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DEFINICIN

Seccin III

Diarrea crnica y malabsorcin intestinal

M. Esteve Comas y D. Monfort Miquel

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Definicin de diarrea crnica

Se define diarrea a cualquier variacin significativa de las caractersticas de las deposiciones con respecto al hbito deposicional previo del paciente, ya sea en aumento del volumen o de la frecuencia, con disminucin de la consistencia de las heces. Hay que distinguir la diarrea de la seudodiarrea, en la que existe un aumento de frecuencia deposicional pero con heces slidas. En la literatura mdica se define diarrea por el peso de las heces (> 200 g/da). Sin embargo, esta definicin no tiene en cuenta que personas con una elevada ingesta de fibra insoluble pueden presentar un peso de la deposicin elevado de forma habitual (300 g/da), pero con consistencia normal. Por el contrario, algunos sujetos que consultan por diarrea presentan un peso normal de las heces pero con consistencia lquida. De forma arbitraria se considera que la diarrea es crnica cuando tiene una duracin superior a las 4 semanas.

Definicin de malabsorcin intestinal

Conceptualmente es til separar el trmino maldigestin del de malabsorcin. Se entiende por maldigestin la hidrlisis defectuosa de nutrientes y la malabsorcin como la alteracin de la absorcin mucosa de los nutrientes. Aunque esta distincin puede ser til en el mbito fisiopatolgico, la presentacin y manifestaciones clnicas son parecidas. Actualmente el cuadro clnico clsico de malabsorcin (paciente con deposiciones abundantes, pastosas, espumosas, con desnutricin y distensin abdominal) es muy poco frecuente, siendo lo ms habitual encontrarse ante el diagnstico diferencial de un cuadro de diarrea crnica acuosa o sntomas gastrointestinales inespecficos, prdida de peso, anemia o nicamente alteracin analtica. En este sentido, y dado que la malabsorcin (generalmente de nutrientes especficos) se manifiesta con frecuencia como un cuadro de diarrea crnica, se abordaran ambos temas conjuntamente.

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
La lista de causas de diarrea crnica es muy extensa y se detalla en la tabla 20-1. Clsicamente se ha utilizado una clasificacin de las causas de diarrea crnica basada en el mecanismo fisiopatolgico que la ocasiona y que incluye estas categoras: a) infla-

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Tabla 20-1 Etiologa de la diarrea crnica

Diarrea funcional/sndrome de intestino irritable Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) Colitis microscpica (colitis colgena, colitis linfoctica) Enfermedad celaca Enfermedad de Whipple Isquemia intestinal Sndromes de malabsorcin de hidratos de carbono por dficit de lactasa, hidratos de carbono poco absorbibles de la dieta (sorbitol, fructosa, fibra, fcula, lactulosa) Malabsorcin de cidos biliares (idioptica, obstruccin va biliar, alteracin leon terminal) Diverticulosis intestino delgado Neoplasias (adenoma velloso, adenocarcinoma de colon, linfoma intestinal) Frmacos (antibiticos, hipotensores, antiarrtmicos, antineoplsicos, anticidos, antidiabticos, etc.) Abuso crnico de laxantes Alcohol Infecciones bacterianas crnicas/infecciones por hongos/infecciones por parsitos Infecciones oportunistas en inmunodeprimidos (Cryptosporidium, Isospora belli,  Mycobacterium avium) Enteritis o colitis por radiacin Ciruga previa (gastrectoma, gastroyeyunostoma, vagotoma, colecistectoma, reseccin intestinal) Insuficiencia pancretica (pancreatitis crnica, pospancreatitis aguda grave, neoplasia de pncreas, fibrosis qustica) Causas endocrinas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarenal, diabetes mellitus) Tumores neuroendocrinos (gastrinoma, VIPoma, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma) Mastocitosis sistmica Trastornos infiltrativos intestinales (amiloidosis, esclerodermia) Impactacin fecal, incontinencia anal Alergia alimentaria (protenas de la leche, de la soja) Diarrea crnica idioptica

