IMUNOSUPRESAN

Imunosupresan adalah kelompok obat yang digunakan untuk menekan respon imun seperti pencegah penolakan transpalansi, mengatasi penyakit autoimun dan mencegah hemolisis rhesus dan neonatus. Sebagain dari kelompok ini bersifat sitotokis dan digunakan sebagai antikanker.

Titik kerjanya dalam proses-imun dapat berupa penghambatan transkripsi dari cytokin, sehingga mata rantai penting dalam respon-imun diperlemah. Khususnya IL-2 adalah esensial bagi perbanyakan dan diferensial limfosit, yang dapat dihambat pula oleh efek sitostatis langsung. Lagi pula T-cells bisa diinaktifkan atau dimusnahkan dengan pembentukan antibodies terhadap limfosit.

Respon imun Pada mahkluk tingkat tinggi seperti hewan vertebrata dan manusia, terdapat dua sistem pertahanan (imunitas), yaitu imunitas nonsepesifik (innate immunity) dan imunitas spesifik ( adaptive imunity). 1. Imunitas nonspesifik Merupakan mekanisme pertahanan terdepan yang meliputi komponen fisik berupa keutuhan kulit dan mukosa; komponen biokimiawi seperti asam lambung, lisozim, komploment ; dan komponen seluler nonspesifik seperti netrofil dan makrofag. Netrofil dan makrofag melakukan fagositosis terhadap benda asing dan memproduksi berbagai mediator untuk menarik sel-sel inflamasi lain di daerah infeksi. Selanjutnya benda asing akan dihancurkan dengan mekanisme inflamasi. 2. Imunitas spesifik Memiliki karakterisasi khusus antara lain kemampuannya untuk bereaksi secara spesifik dengan antigen tertentu; kemampuan membedakan antigen asing dengan antigen sendiri (nonself terhadap self) ; dan kemampuan untuk bereaksi lebih cepat dan lebih efesien terhadap antigen yang sudah dikenal sebelumnya. Respon imun spesifik ini terdiri dari dua sistem imun, yaitu imunitas seluler dan imunitas humoral. Imunitas seluer melibatkan

sel limposit T, sedangkan imunitas humoral melibatkan limposit B dan sel plasma yang berfungsi memproduksi antibodi.

Aktivitas respon imun spesifik Aktivitas sistem imun spesifik memerlukan partisipasi kelompok sel yang disebut sebagai antigen presenting sel

Indikasi imunosupresan Imunosupresan digunakan untuk tiga indikasi utama yaitu : 1. Transplantasi organ Penggunaannya.Immunosupresan banyak digunakan untuk mencegah reaksi penolakan pada transplantasi organ, karena tubuh membentuk antibodies terhadap sel-sel asing yang diterimanya. Guna mencegah penolakan transplantat selalu diberikan : Kortikisteroida Azatriopin, siklofosfanida, atau mycofenolat Siklosporin-A dan tacrolimus Limfositimunoglobulin (Limfoglobulin) 2. Penyakit autoimun Guna menekan aktivitas penyakit auto imun sering digunakan zat-zat imunosupresif. Misalnya, pada rematik dan penyakit radang usus (colitis ulcerosa, M. Crohn) diberikan sulfasalazin dan sitostatika (MTX, azatioprin). 3. Pencegahan hemolisis Rhesus pada Neonatus

Prinsip umum terapi imunosupresan Prinsip umum penggunaan imunosupresan untuk mencapai hasil terapi yang optimal adalah sebagai berikut: 1. Respon imun primer lebih mudah dikendalikan dan ditekan dibandingkan dengan respon imun sekunder. Tahap awal respon primer mencakup: pengolahan antigen oleh APC, sintesis limfokin, proliferasi dan diferensiasi sel-sel imun. Tahap ini merupakan yang paling sensitif

terhadap obat imunosupresan. Sebaliknya, begitu terbentuk sel memori, maka efektifitas obat imunosupresan akan jauh berkurang. 2. Obat imunosupresan memberikan efek yang berbeda terhadap antigen yang berbeda. Dosis yang dibutuhkan untuk menekan respon imun terhadap suatu antigen berbeda dengan dosis untuk antigen lain. 3. Penghambatan respon imun lebih berhasil bila obat imunosupresan diberikan sebelum paparan terhadap antigen. Sayangnya, hampir semua penyakit autoimun baru bisa dikenal setelah autoimuitas berkembang, sehingga relatif sulit di atasi.

