacindeporfirinasfraccionadasmedianteHPLC.
Testsenzimticos
PBGdesaminasa.
Urodescarboxilasa.
Otrasenzimassegnlaprevalenciadeltipodeporfiriasdelazonadereferencia.
Testsmoleculares
HMBSgene(Hidroximetilbilanosintetasa/PBGdesaminasa).
UroSgene(Uroporfiringenosintetasa).
UroDgene(Uroporfiringenodescarboxilasa).
CPOXgene(Coproporfiringenooxidasa).
PPOXgene(Protoporfiringenooxidasa).
FECHgene(Ferroquelatasa).

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Porfirias
LABORATORIO DE REFERENCIA PARA PORFIRIAS DEL SSPA
ElLaboratoriodeReferenciaparaporfiriasdelSSPA,adscritoalaUnidaddeReferencia
dePorfirias,esellaboratoriodelHospitalVirgendelRocodeSevilla.
Direccinytelfonodecontacto:LABORATORIOSCLNICOSUGC
DirectorUGC:JuanMiguelGuerreroMontvez
Facultativoresponsable:Dr.LuisM.JimnezJimnez
luism.jimenez.sspa@juntadeandalucia.es
Telfono:955013213
EdificiodeLaboratorios3planta
Avda.ManuelSiurots/n
41013Sevilla
CARTERA DE SERVICIOS DEL LABORATORIO DE REFERENCIA PARA PORFIRIA/SSPA

Estudiobioqumico
1. ORINA
TestdeHoesch.
DeterminacindeAcidodeltaaminolevulnico.
DeterminacindePorfobilingeno(PBG).
Determinacindeporfirinastotales.
CuantificacindelasdiferentesporfirinaseismerosporHPLC.
2.SANGRE
Testdelbarridoespectrofluorimtrico.
DeterminacindeProtoporfirinaeneritrocitos.

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Porfirias
3.HECES
Estudioenzimtico
ActividadALAdeshidratasa.
ActividadPBGdesaminasa.
ActividadUROsintetasa.
Estudiogentico(molecular)
HMBSgene(Hidroximetilbilanosintetasa/PBGdeaminasa).
UroSgene(Uroporfiringenosintetasa).
UroDgene(Uroporfiringenodecarboxilasa).
CPOXgene(Coproporfiringenooxidasa).
PPOXgene(Protoporfiringenooxidasa).
FECHgene(Ferroquelatasa).
MUESTRASREQUERIDAS PARA LAS DETERMINACIONES ANALTICAS

Determinacionesbioqumicas
1. Sospechadeporfiriaaguda(PAI,PV,CPH).
o 20 ml de orina de 24 horas en recipiente de plstico estril. Conservar a 4C y
evitarexposicinalaluz.
o 5 a 10 ml de sangre recogida en tubo con EDTA. Conservar a 4C y evitar
exposicinalaluz.
o 5 a 10 g de heces de una sola deposicin en recipiente de plstico estril.
Conservara4Cyevitarexposicinalaluz.
Remitirtodaslasmuestrasallaboratorioenunplazoinferiora24horas

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Porfirias
2.Sospechadeporfiriacutnea(PEC,PCT).
Orina, sangre total en tubo con EDTA y heces como se especifica en el apartado
anterior.
3.SospechadeProtoporfiriaeritropoytica(PPE).
o 5 a 10 ml de sangre recogida en tubo con EDTA. Conservar a 4C y evitar
exposicinalaluz.
Remitirallaboratoriosincongelarenunplazoinferiora24horas
Determinacionesenzimticas
Para la determinacin de las actividades enzimticas, y con objeto de conocer los
detalles sobre la muestra requerida y el envo de la misma, que siempre deber ser
refrigeradoynuncacongelado,esprecisocontactarpreviamenteconellaboratorio.En
la actualidad, en nuestro laboratorio, es posible la determinacin de las siguientes
actividadesenzimticas:
ALAdeshidratasa
Hidroximetilbilanosintetasa(PBGdesaminasa)
Uroporfiringenosintetasa
Uroporfiringenodescarboxilasa.
Serequierelaextraccindeunamuestradesangretotal(5a10cc)recogidaconEDTA
o heparina como anticoagulante, o bien la toma de una biopsia de piel para la
realizacindeuncultivodefibroblastos.
Contactarconellaboratorioparaespecificareltipodemuestraycondicionesdeenvo
Determinacionesmoleculares
Elestablecimientodetcnicasparalaidentificacindelasmutacionesresponsablesde
la hipoactividad enzimtica, ha contribuido enormemente en el procedimiento
diagnsticodefinitivodelosdiferentestiposdeporfirias.

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Porfirias

ElestudiomolecularrequiereelempleodetcnicasdeaislamientodeDNAgenmico
en sangre perifrica, seguido de la realizacin de una reaccin en cadena de
polimerasa(PCR)paraamplificacindelpropioDNAyposteriorsecuenciacindelgen
dequesetrate.
Este tipo de tcnicas se realiza en laboratorios especializados requirindose
previamente la identificacin de las mutaciones familiares con el conocimiento de
algn miembro afectado inequvocamente. No obstante, existe un 5% de familias en
las que las mutaciones no pueden ser identificadas. Las pruebas necesarias sern
orientadas y/o realizadas por la Unidad de Gentica del Hospital Virgen del Roco de
Sevilla.,
HMBSgene CPOXgene
UroSgene PPOXgene
UroDgene FECHgene.
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IDEASCLAVELABORATORIO
Para el envo de muestras para determinacin de la actividad
enzimtica,esaconsejablecontactarpreviamenteconelLaboratorio
deReferenciaconobjetodeespecificareltipodemuestrarequerida,
ascomolaformaylafechadeenvo.
33
Porfirias
ALGORITMO CLNICO/ANALTICOPARA EL DIAGNSTICO DE PORFIRIAS
Descartarcadaunodelostiposdeporfiriassegnlosdatosbioqumicosobtenidos.
Dolores neuroviscerales
con/sin lesiones cutneas
Urticaria o eritema
inducido por el sol
Lesiones ampollosas
en la piel

PBG y ALA en orina
Porfirinas
Protoporfirina
en sangre Porfirinas en
Sangre y Orina
Normal Aumentado Normal Aumentada Aumentado Normal
Excluye porfiria
como causa
aguda
Medir
y
en heces
PBG-deaminasa
Porfirinas
Excluye PPE
Ver otras
Porfirias
Cutneas
PPE
confirmada
Medir
en Heces
Porfirinas
Interpretar
resultados en
Sangre, Orina
y Heces
Medir
en heces
PV, CPH
Porfirinas
PAI, PBG-d
PV, CPH
Estudio de
Orina y Heces
Porfirinas en
PCT, PV,
CPH, PEC
Si son normales
se descarta
Porfiria
PBG: Porfobilingeno. ALA: Ac. deltaaminolevulnico. PPE: Protoporfiria Eritropoytica. PV: Porfiria
Variegata. CPH: Coproporfiria Hereditaria. PAI: Porfiria Aguda Intermitente. PBGd: Dficit de
Porfobilingeno/Porfiria de Doss (PDALA). PCT: Porfiria Cutnea Tarda. PEC: Porfiria Eritropoytica
Congnita/PorfiriadeGnther.
_____________________________________________________________________________

34
Porfirias
TRATAMIENTO
1. El tratamiento general debe estar enfocado a evitar precipitantes conocidos y
frmacosquepuedanprecipitarelataque.VerCuadro3delAnexo1.
2. Elobjetivodeltratamientoenunataqueagudodeporfiriaeslareposicindel
HemointracelularparadetenerlasntesisdelALA,PBGyporfirinas.
3. Laingestadecarbohidratosdebemantenerseen300g/24horas;sinosetolera
la va oral, debe iniciarse una infusin de dextrosa al 15% o 20%, teniendo
especialatencinenlasconcentracionesdesodioparaevitarhiponatremia.
4. Puede ser eficaz una carga inicial de carbohidratos, por lo general con una
solucinglucosadaintravenosa(comomnimo300g/100ml/da)enlosataques
agudos de poca intensidad de la porfiria (sin paresias, hiponatremia ni otras
manifestacionesimportantesopreocupantes).
5. Enlosataquesagudospuedensernecesariosanalgsicosnarcticosparaaliviar
el dolor abdominal, y las fenotiazinas son tiles para las nuseas, el vmito, la
ansiedad y la inquietud. Se puede administrar hidrato de cloral para tratar el
insomnio y las benzodiazepinas probablemente sean inocuas en dosis
pequeassisenecesitauntranquilizantemenor.
6. Laheminaintravenosaesmseficazylarespuestaesmslentasiseretrasael
tratamiento;poresto,yanoserecomiendainiciarlaadministracindehemina
enunataquegravedespusdenoobtenerresultadosconsolucinintravenosa
de glucosa durante varios das, sino iniciar su infusin desde el principio. Se
defineataquegravecomoaquelquesemanifiestaporsntomasquenoceden
tras las medidas de soporte inicial incluyendo el aporte de carbohidratos,
aquellas crisis que se manifiesten directamente con manifestaciones
neurolgicasopsiquitricasyaquellasquecomprometanlavidadelpaciente.
7. La hemina debe utilizarse al inicio, contra ataques graves y en ataques leves
que no mejoran con la solucin de saturacin o carga de carbohidratos en las
siguienteshoras.Elrgimenhabitualincluye3a5mgdeHemina/kgdepesoen

35
Porfirias
formadearginatodeHemooHemarginatoenvenoclisisdiariadurantecuatro
das, que es el compuesto actualmente disponible en Espaa. Cada vial de la
formacomercialdeHemarginatocontiene22,5mgdehierro(ladcimaparte
de la dosis aportada por una unidad de concentrado de hemates), por lo que
lospacientespuedendesarrollarconelpasodeltiempounasobrecargafrrica
trasrecibirfrecuentesinfusiones.
8. La recuperacin despus de una neuropata motora grave puede necesitar
meses o aos por lo cual es precisa la instauracin de un programa de
rehabilitacinprecoz.
9. Laidentificacinylaanulacindelosfactoresdesencadenantespuedeacelerar
la recuperacin despus de un ataque y evitar los futuros. Los factores
desencadenantes por lo regular son mltiples y la eliminacin de uno o varios
aceleralarecuperacinyevitalosataquesfuturos.
10. Es posible evitar los ataques frecuentes durante la fase lutenica del ciclo
menstrual por medio de un anlogo de la hormona liberadora de
gonadotropina,queevitalaovulacinylaproduccindeprogesterona.
11. Elriesgoalargoplazodehipertensinynefropatacrnicaaumentaencasode
PAI.Enalgunospacientessehanobtenidobuenosresultadosconeltrasplante
renal.
12. Es frecuente observar anormalidades crnicas de poca intensidad en los
estudios de funcin heptica y aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular.
Serecomiendapracticarcomomnimocada612meses,estudiosdeimagende
hgado (ecografa heptica), as como la determinacin de la alfafetoprotena.
paraladeteccintempranadeestostumores.Sehizountrasplantealgenode
hgadoenunajovende19aosheterocigticaconPAIquemostr37ataques
agudosenlos29mesesanterioresalinjerto.Despusdelaciruga,losvalores
de ALA y PBG en orina se normalizaron en un lapso de 24 horas y no mostr
ataquesneurolgicosagudosdurantemsde18mesesdespusdecolocadoel
injerto.

36
Porfirias
HEMATNICOS (HEMATINA, HEMINA O ANLOGOS DE LAHEMINA)
o Aunquelasaltasconcentracionesdedextrosasoncapacesdesuprimir
la sntesis de ALA, el tratamiento de eleccin es la administracin de
hematnicoscuyosefectosteraputicosserelacionanconsucapacidad
desuprimirlaactividaddelaALAsintetasaalsustituirladeficienciade
Hemo y disminuir la acumulacin y excrecin de los precursores y las
porfirinas. Mientras ms precozmente se inicie el tratamiento, mayor
serlaeficaciadelmedicamentoenelcontroldelataqueagudo.
o Existen en el mercado dos tipos de hematnicos, la Hematina, de uso
mayoritario en EE.UU. y la Hemina en forma de Hemarginato, este
ltimo,disponibleenEspaa.
o La Hematina se adquiere como polvo liofilizado, ya que es altamente
inestable en solucin acuosa y tiene mltiples efectos secundarios,
siendoelprincipallatromboflebitisenelsitiodeinfusin.
o Se ha demostrado que los defectos de coagulacin observados tras la
administracin de Hematina son causados principalmente por la
degradacin y metabolizacin de sus productos al unirse con las
protenas de coagulacin e inhibir su funcin de manera reversible.
Tambin favorece la agregacin plaquetaria, que se restablece
conforme disminuyen los niveles plasmticos de Hematina. Por estas
razones,debenvigilarseestrechamentelostiemposdecoagulacinyel
recuento plaquetario; adems, la necesidad de una ciruga
concomitanteconunataquedeporfiriaesunacontraindicacinrelativa
paraelusodeHematina.
o ElHemarginatofuedesarrolladoparaencontraruncompuestoestable
y bien tolerado del Hemo. No produce trombocitopenia y no sufre
degradacindesusproductoscomolaHematina,loqueexplicaporqu
dosis ms pequeas de Hemarginato, contra altas dosis de Hematina,
sonnecesariasparaalcanzarnivelesplasmticosmximosdeHemo.

37
Porfirias
o El Hemarginato, o Hemina, ha demostrado ser tan efectivo como la
Hematina en el tratamiento de ataques de porfiria aguda, pero sin sus
efectos adversos. La dosis recomendada es de 3 mg/kg/da durante
cuatrodas.
o El Hemarginato es capaz de proteger de la neuropata; sin embargo,
no la revierte cuando sta se ha establecido. Como resultado de la
administracin de Hemarginato, los sntomas generalmente
desaparecenenunperiododedosacuatrodas.
o Excepcionalmente puede repetirse su administracin en caso de
respuestainadecuadadelprimerciclo.
o En pacientes con ataques frecuentes de porfiria por actividad
exacerbada de la enfermedad, se ha propuesto el tratamiento
preventivo con Hemina, en diferentes protocolos de administracin.
Existen datos publicados sobre diferentes formas de administracin de
laHeminaprofilctica,comounaampollasemanal,unacada15das,o
unamensual;ningunodelosregmenessehamostradosuperioraotro,
peroparececlaroqueelnmerodecrisisagudasgravesdisminuyeyla
posibilidad de complicaciones a corto y medio plazo tambin. En este
sentido, habra que individualizar el rgimen de administracin
preventivo a las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de cada caso
concreto(nmerodecrisis,gravesono,ingresoencuidadosintensivos,
edad,relacinconciclomenstrual,etc.).Existendudassobreelefectoa
medio y largo plazo de la administracin de compuestos hematnicos,
sobre todo en relacin con la sobrecarga frrica que supondra y el
efectodestesobrelosdiferentestejidos.
o Efectopreventivodeloshematnicos.Actualmentelanicaindicacin
aprobada para la Hemina es el ataque agudo de porfiria. Se han
comunicadoincrementosenlasconcentracionesdeferritinasricatras
perfusiones repetidas que pueden indicar sobrecarga de hierro. Por
esto, la ficha tcnica del medicamento comercializado indica que la

38
Porfirias
Heminahumananodeberutilizarsecomotratamientopreventivoya
quelosdatosdisponiblessondemasiadolimitados,ylaadministracin
alargoplazodeperfusionesperidicasconllevaelriesgodesobrecarga
dehierroyPorlotantoserecomiendaladeterminacindelaferritina
srica a intervalos peridicos a fin de controlar los depsitos de hierro
del organismo. Si es necesario, se implementarn otras exploraciones
complementariasymedidasteraputicas.
o EnelinformedelaAgenciadeEvaluacindeTecnologasSanitariasde
mayode2011queseelaborconelobjetivodeidentificaryevaluarla
evidencia existente sobre la eficacia de Hemina en el tratamiento
profilcticodelosataquesdeporfiriaseconcluyequeDadalafaltade
estudios concluyentes que avalen la eficacia de Hemina en la
prevencin de las crisis de porfiria, el desconocimiento de la pauta de
administracin y de la duracin de tratamiento ms idneas, y el
elevado coste del tratamiento, no es aconsejable la adopcin de dicha
alternativa como medida general para la prevencin de los ataques
agudos de dicha patologa. No obstante, podra contemplarse su uso
fuera de indicacin, de forma puntual, en aquellos pacientes con
ataques graves, recurrentes, refractarios a otras medidas profilcticas
previas.
o Por tanto, de manera no general, estudiados los casos de forma
particular, puede recomendarse el uso profilctico de la Hemina
humanaencasosdeporfiriasagudasconataques:
Graves: ataques que no ceden tras el tratamiento inicial de
carbohidratos y que presentan sntomas cardiovasculares
(taquicardia, hipertensin, etc.) o neurolgicos perifricos
(focalidad motora o sensitiva, arreflexia) y/o centrales
(sntomaspsiquitricos,crisiscomiciales,etc.).
Recurrentes:ataquesquerequierentratamientoconHeminau
hospitalizacinen2omsocasionesenunplazodetiempode

39
Porfirias
6 meses, o bien crisis que se desencadenan con el estimulo
hormonal del ciclo menstrual en mujeres jvenes, una vez se
hayaintentadoeltratamientoconanlogosdeLHRH.Enestos
casos la dosis recomendada ser de 1 2 ampollas de Hem
arginato250mgadministradasenelperiodoprodrmicoycon
dispositivovenosocentral.
Refractarios: aquellos ataques graves con una mejora
transitoria o no completa del cuadro, sobre todo en los casos
de paresias o crisis convulsivas persistentes o recurrentes. En
estos casos, se podran repetir nuevos ciclos de Hemina que
finalmentehabrqueindividualizarencadapaciente.
o En los casos en los que se indique el uso de Hemina con carcter
preventivo, debe seguirse el procedimiento vigente para el uso
compasivo de medicamentos, ya que se trata de una indicacin no
recogidaenlafichatcnicadelfrmaco.
o Si la documentacin preceptiva del procedimiento de uso compasivo
queda separada de la historia del paciente, debe existir referencia a la
mismaenlahistoriadesaluddigitaldelpaciente.
o La indicacin de Hemina profilctica ser realizada por la Unidad de
ReferenciadePorfiriasdelSSPA.
MANEJODELASCRISISAGUDASDEPORFIRIA
VerAnexo2deldocumento.