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matoria; b) osmtica; c) secretora, y d) por alteracin de la motilidad. Sin embargo, desde el punto de vista de la prctica clnica tiene mayor inters distinguir entre pacientes con diarrea crnica con caractersticas que sugieren funcionalidad (ausencia de signos de alarma) o que sugieren organicidad. Este diagnstico diferencial es muy importante ya que el enfoque de ambas situaciones vara ostensiblemente. Por otra parte, y como se detallar ms adelante, dentro del grupo de pacientes con diarrea sin signos de alarma e indicativa, por tanto, de diarrea funcional, se encuentran entidades que tienen una base orgnica. La secuencia de exploraciones va a depender de la orientacin diagnstica que proporciona la anamnesis y los resultados de laboratorio y que pueden sugerir diarrea con origen en intestino delgado, colon o ambos. El diagnstico de malabsorcin se bas durante aos en la realizacin de un trnsito de intestino delgado, una prueba de malabsorcin de grasas, un test de d-xilosa, una prueba de funcin pancretica y una biopsia yeyunal con cpsula. Estas pruebas permitan establecer el diagnstico de pancreatopata o de enteropata, y evaluar la gravedad de la malabsorcin en casos de sndrome de intestino corto. La disponibilidad de ms y mejores tcnicas

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Tabla 20-2 Enfermedades que causan malabsorcin o maldigestin

Fase luminal: Disminucin de la disponibilidad de los nutrientes: Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; ciruga gstrica)  Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano) Alteracin en la solubilizacin de las grasas: Reduccin de la sntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular) Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis crnica) Inactivacin de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano) Alteracin en la liberacin de colecistoquinina (enfermedad de la mucosa) Aumento en la prdida de sales biliares (enfermedad del leon terminal o reseccin) Alteracin en la hidrlisis de los nutrientes: Inactivacin de lipasas (sndrome de Zollinger-Ellison) Deficiencia enzimtica (insuficiencia pancretica o cncer) Trnsito intestinal rpido (reseccin, bypass intestinal, hipertiroidismo) Fase mucosa: Prdida extensa de mucosa (reseccin o infarto) Enfermedad difusa de la mucosa: Celiaqua Espre tropical Enfermedad de Crohn Enteritis por radiacin Infeccin (enfermedad de Whipple, enteropata del sida, otras infecciones intestinales) Frmacos Infiltraciones (mastocitosis, gastroenteritis eosinoflica, amiloidosis) Alteracin del enterocito: Dficit de hidrolasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa) Defectos de transporte (cistinuria de Hartnup, captacin de folato y vitamina B12) Alteraciones en el procesamiento epitelial (abetalipoproteinemia) Fase de transporte: Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis) Obstruccin linftica (linfangiectasia intestinal, radiacin, pericarditis obstructiva,  endometriosis intestinal, linfoma, mesenteritis retrctil, tuberculosis y sarcoidosis mesentrica, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple)

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de imagen (enterorresonancia, cpsula endoscpica y enteroscopia), la mayor facilidad para la toma de biopsias endoscpicas y la disponibilidad de tests diagnsticos especficos han sustituido el esquema diagnstico clsico basado en la fisiopatologa por un esquema diagnstico basado en la etiologa. En la tabla 20-2 se detallan las causas ms importantes de malabsorcin o maldigestin.

Diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad

La ausencia de una serie de sntomas o signos de alarma (tabla 20-3), la normalidad de la analtica sangunea y la negatividad de los exmenes en heces para agentes infecciosos, sugieren diarrea crnica de causa funcional. No obstante, existen algunas enfermedades de base orgnica que producen un cuadro de diarrea crnica clnicamente

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Tabla 20-3 Diarrea crnica: sntomas, signos y alteraciones analticas indicativas de organicidad
Presencia de sangre en las heces Aparicin de fiebre Prdida reciente de peso (> 5 kg) (en ausencia de otros motivos que lo expliquen) Inicio reciente de los sntomas o cambio en las caractersticas previas de stos Aparicin en edades avanzadas (> 40 aos) Historia familiar de cncer o plipos colorrectales Diarrea nocturna Diarrea que persiste tras el ayuno Heces muy abundantes o esteatorreicas Volumen de heces de 24 h > 400 ml/da Anomalas en la exploracin fsica (hepatosplenomegalia, adenopatas, masa abdominal) Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia Elevacin reactantes de fase aguda (protena C reactiva, VSG, fibringeno)
VSG: velocidad de sedimentacin globular.