Jika sistem kekebalan melemah, kemampuannya untuk melindungi tubuh juga berkurang, membuat patogen, termasuk virus yang menyebabkan penyakit. Penyakit defisiensi imun muncul ketika sistem imun kurang aktif daripada biasanya, menyebabkan munculnya infeksi. Defisiensi imun merupakan penyebab dari penyakit genetik, seperti severe combined immunodeficiency, atau diproduksi oleh farmaseutikal atau infeksi, seperti sindrom defisiensi imun dapatan (AIDS) yang disebabkan oleh retrovirus HIV. Penyakit autoimun menyebabkan sistem imun yang hiperaktif menyerang jaringan normal seperti jaringan tersebut merupakan benda asing. Penyakit autoimun yang umum termasuk rheumatoid arthritis, diabetes melitus tipe 1 dan lupus erythematosus. Peran penting imunologi tersebut pada kesehatan dan penyakit adalah bagian dari penelitian.

A. Rh (D) immunoglobulin Antibodi ini merupakan bentuk spesifik dalam pengobatan imunologi untuk ibu denga Rho (D) negatif yang terpapar darah Rho (D) positif pada perdarahan karena abortus, amniosintesis, trauma abdomen atau kelahiran biasa dari janin. Antibodi spesifik Rh di permukaan eritrosit T 21-29 hari Pemberian IM Indikasi : Resus Inkompatiblitas

B. Kortikosteroid Yang digunakan sebagai imunosupresan adalah golongan glukokortikoid yaitu prednison dan prednisolon. Dosis besar menurunkan secara cepat jumlah limfosit Menghambat proliferasi sel T Menurunkan kadar IL-2 Transplantasi, penyakit autoimun, alergi Risiko infeksi meningkat, ulkus peptik, hiperglikemia, osteoporosis

Mekanisme kortikosteroid sebagai imunosupresan adalah melalui aktivitas anti peradangan, menghambat metabolisme asam arakidonat, menurunkan populasi leukosit, menimbulkan limfopenia terutama sel Th, dan dalam dosis tinggi menekan pengeluaran sitokin dari sel T.

Kortikosteroid merupakan obat antiinflamasi yang bekerja dengan cara mempengaruhi sintesis protein (dapat merangsang pembentukan atau menghambat sintesis protein spesifik). Secara seluler, kortikosteroid menghambat fenomena inflamasi dini (mis. edema, deposit fibrin, vasodilatasi, migrasi leukosit dan fagositosis) dan inflamasi tahap lanjut (mis. proliferasi kapiler, sintesis fibroblas dan kolagen). Karena itu, kortikosteroid hanya bersifat paliatif (menghilangkan simptom namun penyebab penyakit tetap ada). Sedangkan efek samping kortikosteroid cukup banyak, antara lain insufsiensi adrenal akut, gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia, mudah mendapat infeksi, perdarahan ulkus peptik, osteoporosis, miopatik, dll. Oleh karena itu pemberian kortikosteroid harus di bawah pengawasan yang sangat ketat.

Untuk penyakit JRA, pemberian kortikosteroid relatif jarang dan sebisa mungkin diupayakan untuk dihindari. Apabila diperlukan maka pemberiannya dapat berupa suntikan langsung secara intraartikular (apabila hanya sedikit/beberapa sendi yang terkena) atau intravena (apabila terjadi manifestasi sistemik intraartikular). Contoh kortikosteroid untuk JRA adalah methylprednisolone, pada anak-anak dosis intravena 15-30 mg/kgBB diberikan 30-60 menit untuk 2-3 hari.

Penggunaan klinik Kortikosteroid biasanya digunakan bersama imunosupresan lain dalam mencegah penolakan transplantasi. Untuk ini diperlukan dosis besar untuk beberapa hari. Kortikosteroid juga digunakan untuk mengurangi reaksi alergi yang bisa timbul pada pemberian antibodi monoclonal atau antibodi antilimfosit.juga digunakan untuk berbagai penyakit autoimun..

Toksisitas Penggunaan steroid dalam jangka panjang sering menimbulkan berbagai efek samping,seperti meningkatnya risiko infeksi.

