RESPONSI

Pembimbing: dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S oleh: Muti Arizka Rani Putri M (092011010172) Mochamad Faliqul Ishbah (082011101019)

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSD dr. SOEBANDI JEMBER

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat No. Rekam Medik Tanggal pemeriksaan

:Tn. S :Laki-laki :55 tahun :Menikah :Jawa :Islam :Wiraswasta :Bangsalsari - Jember : 30.45.76 : 19 Desember 2013

 KELUHAN UTAMA

II.

AUTOANAMNESA

Nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri seperti

diikat kuat dirasakan pada satu sisi kepala atau seluruh bagian belakang kepala
hingga merasa kaku pada bagian leher hingga tengkuk. Setiap kambuh lama nyeri yang terasa mengganggu aktivitas pasien sekitar 30 menit, kemudian berkurang dan

menetap hingga 2-3 hari. Nyeri terkadang dirasa hilang dan timbul yang dipicu
ketika pasien merasa stress. Keluhan tersebut terakhir dirasakan pasien 2 hari yang lalu (17 Desember 2013). Pasien tidak merasa mual maupun muntah dan terkadang silau jika melihat cahaya.

Keluhan berkurang jika pasien minum obat sakit kepala dan istirahat atau dipijat, namun nyeri kadang tetap menetap atau kambuh lagi setelahnya. Pasien juga mengaku penglihatann mata kanannya terganggu sejak 1 tahun yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi (-), Diabetus melitus (-) RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT Panadol RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama seperti pasien.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

KEADAAN UMUM
Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu BB : compos mentis :140/100 mmHg :98 x/menit :24 x/menit :36,2C :62 kg

KEPALA Bentuk :bulat lonjong Mata Sklera :ikterik (-) Konjungtiva :anemis (-) Telinga/Hidung :telinga : sekret (-) hidung : sekret (-) Mulut :tidak ada kelainan Lain-lain :dbn LEHER Struma :tidak ditemukan Bendungan vena :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

THORAK Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

:ictus cordis tidak terlihat :ictus cordis tidak teraba :redup di D : ICS IV PSL D, S : ICS V MCL S :S1S2 tunggal

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Lain-lain

:simetris + / + :gerak napas simetris, fremitus raba +/+ :sonor + / + :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - / :dbn

ABDOMEN - Hepar : tidak teraba - Limfe : tidak teraba - Lain-lain : dbn EKSTREMITAS - Superior : akral hangat + / +, edema - / -, - Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,

IV.STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek Proses berfikir Bentuk Arus Isi Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan : adekuat

: realistis : koheren : waham(-) : dbn : dbn : dbn :dbn : dbn

V.STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM Kesadaran Kwalitatif Kwantitatif Pembicaraan Disartria Monoton Scanning Afasia

:compos mentis :GCS 456 ::::Motorik Sensorik Amnestik/anomik

:::-

 Kepala Asimetri Sikap Paksa Tortikolis Lain-lain Muka Mask Myopatik Full Moon Lain-lain

:tidak ditemukan :tidak ditemukan :tidak ditemukan :dbn :tidak ditemukan :tidak ditemukan :tidak ditemukan :dbn

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. A.RANGSANGAN SELAPUT OTAK - Kaku Kuduk :- Kernig :- Brudzinski I :- Brudzinski II :B.LASEQUE TEST: -

2. Saraf Otak N. I Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi N. II Visus Lapang Pandang Melihat warna Funduskopi

Kanan Kiri : : : Kanan Kiri : 2/60(dlm ruang terbatas) 4/60(dlm ruang terbatas)
Tidak dilakukan pinhole Tidak dilakukan pinhole

: : :

dbn dbn tdl

dbn dbn tdl

N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata Ke nasal : Ke temporal atas : Ke bawah : Ke atas : Ke temporal bawah : Eksopthalmus : Celah mata (Ptosis) : Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual

Kanan sentral sentral

Kiri

+ + + + + tidak ditemukan tidak ditemukan Kanan : reguler : 3 mm : : + : +

+ + + + + tidak ditemukan tidak ditemukan Kiri reguler 3 mm + +

 N. V Cabang Motorik Otot masseter Otot temporal Otot Pterygoideus int./ext. Kekuatan otot saat menutup mulut Cabang Sensorik: I II III Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

Kanan : normal : normal : normal : normal : dbn : dbn : dbn :+ :+

Kiri normal normal normal normal dbn dbn dbn + +

 N. VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Mencucu / bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Hyperakusis Sekresi air mata

: simetris : simetris : simetris : simetris

: kerutan pada dahi sebelah kanan dan kiri sama : kedua mata kanan dan kiri dapat menutup : bibir kanan dan kiri simetris : sudut mulut sebelah dan kanan simetris :+ : -/: tidak dilakukan

 N. VIII Vestibular Vertigo Nystagmus ke Tinitus aureum Tes kalori

Kanan :::: tidak dilakukan

Kiri -

Kochlear Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif

Kanan : tidak ada lateralisasi :+ : sama dengan pemeriksa ::-

Kiri
+ -

 N. IX, N. X Bagian motorik Suara biasa/parau/tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Detak jantung Menelan Bising usus Bagian sensorik pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks-refleks Refleks oculo-cardiac Refleks carotico-cardiac Refleks muntah Refleks palatum-molle

: suara biasa : simetris : Simetris : Simetris : 98 x/menit :+ :+ : tdl : 98 92 : tidak dilakukan : (+) : (+)