40
Porfirias
REHABILITACIN EN PACIENTES CON PORFIRIA
La neuropata perifrica de aparicin en las crisis agudas de porfiria suele ser
primordialmente motora, aunque ocasionalmente cursa tambin con sintomatologa
sensitiva asociando dolor de caractersticas neuropticas en las extremidades. La
afectacinmotoraprovocaparesiaodebilidad,generalmentesimtricaydecomienzo
anivelproximalenextremidadessuperiores,peropuedeser,enalgunoscasos,focalo
afectar a nervios craneales. La debilidad puede progresar afectando a los cuatro
miembros(tetraparesia)ymusculaturarespiratoriaconcompromisovital.
Segn la bibliografa, incluso una paresia severa puede ser reversible con adecuado
tratamiento, a pesar de lo cual en algunos casos de mayor severidad no se consigue
una recuperacin completa. El proceso de rehabilitacin del paciente puede durar
meses o aos e incluso cursar con secuelas irreversibles, por lo que se considera de
eleccin en un cuadro de porfiria aguda, adems de iniciar tratamiento especfico,
establecerunprogramaderehabilitacinprecoz.Paraello,todopacienteenelquese
sospechelaexistenciadeneuropataperifricaenelcontextodeunataqueagudode
porfiria precisar de una valoracin temprana por el especialista en medicina fsica y
rehabilitacinenlaqueserealizarunaevaluacinfuncionaldelpacienteatendiendo
a los dficits neurolgicos para poder establecer un programa individualizado de
tratamiento rehabilitador el cual tendr como objetivo prevenir complicaciones
secundarias, favorecer la regresin de los dficits y compensar las discapacidades. Es
por tanto de inters realizar un primer diagnostico funcional para establecer un
programa de tratamiento individualizado y diferenciado segn nos encontremos ante
un cuadro en fase aguda o en fase de secuelas. En un primer momento, ante un
pacienteconporfiriaaguda,serfundamentalnosoloevaluarlasconsecuenciasdela
enfermedad en s, sino las derivadas del proceso con comorbilidades asociadas, casos
en los que el proceso de rehabilitacin adquiere gran relevancia. Tras realizar una
adecuada valoracin funcional se programar la actuacin terapetica pudiendo sta
incluir desde medidas higinicoposturales a farmacoterapia para el tratamiento del
dolor, prescripcin ortoprotsica para evitar o corregir deformidades
neuroortopdicas, cinesiterapia precoz, fisioterapia respiratoria, electroterapia, y/o
prescripcin de ayudas tcnicas, adecuando la actuacin a cada caso de manera

41
Porfirias
individualizada.Enlafasedesecuelasserealizarasmismounaevaluacinfuncional
por el especialista en rehabilitacin y programacin de revisiones peridicas para
controlar la situacin de movilidad y valorar las deformidades neuroortopdicas, las
secuelasdelencamamientoprolongadoylasituacindedependenciadelpaciente.Se
realizarn adems informes clnicos funcionales que faciliten al paciente los derechos
derivadosdelalegislacinactual.Laevaluacinfuncionaldelpacienteincluir,adems
de la exploracin clnica, la valoracin de la calidad de vida y medida de la
dependencia/independencia funcional medida por la escala internacional de Medida
deIndependenciaFuncional(FIM).
Laatencininicialdelpacienteporelmdicoespecialistaenrehabilitacinserealizar
previasolicituddelaUnidaddeReferenciadePorfirias,ysellevaracaboenplantade
hospitalizacinconvencionalocuidadosintensivos,dondeseiniciareltratamientode
maneraprecoz.AlaltaserealizarinformedirigidoasumdicodeAtencinPrimariay
al Servicio de Rehabilitacin del hospital de referencia para asegurar la continuidad
asistencial programando el tratamiento en rgimen ambulatorio en el hospital de
referencia y las posteriores consultas de revisin. En los casos que lo precisen y
cumplan los criterios pertinentes se solicitar valoracin por la Unidad de
RehabilitacinDomiciliaria.
Enpacientesno graves quenoprecisenhospitalizacin,serealizarunainterconsulta
alServiciodeRehabilitacindelhospitaldereferenciaparavaloracindelpacienteen
consultasexternasyrealizacindetratamientoambulatoriosielcasoloprecisa.

42
Porfirias
ATENCINDE LA PORFIRIA EN URGENCIAS
Las porfirias son trastornos clnicos causados por defectos en la sntesis del grupo
Hemo. De las porfirias, la PAI es la que presenta los sntomas ms graves. El gen
defectuoso que produce la enfermedad es responsable de la actividad de la enzima
denominada porfobilingeno desaminasa. La actividad de la enzima dentro de las
clulasseencuentradisminuidaamenosdel50%enlospacientesconPAI.
EnlosServiciosdeUrgenciasesposibleencontrarapacientesafectadosporsndrome
porfrico; constituye una entidad compleja en la que se pueden apreciar sntomas
abdominales referidos como dolores clicos, vmitos o estreimiento (Ver tambin
ANEXO2.MANEJODELASCRISISAGUDASDEPORFIRIA).
Entrelosfactorescausantesdeataquesagudosdeporfiria,seencuentran:
1. Infecciones.
2. Ingestadefrmacos:cefalosporinas,IECA,AINE,fibratos,metoclopramiday
otros(verenlacesanteriores).
3. Periodosdedepresin/ansiedadmalcontrolados.
4. Periodosdeayunoprolongados(enocasionesasociadosacuadrosdepresivos).
5. Tabaco.
Dolorabdominal
Unaformademanifestacindelasporfirias,esdecomienzocondoloresabdominales.
Este dolor puede confundirse con un abdomen agudo quirrgico, y de hecho existen
casos publicados de pacientes que fueron sometidos a reiteradas intervenciones
quirrgicasantesdellegaraldiagnsticodecrisisdeporfiria.
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente y generalmente es continuo y mal
localizado,aunquepuedeserdetipoclico.Esfrecuentelaaparicindeleoparaltico,
distensin abdominal, reduccin de los ruidos intestinales y diarrea. Adems, algunos
pacientes experimentan presin arterial alta y pulso rpido (taquicardia). Otras veces
apareceestreimientoquenomejoraconlamedicacinhabitualyqueinclusoprecisa
acudiraunServiciodeUrgenciaenreiteradasocasiones.

43
Porfirias
El dolor es interpretado con muy diversas etiquetas: trastornos digestivos,
ginecolgicos, neurolgicos, e incluso psiquitricos, y es tratado con analgsicos,
antiemticos o con tranquilizantes, muchos de ellos frmacos contraindicados en
pacientes con PAI, con lo cual empeora el cuadro clnico (vmitos, intenssima
ansiedad,aparicindeparlisisenextremidades,etc.).
La causa que produce el dolor es desconocida. En algunos casos se han encontrado
lesionesisqumicasvisceralesextensasaniveldelileonquejustificanlapresenciadel
dolor.
Para el diagnstico diferencial puede ser de ayuda considerar que en el caso de
porfiria, la hipersensibilidad abdominal, la fiebre y la leucocitosis suelen estar
ausentes o ser leves, ya que los sntomas pueden ser ms neurolgicos que
inflamatorios.
LospacientesconCPHyPVpuedenpresentar,simultneamenteconelataqueagudo,
lesionesenreasdelapielexpuestasalsol,especficamenteeneldorsodelasmanos
y la cara. En estos pacientes se pueden apreciar lesionesen forma de erupciones
vesiculares de la piel que se producen por la accin del sol en las partes expuestas y
que se relacionan con la pelagra y porfiria, que parecen debidas a la accin
sensibilizadotadelaporfirinaparalaluz,elfroyotrosagentesfsicos.
Las reas lastimadas se vuelven ms frgiles, con ampollas y curan con lentitud
dejandopequeascicatrices.Algunospacientestambinpresentansntomasoculares,
conjuntivitis,queratitis,debidasalamismaaccinfotosensibilizadora.
Manifestacionesneurolgicas
El sndrome neurolgico es muy heterogneo y puede afectar al sistema nervioso
perifrico y/o central. La afeccin neurolgica es frecuentemente desencadenada o
agravada por terapias inadecuadas, administradas en ausencia de diagnstico.
Cualquier alteracin del sistema nervioso implica la hospitalizacin en unidades de
reanimacin, ya que estas manifestaciones pueden ser fatales (afeccin bulbar,
parlisisrespiratoria)oconllevarriesgosdesecuelasmotorasgraves.

44
Porfirias
Laneuropataperifricaalaqueseasociasedebealadegeneracinaxonal(msque
a la desmielinizacin) y afecta fundamentalmente a las neuronas motoras. No todos
los ataques se acompaan de una neuropata significativa; los sntomas abdominales
suelen ser ms llamativos. La neuropata motora afecta a los msculos proximales
inicialmente, sobre todo hombros y brazos. La evolucin y el grado de afectacin son
variables.
Tambin, el episodio agudo puede presentase en los Servicios de Urgencias como
alucinaciones,sndromeconfusional,ansiedadyocasionalmenteconvulsiones.
Diagnstico
Dadoquelasporfiriasagudassonunaenfermedadpococonocida,esfrecuentequelos
pacientes que hayan sufrido ataques agudos antes de ser diagnosticados de porfiria,
hayansidosometidosacirugasyenalgunosataqueshayanrequeridohospitalizacin.
Para diagnosticar la PAI, es importante la sospecha clnica: todo cuadro de dolor
abdominal de origen incierto debe hacernos pensar en esta poco frecuente
posibilidad, sobre todo si se asocia a emisin de orinas oscuras. En tales casos la
realizacin del test de Hoesch evidencia la presencia de porfobilingeno, lo que
diagnosticaelproceso,
Losataquesagudossonmsfrecuentesenlasmujeres,posiblementeporaccindelas
hormonasfemeninasyelciclomenstrualyraravezaparecenantesdelapubertad.En
algunas mujeres, los ataques estn estrechamente relacionados con la fase
premenstrual del ciclo. Debern evitarse, en la medida de lo posible,los
anticonceptivos y preparados hormonales para la menopausia que contengan
progestgenosoestrgenos.
En el embrazo existen un riesgo ligeramente ms elevado de sufrir un ataque agudo.
Casi ningn embarazo presenta complicaciones a causa de la porfiria y el tratamiento
essegurodurantelagestacin.
El 80% de los casos de porfiria son diagnosticados en mujeres y existe una alta
sospecha cuando la porfirina especfica est elevada en orina y heces, el diagnstico

45
Porfirias
definitivoseobtienemedianteelestudiogenticodeldficitenzimticoespecfico.Es
devitalimportanciaelconsejogenticofamiliarparadetectarlosposiblesportadores
asintomticosyevitarasquedesarrollenepisodiosagudos.
Manejo
La crisis aguda de porfiria es una urgencia metablica que hay que tratar en medio
hospitalario que disponga de unidad de reanimacin. Tan pronto como el diagnstico
es evocado y sin esperar el resultado de las determinaciones urinarias de ALA y de
PBG,convieneiniciarlasmedidasdeatencinurgentescontratamientosintomtico
queevitarlasobrevenidadelascomplicacionesneurolgicas.
El diagnstico de crisis aguda de porfiria suele requerir la hospitalizacin del
paciente.
AtaqueLeve.Elreconocimientoprecozdeliniciodeunataqueagudosiemprepermite
iniciaranteseltratamiento.Algunospacientesquehanexperimentadoataquesagudos
con anterioridad son capaces de reconocer los datos que alertan sobre la posibilidad
deunnuevoataquedeporfiria.Enestascircunstanciasserecomiendaincrementarel
consumo de azcar en forma de frutas, zumos o refrescos, y suspender cualquier
factordesencadenante(medicamentos).Frecuentementelosataquesseresuelvencon
estas medidas, pero en los casos en los que el dolor aumenta o persiste y el vmito
hace imposible tomar lquidos, se recomienda la hospitalizacin y efectuar un
tratamientosintomtico.
Tratamientosintomtico
o Buscaryeliminarlascausasdesencadenantes.
o
Combatir el dolor. Los opiceos son los analgsicos de eleccin, ya que
puedenadministrarseporvaintravenosa,subcutneaointramuscular,que
aseguraeliniciodeaccinrpido.Existeunaampliaexperienciaclnicacon
elusosegurodelamorfinaylapetidina,quedebeserlaprimeraopcinen
este grupo de pacientes. Analgsico mrfico (morfina: 1 inyeccin
subcutneacada4horashastalasedacindeldolor).

46
Porfirias
o Combatir la ansiedad. Neurolptico sedativo (clorpromazina: 50100
mg/24h).
o En caso de vmitos, antagonista de los receptores 5HT3 (de tipo
ondansetrn:1ampolla8mgenivlento).
o Instaurarunaporteglucdicoimportante,300a400g/24horasdeglucosa
en perfusin, bajo control estricto del ionograma sanguneo (cuidado con
losaportesdeNaClyK).
AtaqueGrave.Sedebenadministraraltasconcentracionesdeglucosaporvavenosay
otros medicamentos para tratar los distintos sntomas que acompaan al ataque, por
ejemplo, analgsicos narcticos para aliviar el dolor y producir sedacin leve. El
tratamientoespecficoparalosataquesagudosdeporfiriaeslaheminahumana;este
compuesto ayuda a reemplazar la deficiencia relativa de Hemo y favorece la
disminucinenlaproduccindeporfirinasyALA/PBG.Lahemina,encualquieradesus
2 frmulas posibles en el mercado, es el tratamiento de eleccin, si bien en Espaa
estcomercializadalaformaarginatodehemina.Sinopuedeobtenersedeinmediato,
debe sustituirse por grandes cantidades de glucosa y, a pesar de que el efecto es
parecido, los ataques tratados nicamente con glucosa duran ms y no protegen al
sistemanerviosodeprobablessecuelas.Estergimenserecomiendaparalasdistintas
variantesdeporfiriaaguda.
Anestesiayciruga
En las porfirias agudas, la ciruga ya anestesia suponen un riesgo considerable, pero
pueden tomarse ciertas precauciones para disminuirlo. Debe notificarse la presencia
deporfiriaporadelantadoalcirujanoyalanestesilogo.Ellosdebernutilizarslolos
medicamentos y agentes anestsicos adecuados. Estas recomendaciones tambin
debernseguirseencasodeatencinporodontologa/estomatologa.Veren:
http://www.porphyrie.net/index.php?page=porphyries_medicaments
http://www.porphyriaeurope.com/03drugs/warning.asp?strPageRub=selectingdrugs.asp
http://www.porphyria.uct.ac.za/druginfo/drugframesetgroup.htm

47
Porfirias

48
Porfirias
NIVELES ASISTENCIALES PARA LAATENCINDEL PACIENTE CON PORFIRIASSPA
Dada la amplia extensin geogrfica andaluza, para facilitar una asistencia rpida, y a
lavez,especializadaycoordinada,elmanejodeestosenfermossehaestratificadoen
distintosnivelesquegarantizanlacontinuidadasistencial:
- NivelA.AtencinPrimaria:
a) Medidas asistenciales generales de salud, tanto con carcter
programado como a demanda, debiendo ser derivado a la Unidad
segn criterio mdico si existe sospecha de actividad de la
enfermedad, sntomas no explicados por sta o complicaciones
derivadas del propio proceso. Ser siempre el primer paso de
atencinydeahelpacientepodr,ono,serderivadoalasunidades
delosnivelesByC.
b) Derivacin al nivel asistencial B o C, a todos aquellos pacientes con
sntomassugestivosdeataquesagudosdeporfiria.
c) Identificacin de tratamientos potencialmente porfirinognicos en
Atencin Primaria; para esto debera realizarse una encuesta
teraputica regularmente a los pacientes. Es necesario que el
facultativodeAtencinPrimariadispongadeunalistaactualizadade
stos frmacos que puede consultar en http://www.porphyria
europe.org/yenhttp://www.drugsporphyria.org/.
d) Facilitar la medicacin prescrita en los hospitales del rea
correspondienteacadaenfermo.
e) Codificacin del diagnstico en Diraya. Los mdicos de Atencin
Primaria cumplimentarn adecuadamente en Diraya la variable
cdigo CIE9 que completarn con el cdigo 277.1, la variable
Diagnstico_CIE9 en la que buscarn Porfiria y la variable
Diagnstico Juicio Clnico que cumplimentarn textualmente
indicando el diagnstico que motiva la consulta, pero siempre
aadiendoquesetratadeunpacienteafectodeporfiria.

49
Porfirias
- Nivel B. Hospitales de todos los niveles asistenciales, fundamentalmente

UnidadesdeMedicinaInternayDermatologa:
a) Seguimiento clnico integral segn su nivel, y actuaciones como el
nivelAqueleseancomunes.
b) Seguimiento clnico y realizacin de pruebas complementarias a los
enfermos diagnosticados. Dichos enfermos deben remitirse
anualmente,condocumentacinclnicaypruebascomplementarias
alaUnidaddeReferencia(nivelC).
c) Asesoramiento a pacientes, tras contactar con la Unidad de
Referencia, sobre las caractersticas de la enfermedad, riesgo,
complicacionesyposiblesprecipitantes.
d) Deteccin precoz de las crisis agudas de porfiria, con un test rpido
de cribado, para lo que se debera implantar la determinacin del
test de Hoesch en los servicios de Bioqumica de toda la red
hospitalariadelSSPA.
e) Suministrodemedicacindedispensacinhospitalaria:enestenivel
sedebeasegurareltratamientodelasCAP,deformaquesepueda
administrarencasosdetratamientoagudooencasosdeutilizacin
preventiva. Para ello deben tener disponibilidad de Hemina por el
Servicio de Farmacia Hospitalaria los 365 das del ao, o bien
articularunsistemaparasolicitarloalaUnidaddeReferencia,obien
tener conocimiento del hospital ms cercano con Hemina
disponible. La Hemina debe poder ser administrada al paciente en
unplazonosuperiora48horas,enelcasodeCAPgraves.
f) Asegurar el espacio asistencial necesario para facilitar la
administracin de Hemina para todos los enfermos con porfiria de
suentornosanitario,preferentementeenrgimenambulatorioyen
elHospitaldeDa.

50
Porfirias
- NivelC.UnidaddeReferenciadelSSPA:
a) ActuacincomonivelB:seguimientoclnicoyrealizacindepruebas
complementariasconlosenfermosdesupropiareahospitalaria.
b) Confirmacin de los diagnsticos de sospecha enviados desde otros
mbitos asistenciales. Identificacin de los portadores
asintomticos, mediante estudios clnicos, bioqumicos y genticos,
cuandoseapreciso,alosfamiliaresdeprimergrado.
c) Protocolizacin del tratamiento y seguimiento del paciente. El
seguimiento del paciente ser realizado en el rea correspondiente
denivelBoC.
d) Interpretacin diagnstica e informes claros y detallados de
resultadosalosfacultativosquesolicitenanlisisalLaboratoriodela
UnidaddeReferencia.
e) Asesoramientoclnicoyteraputicoalosfacultativosdelosdistintos
nivelesdelSSPAquepuedanatenderdirectamenteapacientes.
f) Revisin, al menos una vez al ao, de todos los enfermos
diagnosticados, ya sea de presencia fsica o contacto telefnico con
losfacultativoscorrespondientes,dependiendodelreasanitaria.Se
establecer un registro de todos los pacientes con porfiria de los
diferentesnivelesdelSSPA.
g) Armonizacindelademandaconlosfacultativosresponsablesdela
atencin de pacientes en el nivel B, en funcin de la estabilidad
clnica,nmerodeataques,necesidaddenuevasvaloraciones,etc.
h) Realizacin en cualquier paciente con diagnstico de porfiria de
aquellaspruebascomplementariasointervencionesteraputicasno
disponiblesenelnivelB.
i) Centralizar las peticiones de tratamiento con Hemina en el caso de
nodisponibilidaddestaenlosdiferenteshospitalesdenivelB.
j) La Unidad de Referencia realizar la indicacin de Hemina
profilctica.
k) La Unidad de Referencia valorar las solicitudes de derivacin de
pacientesacentroajenoalSSPA.