C. Anti cd3 atau okt3

Mencegah pengenalan antigen Menurunkan fungsi sel T Indikasi : Transplantasi ginjal, hati dan jantung Efek samping: Flu like syndrome, pusing, kejang, ensepalopati, edema serebral, meningitis aseptik, sakit kepala

D. Siklosporin dan takrolimus Siklosporin (Sandimmun, Neoral) Endecapeptida siklis ini (1983) diperoleh dari fungi Tolypocladium inflatum dan terdiri dari 11 asam amino. Bersifat Immunosupresif istimewa dengan jalan menghambat secara spesifik respons-imun seluler. Proliferasi T-helpercells dan cytotoxic cells dihambat secara selektif dan reversible. Juga merintangi produksi/pelepasan IL-2 dan banyak limfokin lain. Produksi Limfo-T

supressorcells justru distimulasi . Tidak berkhasiat myelosupressif.

Siklosporin terutama digunakan berkat sifat-sifat ini pada transplantasi organ atau sumsum untuk profilakse dan penanganan reaksi penolakan. Juga pada psioriasis, colitis dan penyakit Crohn. Siklosporin dapat dikombinasi dengan kortikoida atau immunosupressiva yang lain dengan maksud mengurangi nefrotoksisitasnya. Resorbsi dari usus sangat variable, BA-nya 10-15%, PP-nya 98%, plasma T1/2nya ca 20 jam. Bersifat sangat lipofil, maka distribusinya baik kesemua jaringan tubuh. Dalam hati dirombak menjadi 15 metabolityang terutama diekskresikan melalui empedu dengan siklus enterohepatis. Hanya 6% dieksresikan lewat kemih. Efek samping utamanya adalah yang tergantung dari dosis dengan turunya nilai kreatinin (reversible). Juga hipertensi, hiperlipidemia, hipertrichosis, gangguan lambung-usus,nyeri kepala, tangan rasa terbakar, konvulsi, gangguan darah dan lain-lain. Bersifat karsinogen terutama bila digunakan lama dengan dosis tinggi (limfoma, kanker kulit). Dosis : 4-12 jam sebelum transplantasi, oral 2,5-15 mg/kg selama 1-2 bulan, juga sebagai infuse intravena. Dosis disesuaikan dengan kadar siklosporin dalam darah. Sediaan iv terdapat dalam bentuk larutan dalam Ethanol-polyxyethylated castor oil dengan kadar 50 mg/ml. Dan sediaan oral berupa kapsul lunak 25-100 mg dan larutan 100 mg/ml Pemberian peroral kadar puncak tercapai setelah 1,3-4 jam. Adanya makanan berlemak sangat mengurangi absorbs siklospurin kapsul lunak. Waktu paruh kurang lebih 6 jam. Ekskresi terutama melalui empedu dan feces,hanya 6% yang melalui urin. Penggunaan klinis Siklospurin sangat berperan meningkatkan keberhasilan transplantasi.Obat ini digunakan secara rutin brsama imunosupresan lain (paling sering bersama kortikosteroid) pada transplantasi ginjal,jantung,hati,tulang,paru dan pankreas. Siklospurin juga bermanfaat pada beberapa penyaki uveitis endogen,dermatitis atopik,RA,penyakit Crohn,dan sindroma nefrotik. 6

Tacrolimus (prograf) Senyawa makrolida ini diekstraksi dari jamur streptomyces tsukubaensis (1993). Khasiat dan mekanisme immunosupressivenya sama dengan sikolosporin, tetapi ca lebih kuat 50x dalam hal pencegahan sintesa IL-2 yang mutlak perlu untuk proliferasi sel T. Juga bersifat sangat lipofil dan sama efektifnya dengan siklosporin pada transplantasi hati, jantung, paru-paru, dan ginjal. Terutama digunakan bersama kortikosteroida. Lebih sering menimbulkan efek samping berupa toksisitas bagi ginjal dan saraf. Dosis : infuse i.v. 0,05-0,1 mg /kg/hari, 6 jam setelah transplantasi selama 2-3 hari, lalu dilanjutkan oral 0,15-0,3 mg/kg/hari dalam 2 dosis. Takrolimus digunakan dengan indikasi yang sama dengan siklospurin,terutama untuk transplantasi hati,ginjal,jantung. Efek samping Siklospurin.efek samping utama siklospurin adalah gangguan fungsi ginjal yang dapat terjadi pada 75% pasien yang mendapat siklospurin. Toksisitas lain meliputi hipertensi,hepatotoksisitas, neurotoksisitas,hisutisme,hiperplasia gingiva,toksisitas gastrointestinal (mual,mutah,diare,anoreksia,sakit perut. Takrolimus menunjukkan toksisitas yang mirip dengan siklospurin.

Nefrotoksisitas merupakan efek samping utama. Selain itu dapat terjadi efek samping SSP(sakit kepala, tremor,insomnia) efek gastrointestinal.