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indistinguible de la diarrea funcional. La importancia de estas entidades reside en que afectan a un nmero importante de pacientes, son de fcil diagnstico y tienen un tratamiento especfico. Las pruebas requeridas para su diagnstico son sencillas y coste-efectivas, pero no se hallan plenamente difundidas, realizndose algunas de ellas slo en centros muy especializados. Estas entidades son: colitis microscpica, malabsorcin de cidos biliares, intolerancia a azcares como la lactosa, la fructosa y el sorbitol, y enfermedad celaca. La evaluacin de la diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad debe incluir adems de la anamnesis y la exploracin fsica:  Analtica general con bioqumica, hemograma y recuento leucocitario, velocidad de sedimentacin globular (VSG), estudio de funcin tiroidea (TSH), protena C reactiva, tasa de protrombina, calcio y fsforo.  Coprocultivo y estudio de parsitos en heces en 3 muestras y deteccin de toxina de Clostridium difficile. Varios estudios apoyan que el test inmunolgico que detecta antgenos especficos de Giardia (ELISA) es ms sensible, rpido y coste-efectivo que el examen convencional para huevos y parsitos con microscopia, en la deteccin de Giardia lamblia en muestras de heces. La sensibilidad para el test convencional realizado en dos o tres muestras de heces es superior al 90% (67-80% en slo una muestra), y la del test inmunolgico es cercana al 100% (80-93% en una muestra). Su uso, sin embargo, debera restringirse a zonas geogrficas donde la prevalencia de otros parsitos intestinales patgenos sea baja o nula. En muy raras ocasiones, Campylobacter o Salmonella pueden ser causantes de una diarrea crnica, as como la infeccin por Candida albicans o C. difficile sobre todo tras el uso de antibiticos de amplio espectro. Todas estas infecciones son ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Algunos pacientes presentan diarrea prolongada (ms all de las 4 semanas) tras un episodio de diarrea aguda infecciosa que suele ceder de forma espontnea en un perodo de tiempo ms dilatado. Sin embargo, en algunos casos la diarrea postinfecciosa puede persistir durante aos en lo que se conoce con el trmino de sndrome de intestino irritable posdisentera.