51
Porfirias

52
NivelD.AtencindepacientesdeotrasComunidadesAutnomas.
La atencin de pacientes de otras Comunidades Autnomas se realizar en el
marco de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema
Nacional de Salud. Los pacientes atendidos sern registrados en el sistema de
informacindelfondodecohesin(SIFCO).
Porfirias
UNIDAD DE REFERENCIA PARA LAATENCINA LAS PORFIRIASSSPA
En diciembre de 2010 se aprob la designacin del Hospital Virgen del Roco como
UnidaddeReferenciadePorfiriasdelSistemaSanitarioPblicodeAndaluca,consede
en la Unidad de Gestin Clnica Medicina Interna: UCAMI y en coordinacin con la
UnidaddeGestinClnicaLaboratoriosClnicos,delmismohospital.
ElSistemaSanitarioPblicodeAndaluca,yenparticularlasUnidadesAsistencialesdel
mismo en todos sus niveles y la Unidad de Referencia parala atencina las personas
con Porfirias, en el marco del PLAN DE ATENCIN A LAS PERSONAS AFECTADAS POR
ENFERMEDADESRARASDEANDALUCA,tienencomoobjetivo:
1.Aumentarelconocimientoepidemiolgicosobrelasporfirias.
2. Mejorar el acceso de las personas afectadas a una atencin y cuidados
segurosydecalidad
3. Mejorar la gestin del conocimiento en porfirias, la formacin de los
profesionalesyfomentarlainvestigacinsobrelasmismas.
4. Desarrollar informacin actualizada sobre porfirias agudas y crnicas, de
inters para las personas afectadas, profesionales de la salud y la sociedad en
general.
5.Reconocerlaespecificidaddelasporfiriasyabordarlasensuconjuntodesde
elsistemasanitarioconunaestrategiaglobal,contandoconlaparticipacinde
lasasociacionesdeafectados.
Las Unidades Asistenciales del SSPA en todos sus niveles y la Unidad de Referencia
paraatencinalaspersonasafectadasporporfiriaabordanlaatencindelaspersonas
afectadascomprometindosea:
Una visin integral, evitando la duplicidad de consultas y la reiteracin de
pruebascomplementarias.
Unavisinglobal,evitandointeraccionesfarmacolgicas.
Asegurarlacontinuidadasistencial.
Asegurarlaatencindecalidadentodaslasfasesdelaenfermedad,incluidala
atencinenfasepaliativa.

53
Porfirias
TAREAS ESPECFICASDE LA UNIDAD DE REFERENCIA
Interdisciplinariedad
Establecer mecanismos de colaboracin con otros servicios asistenciales
(Neurologa, Dermatologa, Hepatologa, Hematologa, Farmacia Hospitalaria,
Urgencias,Rehabilitacin...)yconAtencinPrimaria.
Coordinar y promover el intercambio de informacin con otras unidades, y
elaboracindelosinformesquegaranticenlacontinuidadasistencial.
Conocer,aplicarydifundirlasguasyprotocolosdeactuacinsobrelasporfirias.
Asesoramiento,formacineinvestigacin
MantenerunaltoniveldeconocimientosydeactualizacinenPorfirias.
Detectar las necesidades y realizar la formacin de los profesionales sanitarios
implicadosenlaatencindelospacientesentodoslosniveles.
Participarenproyectosdeinvestigacindembitonacionaleinternacional.
Registrosysistemasdeinformacin
Definir un conjunto de datos mnimos para el registro clnico de porfirias en el
centro sanitario, comn, y en conexin con la historia clnica digital. Establecer
unmodelodenormalizacindelregistro.
Disponer dentro de la pgina web de la UCAMI de un espacio especfico con
informacinsobreaspectosepidemiolgicosdelasenfermedadesraras.
Facilitar el acceso a la informacin sobre porfirias agudas a profesionales y
pacientes.
Calidadysatisfaccin
- Evaluar la calidad de la atencin prestada y los circuitos de atencin a las
personasafectadas.
- Evaluarlasatisfaccindeusuariosyprofesionales.
Asociacionesdeafectados
- Establecermecanismosdecolaboracinconlasasociacionesdeafectados.

54
Porfirias
CARTERA DE SERVICIOS
En la Unidad se atienden las siguientes variedades de porfirias y otras enfermedades
relacionadas:
PorfiriaCutneaTarda
PorfiriaAgudaIntermitente
PorfiriaVariegata
CoproporfiriaHereditaria
ProtoporfiriaEritropoytica
PorfiriaEritropoyticaCongnitaoenfermedaddeGunther
PorfiriapordficitdeALAdeshidratasa
Decadaunadeellas,laUnidadrealizalasiguienteactividadasistencial:
Diagnstico diferencial entre los diversos tipos de porfiria y el diagnstico
definitivodecasacaso,medianteelestudioclnicoylosmtodosbioqumicos,
enzimticosygenticos.
Atencinclnicayteraputicadelospacientesenconsultasexternas,enlasala
dehospitalizacinyenelhospitaldeda.
Identificacin de los portadores asintomticos mediante los estudios clnicos,
bioqumicosygenticosdelosmiembrosdelasfamilias.
Establecimientodeunconsejofamiliarygentico.
Informe de la interpretacin clara y detallada de los resultados a los
facultativosexternosquesolicitenanlisisalLaboratoriodeReferencia.
Asesoramiento clnico y teraputico a facultativos externos que puedan
atenderdirectamenteapacientes.
Asesoramiento a pacientes y sus familiares sobre las caractersticas de la
enfermedad,losriegosyposiblescomplicaciones,ydelasmedidaspreventivas
aadoptar.

55
Porfirias
Paraello,cuentaconlossiguientesrecursosasistenciales:
Consulta externa para visitas, diagnstico, informacin y tratamiento
ambulatorio.
HospitaldeDaparaeltratamientoendovenosodelascrisisagudasdeporfiria.
Hospitalizacin convencional y/o intensiva, para la asistencia de los casos
graves.
LaboratoriodeBioqumicayGenticaMolecular,paraeldiagnstico.
Hepatologa:
o ControldelehepatopataVHCenporfiriashepticas.
o Tratamiento con interfern y ribavirina en los casos en que est
indicado.
o Posibilidad de trasplante heptico en algunos casos de insuficiencia
heptica en la protoporfiria eritropoytica, hepatopata grave por
VHC/alcoholoenhepatocarcinoma.
Hematologa:posibilidaddetrasplantedeprecursoreshematopoyticosencasos
deporfiriaseritropoyticasdeevolucingrave.
Pediatra: seguimientos de pacientes diagnosticados durante la edad peditrica
quenecesitenunavaloracinintegral.
Farmacia Hospitalaria: es la encargada de asegurar el tratamiento con Hemina.
Es fundamental tener disponibilidad del tratamiento con Hemarginato en
situacionesdeurgenciavitalporataquesgraves,yademsdisponerdereservas
suficientesdelfrmacoparapoderserenviadosaotroslugarescentrosdondese
indiqueapacientesconataqueagudodeporfiria.

56
Porfirias
CONTACTOUNIDADDE REFERENCIA DEL SSPA

UnidaddeReferenciadePORFIRIASdelSSPA
UnidadClnicadeAtencinMdicaIntegralUCAMIUGC
DireccinUGC:ManuelOlleroBaturone
UnidaddeDadeMedicinaInterna
UnidadClnicadeAtencinMdicaIntegral(UCAMI)
Telfonosdecontacto:955012370,2270,2268
TelfonoCorporativoSAS:696669
PlantabajadelHospitalGeneral.HospitalVirgendelRoco
Avda.ManuelSiurots/n
Sevilla41013.

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Porfirias

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Porfirias
ITINERARIO CLNICO PARA PACIENTESCONPORFIRIAAGUDA*
Actividades Consultadeinicio** Revisinintermedia(siesnecesaria) Revisinprogramada***
Presentacin Presentacindelosmiembrosdelequipo
Informacin
ProporcionardocumentosdelaUnidad
Informacinsobrelaenfemedad
Informeparaelpaciente
Informeparaelcentrodeorigen
Informacinalpaciente
Aclarardudas
Informacinalpaciente
Aclarardudas
Anamnesisyexploracinfsica Anamnesisyexploracinfsica Anamnesisyexploracinfsica
Determinacindepeso,tallaysuperficiecorporal Determinacindepeso,tallaysuperficiecorporal
Elaboracinderbolfamiliar
Estudiodefamiliaresenprimergrado
Completarestudiofamiliar
Exmenescomplementarios Exmenescomplementarios Exmenescomplementarios
Encuestafarmacolgica Encuestafarmacolgica Encuestafarmacolgica
Listaactualizadadefrmacosprecipitantes Actualizar Actualizar
Consejogenticoyreproductivo Consejogenticoyreproductivo
Deteccindeprecursoresyporfirinas Deteccindeprecursoresyporfirinas Deteccindeprecursoresyporfirinas
ActividaddePBGdeaminasa
ExtraccindeDNAparafuturasdeterminaciones
TestdeHoesch
Revisarlamedicacin
Evitarfrmacosporfobilinognicos
IndicacindeHeminaenlosataques
AnalogosdeLHRHencasosasociadosa
menstruacinuovulacin
TratamientopreventivoconHeminasiestindicado
Indicacindemodificacionesdeestilodevida
Revisindeltratamiento Revisindeltratamiento
Rehabilitacin Indicacinyprotocoloderehabilitacinsiprocede Revisindelaindicacinyprotocoloderehabilitacin
Fisioterapiay
terapiasdomiciliarias
Indicacinyprotocolodefisioterapiasiprocede Revisindelaindicacinyprotocolodefisioterapia
Cuidadosenfermera Indicacindecuidados Indicacindecuidados Valoracin
Dieta
Valoracinestadonutricionalyconsejosdenutricin
Correccindedeficienciasydehbitostoxicos.
Revisinnutricionalydehbitostoxicos Revisinnutricionalydehbitostoxicos
Pruebascomplementarias
Evaluacinclnicay
medidasasistenciales
Tratamiento

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Porfirias
Cont.
Actividades Consultadeinicio** Revisinintermedia(siesnecesaria) Revisinprogramada***
Educacin Consejosobrerealizacindeejerciciofsico
yhbitossaludables
Informacinsobrerecursosensaludyfrmacos
Actualizacin
TrabajoSocial
Informacinygestindeproblemassociosanitarios
InformacinsobreAsociacionesdePacientes
Informacinygestindeproblemassociosanitariossidemanda
Apoyopsicolgico
Valoracindelimpactopsicolgico
DerivacinalEquipodeSaludMentalsiindicacin
Valoracindelimpactopsicolgicoantelapersistenciadelaenfermedado
secuelas
Derivacinsiindicacin
Enfermeriadeenlace Proporcionarcontactosiserequiere
Urgencias/CAP ConocimientosobreeltratamientodeCAP
IndicacindeHeminaenlosataques
TestdeHoesch
PreverladisponibilidaddeHemina
TestdeHoesch
PreverladisponibilidaddetestdeHoesch
RevisindeprecipitantesdeCAP
Urgencias/otras
ManteneraltasospechadeCAP,enpaciente
conocidocomonodiagnosticado
Encuestadeprecipitantes
Satisfaccindelpaciente Encuestadesatisfaccin
*Esteitinerarioesorientativoyseadaptarsiemprealasnecesidadesdelpaciente.Describelaatencinaun/apacienteconsospechaclnicadeporfiria(nuevodiagnstico).Elrestodepacientespuedeincorporarseenconsulta
derevisin.
**Consultadeinicio:incluyela1y2visitadelesquemasiguienteohastalaconclusindiagnsticaypropuestateraputica.
***Revisinprogramada:habitualmenteanual,aunqueenloscasosconclnicaestablepuedenestablecerseotrosperiodosconlaconformidaddelpaciente.

60
Porfirias
VADELPACIENTECON PORFIRIA AGUDA
Unidad de Referencia
1 Visita
Grave
Estable Hospitalizacin
Estabilizacin
Pruebas complementarias*
Diagnstico negativo
Informe y alta
Derivacin a
Centro remitente
Diagnstico positivo
Tratamiento ambulatorio Hospital Da
Estudio familiar
si utilidad
Informacin
Medidas preventivas
Consejo gentico
Informacin
Consejo
teraputico
2 Visita
Revisin peridica
Pruebas complementarias *
Pruebas complementarias*/Tratamiento
* Bioqumicas, enzimticas y genticas
Valoracin clnica
Centro de origen
Derivacin anual a la Unidad de
Referencia
Derivacin si desestabilizacin
^Adaptado de H. Clinic Barcelona
Sospecha clnica
Orientacin clnica y analtica
Derivacin a la Unidad de Referencia
VA DEL PACIENTE CON PORFIRIA^
Es un esquema general que debe adaptarse
a las necesidades de cada paciente

61
Porfirias

62
Porfirias
INDICADORES YMEDIDA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
La Unidad de Referencia y la asistencia ofrecida a las personas afectadas por porfiria
aguda en el SSPA, se orienta a los resultados y busca la excelencia en el equilibrio y
satisfaccin de las necesidades de todos los grupos implicados (pacientes, familia,
profesionalessanitarios,administracingeneralysociedad).
Elobjetivoesmejorarlaatencinsanitariaprestadaaestospacientes,paraconseguir
aumentar los aos de vida y la calidad de vida de los pacientes con porfiria, as como
reducir el nmero de ataques agudos y las potenciales consecuencias de estos, en
personasafectadasporporfiriaenAndaluca
IndicadoresdeCalidad.AtencinPrimaria
1. IDENTIFICACIN DE PACIENTES CON PORFIRIA AGUDAS. Registrar en la historia
clnica, dentro del sistema de informacin correspondiente a su mbito de actuacin,
AP o AH, un cdigo/literal que permita identificar al paciente como paciente con
PORFIRIA,ascomoelnmerodeataquesagudossufridosensuevolucinclnica.
Numerador:nmerodepacientesidentificadosenlahistoriadigital.
Denominador:nmerodepacientesconinformeclnicodeporfiriaaguda.
Estndar: 100% de los pacientes con porfiria aguda debe estar identificado en los
sistemasdeinformacin.
2.INFORMACINSOBREPRECIPITANTES.Proporcionarinformacinsobrelosfactores
precipitantes de los ataques agudos de porfiria, incluyendo encuesta farmacolgica
completa. Registrar en la historia clnica, dentro del sistema de informacin
correspondiente a su mbito de actuacin, AP o AH, un campo donde quede
constancia de la informacin proporcionada en forma de listadoencuesta
farmacolgicademedicamentosquepuedancausarataquesagudosdeporfiria.
Numerador:nmerodepacientesconinformacindetalladaenlahistoriadigital.
Denominador:nmerodepacientesidentificadosenlahistoriadigital.
Estndar:100%depacientesinformados.

63
Porfirias
IndicadoresdeCalidad.AtencinHospitalaria
1. VALORACIN CLNICOBIOLGICA INICIAL. Proporcionar una valoracin clnica
inicial ante cuadro clnico compatible que incluya una batera inicial de cribado de
porfiriasagudas(osusolicitudalLaboratoriodeReferencia).
Numerador: nmero de pacientes con determinacin de precursores y porfirinas en
orinade24horas.
Denominador: total de pacientes atendidos en consultas de medicina interna con
sospechaclnicadeporfiria.
Estndar:80%delospacientes.
2. REALIZACIN DE INFORME COMPLETO. Realizacin de informe clnico

informatizadoconrecomendacioneseinformacinproporcionadasobreprecipitantes
deataquesagudos.
Numerador:nmerodepacientesconporfiriaconinformecompleto.
Denominador:nmerodepacientesdiagnosticadosdeporfiriasagudas.
Estndar:100%depacientes.
4. SOPORTE TERAPUTICO. Tratamiento con Hemina en los ataques agudos de

porfiriaenlasprimeras2472horas.
Numerador:nmerodepacientestratadosconHeminaenlasprimeras2472horas.
Denominador: nmero de pacientes con sospecha o con ataque agudo de porfiria
tratadosconHemina.
Estndar: 80% de pacientes con ataque agudo de porfiria deben ser tratados
precozmenteconHemina.
3. DISPONIBILIDAD DE TEST DE HOESCH. Disponer de Test rpido de diagnstico de

ataqueagudodeporfiriaenelserviciodeurgenciasdeloshospitales.
Estndar.ConsultadedisponibilidadalPlandeLaboratoriosdeAndaluca.

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Porfirias
IndicadoresdeCalidad.UnidaddeReferencia
1. VALORACIN CLNICO BIOLGICA COMPLETA. Nmero de pacientes con estudio
protocolo diagnstico completo mediante valoracin bioqumica, enzimtica y
gentica.
Numerador:nmerodepacientescondeterminacinbiolgicacompleta.
2.IDENTIFICACINDEENFERMEDADLATENTE.Identificacindepacientesyfamiliares
deprimergradoconenfermedadlatente,conestudiogenticosifuerapreciso.
Numerador:nmerodefamiliaresenprimergradoestudiados.
3. DISPONIBILIDAD DE TEST DE HOESCH. Disponer de test rpido de diagnstico de

ataqueagudodeporfiriaenelserviciodeurgenciasdeloshospitales.
Numerador:nmerodepacientescondeterminacindetestdeHoesch.
Denominador: total de pacientes atendidos en consultas de urgencias con dolor
abdominaldeorigennoaclarado.
4. LISTA ACTUALIZADA DE FRMACOS. Proporcionar lista actualizada de frmacos

porfirinognicos.
Numerador: nmero de pacientes a los que se le proporciona la lista de frmacos
actualizada.
Denominador: total de pacientes atendidos en la Unidad de Referencia con sospecha
clnicadeporfiria.

65
Porfirias
5. TELFONO DE CONTACTO. Disponibilidad de telfono de contacto para la atencin

dedudasoreagudizacinclnicas,apacientesyfacultativos.
Numerador:nmerodepacientes/facultativosalosqueseleproporcionauntelfono
decontactodeatencin.
ENCUESTADESATISFACCIN:Esimportanteencualquierserviciodesalud,conocerel
gradodesatisfaccindelosusuarios,delaatencinsanitariaprestadaenlosdistintos
niveles asistenciales, en este caso los pacientes con porfiria aguda. Se ofrecer una
encuestasatisfaccinespecficaparapacientesconporfiria.Laencuestaseaplicaren
algn momento de la evolucin y del seguimiento de los pacientes, preferentemente
en la revisin programada. La encuesta aparece en el Anexo 4 del documento, y es
adaptacin de otras encuestas de satisfaccin,aunque no est validada para medir la
satisfaccindelospacientesafectadosporporfiria.