E. Sitostatik Sebagian besar obat sitotoksik digunakan sebagai antikanker beberapa diantaranya digunakan sebagai imunosupresan untuk mencegah penolakan transplantasi dan

pengobatan penyakit autoimun. Obat kelompok ini menghambat perkembangan sel limfosit B dan T. Azatioprin Azatioprin sudah digunakan selama 20 tahun untuk menekan penolakan cangkok organ ginjal dan sudah merupakan prosedur yang diterima. Juga digunakan untuk pengobatan artritis reumatoid berat yang refrakter. Toksisitas terhadap darah seperti leukopenia dan trombositopenia harus dimonitor dengan baik sebagai petunjuk penentuan dosis azatioprin Azatioprin adalah inhibitor mitosis, bekerja pada fase S, menghambat sintesis asam inosinat, prekursor purin, asam adenilat dan guanilat. Baik sel T maupun sel B akan terhambat proliferasinya oleh azatioprin. Azatioprin menghambat sintesis purin sel dan mengakibatkan hambatan penggandaan sel. Azatioprin berperan menekan fungsi sistem imun selular yaitu menurunkan jumlah monosit dan fungsi sel K. Pada dosis 1-5 mg/kgBB tidak berpengaruh pada sistem imun humoral. Dengan menurunkan fungsi sistem selular ini maka penerimaan transplan dipermudah dan timbul anergi. Kerugiannya adalah meningkatnya kerentanan terhadap infeksi dan kecenderungan timbul keganasan. Siklosporin menghambat aktifasi sel T dengan menghambat transkripsi gen yang menyandi IL-2 dan IL-2R. Siklosporin A adalah suatu heksa-dekapeptida berasal dari jamur yang mempunyai khasiat menghambat proliferasi dan transformasi sel Th, menghambat sitotoksisitas sel Th, menghambat produksi limfokin sel Th, dan meningkatkan aktivitas sel Ts. Pada transplantasi organ, obat ini meningkatkan masa hidup transplan. Kerugiannya adalah meningkatnya kerentanan terhadap infeksi dan kejadian penyakit limfoproliferatif.

Mikofenolat mofetil Obat terbaru ini (1996) adalah prodrug dengan khasiat menekan perbenyakan dari khusus limfosit melalui inhibisi enzim dehidrogenasi yang diperlukan untuk 8

sintese purin (DNA/RNA). Ternyata sangat efektif untuk melawan penolakan akut setelah transplantasi ginjal. Dibandingkan dengan obat-obat lainya , yaitu azatioprin dan siklosporin ( dan prednisone), persentase penolakan dikurangi sampai 50%. Lagi pula efek sampingnya lebih sedikit. Mungkin berdaya pula untuk menghambat penolakan menahun (jangka panjang) yang smpai kini merupakan maslah besar. Resorpsinya dari usus baik, dengan BA 90%. Dalam hati segera diubah menjadi asam mycofenolat aktif . Ekskresinya berlangsung melaluiurin sebagai glukuronidanya (inaktif), sesudah mengalami resirkulasi enterohepatis. Plasma t1/2 mycofenolat adalah ca 16 jam. Dosis : dalam waktu 72 jam setelah transplantasi 2 dd 1ga.c dengan minyak air. Micofenolat mofetil telah terbukti lebih efektif dibandingkan dengan azathioprine pada terapi kombinasi dengan inhibitor calcineurin dan prednisone. Efek samping utama dari mycophenolate mofetil adalah gastrointestinal (yang paling sering adalah diare); leukopenia (dan kadang trombositopenia).

Siklofosfamid Secara umum siklofosfamid mengurangi respon imun humoral dan meningkatkan respon imun selular. Selain pada bedah cangkok, obat ini juga digunakan pada artritis reumatoid, sindrom nefrotik dan granulomatosis Wegener.

Metotreksat Digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan siklosporin dalam mencegah penolakan cangkok sumsum tulang. MTX juga berguna untuk penyakit autoimun dan peradangan tertentu. Saat ini disetujui untuk digunakan dalam 9