 N. XI N. XII
Mengangkat bahu Memalingkan kepala
Kedudukan lidah
waktu istirahat waktu gerak

Kanan
:+ :+

Kiri
+ +

: simetris : simetris

Atrofi Fasikulasi/tremor Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi:

: Kanan : : Kanan : -

Kiri : Kiri : -

: normal

normal

3.EXTREMITAS
A.SUPERIOR Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-),konsistensi kenyal Perkusi : pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / Motorik Kekuatan otot Lengan Kanan M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 5 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) 5 5 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 Membuka jari-jari tangan : 5 Menutup jari-jari tangan : 5 Tonus otot : dbn Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal Refleks patologis
TPR : (+) Normal :Hofman : (-) Trommer : (-)

Kiri 5 5
5 5 5 5 (+) Normal (+) Normal

 Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan

Kanan
: normal : normal : normal

Kiri
normal normal normal

Propioseptik
Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi : normal : normal : normal : normal
::+ :+ :+ :::+

normal normal normal normal

+ + + +

Enteroseptik
Refered pain

Rasa kombinasi
Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loos of body image Two point tactile discrimination

B.EKSTREMITAS INFERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / Motorik Kekuatan otot Tungkai Kanan Kiri Fleksi artic. coxae (tungkai atas) :5 5
Extensi artic. coxae (tungkai atas) Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari :5 :5 :5 :5 :5 5 5 5 5 5

 Tonus otot Refleks fisiologis:

:Normal

Normal

Kanan
KPR APR : +N : +N : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Kiri
+N +N (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Refleks patologis:
Babinsky Chaddock Openheim Gordon Gonda Schaeffer

 Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan

Kanan
: normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal :-

Kiri
normal normal normal normal normal normal normal + + + +

Propioseptik
Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik
Refered pain

Rasa kombinasi
Stereognosis :+ Barognosis :+ Graphestesia :+ Sensory extinction :Loss of body image :Two point tactile discrimination: +

4.BADAN
Inspeksi :Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-) Palpasi Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Kedudukan diafragma :Gerak : simetris Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal Motorik Gerakan cervical vertebrae Fleksi :+ Ekstensi :+ Rotasi :+ Lateral Deviation :+

Istirahat : simetris

 Gerakan dari tubuh

Membungkuk Ekstensi Lateral Deviation : (+) : (+) :(+) :(+) :(+) :tdl :tdl :tdl

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen Refleks interskapula Refleks gluteal Refleks cremaster Refleks anal

5.GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tapping dengan jari-jari tangan Tapping dengan jari-jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn

6.FUNGSI LUHUR
Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Fingeragnosia Membedakan kanan dan kiri ::::::+

7.REFLEKS PRIMITIF
Graps refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo mental refleks ::::-

8.SISTEM VEGETATIF
- Miksi - Defekasi - Sekresi keringat :+ :+ :+

VI. KESIMPULAN
Dari Anamnesis didapatkan : Pasien laki-laki usia 55 tahun datang ke Poli Saraf RSD dr. Soebandi pada 19 Desember 2013 dengan keluhan nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri seperti diikat kuat dirasakan pada satu sisi kepala atau seluruh bagian belakang kepala hingga merasa kaku pada bagian leher hingga tengkuk. Setiap kambuh lama nyeri yang terasa mengganggu aktivitas pasien sekitar 30 menit, kemudian berkurang dan menetap hingga 2-3 hari. Nyeri terkadang dirasa hilang dan timbul yang dipicu ketika pasien merasa stress. Keluhan tersebut terakhir dirasakan pasien 2 hari yang lalu (17 Desember 2013). Pasien tidak merasa mual maupun muntah dan terkadang silau jika melihat cahaya. Keluhan berkurang jika pasien minum obat sakit kepala dan istirahat atau dipijat, namun nyeri kadang tetap menetap atau kambuh lagi setelahnya. Pasien juga mengaku penglihatann mata kanannya terganggu sejak 1 tahun yang lalu

Status interna

: TD N RR Suhu Lain : dbn

: 140/100mmhg : 98 x/ mnt : 24 x/menit : 36,2C : dbn

Status Psikiatri Status Neurologi : 1. GCS

: 4-5-6

2. Meningeal Sign
3. NC

: KK(-), K(-), BI(-), BII(-), L(-)

: pupil isokor 3/3 mm, RP +/+

 4. Motorik
5. Sensorik 6. Otonom 7. CV

: KO 555 555 555 555

RF: BPR + TPR + KPR + APR + : dbn : BAK (+) BAB (+) : dbn + + + +

TO N N
RP: H T B C O -

N N
-

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap EEG CT Scan

VIII.DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIKAL DIAGNOSA ETIOLOGI : Cephalgia : M.perikranial : Tension Headache Kronis

IX. DIAGNOSA BANDING

Migraine dengan aura Cluster headache Stroke non hemorragik

X. PENATALAKSANAAN
Terapi farmakologis : - Paracetamol 500 mg 3 dd I - Amitriptilin 25 mg 0-0-1 (sebelum tidur) - Diazepam 2 mg 3 dd I Terapi non-farmakologis - Tidur dan istirahat yang cukup - Mandi air hangat dan kompres hangat Edukasi hindari faktor pencetus

XI. PROGNOSIS
dubia ad bonam

Your logo

terimakasih