Di susun oleh : Evy tri jayanti Ilmah yanuarti husen

Nama pasien Pendidikan Umur Jenis kelamin Alamat pekalipan - cirebon Agama Nomor RM

: : : : :

an. Esa amirul akhmadi SD 12 Tahun laki-laki pulasaren rt/rw 01/01

: Islam
: 703961

Tanggal masuk RS
Tanggal operasi

: 3 juli 2012
: 4 juli 2012

Keluhan utama Nyeri menelan

2. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri menelan dirasakan sejak 1 minggu, di sertai keluhan mendengkur pada saat tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien juga mengeluhkan penyakit yang sama sekitar 2 nulan yang lalu, namun keluhan menghilang setelah di beri obat.

riwayat oprasi/anastesi sebelumnya Riwayat darah tinggi Riwayat penyakit kencing manis Riwayat asma/penyakit paru Riwayat penyakit jantung Riwayat alergi obat Riwyat minum alcohol Riwayat merokok

: : : : : : : :

disangkal disangkal disangkal. disangkal. disangkal. disangkal disangkal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga darah tinggi penyakit kencing manis asma/alergi penyakit jantung : : : : disangkal. disangkal. disangka disangkal

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

 Keadaan

umum : Baik Kesadaran : compos mentis. Tanda vital : TD 110/80 mmHg Nadi 114 x/ menit Respirasi 20x/ menit Suhu 36.50C. Berat badan : 35 kg.

 Kepala Leher Thorak

: : :

Abdomen

Ekstremitas

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). pembesaran kelenjar limfe (-). bentuk normal, simetris, cor dan pulmo dalam batas normal. VBS + peristaltik (+) N, supel, hepar dan lien tidak teraba,balotement (+) :akral hangat (+), edema (-).

Pemeriksaa n Hb Hematokrit Leukosit

Hasil 12,6 37 8,5

Satuan gr/dl % 103 uL

Nilai Normal 11,0 18,8 35- 55 4,0 11,0

Trombosit
Gol darah

386
-

103 uL

150 400

SGOT SGPT Ureum Creatinin CT BT BT HbSAg

24 22 26,2 0,9 2,0 7,0

UI UI Mg/dl Mg/dl

0 25 0 29 15 45 0,6 -1,1

Negative

Negative

DIAGNOSA Diagnosis pre-operasi : Tonsilitis Diagnosis post-operasi : Tonsilitis Klasifikasi status operasi : ASA I

PENATALAKSANAAN Terapi Operatif : Tonsilektomi

Persiapan anastesi
Jam 09.20 WIB dilakukan kembali pemeriksaan identitas pasien, persetujuan oprasi, lembar konsultasi anastesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan. Jam 09.30WIB dilakukan pemeriksaan tanda vital Infus RL terpasang pada lengan kanan arteri brakialis

Jenis anastesi : general anastesi Premedikasi

Jam 09.35WIB pasien berbaring dengan posisi terlentang diruang oprasi Pengukuran tekanan darah terpasang dilengan kiri pasien dan pengukur SpO2 terbasang di ibu jari tangan pasien Diberi obat-obatan premedikasi berupa Sulfat Atropin 0,25 mg dan Petidin 35 mg

 Induksi

Induksi

dimulai jam 09:45WIB Induksi dilakukan dengan pemberian Safol (Propofol) 70 mg Intravena, dan Notrixum (atrakurium) 17,5 mg Setelah pasien sudah tertidur diberikan ogsigen melalui sungkup selama 3 menit Dilakukan pemasangan ETT non kingking no.5,5 melalui nasal. Dengan menggunakan alat laringoskop yang membantu membuka jalan ETT ke trakea. ETT dan pipa difiksasi.

 Maintenance

O2 3 liter N2O 3 liter Isoflurane 1-1,5 volume %

 Pasien

masuk ke ruang OK, diposisikan di meja operasi, diukur kembali tekanan darah, nadi dan saturasi TD : 150/80 mmHg, N : 122 x/menit, saturasi O2 100 %

Pasien

berbaring terlentang diberi premedikasi Sulfat Atropin sebanyak 0,25mg dan Petidin 35 mg intravena diinduksi dengan Notrixum 17,5 mg dan Safol 70 mgpasien tertidur dioksigenisasi selama 3 menit lakukan intubasi nasal.

 Untuk

mempertahankan oksigenasi diberikan oksigen 3 liter/menit. Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi dikontrol setiap 5 menit. T ekanan darah sistolik dan diastolik relative stabil. Nadi relative stabil. Saturasi oksigen relative stabil dengan kisaran 99-100%. Selama operasi berlangsung terjadi perdarahan minimal 25 ml.

 Resusitasi

cairan peri-operatif : 8 ml/kgBB/jam 8 ml x 35 = 290 ml/jam Perdarahan peri-operatif < 10 %, tidak perlu dilakukan transfuse. - Operasi berjalan 1 jam

 Operasi

berakhir pukul 10.45 WIB Post-operatif pasien diberikan injeksi tramadol dan diberi ondansetron intravena. Selesai operasi pasien dipindahkan ke ruang recovery, dipantau tekanan darah, nadi serta skor aldrete. TD: 100/60 mmHg, N : 95 x/menit, skor aldrete 9 atau 10 Pasien dipindahkan ke bangsal.