66
Porfirias
REGISTRO
La documentacin, codificacin y registro de enfermedades son tareas que,
especialmente en las enfermedades raras, nos permiten tener datos fiables sobre la
epidemiologa e historia natural de estas enfermedades, conocer la carga sanitaria y
social que suponen para una poblacin, as como disear circuitos de atencin a las
personasafectadas,evaluarlacalidaddelaatencinprestadaydesarrollarprogramas
deprevencin,controloinvestigacindelaenfermedad.
Enrelacinconlasporfiriasestastareasseconcretancomosigue.
Codificacinydocumentacin
Tanto las historias clnicas como los informes de alta deben reflejar de manera clara,
especfica y no ambigua el diagnstico de porfiria y otros necesarios para la
codificacinenCMBD;tambinotrosdiagnsticosoprocedimientosparacomprender
elprocesodelpaciente.Elobjetivoesfacilitarlarecuperacindedatos.ElcdigoCIE9
paralasporfiriases277.1
CumplimentacindelCMBDalaltahospitalaria.
CumplimentacinenlaaplicacininformticaDiraya
En Atencin primaria se cumplimentarn adecuadamente en la aplicacin Diraya las
variables cdigo CIE9, que completarn con el cdigo 277.1, y la variable
Diagnstico_CIE9enlaquesebuscarPorfiria,ylavariableDiagnsticoJuicioClnico
que se cumplimentarmanualmente indicando el diagnstico que motiva la consulta,
perosiempreaadiendoquesetratadeunpacienteafectodeporfiria.
Tambin se cumplimentar, si est disponible, Diraya hospitalizacin, consultas
externasyurgencias.

67
Porfirias

68
Registroshospitalarios/RegistrodeUnidadesdeReferencia
LasUnidadesdeReferenciadebendisponerdeuncensodepacientes,enestecasode
pacientes con porfiria atendidos en la Unidad. Este censo debe estar actualizado,
disponibleyaccesibleparasuconsulta.
Los censos hospitalarios deben estar en el mbito de los sistemas de informacin del
hospital. De manera transitoria, cualquier archivo actual en formato electrnico debe
estarbajolasmedidasdeseguridadinformticayproteccindedatosdelhospital.
El censo debe contener, al menos, informacin sobre: datos del paciente,
antecedentesfamiliares(incluidagentica);datosdelasrevisionesrealizadas(estudio
anual):historiaclnica,exploracinfsica,analtica,encuestadefactoresprecipitantes,
pruebadeimagen,tratamientoyestudiodecalidaddevida.
RegistrodeEnfermedadesRarasdeAndaluca
Este Registro atiende a la ORDEN de 3 de mayo de 2010, por la que se crea el fichero
condatosdecarcterpersonalRegistrodeEnfermedadesRarasdeAndaluca.
El objetivo del Registro es desarrollar y mantener actualizado un censo fiable y
completo de pacientes que padezcan una enfermedad rara. Utiliza como fuente
principalparasudesarrollo,lainformacincontenidaenlahistoriadesaluddigitaldel
ciudadanoyelconjuntomnimobsicodedatosalalta,ademsdeotrossistemasde
informacinlocalesogenerales,alosqueseconsultaperidicamente.
En el caso de la porfiria, se aaden datos de los registros propios de la Unidad de
Referencia, de Farmacia Hospitalaria y de Laboratorios, y lo que se establezca como
comunicacinactivayvoluntariaporlaspersonasindividualesosociosdelaAEP.

Porfirias
APLICABILIDAD, DIFUSIN YREVISIN
LasGuassedefinencomoaquellosplanesasistencialesprevistosparalamayorparte
de los pacientes de una determinada patologa y con un curso clnico predecible. Se
basan en el conocimiento cientfico e investigador, as como en la prctica mdica, y
deben ser elaboradas por un grupo de expertos mediante el consenso, sobre la base
deunaprcticaclnicacorrecta.
Este es el caso de la Gua Asistencial de Porfirias, gua para la asistencia de pacientes
afectadosporporfiria.Serecogeenellaelmejorconocimientodisponiblequepermite
aumentar la calidad de vida de estos pacientes y mejorar su pronstico, y se adapta
esteconocimientoalaestructuraycarteradeserviciosdelSSPA.
Aplicabilidad
La Unidad de Referencia cuenta con personal competente en la atencin de las
porfirias, ha participado en la elaboracin de esta gua, y actualmente trabaja en la
asistenciadelaenfermedadsegnelmodelodescrito.
Se espera que el modelo facilite el manejo y derivacin del paciente, disminuya las
consultas redundantes y homogeneice la atencin de los pacientes afectados por
porfiria.
Revisin
La Gua Asistencial de Porfirias aporta directrices elaboradas para ayudar a los
profesionales sanitarios y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin
sanitaria de los pacientes con porfiria. Se elabora con el mejor conocimiento
disponible y las recomendaciones se adaptan a la estructura, ordenacin sanitaria y
carteradeserviciosdelSSPA.Dado queelPlandeAtencinaPersonas Afectadaspor
Enfermedades Raras de Andaluca tiene una vigencia 2008 2012, la revisin se
realizar tras la reedicin del Plan. Cualquier variacin sustancial en las
recomendaciones clnicas de la Gua ser informada por medio de los canales de
difusindelamisma.

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Porfirias
Difusin
SeadviertelaimportanciadequetodalaorganizacinconozcaestaGuaAsistencialde
Porfirias.Sernecesariorealizarunesfuerzoadicionalyprocesoactivoparasudifusin
y conocimiento. Se sugieren las siguientes estrategias, a implementar segn las
competenciasdecadanivelderesponsabilidad.
o Remisindeldocumentoa:DireccionesGerenciadereasdeGestinSanitaria,
HospitalesyDistritos,DelegacionesProvincialesdeSaludyEE.PP.paradifusin
ensurea.
o Remisin del documento a: responsables sanitarios gestores y planificadores,
profesionales sanitarios y unidades clnicas directamente implicadas en la
asistenciadeestospacientes.
o RemisindeldocumentoaSociedadesCientficasyAsociacionesdepacientes.
o RemisindeldocumentoalaUniversidad.
o RemisindeldocumentoalequipodetrabajodelProcesoAsistencialIntegrado
DolorAbdominal.
o Difusinatravsdelosgabinetesdeprensa.
o InclusinenlapginaWebdeEnfermedadesRarasenelportaldelaConsejera
deSalud.
o Inclusin en la Biblioteca de Publicaciones del SAS. Acceso a travs del enlace
dePublicacionesdellapginawebdelSAS.
o Publicidad en redes corporativas (intranet) y boletines electrnicos
(IntereS@S).
o Inclusin en actividades de formacin continuada del hospital (cursos,
seminarios).
o Inclusin en los programas de sesiones clnicas de las Unidades de Gestin
Clnica.

70
Porfirias
BIBLIOGRAFA
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72
Porfirias
ANEXOS1 CUADROS

73
Porfirias

74
Porfirias
CUADRO 1. TIPOS, EPIDEMIOLOGA Y CLNICA DE LAS PORFIRIAS AGUDAS
Cuadro1.Tipo,epidemiologayclnicadelaporfiriasagudas
Tipo de
herencia/gen
locus
Porfirias
agudas
Incidencia Edad de
presentacin
Aspectos
importantes
Autosmica
dominante
11q24.1-
q24.2
Porfiria Aguda
Intermitente
(PAI)

0,5-1 por 100.000*
* La AEP informa
de casos familiares
en Murcia.
Segunda a cuarta
dcada de la
vida, muy rara
antes de la
pubertad.
Es la ms comn
de las porfirias
agudas; ataques
agudos
neurolgicos pero
sin sntomas
cutneos.
Autosmica
dominante
1q22-23
Porfiria
Variegata (PV)

1 caso por 300 en
Sudfrica, muy
rara en el resto del
mundo*
* La AEP informa
de casos familiares
en Mallorca.
Segunda a
tercera dcada de
la vida,
normalmente no
antes de la
pubertad.
Sntomas cutneos
similares a la PCT
junto con ataques
agudos
neurolgicos
similares a PAI.
Porfiria
neurocutnea.
Mutaciones
fundacionales en
Sudfrica y Chile.
Autosmica
dominante
3q12
Coproporfiria
Hereditaria
(CPH)
Muy rara (unos 50
casos descritos).
No se presenta
habitualmente
antes de la
pubertad.
Ataques agudos
similares a la PAI,
aunque ms leve,
y sntomas
cutneos que
incluyen eritema,
ampollas, etc.
Porfiria
neurocutnea.
Autosmica
recesiva
9q34
Porfiria por
dficit de ALA
deshidratada
(PDALA)
Extremadamente
rara (menos de 10
casos publicados).
Se ha descrito en
edades de
presentacin
temprana y
tarda, en
mayores de 50
aos.
Sntomas
neurolgicos
similares a la PAI,
curso en ataques;
no presenta
fotosensibilidad ni
sntomas
cutneos.

75
Porfirias
CUADRO 2. CLNICA DE PORFIRIA AGUDA

Sntomas y signos que pueden acontecer en un ataque de porfiria aguda
(segn orden de frecuencia y gravedad)
Dolor abdominal clico
Nuseas y vmitos
Diarrea
Estreimiento
Taquicardia
Hipertensin arterial
Hiponatremia
Dolor muscular y de espalda
Parestesias
Disestesias
Neuropata perifrica motora y sensitiva (para y tetraparesia)
Parlisis
Encefalopata
Crisis Convulsivas
Psicosis
Parlisis y depresin respiratoria
Coma
Muerte

76
Porfirias
CUADRO 3. FRMACOS YATAQUES AGUDOS DE PORFIRIA
Fuente:CentreFrancaisdePorphyries.www.porphyrie.netyEuropeanPorphyriaInitiative.
http://www.porphyriaeurope.com(actualizacincontinua).

MEDICAMENTOS PROHIBIDOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS
Andrgenos
Barbitricos
Antibioticos: eritromicina, cido
pipemdico, cloranfenicol, clindamicina,
ketoconazol, trimetroprm-sulfametoxazol,
rifampicina, isoniacida
Antiarrtmicos: amiodarona, flecainida,
propafenona, quinidina
Antiepilpticos: carbamazepina,
oxcarbazepina, primidona, valproato,
fenitona, diazepam
Estrgenos y Progestgenos
Ergotminicos y derivados
Inhibidores de MAO, Sertralina
Hidantoinas
Paracetamol en infusin iv
Quinina y derivados
Sulfamidas
Cardiovascular: simvastatina,
espironolactona, repaglinida, pioglitazona,
nifedipino, alfa metildopa
Pentoxifilina, clopidogrel
Tramadol
Terbinafina
Sumatriptn

Aminocidos
AAS
Betabloqueantes
Glucocorticoides
Penicilinas y cido clavulnico
Acenocumarol, Warfarina
Digoxina
Heparina sdica y heparinas de bajo peso
molecular (HBPM)
Hormonas tiroideas
Hormonas peptdicas
Inmunoglobulinas
Insulinas
Interferones
Anlogos de LHRH
Paracetamol va oral
Productos de contraste
Vacunas (precaucin fiebre amarilla)
Vitaminas
Hierro oral
Toxina botulnica
Anestesia local: adrenalina, bupivacana
Haloperidol

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Porfirias
CUADRO 4. MANEJOTERAPUTICO DE LAS PORFIRIAS AGUDAS
Manejo teraputico de las porfirias agudas. Opciones de tratamiento
Prevencin Prescribir drogas seguras (ver listado), evitar
alcohol, tabaco, ayuno, y dietas hipocalricas.
Llevas dispositivos o tarjetas de alerta
Soporte Interrumpir drogas porfirinognicas
Tratamiento especfico
Reducir o detener la sntesis de HEMO Hemina (4 mg/Kg/3-4 das consecutivos)
Hiponatremia y ayuno Mantener la ingesta de fluidos y caloras
Casos leves: dextrosa al 5-10% o glucosado
(glucosa 200 g/dia).
Hiponatremia severa: suero fisiolgico hipertnico
3% (500 mmol/L), corregir menos de 12 mmol/da
Tratamiento de los sntomas
Neuropata autonmica
Dolor abdominal Opiceos (meperidina, morfina), AAS,
dihidrocodena y paracetamol
Vmitos y sedacin Clorpromazina y ondansetrn
Estreimiento Lactulosa
Hipertensin y taquicardia Betabloqueantes (propanolol, atenolol, labetalol).
Alteracin del esfnter urinario Sondaje uretral.
Arritmias Betabloqueantes. Valorar UCI
Neuropata perifrica motora o sensitiva Programa de rehabilitacin precoz
Dolor en extremidades, espalda o ambos Opiceos
Debilidad muscular Fisioterapia precoz
Parlisis de musculatura respiratoria Vigilancia en Cuidados intensivos. Ventilacin
mecnica si precisa
Parlisis bulbar (disartria, disfona, disfagia) Psimo pronstico: UCI, sonda nasogstrica,
aspiraciones, ventilacin, etc.
Afectacin de Sistema Nervioso Central
Insomnio y ansiedad Lorazepam
Alucinaciones Clorpromazina
Deterioro de nivel de conciencia Vigilancia en UCI
Convulsiones Seguimiento en UCI, correccin de la
hiponatremia, diazepam (10 mg iv una vez slo),
clonazepam, sulfato de magnesio, gabapentina o
clonazepam para tratamiento prolongado
Ataques recurrentes de presentacin graves o graves Mala calidad de vida, valorar trasplante heptico
Adaptado de Puy H, Gouya L, Deybach. Un formato extendido del cuadro puede encontrarse en el Anexo 2

78
Porfirias
ANEXO2 MANEJO DE LASCRISIS AGUDASDE PORFIRIA
Introduccin
Elrasgoclnicoquecaracterizaalasporfiriasagudas(PA)eselataqueocrisisagudadeporfiria
(CAP), un cuadro clnico complejo que, si no es correctamente tratado, puede provocar la
muertedelpacienteocausarlegravessecuelasdelentaresolucin.Debidoalabajaincidencia
deCAPobservadaenlapoblacinespaola,esimprobablequelossanitariosqueatiendenal
enfermoquepresentasuprimeraCAPlareconozcancomotaly,porlotanto,esfrecuenteque
estos primeros episodios no sean adecuadamente tratados e incluso que se administre al
paciente frmacos capaces de aumentar la gravedad del ataque. En el caso de los pacientes
previamente diagnosticados de PA, este problema no debera existir, aunque no debe
olvidarse que estos pacientes tambin estn expuestos a sufrir enfermedades comunes que
hay que descartar (abdomen agudo quirrgico, polirradiculoneuritis, etc.). Resulta pues
fundamental que los mdicos de Atencin Primaria y los de los Servicios de Urgencias
conozcan la existencia de estas enfermedades de baja prevalencia en nuestra poblacin (se
estimaqueunadecada75.000personassufrenporfiriaagudaintermitente(PAI)enlospases
europeos, excepto en el norte de Suecia, donde es mucho ms frecuente) y las tengan en
cuentaeneldiagnsticodiferencialdecuadrosclnicoscompatiblesconunaCAP
1
.
Los sntomas y signos de la CAP suelen presentarse de forma brusca y son frecuentemente
desencadenados por alguno de los factores precipitantes conocidos: infecciones vricas, dieta
hipocalrica, alcohol y otras drogas de abuso, estrs, frmacos, gestacin, etc. Todas las
manifestacionesdelaCAP(Cuadro2)sondeorigenneurolgicoyprobablementesedebena
la neurotoxicidad caracterstica del cido 5aminolevulnico (ALA) y de otros precursores cuya
sntesis y nivel sanguneo estn elevados durante el ataque. Durante el mismo, virtualmente
cualquierfuncindelsistemanervioso(autonmico,central,perifrico)puedeverseafectada
2
.
En el manejo de los pacientes con CAP pueden considerarse los siguientes aspectos:
prevencin, supresin de los desencadenantes, medidas generales, tratamiento especfico y
alivio de los sntomas. Ciertos pacientes presentan ataques frecuentes y recurrentes, siendo
eventualmentesubsidiariosdetratamientosdestinadosaevitarlos(Cuadro1delAnexo2).
PrevencindelaCAP
Los pacientes y sus cuidadores deben extremar las precauciones para evitar los
desencadenantes conocidos: frmacos (ver tambin Cuadro 3 del Anexo 1), drogas de abuso,
dietahipocalrica,ferropenia,cirugabaritrica,etc
13
.ExistendiversosrecursosenInterneta
losquepuedeacudirseparaconsultarlistaspermanentementeactualizadasdemedicamentos
segurosypeligrososenlospacientesconPA.Ennuestraexperiencia,lasmstilesson:
http://www.porphyrie.net/index.php?page=porphyries_medicaments
http://www.porphyriaeurope.com/03drugs/warning.asp?strPageRub=selectingdrugs.asp
http://www.porphyria.uct.ac.za/druginfo/drugframesetalpha.htm

79
Porfirias
Los individuos previamente diagnosticados de PA deben advertir dicho antecedente a sus
cuidadores e, idealmente, llevar medallas o tarjetas fcilmente visibles en las que conste la
enfermedad que padecen y los datos de contacto con la unidad que los atiende
habitualmente
1
.
Supresindedesencadenantes
EnelpacienteconCAPsesuspendernocorregirnlosfactoresdesencadenantes,seevitarla
prescripcindefrmacosconpropiedadesinductorasdeataquesysetratarnadecuadamente
lasinfeccionessubyacentes
13
.
Medidasgenerales
1. Determinacin del nivel de cuidados. El paciente con PA conocida o no y sospecha de
CAP debe ser atendido en primera instancia en un rea de urgencia hospitalaria y
generalmente ingresado posteriormente en el centro para su manejo adecuado.
nicamentelosenfermospreviamentediagnosticados,seguidoshabitualmenteporsu
Unidad de Referencia, buenos conocedores de las caractersticas de su enfermedad,
con acceso venoso garantizado y que no presenten neuropata ni hiponatremia
relevantepodrnrecibirtratamientoambulatorioenelHospitaldeDaMdicotras23
dasdeterapiahospitalariayhabercomprobadounaevolucinfavorabledelaCAP.
2. Anamnesisyexamenfsico.Serncompletosysistemticos,atendiendoespecialmente
a los antecedentes personales y familiares, posibles desencadenantes de ataque
agudo, neuropata proximal de predominio motor, debilidad de musculatura
respiratoria,etc.
3. Va venosa, anlisis y otras pruebas complementarias. Al tiempo que se canaliza una
vena perifrica del mayor calibre posible (o una central si no hay ninguna perifrica
disponible), se extraern muestras de sangre para hemograma, urea, glucemia,
creatinina, iones, calcio, fsforo, magnesio, gasometra venosa y estudio de
coagulacin. Se recoger una muestra de orina para investigacin rpida de
porfobilingenomedianteeltestdeHoesch
4
.Noobstante,eldiagnsticodelaCAPes
fundamentalmente clnico y su tratamiento debe iniciarse tras excluir los cuadros
abdominales ms frecuentes (apendicitis, pancreatitis, etc.) sin aguardar la
confirmacinbioqumica
5
.Otraspruebascomplementarias,comoamilasemia,enzimas
hepticos, radiografas, ECG, ecografa de abdomen, pruebas de imagen del sistema
nerviosocentral,cultivos,etc.seefectuarnonoenfuncindelosdatosclnicosqueel
pacientepresente.
Mientras se esperan los resultados de los anlisis urgentes se perfundir suero
glucosalino a 21 ml/h, a menos que existan circunstancias clnicas que lo
contraindiquenohaganaconsejableotrasolucindeperfusin
5
.

