Anda di halaman 1dari 6

MATA UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT HUSADA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA TANGGAL

UJIAN : DOKTER PENGUJI : dr. Liliati Widjaya NAMA MAHASISWA : AFIQAH BINTI IBRAHIM NOMOR MAHASISWA : 11-2011-259 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. G Umur : 40 tahun Pekerjaan : Swasta Alamat : Diketahui Jenis kelamin : lelaki Suku bangsa : Cina Agama : Kristen Tanggal berobat ke Poli Bedah Husada : 25 Agustus 2012, Jam 10:00

I.

ANAMNESIS Diambil dari : autoanamnesis Tanggal : 25/8/2012 Jam : 11:00 pagi

1. Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan rasa gatal pada benjolan kulit yang menebal sejak 10 tahun yang lalu.

2. Keluhan tambahan :

Keluhan demam, mual, dan muntah disangkal. Nafsu makan membaik.

3. Riwayat penyakit sekarang : Sejak 10 tahun sebelum masuk rumah sakit Husada, pasien mengeluh berasa gatal pada bagian tungkai kiri bawah. Ini menyebabkan pasien sering menggaru di bagaian tungkai kirinya yg gatal dan menyebabkan berdarah dan lama kelamaan timbul keruping. Pasien sering mencabut keruping yang sudah mengering, namun timbul kulit yang menebal. Pasien mengakui kulit yang menebal kesan dari garukannya yang dahulu tidak hilang-hilang, malah sering berasa gatal namun tidak berasa nyeri. Walaupun kulitnya di bagian tungkai kirinya itu di bagian yang gatal itu menebal, namun penebalan kulit itu tidak makin membesar. Kulit yang menebal berwarna putih, tidak membengkak, tidak nyeri, dan tidak berasa hangat atau panas di bagian kulit yang menebal.

4. Riwayat keluarga Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan asma pada keluarga disangkal pasien.

5. Riwayat masa lampau i) Penyakit terdahulu Diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru, asma dan alergi obat disangkal pasien. Trauma terdahulu tiada Operasi tiada System saraf tiada System kardiovaskular tiada System gastrointestinal tiada System urinarius tiada System genitalis tiada System musculoskeletal tiada

ii) iii) iv) v) vi) vii) viii) ix)

x)

STATUS PRAESENS

Tanggal : 25 Agustus 2012 1. STATUS UMUM

jam 1100

Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Suhu Kulit : 36,70C : sawo matang Pernafasan : 18x/menit Nadi : 70x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Muka : simetris Kelenjar limfe : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe Kepala : normocephali, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3mm, reflex cahaya +/+ Telinga : bentuk normal, meatus akustikus externus lapang, serumen -/Hidung : bentuk normal, deviasi septum nasi (-), secret (-) Mulut/gigi : bentuk normal, bibir tidak kering, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : trakea letak tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid Dada : simetris

Jantung : bunyi jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-) Paru Perut Hati : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: datar, supel, bunyi usus (+) normal, nyeri tekan (-) : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran Kandung empedu : tidak teraba Ginjal : nyeri ketuk CVA -/Kemaluan Rectum/anus : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Punggung Ekstremitas Reflex Sensibilitas

: tidak terdapat scoliosis, lordosis, atau kyphosis : lihat status lokalis bedah : reflex fisiologis normal, tidak ada reflex patologis : normal pada keempat ekstremitas

2. STATUS LOKALIS BEDAH Regio cruris lateralis sinistra Inspeksi : tampak daerah penebalan pada cruris lateralis sinistra dengan ukuran kira-kira 2cm x 1cm dengan batas yang tegas, warna putih tidak berwarna kemerahan, tidak membengkak. : teraba keras, batas tegas, immobile, nyeri tekan positif, tidak teraba panas : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Palpasi

Perkusi Auskultasi

3.

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN Tidak dilakukan

4.

LABORATORIUM Tidak dilakukan

5.

RESUME Telah diperiksa seorang pasien lelaki berusia 40 tahun dengan keluhan utama adanya penebalan kulit di tungkai bawah kiri sejak 10 tahun yang lalu sebelum berobat ke poliklinik bedah RS Husada. Dirasakan gatal namun tidak nyeri. Darah (-), pus(-), riwayat trauma (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang TTV : Pernafasan : 18x/menit Suhu : 36,7oC Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 70x/menit

Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan : Regio cruris lateralis sinistra Inspeksi : tampak daerah penebalan pada cruris lateralis sinistra dengan ukuran 2cm x 1cm dengan batas yang tegas , warna putih tidak berwarna kemerahan, tidak membengkak.

Palpasi

: teraba keras, batas tegas, immobile, nyeri tekan positif, tidak teraba panas.

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : tidak dilakukan

6.

DIAGNOSIS KERJA Dermatofibroma cruris lateralis sinistra

7.

DIAGNOSIS BANDING Keratosis cruris lateralsi sinistra

8.

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan patologi anatomi dari jaringan yang dieksisi

9.

PENGOBATAN Operatif Eksisi actinic keratosis

Laporan operasi tanggal 25/8/2012, Jam 12:00 sampai 12:15 WIB )i) )ii) )iii) )iv) )v) )vi) )vii) Pasien diposisikan telentang Dilakukan asepsis antisepsis pada daerah operasi sekitarnya pada tungkai kiri bawah Dilakukan anestesi local infiltrasi sekitar benjolan dan kulit tungkai kiri bawah. Dilakukan eksisi benjolan jaringan PA Perdarahan dirawat Luka dicuci dengan betadin Luka operasi dijahit

Medika mentosa i) ii) Cefadroxil caps 500mg 3x1 Asam mefenamat caps 500mg 3x1

iii)

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : bonam