TUTORIAL KEPANITRAAN KLINIK Sub Divisi Kegawat Daruratan Medis Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Undata Palu

Saumi Dewi Ratih Dzulkifli I. Dotutinggi Olviana Mellolo T. P G 501 08 003 G 501 08 032 G 501 08 036

Identitas Pasien

Tanggal Masuk Nama : An. Kurniawan Nama Orang Tua

: : -Tn. Antonius -Ny. La letara

JK

Laki-laki 1 Januari 2000 (13 tahun)

Pekerjaan Alamat

: :

Petani Napu Ds. Wuasa

Tgl lahir/usia :

Anamnesis
Keluhan Utama :Jantung berdebar-debar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar-debar, dialami sejak 1 bulan SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan cepat lelah dan sesak nafas. Sesak dirasakan bila penderita melakukan aktivitas. Penderita juga sering merasa lebih sesak bila penderita berbaring terlentang. Selama sakit penderita tidur dengan menggunakan bantal tinggi. Sesak napas tidak disertai kebiruan sekitar mulut dan ujung-ujung jari. Nyeri dada kiri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum, hilang timbul dengan durasi menit. Selain itu pasien juga batuk berlendir sejak masuk RS dan darah (-). Demam dirasakan sejak 1 bulan SMRS hilang timbul dan turun jika diberikan obat penurun panas kemudian panas naik kembali. Demam tidak disertai kejang. Serta pasien mengeluh nyeri sendi yang dirasakan 3 miggu SMRS.

Cont. . .

Riwayat Penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama

Riwayat Sosio-Ekonomi : Pasien merupakan pengguna Jamkesmas Riwayat kehamilan & Persalinan : Ibu teratur memeriksakan keadaan kandungannya di puskesmas, anak lahir normal dengan bantuan bidan dan usia kehamilan 9 bulan.

Cont. . .

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tahun 2012 pasien dirawat di RS dan didiagnosis menderita tonsilitis. Anamnesis makanan : Sejak lahir sampai usia Riwayat Imunisasi : Pasien telah mendapat imunisasi dasar secara lengkap ?? pasien mendapat ASI.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit berat, kesadaran Kompos Mentis. Tanda-tanda vital
Denyut Nadi TD Respirasi Suhu Status Gizi BB TB : : : : : : : 115x/menit ? 32x/menit 36,4 C (telah mendapat antipiretik) ? 42 Kg 144 cm

 Kulit Kepala
Mata

: :
: Konjunctiva : anemis (+), sklera Ikterik (-)

Warna agak pucat, turgor baik, edema (-), tonus otot normal. bentuk simetris, rambut tidak mudah dicabut, Uub telah menutup
Telinga
Hidung Mulut

: Sekret (-)
: sekret (-), pernafasan cupping hidung (-) : bibir sianosis (-), tonsil T2=T2 (hiperemis (-))

Leher :

Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP R+3 cm H2O

Thoraks

Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk simetris kiri=kanan, barel chest ? : fokal premitus kiri=kanan, masa (-), nyeri tekan (-) : sonor kiri=kanan, batas paru hepar ICS ?

Auskultasi : suara nafas bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

 Cardio
Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus cordis tampak ICS ? : Ictus Cordis teraba Pada apeks linea aksilaris anterior kiri ICS V, thrill (+) : Batas kiri jantung ICS VI linea aksilaris anterior, Batas kanan jantung ICS VI linea parasternal kanan Batas atas jantung ICS II linea parasternal kiri Auskultasi : Detak Jantung ??? x/menit, bising pansistolik derajat ???, punctum maksimum pada apeks dengan penjalaran asepanjang garis parasternal kiri.

 Abdomen
Inspeksi : tampak datar, pelebaran vena kolateral (-), bekas luka (-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi
Palpasi Genitalia

: tympani
; hepatomegali (-), nyeri tekan (-) : Epis/Hipospadia (-), Para/fimosis (-) Atas : akkral hangat

Anggota Gerak :

Bawah