80
Porfirias
4. Correccin de alteraciones hidroelectrolticas. La hiponatremia es el trastorno inico
msfrecuenteenpacientesconCAPypuedesergrave,contribuyendoalaaparicinde
crisisconvulsivasyalteracionesdelniveldeconsciencia.Supatogeniapredominantees
la secrecin inadecuada de ADH, pero las prdidas digestivas y/o renales as como la
infusindesolucionesglucosadassinsodiopuedenestarimplicadas
5,6
.Cuandoexistan
criteriosqueindiquenlaconvenienciadetratarlahiponatremia seadministrarsuero
salino al 3% de forma cuidadosa, procurando no elevar la natremia en ms de 12
mEq/L cada da
1
. Tambin se han observado hipomagnesiemia e hipercalcemia
5
, que
puedenhacernecesarioslosajustescorrespondientes.Mientrasdurelaadministracin
intravenosa de fluidos, glucosa y electrolitos se vigilarn el balance de lquidos, la
funcin renal y el ionograma, particularmente la aparicin de hiponatremia o el
empeoramientodelamismasiyaestabapresentealiniciodeltratamiento
5
.
Tratamientoespecfico
TeniendoencuentaqueenlafisiopatologadelaCAPjuegaunpapelcardinalelaumentodela
actividad de la ALAsintetasa heptica, se denominan tratamientos especficos o
etiopatognicosaaquellasmedidasencaminadasareducirlaactividaddeesteenzima,loque
puede conseguirse mediante la administracin de carbohidratos y, sobre todo, del producto
finaldelavadelasporfirinas,esdecir,elgrupoHemo,quecuandoseutilizaenteraputicase
denominahabitualmenteHeminaoHematina.
1. La administracin de carbohidratos contribuye al soporte nutricional del paciente y
tiene cierto efecto supresor de la ALAsintesasa, habiendo constituido el tratamiento
estndar de la CAP durante muchas dcadas. Aunque es menos efectivo y especfico
que la Hemina, un elevado aporte de glcidos puede ser suficiente para controlar
ataquesagudosleves,caracterizadosporlaausenciadeneuropataehiponatremia,as
como por una reducida necesidad de opiceos. Pueden administrarse por va oral
sacarosa,polmerosdeglucosaounadietaenlaqueloscarbohidratosconstituyanms
delamitaddelaportecalricoenaquellospacientessinleonidistensinabdominaly
que toleren la alimentacin oral
2,5
. No obstante, lo ms habitual es la administracin
intravenosadeglucosaal10%,considerndoseque300g(3.000ml)diariosesladosis
mnimayqueaportessuperioresa500g(5.000ml)puedenresultarmseficaces
5
.Sin
embargo, estas grandes cantidades de solucin glucosada libre de sodio provocan o
empeoran la hiponatremia, con un balance riesgo/beneficio dudoso, por lo que en la
actualidadserecomiendandosismenoresentornoalos200gdiariosdeglucosa
1
.
2. El grupo Hemo administrado por va intravenosa (no existen preparados con
biodisponibilidad oral) es captado principalmente por los hepatocitos a cuyo nivel
inhibe eficazmente la actividad de la ALAsintetasa, reduce dramticamente la
produccin de ALA y porfobilingeno y proporciona un beneficio clnico indiscutible a
los pacientes con CAP moderada o grave, por lo que constituye el estndar del
tratamientodelasmismas
15
.

81
Porfirias
Adems de en numerosos informes de casos y de pequeas series de pacientes, la
utilidad del Hemo intravenoso en el tratamiento de la CAP est avalada por tres
estudiospublicadosentre1989y2006
79
.
El primero
7
, es un ensayo clnico aleatorizado, a doble ciego en el que se
compar la eficacia de 3 mg/Kg/da de Hemarginato (que es el preparado
disponible en Europa) durante 4 das con la del placebo en un nmero
reducido de pacientes. El tratamiento comenz 48 horas tras el inicio de los
sntomas.Laeliminacindeporfobilingenoseredujosignificativamenteenel
grupo del frmaco, pero aunque se observaron tendencias a mejora clnica
ms rpida y a menor consumo de opiceos, estas diferencias no resultaron
significativasestadsticamente.
El segundo
8
es un trabajo descriptivo en el que la administracin de Hem
arginatoconlamismapautaqueenelensayoanterior,peroadministradoms
precozmente, se asoci a una respuesta clnica favorable en los 51 ataques
tratados, as como a una marcada reduccin en la eliminacin de ALA y de
porfobilingeno.
Eltercero
9
recogelaexperienciadeusodeHematinaliofilizada(Panhematin)
en el tratamiento de 305 ataques agudos de porfiria (as como su uso
profilctico en 40 pacientes con crisis recurrentes) durante un programa
abiertode8 mesesdeduracinen EstadosUnidos. Eltratamientoseasocia
una respuesta favorable en el 73 % de los enfermos y se evit la aparicin de
nuevascrisisenel68%delospacientesquerecibieronprofilaxis.
El Hemarginato est disponible en ampollas de 10 ml con 250 mg del frmaco, que
debenconservarserefrigeradasyprotegidasdelaluz
10
.ParaeltratamientodelaCAP
se administra por va intravenosa perifrica (del mayor calibre posible) o central a la
dosis de 34 mg/Kg de peso diariamente durante 4 das, aunque la pauta puede
prolongarse algn da ms en caso de ausencia de respuesta (circunstancia inhabitual
ante la que debe descartarse la persistencia de factores desencadenantes que
hubieranpasadodesapercibidos)
13
.
Los principales efectos indeseables a corto plazo de la Hemina dependen de la
formacin de productos de degradacin del frmaco que se adhieren al endotelio
venoso dando lugar a flebitis (por lo que tras infusiones repetidas se reducen o
desaparecen los accesos venosos perifricos disponibles) y a su actividad
anticoagulantesistmicatransitoria
3
.EsteltimoefectonohasidodescritoconHem
arginato,queesmsestablequeelfrmacobase
2
.Aunqueeldiluyenterecomendado
en la ficha tcnica de la forma comercial de Hemarginato es suero fisiolgico, la
incidencia de flebitis y de obstruccin de los catteres centrales puede minimizarse
utilizando en su lugar albmina humana al 20 % y lavando la vena o el catter
mediante la infusin de suero fisiolgico durante 1015 minutos tras finalizar la
administracin del frmaco
11,12
. Dado que el color oscuro de la solucin de Hemina
impideapreciarlaexistenciadeeventualespartculasensuspensinserecomiendael
uso de un sistema de infusin dotado de filtro
12
(por ejemplo el modelo C20350 de

82
Porfirias
CareFusion).LaestabilidaddelasolucinesmenorenfrascosdePVCqueenbotellas
devidrio,porloqueseaconsejautilizarrecipientesdeesteltimomaterial
12
(Cuadro2
delAnexo2).
Cada vial de la preparacin de Hemarginato contiene 22,5 mg de hierro (la dcima
partedeladosisaportadaporunaunidaddeconcentradodehemates),porloquelos
pacientes pueden desarrollar a la larga sobrecarga orgnica frrica tras recibir
frecuentes infusiones
1
. Debe pues vigilarse el nivel de ferritina y realizarse pequeas
flebotomas o administrar tratamiento quelante cuando resulte indicado
3
. Asimismo,
los viales contienen 1 g de etanol, lo que puede resultar perjudicial en pacientes con
epilepsia,enfermedadhepticaodaocerebral,ascomoenniosygestantes
10
.
No se han descrito efectos adversos especficos ni maternos ni fetales tras el
tratamientoconHeminadeataquesagudosdeporfiriaenmujeresgestantes
1
.
El tratamiento con Hemina intravenosa est indicado en la mayora de los ataques
agudos y debe iniciarse pronto, idealmente antes de que aparezcan manifestaciones
de neuropata perifrica
5
. Durante la terapia, los pacientes deben ser estrechamente
vigilados, en especial respecto a la aparicin de alteraciones electrolticas, sntomas
psiquitricos, debilidad muscular proximal, retencin urinaria e leo
5
. Puede estar
indicada la realizacin de una espirometra diaria para detectar insuficiencia
ventilatoria, al menos hasta que los sntomas de la crisis comienzan a mejorar. Los
pacientes con debilidad de la musculatura torcica deben tratarse en unidades de
cuidados intensivos, pues una vez que aparece esta complicacin su estado puede
deteriorarse sbitamente
5
. Cuando el tratamiento con Hemina se inicia precozmente,
la mejora clnica es habitualmente rpida (en 2448 horas) y puede considerarse el
alta hospitalaria, completndose el rgimen de 4 dosis en el hospital de da si la
infraestructuraylascircunstanciasdelenfermolopermiten
5
.Porelcontrario,cuando
seretrasaeliniciodeltratamiento,lamejoradeldaoneuronalpuededemorarse.En
estoscasosavecessepuedevalorarlaprolongacindelaterapiaconHemina,sibien
la efectividad de cursos superiores a 4 das no ha sido demostrada y cuando se ha
producido una neuropata importante suelen transcurrir varios meses hasta la
recuperacincompletadelafuerzamuscular
5
.
Algunos pacientes con PA presentan crisis agudas recurrentes y frecuentes,
particularmente mujeres durante la fase premenstrual, lo que conlleva un riesgo
elevadodecomplicacionesgraves.Enestecasohanresultadotileslaadministracin
de anlogos de LHRH
13
, el uso de infusiones profilcticas peridicas de Hemina, el
tratamientoconSnprotoporfirina
14
yeltrasplantedehgado
15
.Lospacientesconesta
formarecurrentedePAdebensermanejadosenuncentrodereferencia.
Aliviodelossntomas
Las manifestaciones de la CAP son el efecto de la neurotoxicidad del ALA y otros precursores
sobre las diferentes reas del sistema nervioso: Perifrico autonmico, perifrico sensitivo
motor y central. La afeccin de cada una de estas zonas produce los sntomas

83
Porfirias
correspondientes,paracuyotratamientoseutilizanfrmacossinactividadinductoradecrisisy
deefectividadcomprobadaenlaprcticaclnica(Cuadro1delAnexo2).
1. Neuropataautonmica:eldolorabdominalsuelerequeriropiceos(morfina,petidina,
codena), pudiendo utilizarse tambin AAS y paracetamol para sntomas leves o como
adyuvantes de los opiceos
1
. En nuestra experiencia, en la mayora de las crisis son
necesarias dosis iniciales de 5 mg de cloruro mrfico por va subcutnea cada 46
horas,conreduccinprogresivadelasdosisendassucesivos.
Paraeltratamientodelosvmitosylaagitacinpuedenutilizarseclorpromacina(voo
iv)yondasetrn.Paraelestreimiento,Plantagoovataylactulosa.
La hipertensin arterial y la taquicardia responden a los bloqueantes (propranolol,
atenolol,labetalol),empezandocondosispequeasdadoquepuedenserpeligrososen
pacientes con hipovolemia en los que el aumento de la actividad adrenrgica
desempeaunmecanismocompensador
5
.
2. Neuropata sensitiva y/o motora. La aparicin de neuropata perifrica precisa de
evaluacinprecozporespecialistayprogramacindeltratamientoindividualizado.Los
pacientes con compromiso de la musculatura respiratoria precisan vigilancia intensiva
y,eventualmente,soporteventilatorio
1
.
3. Alteracionesdelsistemanerviosocentral.Paraelinsomnioylaansiedadresultantiles
laclorpromazinaylasbenzodiacepinas(bromazepam,lorazepam).
En caso de convulsiones hay que tener en cuenta que casi todos los antiepilpticos
puedenempeorarlacrisis.Engeneral,lospacientesconconvulsionesdebenmanejarse
enunidadesdecuidadosintensivos.Debencorregirse,ensucaso,lahiponatremiayla
hipomagnesiemia. El sulfato de magnesio y una sola dosis de 10 mg de diazepam
ambos por va intravenosa se consideran seguros, mientras que la gabapentina y el
clonazepamsondeeleccincomoanticonvulsivantesporvaoral
1,5
.

84
Porfirias
Cuadro1.Manejodelascrisisagudasdeporfiria
Adaptadode:PuyH,GouyaL,DeybachJC.Porphyrias.Lancet2010;375(9718):92437.
Prevencin Prescribirdrogasseguras,evitaralcohol,
tabaco,ayuno,ydietashipocalricas.Llevar
medallasotarjetasdealerta.
Supresindedesencadenantes Interrumpirdrogasporfirinognicasytratarla
eventualinfeccinsubyacente.
Medidasgenerales
Determinacindelniveldecuidados AtencinenreadeUrgenciasdeHospital.
IngresoenUnidaddeMedicinaInternaoUCI
segngravedaddelpaciente.
Eventualfinalizacindeltratamientoen
HospitaldeDaMdico.
Anamnesisyexamenfsico Particularmenteantecedentespersonalesy
familiares,posiblesdesencadenantesdela
CAP,neuropatamixtaproximalydebilidadde
musculaturarespiratoria.
Vavenosa,anlisisyotraspruebas
complementarias
Vavenosaperifricadelmayorcalibreposible
o,ensudefecto,accesovenosocentral.
Extraccindesangreparahemograma,
glucemia,urea,creatinina,iones,calcio,
fsforo,magnesio,gasometravenosay
estudiodecoagulacin.
OrinaparatestdeHoeschsidisponible.
Otrosanlisisopruebasdeimagenenfuncin
delcuadroclnico.
Perfusindesueroglucosalino21ml/h
mientrasseesperanlosresultadoso
tratamientoespecficoensituacingravey
diagnsticoindiscutible.

85
Porfirias
Correccindealteracioneshidrolectrolticas Correccindehiponatremiaconsuerosalino
al3%paraelevacindelanatremiainferiora
12mEq/ldiarios.
Correccindelahipocalcemiayla
hipomagnesiemia.
Vigilanciadelbalancehdrico,lanatremiayla
funcinrenal.
Tratamientoespecfico(inhibicindelaactividaddelaALAsintetasa)
Administracindecarbohidratos(utilidad
comomonoterapiaespecficasoloencrisis
leves)
Vaoral:sacarosa,dietaconmsdel50%del
aportecalricoenglcidos.
Vaiv:2.000ml/dadeglucosadoal10%,
vigilandolaaparicinoempeoramientodela
hiponatremia.
AdministracindeHemarginatoiv(indicado
enlamayoradelascrisis)
Importanteinicioprecozdeltratamiento
Aliviodelossntomas
Neuropataautonmica
Dolorabdominal Opiceos(morfina,codena),AAS,
paracetamol.
Vmitosysedacin Clorpromazina(vo,iv)yondansetrn.
Estreimiento Lactulosa,Plantagoovate.
Hipertensinytaquicardia Betabloqueantes(propranolol,atenolol,
labetalol).Vigilarrespuestaexcesiva.
Alteracindelesfnterurinario Cattervesical.
Arritmias Betabloqueantes.ValorarUCI.

86
Porfirias
Neuropataperifricamotoraosensitiva
Dolorenextremidades,espaldaoambos Opiceos.
Debilidadmuscular Rehabilitacinyfisioterapiaprecoz.
Debilidaddemusculaturarespiratoria VigilanciaenUCI.Ventilacinmecnicasise
precisa.
Paralisisbulbar(disartria,disfonia,disfagia) Psimopronstico:UCI,sondanasogstrica,
aspiraciones,ventilacion,etc.
Alteracionesdelsistemanerviosocentral
Insomnioyansiedad Lorazepam,bromazepam.
Alucinaciones Clorpromazina.
Deteriorodeniveldeconciencia VigilanciaenUCI.
Convulsiones SeguimientoenUCI,correccindela
hiponatremia,diazepam(10mgivunavez
slo),clonazepam,sulfatodemagnesio;
gabapentinaoclonazepamparatratamiento
prolongado.
Ataquesrecurrentesdepresentacingrave Malacalidaddevida.Valorartrasplante
heptico.

87
Porfirias
Cuadro2.ProtocolodeadministracindeHemarginatoenlaCAP
1012
- Canalizar una vena perifrica del mayor calibre disponible o utilizar una
vena central mediante catter de corta duracin o acceso venoso
permanente. Infusin de suero fisiolgico (SF) (frasco de 250 ml a 42
ml/h).
- Transvasar el contenido de 2 frascos de 50 ml de albmina al 20 % a un
frasco vaco de vidrio de 100 ml al que se aade un vial de Hem-arginato
(10 ml y 250 mg), todo ello manteniendo la asepsia. Efectuar la mezcla
sin agitar, rotando el frasco suavemente en posicin horizontal unas 20
veces.
- Interrumpir la infusin de SF y administrar la solucin de Hem-arginato
durante 30 minutos, utilizando un filtro para partculas mayores de 0,2
micras y protegiendo de la luz el frasco y el sistema de infusin.
- Finalmente, lavar la vena o el catter mediante 4 bolos de 10 ml de SF y
dejando pasar luego el resto del frasco de SF.
- Repetir la infusin una vez al da durante 3 4 das en funcin de la
respuesta clnica.
- Si se utilizan venas perifricas, usar una diferente cada da siempre que
sea posible e interrumpir de inmediato la infusin en caso de producirse
extravasacin.

88
Porfirias
BibliografaAnexo2
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89
Porfirias

90
Porfirias
ANEXO3 INFORMACIN PARA LOS PACIENTES
(http://www.porphyria-europe.com/01-for-patients/ES/acute-porphyria.asp).

1. QU ES LA PORFIRIA AGUDA?
Porfiria aguda es un trmino que engloba cuatro enfermedades hereditarias parecidas: Porfiria
Aguda Intermitente, Porfiria Variegata, Coproporfiria Hereditaria y la rarsima variedad originada
por dficit de aminolevulinato deshidratasa. Conforman un solo grupo porque las cuatro pueden
presentar ataques agudos de porfiria. Estos ataques son poco frecuentes y a menudo tienen un
diagnstico difcil. En la mayora de pases europeos, se ha estimado que alrededor de 1 de
cada 75.000 personas sufren Porfiria Aguda Intermitente, pero an no se sabe con certeza la
frecuencia real de estas enfermedades.
La Porfiria Aguda Intermitente es el tipo ms comn. Esta enfermedad slo presenta ataques
agudos y nunca afecta a la piel. En cambio, la Porfiria Variegata y la Coproporfiria Hereditaria
pueden afectar a la piel y por ello han sido tambin denominadas porfirias mixtas. En ambas
enfermedades es posible que los cambios cutneos y los ataques de porfiria aguda no
aparezcan simultneamente.