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Si la diarrea persiste, debe iniciarse una segunda fase de estudio que debe incluir: 1.  Determinacin de antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) y/o anticuerpos antiendomisio (AAE) sricos junto con dosificacin de inmunoglobulinas, para descartar enfermedad celaca. 2.  Colonoscopia total con ileoscopia, y con toma de biopsias mltiples del colon si la mucosa del colon es macroscpicamente normal, para descartar una colitis microscpica (colgena o linfoctica). 3.  Prueba del aliento de hidrgeno para descartar intolerancia a la lactosa y otros azcares (fructosa y sorbitol). 4.  Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato para descartar la presencia de malabsorcin de cidos biliares. 5.  Otras tcnicas de imagen. La enterorresonancia se est imponiendo como tcnica radiolgica de eleccin para el estudio morfolgico del intestino delgado en sustitucin del trnsito intestinal baritado. Tiene como ventajas adicionales respecto al trnsito la ausencia de irradiacin y la mayor informacin obtenida, ya que permite la visualizacin no slo del intestino sino de toda la cavidad abdominal. Otras tcnicas de imagen como la cpsula endoscpica, la ecografa abdominal o la enterotomografa computarizada pueden tener un papel en la evaluacin los procesos inflamatorios o tumorales del intestino. Su uso depender de la disponibilidad y de la experiencia de cada centro. 6.  Manometra anorrectal si la incontinencia anal es un sntoma importante y la diarrea es de poco volumen. La negatividad de todas estas pruebas descarta prcticamente con certeza absoluta la existencia de una enfermedad orgnica y permite establecer el diagnstico de diarrea funcional autntica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunos pacientes pueden coexistir ms de una de estas alteraciones, por lo que es recomendable ser sistemticos para establecer un correcto diagnstico. Los valores sricos de AAE y Ac t-TG tienen una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de enfermedad celaca con atrofia completa (grado IIIc de la clasificacin de Marsh) cercanos al 95%. En sujetos con dficit selectivo de IgA hay que determinar los anticuerpos de tipo IgG. Hay que tener en consideracin que en las formas histolgicamente menos graves (atrofia subtotal o parcial o enteritis linfoctica; grados I a IIIb de la clasificacin de Marsh), los porcentajes de positividad de los autoanticuerpos especficos oscila entre el 30 y el 70% dependiendo de la gravedad de la lesin. Por tanto, si existe un alto ndice de sospecha debe realizarse biopsia duodenal (con 4 muestras, pues la lesin puede ser parcheada), mediante una endoscopia digestiva alta, independientemente del resultado de los marcadores serolgicos. La positividad del estudio gentico HLA-DQ2/DQ8 junto con una lesin compatible apoya firmemente el diagnstico de enfermedad celaca. Es importante recordar que la mayora de los pacientes con celiaqua del adulto presentan formas poco sintomticas de la enfermedad, de manera que el cuadro de malabsorcin clsico con esteatorrea es en actualidad muy poco frecuente. En este sentido, se considera que alrededor del 5% de los pacientes con sntomas indicativos de sndrome de intestino irritable con predominio de diarrea presentan en realidad enfermedad celaca. El diagnstico de certeza se establece con el hallazgo de una lesin histolgica caracterstica y con una respuesta clnica y serolgica y/o histolgica a la dieta sin gluten. La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscpicamente normal permite diagnosticar la colitis colgena y la colitis linfoctica. En estas entidades la clnica es, en general, superponible a una diarrea funcional o a un sndrome de intestino irritable y la analti-

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ca general suele ser normal, sin alteracin de los reactantes de fase aguda, a diferencia de la enfermedad inflamatoria intestinal clsica. Para el diagnstico, es fundamental una excelente relacin entre el clnico, el endoscopista y el patlogo. En un estudio epidemiolgico realizado recientemente en Espaa se observ una incidencia media anual de colitis colgena de 1,1/105 habitantes-ao en un perodo de 5 aos. Adems, la incidencia de colitis linfoctica fue 3 veces superior. Aunque pueden presentarse en personas jvenes, en ambas enfermedades se ha observado un pico de incidencia sobretodo en mujeres de edad superior a 60 aos. La malabsorcin de azcares de la dieta como la lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente frecuente, y puede considerarse fisiolgica, en la poblacin adulta sana. Con frecuencia esta malabsorcin se acompaa de sntomas de intolerancia en forma de diarrea, meteorismo y/o dolor abdominal. La Asociacin Americana de Gastroenterologa recomienda realizar una prueba para descartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un diagnstico de diarrea funcional. Probablemente, debera descartarse tambin la malabsorcin de los otros azcares mencionados, aunque este aspecto no se ha evaluado ampliamente. El diagnstico se establece de forma sencilla mediante un test de aliento de hidrgeno, que es una exploracin simple, no invasiva y econmica. Adems de la hipolactasia primaria adquirida del adulto, que es la ms frecuente de malabsorcin de lactosa, hay que tener en cuenta que la hipolactasia puede ser secundaria a enteropatas difusas como gastroenteritis aguda, enfermedad celaca, etc. La malabsorcin idioptica de cidos biliares era considerada hasta hace poco como una entidad poco frecuente; sin embargo, estudios recientes han mostrado una frecuencia cercana al 60% en pacientes con diarrea crnica de caractersticas funcionales, y del 80% si el peso de las heces de 24 h estaba aumentado (> 200 g/da). Tambin puede observarse malabsorcin de cidos biliares secundaria, despus de la realizacin de una colecistectoma. En ambos casos, la diarrea mejora ostensiblemente con la administracin de quelantes de los cidos biliares (resincolestiramina).