pengobatan artritis reumatoid yang aktif dan berat pada orang dewasa dan pada psoriasis yang sudah refrakter terhadap obat lain. Nama : 4-amino-4-deoxy10-methylpteoryl-L-glutamic acid. Struktur kimia : C20H22N8O5 Sifat Fisikokimia : Serbuk kristal berwarna kuning atau oranye, higroskopis. Praktis tidak larut dalam air, alkohol, diklorometan, terurai dalam larutan asam mineral, basa hidroksida dan karbonat. Golongan/Kelas Terapi : Antineoplastik, Imunosupresan dan obat utnuk terapi. Nama dagang :Emthexate-Combiphar/Pharmachemie,Methotrexat-Ebewe, Methotrexate-Kalbe. Indikasi : Pengobatan untuk neoplasma trofoblatik, leukemia, psoriasis, reumatoid artritis, termasuk terapi poliartikular juvenile reumatoid artritis (JDR); karsinoma payudara, karsinoma leher dan karsinoma

kepala,karsinoma paru, osteosarkoma, sarcoma jaringan lunak, karsinoma saluran gastrointestinal, karsinoma esofagus, karsinoma testes, karsinoma limfoma. Dosis, cara pemberian dan lama pemberian : Dosis 100 500 mg/m membutuhkan leucovorin rescue, > 500 mg/m harus menggunakan leucovorin rescue baik secara iv, im, maupun oral. Leucovorin 10 mg/m setiap 6 jam untuk 6-8 dosis dimulai 24 jam setelah pemberian metotreksat. Pemberian leucovorin dilanjutkan sampai kadar metotreksat dalam darah sebesar < 0.1 micromolar. Jika kadar metotreksat setelah 48 jam > 1 mikromolar atau setelah 72 jam > 0.2 micromolar,berikan leucovorin 100 mg/m setiap 6 jam sampai kadar metotreksat sebesar < 0.1 micromolar. Farmakologi : Onset kerja : Antirematik: 3-6 minggu; tambahan perbaikan bisa dilanjutkan lebih lama dari 12 minggu. Absorpsi : Oral: cepat : diserap baik pada dosis rendah (<30 mg/m2); tidak lengkap setelah dosis tinggi ; I.M.: Lengkap

10

 Distribusi : Penetrasi lambat sampai cairan fase 3 (misal pleural efusi, ascites), eksis lambat dari kompartemen ini (lebih lambat dari plasma), melewati plasenta, jumlah sedikit masuk kelenjar susu, konsentrasi berangsur-angsur dikeluarkan di ginjal dan hati. Ikatan protein: 50% Metabolisme: <10%: Degradasi dengan flora intestinal pada DAMPA dengan karboksipeptida, oksidasi aldehid konversi metotreksat menjadi 7-OH metotreksat di hati; poliglutamat diproduksi secara mempunyai kekuatan samadengan metotreksat, produksinya tergantung dosis, durasi dan lambat dieliminasi oleh sel. T eliminasi: Dosis rendah: 3-10 jam; I.M.: 30-60 menit. Ekskresi : Urin (44%-100%); feses (jumlah kecil) Stabilitas penyimpanan : Tablet dan vial disimpan pada suhu kamar (1525C), hindari cahaya matahari langsung. Kontra Indikasi : Hipersensitifitas dari metotreksat dan komponan lain dari sediaan; kerusakan hebat ginjal dan hati,pasien yang mengalami supresi sum-sum tulang dengan psoriasis atau reumatoid artritits,penyakit alkoholik hati,AIDS,darah diskariasis,kehamilan,menyusui. Efek samping : Efek samping beragam sesuai rute pemberian dan dosis. 1. Hematologi dan/atau toksisitas gastrointestinal : sering terjadi pada penggunaan umum dari dosis umum metotreksat; reaksi ini lebih sedikit terjadi ketika digunakan pada dosis topikal untuk reumatoid artritis. 2. SSP : (dengan pemberian intratekal atau terapi dosis tinggi): Arachnoides: Manifestasi reaksi akut sebagai sakit kepala hebat, rigidity nuchal, muntah dan demam, dapat alleviated dengan pengurangan dosis. 3. Subakut toksisitas: 10% pasien diobat dengan 12-15 mg/m2 dari intratekal metotreksat bisa membuat ini dalam minggu kedua atau ketiga dari terapi; konsis dari paralisis motor dari ekstremites,palsy