2. CMO ES UN ATAQUE AGUDO DE PORFIRIA?
Los ataques agudos empiezan casi siempre con un dolor intenso, localizado normalmente en el
abdomen, pero que tambin puede notarse en la espalda o en los muslos. Aparecen con
frecuencia nuseas, vmitos y estreimiento. Algunas personas pueden sentirse muy
confundidas durante un ataque agudo y es posible que despus les resulte difcil recordar los
detalles de su enfermedad. La ansiedad es un rasgo muy constante y penoso. Otros sntomas
como convulsiones y debilidad muscular que puede llegar incluso a provocar parlisis, son
menos comunes. Puede producirse un incremento del pulso y de la presin arterial, aunque
raramente alcanzan niveles peligrosos. El incremento de la frecuencia del pulso (taquicardia)
es un signo muy caracterstico de las crisis. Los ataques agudos no suelen durar ms de una o
dos semanas, pero pueden ser potencialmente mortales debido a complicaciones neurolgicas
graves, como parlisis motora. En caso de producirse parlisis, la recuperacin es gradual pero
lenta.
Los ataques agudos estn provocados a menudo por el uso de ciertos frmacos o alcohol o por
cambios hormonales, como por ejemplo los asociados al ciclo menstrual. Las infecciones y las
situaciones de estrs tambin pueden desencadenar un ataque agudo. La edad ms comn
para la aparicin de ataques agudos es desde el final de la adolescencia hasta la cuarentena.
Son extremadamente poco frecuentes antes de la pubertad. La mayora de personas slo
sufren uno o muy pocos ataques agudos; slo una minora sufre ataques de forma reiterada, a
veces durante varios aos. Aunque los ataques agudos pueden ser muy graves, especialmente
los desencadenados por el uso de ciertos frmacos o el consumo de alcohol, hoy en da slo
excepcionalmente son mortales; es de gran ayuda el conocer previamente el diagnstico.
La mayora de personas con uno o pocos ataques de porfiria aguda se recuperan totalmente.
Despus pueden llevar una vida normal, aunque deben tomar algunas sencillas precauciones
para reducir el riesgo de sufrir otro ataque. Las mujeres tienen ms del triple de posibilidades
que los hombres de sufrir un ataque agudo, debido principalmente a las hormonas femeninas.

91
Porfirias
3. CMO SE HEREDA LA PORFIRIA AGUDA?
El defecto de un enzima especfico en cada tipo de porfiria aguda es el resultado final de una
alteracin en una partcula hereditaria del ADN conocida como gen. Por lo tanto, cada tipo de
porfiria aguda tiene un gen alterado diferente. Esta alteracin se hereda y, por lo tanto, la
persona con porfiria tendr a menudo varios familiares que tambin hayan heredado el gen
alterado.
Esto significa que cuando dos o ms personas de la misma familia se ven afectadas, todas
tendrn la misma enfermedad. Una persona con diagnstico reciente de porfiria normalmente
tendr varios familiares, tanto cercanos como lejanos, que tambin habrn heredado el gen
alterado responsable del tipo de porfiria aguda en su familia. Es posible que muchos de estos
familiares no sepan que han heredado un gen de porfiria aguda y, por lo tanto, corren el riesgo
de desarrollar un ataque agudo y, en caso de Porfiria Variegata y Coproporfiria Hereditaria,
sntomas cutneos. La alteracin del gen responsable de cada tipo de porfiria aguda se
transmite entre los familiares mediante lo que se conoce como rasgo autosmico dominante.
Los genes, que contienen la informacin codificada de todos los componentes necesarios para
el organismo, normalmente se presentan como pares. Una parte de cada uno de ellos se
hereda de cada progenitor. A veces se puede producir un pequeo error al copiar uno de estos
genes, provocando una alteracin gentica permanente llamada mutacin. Cuando una
mutacin en un solo gen del par causa una enfermedad, como en el caso de las porfirias
agudas, se denomina mutacin autosmica dominante. Este gen alterado (mutacin) puede
heredarse de padre a hijo; la probabilidad de que una persona afectada transmita ese gen a
alguno de sus descendientes es de una por cada dos (50%). Este riesgo es el mismo tanto si la
persona afectada ha presentado sntomas de porfiria como si no. De este modo, a veces
parece que la enfermedad se haya saltado una generacin. Obviamente, si usted no ha
heredado el gen alterado, no puede transmitirlo a sus hijos.

4. QU RIESGO DE PRESENTAR SNTOMAS TIENEN LAS PERSONAS QUE HAN HEREDADO UN
GEN DE PORFIRIA AGUDA?
No todas las personas que heredan una mutacin gentica de una de las porfirias agudas
desarrollarn un ataque agudo. Se calcula que, como mnimo, tres cuartas partes de las
personas que heredan porfiria aguda nunca experimentarn un ataque agudo de porfiria. En
aquellas que lo sufren, parece que son necesarios factores adicionales para que se produzca
un ataque. Nuestro conocimiento sobre estos factores es incompleto, pero entre los ms
importantes destacan el uso de ciertos frmacos, algunos de los cuales tienen un uso muy
extendido, y el consumo de alcohol. No obstante, los ataques agudos tambin aparecen
ocasionalmente en ausencia de cualquier factor desencadenante identificable. La experiencia
de varios aos ha demostrado que si las personas que han heredado una de las porfirias
agudas procuran evitar el uso de ciertos frmacos, el consumo de alcohol y otros factores
conocidos que pueden provocar un ataque agudo, se reducen mucho las probabilidades de
desarrollar la enfermedad.

5. CMO SE DIAGNOSTICA UN ATAQUE DE PORFIRIA AGUDA?
Para diagnosticar un ataque agudo de porfiria e identificar a qu tipo corresponde, deben
analizarse cuidadosamente muestras de orina, sangre y heces en un laboratorio especializado
en porfirias. Los anlisis determinarn la concentracin de porfirinas y sus precursores ALA y
PBG, cuyos niveles sern muy elevados en un paciente con un ataque agudo de porfiria. Es
importante que estos anlisis se realicen tan pronto como sea posible despus de detectar el

92
Porfirias
inicio de la enfermedad, ya que puede ser difcil establecer un diagnstico exacto cuando el
paciente ya se ha recuperado del ataque agudo, especialmente despus de varios meses o
aos.
Si se sabe que un paciente ha heredado porfiria aguda, puede ser difcil establecer si una
enfermedad es un ataque de porfiria aguda o si tiene otras causas. En esta situacin, el
anlisis de orina y, a veces, otras pruebas pueden ayudar al mdico a determinar si el paciente
sufre un ataque agudo o alguna otra enfermedad. Es importante que las personas con porfiria
(y sus mdicos) no atribuyan todas sus enfermedades a la porfiria. De ser as, pueden pasarse
por alto otros trastornos comunes pero potencialmente graves, como la apendicitis.

6. QU PUEDO HACER PARA REDUCIR EL RIESGO DE UN ATAQUE AGUDO?
Muchos ataques agudos se desencadenan por factores que se pueden controlar o evitar, como
frmacos, alcohol, ayuno (incluyendo las dietas) u hormonas.
* Frmacos
Las personas con porfiria aguda intermitente deben tener mucho cuidado con la medicacin,
dado que muchos agentes qumicos pueden provocar un ataque agudo. Es importante
comprobar SIEMPRE la seguridad de cualquier medicamento o remedio con su mdico (vase
el listado de medicamentos). Esto incluye frmacos de venta con y sin receta mdica, tnicos y
remedios a base de hierbas, ya que se sabe que algunos han causado ataques. Aunque se
sospecha de ms de 100 medicamentos, hay muchos otros frmacos disponibles y casi
siempre es posible encontrar buenas alternativas. Por otro lado, es preciso recalcar que tales
sospechas de peligrosidad se basan fundamentalmente en estudios experimentales siendo en
cambio mucho menos numerosos los medicamentos que han desencadenado ataques en el
ser humano. Ocasionalmente, algunas personas con porfiria necesitarn algn medicamento,
quizs para una enfermedad grave, que comporte algn riesgo de ataque agudo o algn
medicamento novedoso del que se disponga an de poca informacin sobre sus efectos en la
porfiria. En esta situacin, su mdico, despus de plantear y evaluar los riesgos y consultar, en
caso necesario, a un especialista en porfiria, puede decidir prescribirle el frmaco con un
seguimiento especial.
Puede consultar para informarse sobre la seguridad de los frmacos la siguiente pgina web,
no obstante, pregunte a su mdico antes de iniciar o dejar de tomar cualquier medicacin.
www.porphyria-europe.com
Aunque los ataques agudos son muy poco frecuentes antes de la pubertad, lo ms seguro para
los nios es que tambin eviten cualquier medicamento cuya accin se sepa que no es segura
para la porfiria.
La respuesta de las personas con porfiria a los medicamentos que se han descrito como
desencadenantes de ataques agudos en otras personas es impredecible, dado que no se
produce necesariamente una reaccin en todos los casos. Cuando se produce una reaccin,
sta siempre aparece en forma de ataque agudo, el cual se desarrolla a los pocos das de
recibir el frmaco desencadenante. Algunas reacciones como mareos, sensacin de
desmayo, alergias o erupciones cutneas de corta duracin, que pueden aparecer
inmediatamente o muy poco tiempo despus de tomar un medicamento, son comunes
despus de haber tomado medicamentos y rara vez tienen alguna relacin con la
porfiria.

93
Porfirias
* Alcohol
Aunque muchos mdicos con experiencia en la atencin de personas con porfiria aguda
recomiendan encarecidamente evitar el alcohol por completo, es posible que a algunas
personas les resulte difcil seguir esta recomendacin. La experiencia ha demostrado que las
personas que han sufrido un ataque agudo reducen en gran medida el riesgo de ataques
posteriores si se abstienen de tomar alcohol durante toda la vida. Se aconseja que aquellas
personas que hayan descubierto mediante pruebas que han heredado el gen responsable de
una porfiria aguda, pero que no hayan experimentado un ataque agudo, eviten tomar alcohol.
* Dieta
Las dietas bajas en caloras, como las de adelgazamiento, y los periodos prolongados con
poco alimento pueden provocar un ataque agudo. Por lo tanto, es importante seguir una dieta
normal con comidas regulares, comiendo lo suficiente para mantener un peso corporal idneo.
En este sentido, un dietista debe asesorar a las personas que hayan sufrido un ataque agudo
para conseguir los mejores resultados segn sus circunstancias particulares. Como mnimo,
deben realizarse tres comidas regulares cada da; algunas personas, especialmente las
mujeres con problemas premenstruales, encuentran ms fcil realizar pequeas comidas cada
tres horas que tres comidas normales.
Los pacientes con porfiria grave, especialmente los que presentan ataques de forma reiterada,
pueden precisar un asesoramiento diettico especial de su mdico y de un dietista. Si usted
presenta sobrepeso, se le detecta una porfiria aguda y desea adelgazar, debe consultar a su
mdico sobre el tipo de dieta que puede seguir para perder peso de forma gradual y segura.
Es importante llevar siempre una pulsera, un collar y / o una tarjeta que advierta que tiene
porfiria. Dicho aviso es especialmente til en casos urgentes, en los cuales es posible que no
tenga la oportunidad de explicar que tiene porfiria.

7. PROBLEMAS ESPECIALES
* Anestesia y operaciones quirrgicas
Debe notificar por adelantado a su mdico y a su anestesista que tiene porfiria. Ser necesario
utilizar una anestesia especial que resulte segura para la porfiria.
*El dentista
Debe comunicarle a su dentista que tiene porfiria aguda. A menudo, los dentistas usan agentes
anestsicos locales; en alguna ocasin se ha cuestionado la seguridad de, por lo menos, uno
de estos agentes.
* Inmunizaciones
Es seguro administrar todas las vacunas autorizadas para uso humano a las personas con
porfiria aguda.

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Porfirias

8. PROBLEMAS ESPECFICOS DE LAS MUJERES
Las mujeres tienen al menos el triple de posibilidades que los hombres de experimentar un
ataque agudo, debido principalmente a las hormonas femeninas, especialmente a la
progesterona. Esta hormona se halla en el anticonceptivo oral combinado (la pldora) y tambin
en la terapia hormonal sustitutiva (THS), una prescripcin frecuente en mujeres
posmenopusicas. Las mujeres con porfiria aguda deberan evitar, en la medida de lo posible,
los anticonceptivos orales y los preparados de THS con progesterona o productos relacionados
(progestgenos). En todos los casos deben evitarse los preparados hormonales inyectables o
implantables a largo plazo, dado que son muy peligrosos.
En circunstancias especiales con riesgo bajo y beneficios elevados, su mdico, despus de
hablar con usted y, en caso necesario, despus de consultar a un especialista en porfiria,
puede justificar el uso de preparados con progestgenos, especialmente a dosis de sustitucin
administrados a travs de la piel en forma de parches.
* Sntomas premenstruales
En algunas mujeres, los ataques estn claramente relacionados con la fase premenstrual del
ciclo menstrual y su mdico debe considerar una serie de opciones de tratamiento, como usar
hormonas especiales para suprimir sus periodos durante 1-2 aos. Si necesita este tipo de
tratamiento, deber realizarse bajo la supervisin estricta de un mdico y deber controlarse
regularmente.
* Embarazo
Aunque casi ningn embarazo presenta complicaciones, existe un riesgo ligeramente superior
de sufrir un ataque agudo durante o despus del embarazo. No obstante, las probabilidades y
peligros de un ataque agudo se reducen mucho si la porfiria se ha diagnosticado anteriormente.
Por lo tanto, es muy importante que los mdicos que le atiendan durante el embarazo sepan
que tiene porfiria aguda.
* Informacin para pacientes de Asociaciones
Puede encontrar ms informacin ponindose en contacto con la Asociacin Espaola de
Porfirias
Asociacin Espaola de Porfirias (AEP)-Andaluca
Telfono de contacto: 954 340071
www.porfiria.org
7. PORFIRIA CUTNEA TARDA

Aunque no es una Porfiria aguda, hay que mantener precaucin pues puede ser
desencadenada por frmacos. Debe evitarse el alcohol, drogas hepatotxicas, hormonas
sexuales, corticosteroides; la dieta debe ser rica en protenas, adecuada en hidratos de
carbono y baja en colesterol. Necesita fotoproteccin y es posible que su mdico le indique un
tratamiento de extraccin de sangre peridico o algn medicamento para su tratamiento.

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Porfirias

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Porfirias
ANEXO4 ENCUESTA DE SATISFACCIN ATENCIN DE PACIENTES CON PORFIRIA
VALOREDE1A10CADATEM,PUNTUANDO1SIESTTOTALMENTEENDESACUERDOY10SIESTTOTALMENTEDEACUERDO
1.Deformaglobal,estsatisfecho/aconlaatencinsanitariaprestadaasuenfermedad.
EndesacuerdoDeacuerdo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. La atencin sanitaria proporcionada le ha permitido tener un mayor control sobre los
sntomasdesuenfermedad.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.Sihapresentadocrisisagudadeporfiria:piensaquelaatencinsanitariaqueharecibidoha
permitidoaumentarlaefectividadeneltratamientodelascrisisagudas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Cree que se le ha proporcionado informacin clnica necesaria sobre los precipitantes y los
factoresqueinfluyeneneldesarrollodeataquesagudosdeporfiria(oPorfiriaCutneaTarda).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.Selehaofrecidolaposibilidaddeponerseencontactoconalgunaasociacindeafectados.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Porfirias
6. La disponibilidad para acceder al equipo que atiende a las porfirias ha sido adecuada
(facilidadparahablarconelequipo).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7.Laatencinofrecidaporelpersonaldelhospitalquelehaatendidohasidosatisfactoria.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8.Enrelacinconsuenfermedad,creequesuestadodesaludactualesmejortraslaatencin
sanitariarecibida.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. La atencin sanitaria proporcionada le ha permitido tener un mayor conocimiento de su

enfermedad.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10.Piensaqueenelfuturosuestado desaludycalidaddevida vaamejorartraslaatencin
recibida.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Porfirias
PROTOCOLO DE ATENCINA PACIENTESCON PORFIRIAS CUTNEAS

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Porfirias
PROTOCOLO DE ATENCIN A PACIENTES CON PORFIRIAS CUTNEAS

I. RECUERDO DEL CONCEPTO DE PORFIRIAS
II. CLASIFICACIN DE LAS PORFIRIAS
III. CLNICA
III.1 PORFIRIAS CUTNEAS
III.1.1 PORFIRIA CUTNEA TARDA
III.1.2 PROTOPORFIRIA ERITROPOYTICA
III.1.3 PORFIRIA ERITROPOYTICA CONGNITA
III.1.4 PORFIRIA HEPATOERITROPOYTICA
III.2 PORFIRIAS MIXTAS
IV. CUADRO HISTOPATOLGICO
V. DIAGNSTICO
VI. TRATAMIENTO
VII. CUADROS Y ANEXOS

PUNTOS CLAVE

Las porfirias (P) son enfermedades ocasionadas por el dficit de alguno de los
enzimasdelacadenametablicadelHemoloquedeterminaunahiperproduccin
deporfirinas(Pfs).
En funcin del enzima afectado, y de las Pfs formada en exceso, la P resultante
puede cursar con sintomatologa cutnea (hiperfragilidad o fotosensibilidad
cutneas)oextracutnea(crisisagudasvisceralesyneurolgicas).
La causa de la alteracin enzimtica puede ser debida a factores genticos
(mutaciones o delecciones que pueden transmitirse de forma heterozigota,
homozigota o doble heterozigota) y factores adquiridos (agentes txicos,
infeccionesvricascomohepatitisCvirusdelainmunodeficienciahumana).
Las formas graves pueden conducir a mutilaciones faciales y de las extremidades
y/o a complicaciones extracutneas importantes (anemia hemoltica o fallo
hepticoagudo).
El diagnstico de las P requiere estudios bioqumicos, enzimticos y a veces
genticos.
EltratamientodelasPvarasegnlaformadelaquesetrate.Seempleandesde
medidasconvencionalesclsicas(fotoproteccin,flebotoma,antipaldicosorales)
hastaeltrasplantedehgadoydemdulasea.
Es posible llevar a cabo el diagnstico prenatal de las formas graves de P y se ha
avanzadoenlasbasesdeltratamientomediantelabiologamolecular.

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Porfirias
I. RECUERDO DELCONCEPTODE PORFIRIAS
Se denomina con el nombre de porfirias a un grupo de enfermedades poco frecuentes
ocasionadas por alteracin de la va metablica del Hemo. La deficiencia, inactivacin o
degradacin de alguno de los enzimas de dicha va determina la produccin excesiva de
metabolitos intermedios (porfirinas), y su cmulo en los tejidos origina manifestaciones
patolgicas. Porfiria y porfirinas son palabras que derivan del griego porphyros =rojo, por su
caracterstica fluorescencia roja con luz de 400-410 nanmetros (banda de Soret).
Las porfirinas (Pfs) poseen una estructura cclica tetrapirrlica, con enlaces metnicos. (-CH=),
que determinan su capacidad de resonancia y, al absorber las radiaciones de la luz ultravioleta
larga, ocasionan reacciones fotodinmicas.
Si bien el Hemo se sintetiza en todas las clulas del organismo para sus funciones respiratorias
y de xido-reduccin, principalmente se genera en las clulas eritropoyticas para la sntesis
de la hemoglobina y en las del parnquima heptico para la sntesis de los citocromos y de las
hemoproteinas.

II.CLASIFICACINDE LASPORFIRIAS
Las porfirias pueden clasificarse en funcin de diversos parmetros: el lugar donde se
sintetizan las porfirinas, la herencia, la deficiencia enzimtica o la clnica (Cuadro 1) Para la
exposicin, y basndonos en la mayor facilidad para el lector, seguiremos la clasificacin
clnica.