Diarrea crnica con caractersticas orgnicas

En la tabla 20-4 se muestran las pruebas diagnsticas necesarias en la evaluacin de un paciente con diarrea crnica. El enfoque inicial debe hacerse a partir de las caractersticas clnicas de cada paciente. Una correcta anamnesis puede orientar el cuadro hacia una diarrea con origen en el intestino delgado o el colon proximal cuando las heces son voluminosas, lquidas o pastosas, brillantes y se acompaan de dolor clico periumbilical. En cambio, las deposiciones semilquidas o lquidas, escasas, con sangre, moco o pus, que se acompaan de urgencia o tenesmo y de dolor hipogstrico o sacro, orientan ms hacia una diarrea de origen distal, en colon izquierdo y/o recto. En general, en estos casos slo se requerir la realizacin de una prueba para realizar el diagnstico, ya sea una gastroscopia con biopsias de la tercera porcin duodenal ante la sospecha de enteropata con malabsorcin o una colonoscopia ms ileoscopia con toma de biopsias ante la sospecha de cncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Con frecuencia, la distincin entre diarrea de origen en el colon o en el intestino delgado no es tan fcil. Sin embargo, suele existir algn otro sntoma o alteracin analtica, adems de la diarrea, como puede ser el retraso de crecimiento en nios, la prdida de peso, las aftas bucales recidivantes, la anemia macro o macroctica o la disminucin del tiempo de protrombina, que orientan hacia el diagnstico de enfermedad celaca. En estos casos tambin est indicada la realizacin de una biopsia duodenal endoscpica sin necesidad de realizar ms pruebas complementarias. La presencia de fiebre, prdida de peso y una

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Tabla 20-4 Pruebas necesarias para el diagnstico de la diarrea crnica

Utilizacin frecuente: Bioqumica general Hemograma y recuento Hormonas tiroideas Dosificacin de inmunoglobulinas Anticuerpos antiendomisio y/o antitransglutaminasa tisular Coprocultivo y deteccin toxina Clostridium difficile Parsitos y huevos en heces Sangre oculta en heces Test cualitativo grasa fecal (tincin de Sudn)  Gastroscopia y biopsias/biopsias 3 porcin duodenal-yeyuno/aspiracin para parsitos y cultivo bacteriano cuantitativo Enteroscopia Colonoscopia/ileoscopia y biopsias/biopsias escalonadas del colon Enterorresonancia magntica / trnsito baritado de intestino delgado Ecografa abdominoplvica Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato (absorcin de cidos biliares)  Prueba del aliento de hidrgeno: absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol, absorcin de glucosa (sobrecrecimiento bacteriano), tiempo de trnsito boca-ciego (lactulosa) Manometra rectal (si la incontinencia en un problema importante) Utilizacin menos frecuente: Gammagrafa con leucocitos marcados Tomografa computarizada abdominal Arteriografa mesentrica Osmolalidad, pH y electrolitos (sodio, potasio) en el agua fecal Determinacin de laxantes en agua fecal (alcalinizacin para fenolftalena) Serologa Yersinia enterocolitica Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa (test de van de Kamer/esteatocrito)  Determinacin en sangre de: gastrina, serotonina, cromogranina, histamina, glucagn, cortisol, pptido vasoactivo intestinal, calcitonina  Determinacin en orina de cido 5-hidroxiindolactico, cido vanilmandlico/metanefrinas, histamina Pruebas de funcin pancretica exocrina (test de PABA, elastasa fecal)