11

nerve kranial, seizure, atau koma.Hal ini juga terlihat pada pediatrik yang menerima dosis tinggi IV metotreksat. 4. Demyelinating enselopati: telihat dalam bulan atau tahun setelah menerima metotreksat; biasanya diasosiasikan dengan iradiasi kranial atau kemoterapi sistemik yang lain. 5. Dermatologi: Kulit menjadi kemerahan.Endokrin dan metabolik: Hipoerurikemia,detektif oogenesis, atau spermatogenesis. 6. GI: Ulserativ stomatitis, glossitis, gingivitis, mual, muntah, diare, anoreksia, perforasi intestinal, mukositis (tergantung dosis; terlihat pada 3-7 hari setelah terapi, terhenti setelah 2 minggu. 7. Hematologi: Leukopenia, trombositopenia.Ginjal: Gagal ginjal,

azotemia,nefropati.Pernafasan: Faringitis. 1%-10% 8. Kardiovaskular: Vaskulitis.SSP, pusing, malaise, enselopati, seizure, demam, chills. 9. Myelosupresif : Terutama faktor batas-dosis (bersama dengan mukositis) dari metotreksat, terjadi sekitar 5-7 hari setelah terapi, dan harus dihentikan selama 2 minggu. 10. WBC : Ringan, Platelet: Sedang, Onset: 7 hari, Nadir: 10 hari, Recovery: 21 hari 11. Hepatik : Sirosis dan fibrosis portal pernah diasosiasikan dengan terapi kronik metotreksat, evaliasi akut dari enzym liver adalah biasa terjadi setelah dosis tinggi dan biasanya resolved dalam 1 hari.Neuromuskular dan skeletal: Arthalgia.Okular: Pandanga 12. Renal : Disfungsi ginjal. Manifestasi karena abrupt rise pada serum kreatinin dan BUN dan penurunan output urin, biasa terjadi pada dosis tinggi dan berhubungan dengan presipitasi dari obat. 13. Respirator (Penumositis) : Berhubungan dengan demam, batuk, dan interstitial pulmonari infitrates; pengobatan dengan metotreksat selama reaksi akut; interstitial pneumisitis pernah dilaporkan terjadi dengan insiden dari 1% pasien dengan RA (dosis 7.5-15 mg/minggu) <1% (terbatas sampai penting untuk penyelamatan hidup): Neurologi akut sindrom (pada dosis tinggi- simptom termasuk kebingungan,

12

hemiparesis, kebutaan transisi,dan koma); anafilaksis alveolitis; disfungsi kognitif (pernah dilaporkan pada dosis rendah),penurunan resistensi infeksi,eritema multiforma, kegagalan hepatik,

leukoenselopati (terutama mengikuti irasiasi spinal atau pengulangan terapi dosis tinggi),disorder limpoproliferatif, osteonekrosis dan nekrosis jaringan lunak (dengan radioterapi), perikarditis, erosions plaque (Psoriasis), seizure (lebih sering pada pasien dengan ALL),sindrom Stevens Johnson, tromboembolisme. Interaksi : 1. Dengan Obat lain Efek meningkatkan/toksisitas: Pengobatan bersama dengan NSAID telah menghasilkan supresi sum-sum tulang berat, anemia aplastik dan toksisitas pada saluran gastrointestinal. NSAID tidak boleh digunakan selama menggunakan metotreksat dosis sedang atau tinggi karena dapat meningkatkan level metotreksat dalam darah (dapat menaikkan toksisitas): NSAID digunakan selama pengobatan dari reumatoid artritis tidak pernah amati, tapi kelanjutan dari regimen terdahulu pernah diikuti pada beberapa keadaan, dengan peringatan monitoring. Salisilat bisa meningkatkan level metotreksat, bagaimanapun penggunaan salisilat untuk profilaksis dari kejadian kardiovaskular tidak mendapat perhatian.

2. Dengan Makanan. Serum level metotreksat bisa menurun jika bersama dengan makanan. Makanan dengan banyak susu dapat menurunkan absorpsi metotreksat. Folat dapat menurunkan respons obat. Hindari echinacea (mempunyai sifat sebagai imunostimulan). Pengaruh : 1. Kehamilan Faktor resiko X 2. Ibu menyusui

13

Metotreksat didistribusikan ke dalam air susu, dikontraindikasikan untuk ibu menyusui. Bentuk Sediaan : Tablet 2.5 ml, Vial 5 mg/2ml, Vial 50 mg/2 ml, Ampul 5 mg/ml, Vial 50mg/5ml

Sirolimus (rapamisin) Sirolimus adalah agen imunosupresif terbaru yang sering digunakan dengan kombinasi bersama obat-obat lain, terutama saat inhibitor calcineurin tereduksi atau tereliminasi. Efek samping termasuk hiperlipidemi dan ulserasi oral.

Antibodi monoklonal lain Saat ini terdapat berbagai antibody monoclonal spesifik terhadap antigen tertentu antara lain : Transzumab Rituksimab Daklizumab&Basiliksimab Absiksimab Infliksimab&Adalimumab

14