III.CLNICADE LASPORFIRIAS CUTNEAS
III.1. PORFIRIASCUTANEAS
Se denominan as porque la sintomatologa predominante se localiza en la piel. Pueden
presentarse con dos tipos de manifestaciones:
1. Sndrome agudo de fotosensibilidad con lesiones eritemato-edemato-purpricas en
zonas expuestas a la luz y
2. Sndrome subagudo de hiperfragilidad cutnea con ampollas y erosiones por
traumatismos mnimos

III.1.1. PORFIRIA CUTNEA TARDA
Es la ms frecuente de todas. Se suele subdividir en cuatro tipos (PCT tipos I, II, III y IV) en
funcin del carcter espordico (PCT.I), familiar (PCT.II y PCT.III) o inducido por un txico
(PCT.IV). Se debe a una deficiencia de uroporfiringeno-decarboxilasa (UP-D). En la PCT.II el
defecto enzimtico se halla en todas las lneas celulares, incluidos los eritrocitos, mientras que
en los tipos I y III el defecto se expresa nicamente los hepatocitos. La PCT.I es, con mucho,
la ms frecuente (aproximadamente 80% de los casos). El gen que codifica la UP-D ha sido

102
Porfirias
clonado y se halla en el cromosoma 1. Se han descrito diversas mutaciones y delecciones que
determinan la rpida degradacin del enzima y su deficiencia en las formas familiares de la
enfermedad (tipos II y III).
Existen una serie de factores que desencadenan la PCT tipo I y su hepatopata. El alcohol, los
agentes hepatotxicos, el virus de la hepatitis C (VHC) y el de la inmunodeficiencia humana
(VIH) son relevantes para su aparicin en sujetos predispuestos. La proporcin de pacientes de
PCT I infectados por el VHC es elevada (del orden del 75% en nuestra experiencia), aunque
variable segn el pas o la zona geogrfica. Asimismo los pacientes afectos de PCT I son, con
frecuencia, portadores homozigotos, heterozigotos o heterozigotos compuestos de mutaciones
de la hemocromatosis, lo cual explicara el por qu existe una tendencia a la siderosis heptica.
La inactivacin de la UP-D puede ser debida a la accin inhibidora competitiva del
uroporfometano resultante de la oxidacin parcial del uroporfiringeno por un citocromo P450,
a travs de un mecanismo ferrodependiente.
La PCT.I (espordica) se suele observar en varones de ms de 40 aos, frecuentemente con
antecedentes de etilismo crnico. Los tipos II y III se inician en la infancia. La clnica se
caracteriza por un sndrome de hiperfragilidad cutnea, con ampollas serohemorrgicas y
erosiones por traumatismos mnimos en zonas fotoexpuestas, sobre todo dorso de las manos.
Es tpico que coexistan ampollas, erosiones, costras y cicatrices sobre las que aparecen
quistes de milium (Figuras 1, 2 y 3). A ello se asocia hipertricosis, sobre todo malar (Figura 4),
dermatosis actnica crnica con pigmentacin oscura difusa y elastoidosis en la cara con
presencia de quistes y comedones lo que justifica el nombre de elastoidosis con quistes y
comedones de Favre y Racouchot, as como piel romboidal en la nuca. En las formas de inicio
en la infancia (PCT.II y PCT.III) hay hipertricosis difusa facial (cara de simio) y de las
extremidades.
Cuando la PCT.I lleva larga evolucin pueden aparecer lesiones esclerodermiformes en tronco,
cuello, escote, cara o cuero cabelludo, que progresan lentamente y no presentan lilac ring.
Pueden complicarse con calcificaciones y en la cabeza ocasionan alopecia.
En la PCT.I la afectacin heptica es prcticamente constante. Suele tratarse de una
hepatopata asintomtica con alteracin poco marcada del funcionalismo heptico y moderada
elevacin de las transaminasas y fosfatasas alcalinas. No hay correlacin entre clnica,
analtica y alteracin del hgado, por lo que se requieren estudios no invasivos de imagen
(ecografa) y, a veces, biopsia heptica, si bien la determinacin de los niveles sricos del
aminopptido del procolgeno III es asimismo valiosa para determinar si existe fibrosis
heptica.
La hepatopata evoluciona lentamente desde la hepatitis crnica a la cirrosis y en 5 a 15 por
ciento de los casos se desarrolla un carcinoma hepatocelular. Los factores de riesgo para este
ltimo son el sexo masculino, la edad superior a 50 aos, la larga evolucin, la cirrosis y la
infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC).
En todos los tipos de PCT la orina es oscura por su elevado contenido en porfirinas, con
fluorescencia roja a la luz de Wood. Es caracterstico el patrn de excrecin de porfirinas en
orina y heces (Cuadro 2). En orina la ms abundante es la uroporfirina (UP) seguida de la
porfirina heptacarboxlica (7COOH), mientras que en las heces se halla una porfirina
pentacarboxlica muy caracterstica denominada isocoproporfirina (IsoCP) cuya determinacin
es de gran utilidad para el diagnstico de laboratorio de la enfermedad.
La PCT en sus tres tipos evoluciona de forma crnica, si bien pueden existir variaciones en la
expresin de la sintomatologa, con periodos ricos en manifestaciones y otros de latencia
clnica que no indican necesariamente curacin.

103
Porfirias
III.1.2. PROTOPORFIRIA ERITROPOYTICA
La PPE es la segunda porfiria cutnea en frecuencia tras la PCT.I. Se debe a la deficiencia en
ferroquelatasa (Fq), y el gen que la codifica se halla en el cromosoma 18. Diversas mutaciones,
delecciones e inserciones de base pueden determinar el defecto de la Fq. Si bien el modo de
transmisin es complejo, la mayora de casos aparecen como autosmicos dominantes aunque
hay formas recesivas ms raras. De hecho los pacientes tienen menos del 50% de actividad
normal de la Fq mientras que los portadores poseen un dficit moderado. Ello indica que la
aparicin clnica del cuadro requiere el defecto heredado de un progenitor aparentemente sano
y la coherencia de una variante de la Fq con expresin reducida del gen y de la que es
portadora un 10% de la poblacin. Los heterozigotos compuestos de la Fq defectuosa son
quienes tienen mayor probabilidad de fallo heptico.
Suele manifestarse antes de los 6 aos por un sndrome de fotosensibilidad con intolerancia al
sol e incluso a la luz artificial. Tras una exposicin relativamente corta a la luz aquejan
quemazn o prurito en las zonas expuestas que, en parte, calma con compresas hmedas
fras. Unos 15 a 40 minutos despus de la exposicin aparece eritema, edema y a veces
prpura en las zonas expuestas (sobre todo cara y dorso de las manos) a modo de quemadura
solar intensa. Las zonas subocular y subnasal, menos expuestas, estn respetadas y ello hace
pensar en una reaccin fototxica. Las lesiones suelen presentar un lmite bastante preciso. La
tolerancia al sol es variable y cambiante. Si el paciente se expone a la luz, se torna ms
fotosensible en los das sucesivos. Las manifestaciones pueden aparecer desencadenadas por
la luz artificial, no son evitadas por el cristal de ventana y con frecuencia se asocian a las
provocadas por rascado. Pueden acompaarse de fiebre y malestar.
La sucesin de brotes determina que la piel expuesta se engruese, tome color amarillento con
cicatrices varioliformes y pliegues profundos. Ello es caracterstico en las mejillas, en torno a
los labios, orificios nasales y nudillos. Tambin se observa hipertricosis facial debido a la
fotosensibilidad.
La PPE puede ocasionar alteraciones de otros rganos, en particular afectacin hepatobiliar.
Como la PP se elimina por la bilis, es susceptible de generar litiasis por clculos de la propia
PP. Entre el 5 y el 10 por ciento de los pacientes desarrollan una hepatopata de grado variable
(desde hepatitis crnica colosttica hasta, en un 1 por ciento, cirrosis incluso a edad temprana).
El fracaso heptico puede ser brusco por lo que, si un paciente de PPE presenta ictericia, hay
que considerar la posibilidad de que se trate de una situacin crtica. Son indicativas la brusca
elevacin de la PP en sangre junto a su desaparicin en heces, el aumento de la CP urinaria a
la par que sube la bilirrubinemia y se elevan las transaminasas y las fosfatasas alcalinas. Las
manifestaciones clnicas paralelas a la insuficiencia heptica, son la ictericia, el dolor abdominal
y el aumento de la fotosensibilidad.
La expresin de la PPE es variada, desde casos atenuados que pueden llevar vida normal,
hasta formas severas. Las ms graves cursan con hepatopata que puede conducir a la cirrosis
y muerte por fallo heptico. Por ello estn contraindicadas las drogas hepatotxicas.
Recientemente se ha descrito la denominada PPE dominante ligada a X (PPE-X), que es
debida a una mayor actividad de la ALA-S 2 a causa de una deleccin que aumenta su funcin.
Por ello, y a pesar de la normalidad enzimtica de la ferroquelatasa, se produce una
protoporfirina en cantidad superior a la requerida para la sntesis del Hemo y suficiente para
provocar fotosensibilidad e incluso dao heptico. El proceso cursa con elevacin de la PP en
hemates (en parte libre y en parte ZnPP).

104
Porfirias
III.1.3. PORFIRIA ERITROPOYTICA CONGNITA (PEC) (ENFERMEDAD DE GNTHER)
Es una rara enfermedad recesiva por deficiencia de uroporfiringeno-III-cosintetasa (UPIII-
coS), que determina una elevada formacin de porfirinas ismeros I, predominantemente en la
mdula sea. El gen que codifica el enzima se halla en el cromosoma 10. Las formas
mutilantes de la enfermedad se observan sobre todo en los homozigotos para la mutacin
C73R (substitucin cistina-arginina en posicin 73) mientras que los dobles heterozigotos
suelen desarrollar formas atenuadas.
Las manifestaciones comienzan en la infancia. La orina es de color rojizo y aparecen
fotosensibilidad e hiperfragilidad cutneas con ampollas y erosiones en zonas descubiertas
(cara y manos) desencadenadas por la exposicin a la luz y los traumatismos mnimos.
Progresivamente las cicatrices, que originan fibrosis cicatricial, dan lugar a alteraciones
mutilantes en la cara y las manos, principalmente de la nariz y los dedos que finalmente
desaparecen y slo queda un mun (Figura 5). Existe tambin hipertricosis facial y en
extremidades. La orina es oscura y fluorescente con la luz de Wood.
Los dientes de la primera denticin son de color rojo oscuro (eritrodoncia) y tambin
fluorescentes en luz de Wood debido al depsito de porfirinas en las sales clcicas de la
dentina y el esmalte (Figuras 6 y 7). Los huesos acumulan asimismo porfirinas y aparece
osteodistrofia progresiva, ostelisis de las zonas fotoexpuestas y osteoporosis de turnover
elevado.
Las porfirinas anormales sintetizadas en la mdula sea estn presentes en los eritroblastos y
eritrocitos, lo que determina brotes de hemlisis que pueden ser desencadenados por la luz
(fotohemlisis). Ello ocasiona anemia hemoltica con reticulocitosis, disminucin de la vida
media de los eritrocitos y esplenomegalia progresiva.
La fotosensibilidad ocular provoca conjuntivitis, queratitis, prdida de pestaas (madarosis),
entropin y escleromalacia perforante.

III.1.4. PORFIRIA HEPATOERITROPOYTICA
Es una porfiria muy rara equivalente homozigota o doble heterozigota de la PCT familiar por lo
que cursa con una deficiencia de UP-D mucho ms importante que en la PCT (en la PHE su
actividad est por debajo del 10% de lo normal mientras que en la PCT persiste el 50%).
La clnica suele comenzar en la infancia con fotosensibilidad e hiperfragilidad cutneas
manifiesta por ampollas, cicatrices de tendencia mutilante progresiva como en la PEC si bien
no existe eritrodoncia ni anemia hemoltica (Figura 8). Se observan tambin hipertricosis y
lesiones esclerodermiformes (Figura 9). Asimismo pueden aparecer manifestaciones oculares
como en la PEC.
La orina es oscura y fluorescente por su alto contenido en porfirinas. En la PHE se observa el
mismo patrn de excrecin que en la PCT: en orina UP y 7COOH y en heces IsoCP, ya que el
enzima deficitario es el mismo (la UP-D). A pesar de la semejanza clnica con la PEC, al no ser
una porfiria eritropoytica, el contenido en porfirinas en los eritroblastos y eritrocitos es normal
por lo que no son fluorescentes.
La PEC y la PHE pueden ser de intensidad variable: graves y mutilantes o, raras veces,
atenuadas y clnicamente semejantes a la PCT. nicamente los estudios bioqumicos,
enzimticos y de biologa molecular permiten establecer el diagnstico correcto de stas
ltimas.

105
Porfirias
III.2. PORFIRIASMIXTAS
Hay dos tipos de PM, la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria En las PM los pacientes
pueden presentar brotes con manifestaciones agudas o bien lesiones cutneas (presentes en
aproximadamente un 60 % de los casos de PV y 5% de los de CPH) con hiperfragilidad
cutnea e hipertricosis como en la PCT. En una misma familia se pueden encontrar pacientes
con manifestaciones agudas y otros con sintomatologa cutnea. La PV es autosmica
dominante y se debe a la deficiencia de protoporfiringeno oxidasa (PP-O). En ciertos pases la
PV es relativamente frecuente, como en Sudfrica donde 1/300 de los habitantes de raza
blanca son portadores del gen. Puede manifestarse por un sndrome neuro-abdominal agudo o
un sndrome cutneo semejante al de la PCT.
La CPH es un raro proceso dominante por deficiencia de coproporfiringeno oxidasa (CP-O). Al
igual que la PV, puede cursar con manifestaciones agudas o hiperfragilidad cutnea.

IV.CUADRO HISTOPATOLGICO
Las ampollas del sndrome de hiperfragilidad se caracterizan por su carcter no inflamatorio y
hallarse aparentemente vacas de contenido. Se observa una dehiscencia dermoepidrmica
que deja la epidermis en el techo, donde a veces es posible ver alguna clula en apoptosis,
redondeada, eosinoflica con retraccin del ncleo. La membrana basal, PAS positiva, queda
adherida en parte al techo y en parte al suelo. Las papilas drmicas conservan su relieve, lo
que determina un caracterstico aspecto en dientes de sierra. Si el proceso es crnico, los
capilares de la dermis alta presentan manguitos PAS positivos. La inmunofluorescencia directa
muestra depsitos inespecficos lineares de IgG, IgM y C3 en la unin dermoepidrmica y
alrededor de los vasos sanguneos de la dermis como en la PPE.
En la PPE las alteraciones se desarrollan en las zonas de piel expuestas a la luz. Se observa
un material homogneo intensamente PAS positivo en torno a los capilares sanguneos de la
dermis superficial. La inmunofluorescencia directa muestra un depsito no especfico de IgG,
IgM y C3. La microscopia electrnica muestra que el material no es amorfo, sino que est
constituido por reduplicacin de la basal de los capilares.
Microscpicamente en la PCT.I la biopsia heptica muestra un cilindro fluorescente en luz de
Wood. Al microscopio pueden observarse manifestaciones variables de necrosis de los
hepatocitos, esteatosis, infiltracin inflamatoria, hemosiderosis y fibrosis portal y periportal. En
la PPE con afectacin heptica el cilindro de la biopsia es tambin fluorescente pero de forma
efmera y existe un grado variable de inflamacin y fibrosis, as como depsitos de PP, de color
marrn brillante.

V. DIAGNSTICODELABORATORIO Y DIAGNSTICODIFERENCIAL
Actualmente el diagnstico de la PAI puede hacerse por anlisis gentico. El diagnstico de
laboratorio se expone en el Cuadro 2.

Las porfirias con sndrome de hiperfragilidad cutnea deben diferenciarse de otros procesos
que pueden determinarla. En particular hay que tener en cuenta el penfigoide ampolloso, las
epidermlisis ampollosas, la epidermlisis ampollosa adquirida y las seudoporfirias por
medicamentos (cido nalidxico, fluoroquinolonas, furosemida, amiodarona, tetraciclinas,
naproxeno, ciclosporina A). La seudoporfiria, con clnica de hiperfragilidad cutnea e histologa
106
Porfirias
de la ampolla anloga a la de la PCT, puede tambin aparecer por uso prolongado de cabinas
UVA y en los hemodializados. En la seudoporfirias las porfirinas y la UPgen-D son normales.
En todos estos casos la determinacin de porfirinas en orina y heces (y en la insuficiencia
renal, si el paciente no orina, en plasma) es negativa, mientras que en las porfirias el patrn de
excrecin permite la confirmacin. Para la identificacin de algunas variedades de porfiria
(como la PEC) es necesaria la determinacin de ismeros I mientras que para otras (PCT.II y
PCT.III) puede ser necesario precisar la naturaleza, la intensidad y la extensin del dficit
enzimtico (presencia del dficit de la UP-D en el hgado y los eritrocitos en la PCT.II o slo en
el hepatocito en la PCT.I y PCT.III).
El sndrome de fotosensibilidad, es propio de la PPE, pero puede observarse en las fototoxias
por medicamentos y en diversas dermatosis (reacciones fototxicas, erupcin polimorfa
lumnica, urticaria solar, eczema atpico fotosensible, lupus eritematoso). Hay que investigar la
fluorescencia de los hemates con luz de Wood, positiva, si bien efmera, en la PPE y
determinar la PP en hemates y heces.
La diferenciacin entre la PCT y la PV puede hacerse mediante la determinacin del espectro
de fluorescencia de la porfirinas en el plasma: en la PCT el pico est entre 618 y 620 nm,
mientras que en la PV entre 624 y 627 nm.

VI.CONDUCTAA SEGUIR EN LAS PORFIRIAS
Se indican Cuadro 3 que es un algoritmo diagnstico segn manifestaciones clnica de
fotosensibilidad y fragilidad cutnea, y precursores de porfirinas en orina,I y en el Cuadro 4
referido al control de los pacientes con PCT y PPE.