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analtica con marcadores biolgicos de inflamacin elevados (VSG, protena C reactiva, fibringeno) sugiere que la diarrea pueda ser secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal; en estos casos, la realizacin de colonoscopia ms ileoscopia, seguida de una tcnica de imagen para visualizacin del intestino delgado (enterorresonancia y/o cpsula endoscpica) proporciona el diagnstico. En los pacientes de ms de 40 aos de edad con inicio reciente de un cuadro de diarrea crnica, la exploracin inicial debe de ser la colonoscopia para descartar la existencia de una neoplasia de colon. En general, la inspeccin de la mucosa clica mediante colonoscopia es til en el diagnstico de melanosis coli, plipos, tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis infecciosa enteroinvasiva y colitis isqumica. Por otro lado, la toma de biopsias en individuos con diarrea crnica y mucosa intestinal macroscopicamente normal permite diagnosticar una serie de entidades como colitis microscpicas (previamente citadas), espiroquetosis clica, amiloidosis, enfermedad de Whipple, infecciones granulomatosas, o esquistosomiasis en su forma crnica. Las biopsias de intestino delgado obtenidas durante la fibrogastroscopia puede permiten

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diagnosticar celiaqua, giardiasis, enfermedad de Crohn, linfoma intestinal, gastroenteritis eosinoflica, enfermedad de Whipple, lingangiectasia, abetalipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por parsitos, hongos, micobacterias y protozoos. La presencia de esteatorrea o sangre oculta en heces aumenta la probabilidad de realizar uno de estos diagnsticos durante la endoscopia. Si la diarrea se presenta con grandes volmenes fecales (diarrea muy acuosa) superiores a 1 l diario, asociados a hipopotasemia y deshidratacin, debe sospecharse un tumor endocrino con secrecin aumentada de pptido intestinal vasoactivo, calcitonina, gastrina, etc. Este tipo de diarrea puede presentarse, tambin, en pacientes con diarrea ficticia, ya sea por ingesta de laxantes a escondidas o simplemente por aadir agua a las heces. El diagnstico entre ambas situaciones se puede establecer evaluando la osmolaridad y la concentracin de electrolitos en las heces, o la deteccin en las heces de laxantes. Mltiples medicaciones pueden ocasionar diarrea, siendo sta el efecto secundario descrito con mayor frecuencia. Las clases de medicamentos que con mayor frecuencia pueden causar diarrea son: anticidos, antiarrtmicos, antibiticos, antineoplsicos, antihipertensivos, colchicina, colinrgicos, lactulosa, suplementos de magnesio y prostaglandinas. Aunque la diarrea suele tener un efecto causal claro al aparecer pronto tras el inicio del frmaco, puede tambin aparecer de forma diferida durante un tratamiento farmacolgico crnico, incluso sin que se produzca ningn cambio en la posologa. La ingesta crnica de grandes cantidades de alcohol se asocia con frecuencia a diarrea crnica por mltiples mecanismos, que no necesariamente implican la existencia de hepatopata o pancreatopata (trnsito intestinal rpido, dficit de disacaridasas, etc.).

TRATAMIENTO EMPRICO DE LA DIARREA CRNICA

El tratamiento de la diarrea crnica debe ser etiolgico siempre que sea posible, con el propsito de corregir la causa que la ocasiona (inflamatoria, infecciosa), neoplsica o intolerancia alimentaria). Se utiliza un tratamiento emprico de la diarrea crnica en 3 situaciones: 1.  Tratamiento inicial o temporal hasta obtener el diagnstico; y para evitar que el paciente presente un empeoramiento clnico en forma de deshidratacin, anemia o desnutricin. 2.  Cuando las distintas pruebas diagnsticas no permiten establecer un diagnstico definitivo. 3.  Cuando se consigue obtener un diagnstico preciso, pero el tratamiento especfico no es efectivo o se trata de una entidad sin tratamiento concreto. Un tratamiento emprico con antibiticos podra ser considerado como el tratamiento inicial si la prevalencia de infecciones bacterianas o por protozoos es elevada en una determinada comunidad o situacin clnica especfica o en funcin del rea geogrfica de procedencia (p. ej., el uso de metronidazol en personal de guarderas infantiles, ante la sospecha de giardiasis). El tratamiento sintomtico de la diarrea crnica se puede efectuar con varios frmacos. El opio y la morfina son agentes potentes para controlar la diarrea, con eficacia elevada excepto en los casos con diarreas de volumen elevado. La codena, y sobre todo los derivados sintticos difenoxilato y loperamida, tienen una menor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los frmacos menos activos,

