Anda di halaman 1dari 7

BAB I REKAM MEDIS Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Peker!

aan #S Anamnesis Keluhan utama: (amil dengan tim"ul "en!olan diperut "agian kanan Riwayat Perjalanan Penyakit: )im"ul "en!olan diperut kanan "a*ah + se"esar telur ayam. ,s !uga mengaku hamil "ulan. #i*ayat perdarahan dari kemaluan tidak ada. Riwayat perkawinan Riwayat gi i Riwayat s!sek enar.he Siklus Lamanya 1anyaknya (P() )P Lama hamil : 1 kali lamanya 1- tahun : sedang : sedang : 1- tahun : %$ hari/ teratur : 0 hari : 1iasa : 12 Januari %&&' : %% ,kto"er %&&' : 1$ minggu : Ny. N : 31 tahun : Perempuan : Luar kota : Islam :S P : I"u rumah tangga : 1$ ei %&&'

Riwayat kehamilan sekarang :

3erakan anak dirasakan Periksa hamil Riwayat persalinan : 4ikirim oleh (is mulai se!ak tanggal 4arah lendir se!ak tanggal

: "elum dirasakan : 1idan le"ih dari 3 kali : 4okter PUSK5S AS :6 :6

#asa mengedan se!ak tanggal : 6 Ketu"ah pe.ah se!ak tanggal : 6 Riwayat Penyakit yang pernah diderita Riwayat "perasi Riwayat "#stetri : 768 : 768 : 33P%A& Kelamin Laki6laki Perempuan Anak 1erat 3&&& %$&& Keadaan (idup (idup

1 1idan 92 % 1idan 9$ 3 (amil ini &' Pemeriksaan $isik Status Present : 6 Keadaan umum 6 Kesadaran 6 11:)1 6 )4 6 Nadi 6 ## 6 Suhu 6 Kon!ungti=a 6 Sklera 6 <or 6 Pulmo 6 Payudara 6 (epar:lien

Aterm Aterm

Spontan Spontan

: sakit sedang : .ompos mentis : -3 kg:12& .m : 11&:0& mm(g : $' ;:menit : %& ;:menit : 3'/$< : pu.at 6:6 : ikterik 6:6 : gallop 768/ murmur 768 : "ising na>as =esikuler 7?8 N/ ronkhi 768/ *hee@ing 768 : hiperpigmentasi ?:? : sulit dinilai

6 5dema preti"ial 6 Aarises 6 #e>leks 6 )urgor kulit 6 6 ata .ekung eteorismus 6 1i"ir kering 6 Aul=a edema 6 Lain6lain Status Obstetri: Pemeriksaan Luar 71$

: 6:6 : 6:6 : >isiologis ?:?/ patologis 6:6 : normal : 768 : 768 : 768 : 768 : 768

ei %&&' pukul 12.&& BI18

A"domen .em"ung asimetris/ lemas/ tinggi >undus uteri 3 !ari "a*ah pusat/ tera"a massa "atas atas 3 !ari atas pusat/ "atas kiri a;illa anterior de;tra . Pemeriksaan dalam Portio li=ide/ ostium uteri eksterna tertutup/ >luor 768/ %ul&a'&agina : elip 768/ mukosa li.in Ser&iks : Portio lunak/ ostium uteri eksterna tertutup (!rpus )teri : C 1$ .m Adne*a'Parametrium : lekat (a&um Dauglas : )idak menon!ol Periksa dalam du#ur : )onus sphin.ter ani "aik/ mukosa li.in/ ampula kosong/ massa intra lumen 768/

Pemeriksaan +am#ahan : )S, A#d!men : )gl 1' ei %&&' (amil 1$ minggu tanin tunggal hidup intra uterin dengan kistoma o=arii unilokuler. Pemeriksaan -a#!rat!rium Darah rutin: 6 (" 6 (t 6 L54 Kimia Klinik: 3lukosa se*aktu S3,) S3P) Protein total Al"umin 3lo"ulin Ureum <reatinin Asam urat Urin rutin Barna Ke!ernihan p( 1erat !enis 3lukosa Protein 1iliru"in 4arah Nitrit Keton : kuning : !ernih : '/& : 1/&3& : 768 : 7?8 : 768 : 768 : 768 : 768 : 1&& : %% : 1$ : -/' : %/9 : 1/0 : 19 : &/' : %/0 : 1%/1 gD : 3' =olD : 31 mm:!am )rom"osit (itung !enis Leukosit : 31&.&&& :mm3 : &:1:&:$9:$:% : 92&& :mm3

