II. DATA KHUSUS 1. DATA KIA-KB No.

1 PUS Data Kategori Tidak Ya Tidak Ya IUD suntik pil susuk kondom tubektomi vasektomi dilarang suami agama tidak tahu ingin punya anak, menyusui,dll Tidak Ya I (0-3 bulan) II (4-6 bulan) III (7-9 bulan) 1 RT I RT II RT III RT IV RT V RT VI Jumlah %

Akseptor KB Kontrasepsi

Alasan tidak KB

Ada ibu hamil usia kehamilan

Kehamilan Ke-

Usia Ibu hamil

Periksa (ANC) Bila Ya

Alasan tidak ANC

mendapatkan TT Bila Ya penyakit/keluhan

Ibu menyusui

2 3 >3 <20 tahun 20-35 tahun >35 tahun Tidak Ya (di bidan, dokter, RS,dll) 2 kali 3 kali 4 kali tidak ada biaya tidak sempat tidak tahu Tidak Ya Lengkap (2 kali) Tidak Lengkap (1 kali) tekanan darah rendah tekanan darah tinggi kurang darah bengkak-bengkak mual dan muntah tidak ya

ibu meneteki lama menyusui

tidak ya < 1 bulan 1-4 bulan 5-12 bulan >12 bulan pekerjaan tidak tahu penyakit lain-lain: ASI tidak keluar,dll tidak ya tidak ya jauh tidak ada waktu budaya, dibawa ke dokter,dll tidak ya Polio BCG DPT Hepatitis

alasan tidak menyusui

Ada balita dibawa ke posyandu alasan tidak

Imunisasi Jenis

alasan tidak

Campak tidak tahu waktu budaya, tidak halal, sakit tidak ya daerah garis hijau atas garis hijau-kuning bawah garis titik-titik Bawah Garis Merah (BGM)

balita mempunyai KMS Berat badan berada di

2. DATA ANAK USIA SEKOLAH (AUS) DAN REMAJA No. Data 1 Ada AUS atau remaja Jumlah AUS dan Remaja Usia Kategori tidak ya 6-10 tahun 11-15 tahun 16-21 tahun SD SMP RT I RT II RT III RT IV RT V RT VI Jumlah %

Pendidikan

Kegiatan di luar sekolah

Ada anak yang sakit Sudah berobat berobat ke

Penggunaan waktu luang

Kebiasaan

SMA PT Kerja, masih TK,dll Keagamaan karang taruna olah raga bermain, les, bimbel, nonton TV tidak ya (batuk pilek, TB, sakit gigi) sudah belum medis (BPS, DPS) non medis musik/TV Olah Raga Rekreasi Keagamaan merokok alkohol narkoba

3. DATA LANSIA No. Data 1 Ada Lansia Jumlah Lansia Keluhan penyakit Jenis penyakit

Kategori tidak ya tidak ya asma TB HT DM Rheumatoid arthritis katarak osteoporosis penyakit kulit jantung liver kolesterol berobat ke tenaga medis berobat ke tenaga non medis diobati sendiri diam saja/dibiarkan pekerjaan rumah jalan-jalan

RT I RT II

RT III

RT IV

RT V

RT VI

Jumlah

Upaya

Penggunaan waktu luang

Ada posyandu Lansia ikut Posyandu Alasan tidak ikut

senam bekerja,dll tidak ada ada tidak ya tidak tahu tidak mau bekerja, dll