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que son efectivos en el control de diarreas no intensas. Sin embargo, los narcticos ms potentes son, probablemente, infrautilizados en el tratamiento de la diarrea crnica grave. Hay que recordar que el uso de este tipo de frmacos est contraindicado en pacientes con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas con cuadro disenteriforme, brotes graves de colitis ulcerosa o colitis de Crohn), por el riesgo de desencadenar un megacolon txico. Otra alternativa teraputica es el racecadotrilo, inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecrecin de agua y electrolitos sin efecto sobre la motilidad intestinal. Recientemente se ha demostrado que el bromuro de otilonio es eficaz para el control de la diarrea y el dolor abdominal en el sndrome del intestino irritable. Octretido es un anlogo de la somatostatina que, administrado por va subcutnea en varias inyecciones al da, ha sido efectivo para el control de la diarrea secundaria a sndrome carcinoide y a otros tumores neuroendocrinos, en la diarrea inducida por quimioterapia, en el sndrome de dumping y en la diarrea asociada al sndrome de intestino corto. Sin embargo, la forma de administracin no es del todo cmoda, su uso prolongado favorece la formacin de litiasis biliar y su precio es elevado. La fibra diettica (plantago, metilcelulosa) puede modificar la consistencia de la deposicin, pero no disminuye su peso; podra ser, por tanto, til en algunos pacientes con diarrea funcional. Las soluciones de rehidratacin que incluyen glucosa u otros nutrientes y sal son tiles para la reposicin de fluidos corporales. En los ltimos aos se han utilizado las soluciones de rehidratacin a base de cereales, que han demostrado su eficacia en las diarreas agudas secretoras con deshidratacin tales como el clera, pero tienen poca utilidad en la mayora de las diarreas crnicas.

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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Tratamiento especfico  Siempre que sea posible (p. ej., dieta sin gluten en la celiaqua, metronidazol en la giardiasis, inmunosupresores en la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) Tratamiento emprico Antidiarreicos Codena, loperamida y difenoxilato Racecadotrilo Octretido Fibra Soluciones de hidratacin oral 2b 1a 2b 2b B A B B

EC

GR

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Chassany O, Michaux A, Bergman JF. Drug induced diarrhoea. Drug Saf. 2000;22:53-7. Dewar DH, Ciclitira PJ. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology. 2005;128:S19-24. Fernndez-Baares F. Does functional diarrhea exist? What tests should be performed to reach other diagnoses? Gastroenterol Hepatol. 2009;32:164-6. Fernndez-Baares F, Esteve M, Espins JC, et al. Drug consumption and the risk of microscopic colitis. Am J Gastroenterol. 2007;102:324-30. Fernndez-Baares F, Esteve M, Salas A, et al. Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol. 2007;102:2520-8. Fernndez-Baares F, Esteve M, Viver JM. Fructose-sorbitol malabsorption. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11:368-74. Fernndez-Baares F, Rosinach M, Esteve M, et al. Sugar malabsorption in functional abdominal bloating: a pilot study on the long-term effect of dietary treatment. Clin Nutr. 2006;25:824-31. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116:1464-86. Hgenauer C, Hammer HF. Mala digestin y malabsorcin, 8 ed. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editores. Sleisenger & Fortrans Gastrointestinal and Liver Disease. Filadelfia: WB Saunders Co.; 2008. p. 2199-241. Pattni S, Walters JR. Recent advances in the understanding of bile acid malabsorption. Br Med Bull. 2009;92:79-93. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology. 2004;126:1518-32. Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology. 2004;127:287-93. Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology. 2009;137:1912-33.

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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Deberan especificarse cules y cuntas exploraciones complementarias debe incluir el abordaje diagnstico de la diarrea crnica con caractersticas de funcionalidad para descartar razonablemente enfermedad orgnica.  Es necesario definir con qu frecuencia debe realizarse una evaluacin serolgica con autoanticuerpos especficos en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo de enfermedad celaca.  Debera establecerse si existe o no una causa orgnica del sndrome de intestino irritable posdisentera, y si se dispondr de un tratamiento especfico.