Uro"ilinogen : 768

Sedimen Sel epitel 5ritrosit Kristal Diagn!sis: 33P%A& (amil 1$ minggu dengan kistoma o=arii unilokuler Pr!gn!sis: I"u : 4u"ia Janin : 4u"ia +indakan 1 % 3 #en.ana laparatomi Persiapan operasi 7i@in/ alat/ o"at/ dan darah8 )okolitik %- !am pre operasi sd %- !am post operasi gS,- dalam 42D EEA gtt :7??8 : &61:LP1 : 768 Leukosit Silinder : 36-:LP1 : 768

-AP"RA. "PERASI +anggal /0 Mei /001 Pukul 023405IB3 "perasi dimulai. Penderita dalam posisi telentang. 4ilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. 4ilakukan narkose umum. 4ilakukan insisi mediana sepan!ang + 1& .mdilakukan insisi mediana pada duapertiga atas antara simpisis dan pusat/ kemudian insisi diperdalam se.ara ta!am dan tumpul sampai menem"us peritoneum. Setelah peritoneum di"uka/ tampak : 2 ' 0 uterus se"esar kehamilan 1$6%& minggu massa "er*arna putih/ konsistensi kistik/ permukaan rata/ "erukuran 1&;1&;$ .m/ yang "erasal dari o=arium kanan tu"a kanan dalam "atas normal o=arium kiri dan tu"a kiri dalam "atas normal

4iputuskan untuk melakukan kistektomi de;tra dengan .ara se"agai "erikut :

$ 9

men!epit/ memotong dan mengikat ligamentum o=arii proprium de;tra perdarahan dira*at se"agaimana mestinya

Pada pem"elahan massa didapatkan : .airan serous "er*arna ke.oklatan dan ram"ut Kesan : Kista 4ermoid Setelah diyakini tak ada perdarahan dilan!utkan reperitonealisasi dengan plain .atgut no. %. &/ dilan!utkan pen.u.ian ka=um a"domen dengan Na<l &/9 D/ kemudian dilakukan penutupan dinding a"domen lapis demi lapis dengan .ara : Peritoneum di!ahit dengan !elu!ur >eston dengan plain catgut no. 2. 0 Lapisan otot di!ahit terputus dengan plain catgut no. 2. 0 Fas.ia di!ahit !elu!ur >eston dengan Vicryl no. 0 Su"kutis di!ahit se.ara terputus dengan plain catgut no. 2. 0 Kutis di!ahit se.ara terputus dengan zeide no. 3. 0 Luka operasi ditutup dengan sufratulle, cutisorb dan hypafix Pukul 60370 5IB. "perasi selesai <airan masuk : Asering Na<l 4arah )otal : 1&&& .. : : 6 6 .. .. <airan keluar : 4arah : '&& .. Urine : 3&& .. )otal : 9&& ..

: 1&&& .. : 33P%A& (amil 1$ minggu dengan kistoma o=arii unilokuler : laparatomi

4iagnosis pra"edah )indakan $"--"5 )P

4iagnosis pas.a "edah : 33P%A& (amil 1$ minggu dengan kista dermiod

/08078/007 pukul 66367 keluhan status present : KU : sedang/ sense < : 768

)4 ## Nadi )

: 11&:0& mm(g : %-;:menit : 9$;: menit : 3'.$G<

status o"stetrik: PL:a"domen .em"ung/ lemas/ tinggi >undus uteri 3 !"pst/ perdarahan 768 luka operasi ditutup hipafix. kesan : 33P%A& (amil 1$ minggu dengan kista dermoid #en.ana: 1& 5=aluasi tanda6tanda =ital i"u 11 )okolitik %- !am pre operasi sd %- !am post operasi 1% .ek (" )rans>usi "ila (" H 1& gr:dl 13 kateter mennetap .atat inake dan output 1- mo"ilisasi "ertahap 12 diet "ertahap 1' th: 6 in!. .e>ota;im 1 gr %E1 i.= 6 in!. tramadol 3E1 amp i.= 6 in>us metronida@ole 3E2&& mg drip 6 in!. transamin 3E1 amp i.= 6 in!. alinamin 3E1 amp i.= 6 in!. =itamin < %E% amp i.= 6 in!. =itamin 1 kompleks %E% amp i.= gS,- dalam 42D EEA gtt