VII.TRATAMIENTO DE LASPORFIRIASCUTNEAS
En las porfiria agudas y mixtas es importante evitar las drogas susceptibles de desencadenar
crisis agudas. Para stas ltimas se utilizan las perfusiones de suero glucosado y la infusin de
Hemina.
En la PCT sigue en vigor la deplecin de hierro por flebotoma, indicada cuando la ferritina est
elevada; ello restaura la actividad de la UP-D. Por otra parte la cloroquina a dosis moderadas
durante seis meses suele conseguir mejora clnica y biolgica persistente. Puede ser til
asociar ambas.
Los pacientes afectos de hemocromatosis mejoran con la flebotoma pero no con la cloroquina.
Si existe una hepatitis C crnica puede estar indicado el interfern alfa.
Las porfirias eritropoyticas evolucionan habitualmente con fotosensibilidad, por lo que la
fotoproteccin es obligatoria. En la PPE hay que proteger tambin de la luz artificial, ya que los
pacientes son sensibles a radiaciones del espectro visible. La fotoproteccin es muy importante
en la PEC pues las lesiones fotoinducidas (como las de hiperfragilidad) llegan a ser mutilantes.
Son necesarios fotoprotectores de amplio espectro, sobre todo fsicos con xido de cinc o
dixido de titanio.
En la PPE el agente ms usado es el betacaroteno por va oral que acta como fotoprotector
captando el oxgeno singlet. Puede administrarse cistena, piridoxina, antihistamnicos

107
Porfirias
(terfenadina) para reducir la inflamacin cutnea. El cido quenodesoxiclico y la colestiramina
se emplean para favorecer la excrecin de la PP y evitar su cmulo en el hgado. En los casos
de fallo heptico se ha llevado a cabo con xito el trasplante de hgado. Pero la fotosensibilidad
que presentan los pacientes hace necesarias una serie de precauciones como la plasmafresis
previa, que puede asociarse a eritrocitofresis, filtrar la luz de las lmparas del quirfano y
mantener al paciente en la oscuridad los das anteriores a la intervencin para evitar la
reaccin fototxica con necrosis de las vsceras expuestas a la luz durante la intervencin y la
muerte del paciente. Ulteriormente el hgado trasplantado acumula de nuevo porfirinas por lo
que se ha preconizado el doble trasplante heptico y de mdula sea.
En la PEC, adems de la fotoproteccin y la proteccin de traumatismos, se utiliza la
esplenectoma para reducir la hemlisis, las transfusiones frecuentes o la administracin de
hidroxiurea para suprimir la formacin excesiva de porfirinas. Para prevenir la ostelisis puede
ser til el pamidroato sdico. Pero el nico tratamiento que corrige la deficiencia enzimtica es
el trasplante de mdula sea, que se ha llevado a cabo con xito en algunos casos.
La terapia gnica es una esperanza para el futuro. Se ha demostrado que en la PPE y en la
PEC, la introduccin mediante retrovirus del cDNA del enzima deficitario en fibroblastos en
cultivo restablece la actividad enzimtica normal. El diagnstico prenatal de las formas severas
se puede llevar a cabo determinando las porfirinas en el lquido amnitico y mediante biopsia
corial para ver si el feto es portador de las mutaciones causales. Todo ello abre nuevos
horizontes para el tratamiento y la prevencin de las formas ms graves de porfiria (Cuadro 5).

VIII ITINERARIO YCUADRODE DECISIONESDE LASPORFIRIASCUTNEAS

Presenta el itinerario del paciente con lesin pigmentada o ampollosa. Este itinerario es
recomendado, al ser un circuito actual y validado por su funcionamiento en el Hospital Virgen
Macarena de Sevilla. Otros centros y reas asistenciales pueden adaptarlo a su organizacin
interna, conservando los tems principales para asegurar la asistencia homognea y de calidad
en todo el SSPA.

108
Porfirias

Paciente
con lesin
cutnea
pigmentada o
ampollosa
ALTA
Por Mdico de
Familia
Sospecha
Porfiria
Derivacin a
Dermatlogo
PROTOCOLO PROCESO PORFIRIAS 1 -
Cuadro de Decisiones en Atencin Primaria
Antecedentes personales
Expl oraci n Fsica:
Fotosensibilidad ?
Ampollas, pigmentacin, hipertricosis
NO
Valoracin inicial
Mdico de Familia
Circuito
Teleconsulta
1
Atencin Primaria
S. cutnea
1. Ci rcui to Tel econsul ta: Conexin entre Centros de Atencin Primaria de la Red de Teleconsulta y la Unidad de Lesiones Pigmentadas y
Teledermatologa
2. Ci ta DIRAYA: Circuito convencional mediante cita DIRAYA dirigida a la Consulta de Dermatologa.
Gua Asistencial de Porfirias en Andaluca Adaptado del rea Hospitalaria Virgen Macarena
Cita
DIRAYA
2
Medicina Interna
hepatol oga, hemato-
loga y neurologa
Ciruga
Unidad de
Porfirias (control
pacientes)
ITINERARIO PORFIRIAS 1 -
S. aguda

ITINERARIO PORFIRIAS (TELECONSULTA ) 2 -
Paciente
con lesin
sospechosa de
Porfiria
cutnea
ALTA en AP
con Informe de
Teleconsulta
PORFIRIA
Criterios
Inclusin en
protocolo
PORFIRIAS
NO
Evaluacin por
Teleconsulta
PCT
PPE
PEC
PV
CPH
Estudio
porfiri nas,
hepticos, Fe,
imagen no
invasi vos ..
Biopsia
UNIDAD DE
PORFIRIAS
(CONTROL)
Deri vacin a
Consulta
fsica (2)
NO
S
Intranet, si n despl azami ento al Servi ci o Dermatol oga
Despl azami ento al Servi ci o Dermatol oga
Tratamiento
SISTMICO
(SI
PROCEDE)
Unidad de
Porfirias
1. Gestin de cita directa por administrativa rea quirrgica de la Unidad de Dermatologa. Analtica y
estudios de imagen no invasivos. Excepcionalmente biopsia.
2. Gestin de cita directa a consulta fsicade DERMATOSIS
Atencin Primaria
Unidad
de Dermatologa
Ant ecedent es personal es
Exploracin Fsi ca:
Adaptado del rea Hospitalaria Virgen Macarena Gua Asistencial de Porfirias en Andaluca

109
Porfirias

ITINERARIO PORFIRIAS - 3 -
Cuadro de Decisiones en Atencin Primaria/ Enfermera. SEGUIMIENTO
Paciente
biopsiado o
sometido a
flebotomas
semanales
Enfermera
Atencin Primaria
2
Resultado
biopsia y
analtica
Seguimiento
Consultas Dermatol oga
Policlnico
3
1. Enfermera Dermatol oga: aquellos casos biopsiados sern atendidos en la Consulta de Enfermera del Servicio de Dermatologa Tambin sern atendidos
aquellos casos derivados desde Enfermera de Atencin Primaria por complicaciones teraputicas (en la biopsia, en las flebotomas).
2. Enfermera de los Centros de Atenci n Primaria: sern atendidos en el Centro de Salud aquellos casos que necesiten flebotoma semanales La presencia
de complicaciones en las heridas quirrgicas por biopsioas sern derivados a la Consulta de Enfermera del Servicio de Dermatologa. Los pacientes con
dificultad para el desplazamiento sern atendidos por Enfermera de Atencin Primaria en rgimen de visita domiciliaria.
3. El seguimiento hasta el alta de pacientes con Porfirias cutneas (PCT, PPE, PEC, PV) ser llevado a cabo en las Consultas de Dermatologa
4. Todos los casos de PORFIRIAS confirmados sern seguidos en la Consulta de la Unidad de PORFIRIAS (Localiacin Hospital Virgen del Roco Dr. Salvador
Garca Morillo)
Seguimiento Consulta
Unidad de Porfirias
4
Enfermera
Dermatologa
1
PCT,
PPE,
CPH,
PEC,
PV
PAI
PAD
Cuidados de
Enfermera
ALTA
Unidad de
Dermatologa
Atencin Primaria
I
n
f
o
r
m
e
PCT. Porfi ri a cutnea tarda
PPE. Protoporfi ria eritropoytica
PEC. Porfiria eri tropoytica congnita
PV. Porfi ri a vari egata
CPH. Coproporfiria hereditaria
PAI. Porfiria aguda intermitente
PAD. Porfiria ALAdehidratasa

ITINERARIO PORFIRIAS 4 -
Circuito Convencional -Cita DIRAYA-
Paciente
con lesin
sospechosa de
Porfiria
ALTA
Porfiria
NO
Cita DIRAYA
Dermatologa
Deri vacin a
Quirfano
(biopsia)
1
Tratami ento
Mdico
2
Deri vacin a
Consultas
Policlnico
3

1. Inclusi n en RDQ desde las Consultas de Dermatologa del Centro de Especialidades.
2. Tratamiento Mdi co: tratamiento y seguimiento en Consultas de Dermatologa del Centro de
Especialidades.
3. Derivaci n a Consul tas Pol i clni co: Porfirias complejas que precisen revisiones en otras Unidades.
4. Derivaci n a Uni dad de Porfi ri as (Hospi tal Virgen del Roco. Control epi demi ol gi co de pacientes).
PCT. Porfi ri a cutnea tarda
PPE. Protoporfi ri a eri tropoytica
PEC. Porfiri a eritropoytica congnita
CPH. Coproporfiri a hereditaria
PV. Porfiri a vari egata
Atencin Primaria
AE Consultas Policlnico
(Seguimiento)
AE Centro de Especialidades
AGUDAS
PCT
PPE
PEC
CPH
PV
Deri vacin a
Unidad de
Porfirias
4
ANALITICA
(HUVR)

110
Porfirias
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
* Bickers DR, Frank J : The porphyrias. En Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller
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Hill 2008; 1228-56.
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111
Porfirias

112
Porfirias
CUADRO 1. CLASIFICACIN DE LAS PORFIRIAS

a) BASADA EN EL LUGAR DONDE SE SINTETIZAN LAS PORFIRINAS
A. Porfirias Hepticas
1. Porfiria Aguda Intermitente (PAI)
2. Porfiria Variegata (PV)
3. Porfiria Cutnea Tarda (PCT)
4. Coproporfiria Hereditaria (CPH)
B. Porfirias Eritropoyticas
1. Protoporfiria Eritropoytica (PPE)
2. Porfiria Eritropoytica Congnita (PEC)

b) BASADA EN LA HERENCIA
A. Porfirias Recesivas
2. Porfiria por deficiencia en ALA--D (PDALA)
3. Porfiria Hepatoeritropoytica (PHE)
B. Dominantes
5. Porfiria Cutnea Tarda (PCT tipos II y III)
C. No Hereditaria
1. Porfiria Sintomtica (PCT tipo I)
2. Porfiria Txica (PCT tipo IV)

113
Porfirias
c) BASADA EN EL DFICIT ENZIMTICO Y LA HERENCIA

A.- PORFIRIAS HEREDITARIAS
ENZIMA
Un alelo mutante Dos alelos mutantes
Autos. dominante Autos. Reces. Homocigoto
ALA-D Normal Dficit ALA-D
UP I-S PAI PAI Homocig.
UP III-S Normal PEC
UP-D PCT Familiar PHE
CP-O
CPH
CPH Latente
CP Homocig.
Hardero-P
PP-O PV PV Homocig.
Fq
B.- NO HEREDITARIAS
UP-D PCT Espordica (PCT tipo I)
PCT Txica (PCT tipo IV)
PPE
Normal PPE rec.
PPE Homocig.
FENOTIPO

d) BASADA EN LA CLNICA
A. Porfirias Agudas (PA)
2. Porfiria por deficiencia en ALA-D (D-ALA-D)
B. Porfirias Cutneas (PC)
1. Porfiria Cutnea Tarda (PCT)
4. Porfiria Hepatoeritropoytica (PHE)
C. Porfirias Mixtas (PM)

114
Porfirias
CUADRO 2. PATRONES DE EXCRECIN DE PORFIRINAS EN LAS PORFIRIAS
Proceso Enzima Orina Heces GR
PAI D-PBG ALA, PBG
ALA-D ALA-D ALA CP, PP ZnPP
PV PPO CP PP,CP
Crisis agudas
ALA, PBG
CPH CO CP CP
Crisis agudas
ALA, PBG
PCT UP-D UP, 7COOH Iso-CP
PHE UP-D UP, 7COOH Iso-CP ZnPP
PPE Fq PP PP
PPE-X Fq normal PP, ZnPP
PEC
UP-III coS UP, CP
(Ismeros I)
CP
(Ismeros I)
UP, CP
(Ismeros I)

ALA=cido delta-aminolevulnico; PBG=porfobilingeno; UP=uroporfirina; 7COOH=porfirina hepta-
carboxilica; CP=coproporfirina; Iso-CP=iso-coproporfirina; PP=protoporfirina; ZnPP=protoporfirina-Zn;
UP-D=uroporfirinogeno-decarboxilasa; PPO=protoporfirinogen-oxidasa; CO=coproporfirinogen-oxidasa;
Fq=Ferroquelatasa; UP III-S=uro III co-sintetasa; ALA-D: cido delta-amino-levulnico deshidratasa.

CUADRO 3. ALGORITMO EN LAS PORFIRIAS
Lesiones Cutneas
Orina Precursores
Porfirias Agudas
Fotosensibilidad
PAI, Def. ALA-D
PCT
Heces
Porfirias Mixtas
Orina
PEC, PHE
PPE
PV, CPH
Fragilidad
Crisis Agudas
Heces
Sangre

115
Porfirias

CUADRO 4. CONTROL DE LOS PACIENTES
PCT: Examen clnico
Estudio porfirinas (orina y heces)
Ferritina
Anticuerpos VHC y VIH
Estudios no invasivos de imagen (eco)
Funcin heptica
Marcadores sricos de fibrosis heptica (aminopp. procolgeno III)
(Si hepatitis C, posible biopsia heptica)
PPE: Examen clnico
Estudio porfirinas (sangre y heces)
Funcin heptica
Estudios no invasivos imagen (Eco) Signos de colostasis?
Funcin heptica:
Marcadores sricos de fibrosis heptica (aminopp.procolgeno III)
Posible biopsia heptica
CUADRO 5. CONTROL DE LOS PACIENTES

PCT
a) Dieta. Evitar alcohol, drogas hepatotxicas, hormonas sexuales, corticosteroides.
Equilibrar caloras: dieta rica en protenas y fosfolpidos, baja en colesterol, adecuada en
carbohidratos.
b) Fotoproteccin (vase abajo PPE)
c) Deplecin de hierro. Flebotomas (300-500 cc semana hasta 2-4 litros), especialmente si
hipersideremia y ferritina elevada. Asimismo si hemocromatosis. La desferroxiamina
subcutnea (2-4 g intravenosa) puede ser til
y/o
d) Cloroquina 100 mg / dos veces semana (160 mg fosfato cloroquina =100 mg cloroquina
base).Ineficaz si hemocromatosis. Nios 3 mg / kg / semana
y/o
e) Manejo hiperglucemia y hepatopata si existe, pero evitar drogas hepatotxicas (como
medicaciones hipoglucemiantes o diurticos txicos).

116
Porfirias
f) Otros tratamientos. EPO (60 UI / kg / semana o cada 2 semanas, asociada a flebotoma).
Interfern si hepatitis C crnica (precaucin, puede agravar la PCT).
g) Caso especial: PCT en la IRC: EPO, EPO + pequeas flebotomas, desferroxiamina,
plasmafresis, colestiramina, transplante renal.
PPE
a) Fotoproteccin. Ropa protectora. Fotoprotectores comunes no son vlidos (protegen de
quemadura 290-320 nm pero no de la banda de Soret 400-410 nm -. Filtros fsicos (ej.
xido de zinc, dixido de titanio) los ms apropiados.
b) Betacaroteno. Adultos 120 180 mg /da (3 6 x 30 mg / da). Nios 15 90 mg / da
(mantener la carotinemia sobre 400 microg / dl 600 800-).
y/o
c) Colestiramina (4 g / 3-4 / da) o cido quenodesoxicolico (15 mg / kg / da) para aumentar la
excrecin de PP y controlar progresin de enfermedad heptica
y/o
d) PUVA y UVB para promover la autoproteccin por melanina
e) Hemina para frenar la mdula sea
f) Cistena (500 mg / dos veces da) y/o piridoxina
g) Antihistamnicos (terfenadina) para reducir la reaccin inflamatoria
h) Trasplante heptico en caso de fallo del hgado y en casos graves de mdula sea

PEC
Hipertransfusiones (transfusiones frecuentes). Hemina. EPO Hidroxiurea (2 g / semana en 4
das consecutivos y con tres das de intervalo, aumentando progresivamente la dosis hasta 10
g /semana). Carbn vegetal per os (60 g / 3 veces x da) en papilla (requiere administracin
parenteral de vit. B12, cido flico, vit. D). Pamidroato sdico para la osteodistrofia. Trasplante
de mdula sea.

117
Porfirias

118
Porfirias

FIGURAS
Figura 1 Porfiria cutnea tarda. En
dorso de manos se comprueban
ampollas,erosiones,costrasycicatrices
sobre las que aparecen quistes de
milium.
Figura2Porfiriacutneatarda.
Figura 4 Porfiria cutnea tarda.
Dermatosis actnica e hipertricosis
malar.
Figura 5 Protoporfiria eritropoytica.

Cicatrices varioliformes mutilantes e
hiperpigmentacin en zonas expuestas
alaluzsolar.
Figura3Porfiriacutneatarda.
119
Porfirias
congnita.Dientesrojooscuros
Figura8Porfiriahepatoeritropoytica.
araconhipertricosisyesclerosis.
rfiriaeritropoytica
congnita.Dientesfluorescentescon
Figura9Porfiriahepatoeritropoytica.
anosesclerosadas
Figura6Porfiriaeritropoytica
(eritrodoncia)conluznatural.
C
Figura7Po
luzWood.
M
.

120
Porfirias
NOTAS

121
Porfirias

122
Porfirias

123
Porfirias

124
Porfirias

125

CONSLJLk|A DL SALUD
Agcetc GO
lr He Aterci6r erecre AtectHe cr GrterneHHee Mre He ArHluc [AGMj
LG CMPIMIAG
OLAAGIGTGmCIAL

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CONSLJLk|A DL SALUD

Sin embargo, la PEC es la porfiria que origina sntomas ms precoces, pudiendo

La enfermedad puede estar clnicamente latente en el 65 a 80% de los pacientes, los

Las porfirias son un grupo de trastornos metablicos de la biosntesis del grupo

Infecciones, ciruga y estrs: los ataques de porfiria se pueden presentar durante

demostrando que el uso de anticonceptivos aumenta las crisis agudas, adems de

El diagnstico gentico tiene como requisitos una historia clnica detallada y

3. En todo caso, la informacin as obtenida debe tener carcter orientativo y

ANLISIS DEL TERCERNIVEL: ESTUDIO MOLECULAR.

CARTERA DE SERVICIOS DEL LABORATORIO DE REFERENCIA PARA PORFIRIA/SSPA

MUESTRASREQUERIDAS PARA LAS DETERMINACIONES ANALTICAS

Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andaluca

- Nivel B. Hospitales de todos los niveles asistenciales, fundamentalmente

2. REALIZACIN DE INFORME COMPLETO. Realizacin de informe clnico

4. SOPORTE TERAPUTICO. Tratamiento con Hemina en los ataques agudos de

3. DISPONIBILIDAD DE TEST DE HOESCH. Disponer de Test rpido de diagnstico de

3. DISPONIBILIDAD DE TEST DE HOESCH. Disponer de test rpido de diagnstico de

4. LISTA ACTUALIZADA DE FRMACOS. Proporcionar lista actualizada de frmacos

5. TELFONO DE CONTACTO. Disponibilidad de telfono de contacto para la atencin

Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andaluca

7. PORFIRIA CUTNEA TARDA

9. La atencin sanitaria proporcionada le ha permitido tener un mayor conocimiento de su

CUADRO 5. CONTROL DE LOS PACIENTES

Figura 5 Protoporfiria eritropoytica.

Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andaluca

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