Anda di halaman 1dari 1

PASIEN GINEKOLOGI Nama Umur Alamat Pekerjaan BB/TB Anamnesis tahun Nama Umur Alamat Pekerjaan BB/TB Anamnesis

PASIEN OBSTETRI tahun

Rujukan: d/ Pendarahan Pervaginam: ( ), flek: ( ), pk: Tgl: / / frek ganti pembalut: /hari Jaringan: ( ), Gumpalan: ( ) Nyeri perut: ( ), Bagian: Telat Haid: ( ) bulan. PPT: ( ) bulan: Keputihan: ( ), Berbau: ( ), Gatal: ( ). HPHT: / / Riwayat Obstetri 1. 2. 3. 4. 5. Menikah: x lama: KB ( ) jenis: stop: bulan/tahun. Riwayat Penyakit Terdahulu Asma: ( ), Jantung: ( ), DM: ( ), HT: ( ). Alergi Obat: ( ) jenis: TFU: cm, P: Status Present TD: / mmHg N: x/menit R: x/menit S: oC

Rujukan: d/ Sakit Perut hilang timbul: ( ) dari pk: Keluar air pervaginan: ( ) dari pk: Gerak anak: ( ) baik/ menurun/ tidak ada. ANC: (USG: x) di: HPHT: / / TP: / /

Riwayat Obstetri 1. 2. 3. 4. 5. Menikah: x lama: KB ( ) jenis: stop: bulan/tahun. Riwayat Penyakit Terdahulu Asma: ( ), Jantung: ( ), DM: ( ), HT: ( ). Alergi Obat: ( ) jenis: TFU: cm, P: DJJ: x/menit Status Present TD: / mmHg N: x/menit R: x/menit S: oC