STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS Identitas

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Tanggal masuk RS

: Tn. Lagot : laki laki : 54 tahun : kampung balai raya, kec.Toba, Kab. Sanggau Kapuas : petani : 20 mei 2010

Anamnesis dilakukan pada tanggal 24 mei 2010

Keluhan utama Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas 5 bulan yang lalu, sesak napasnya semakin memberat sejak beberapa minggu terakhir. OS juga mengeluh batuk sejak 1,5 tahun yang lalu, 1 tahun yang lalu batuk berdahak berwarna putih, kadang berwarna kekuningan.setelah mendapatkan pengobatan TB, keluhan batuk tidak berkurang malah menjadi makin terasa mengganggu.beberapa hari terakhir OS mengeluh batuk kering. OS juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk terasa sampai ke punggung pasien. berkurang jika berbaring kesebelah kanan, semakin terasa sakit jika batuk, berbaring kekiri atau terlentang. Nafsu makan menurun sejak 3 minggu yang lalu. Demam disangkal. keringat malam tanpa aktivitas (-).

Riwayat penyakit dahulu Riwayat mendapatkan pengobatan OAT selama 5 bulan, dihentikan pasien karena merasa tidak ada perubahan malah keadaan pasien semakin menurun. Riwayat pernah disedot > 1 liter, berwarna kekuning -kuningan hipertensi, asma, DM, penyakit jantung, trauma, riwayat operasi disangkal. Riwayat penyakit keluarga Riwayat TB pada istri pasien Riwayat sosial ekonomi Pasien bekerja sebagai petani. Biaya RS di tanggung oleh jamkesmas.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Tanda vital Nadi Tekanan darah Napas : 96 x/menit, isi cukup dengan irama teratur : 120/80 mmHg : 24 x/menit, kedalaman normal, dengan jenis pernapasan abdomino torakal Suhu : afebris : : tampak sakit sedang : compos mentis

Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut

: warna kulit sawo matang, sianosis (-), dekubitus (-) : bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-) : konjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-) : sekret (-) : sekret (-), deviasi septum (-) : bibir sianosis (-), lidah kotor (+), selaput putih, tonsil T1/T1

Leher

: pembesaran limfonodi diatas daerah supraklavikla kiri (+), kaku kuduk (-), deviasi trakea (+) kekiri, bendungan JVP (-)

jantung inspeksi palpasi perkusi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba : batas kiri, batas kanan, batas atas serta pinggang jantung sulit dinilai karena ada perselubungan didada kiri yang menghalangi untuk menilai batas jantung melalui perkusi auskultasi : bunyi jantung I/II tunggal dengan BJ I > BJ II, murmur (+), gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk normal, venektasi (-) : nyeri tekan (-) : asites (-) : bising usus 2x/menit

Ekstremitas

: oedema (-), sianosis (-), jari tabuh (-), capillary refill normal (2 detik pada ekstremitas atas dan bawah), tremor (-) pada ekstremitas atas

status lokalis Torak Paru Inspeksi : statis Dinamis : tidak simetris : gerakan paru tidak simetris, ada ketinggalan gerak palpasi perkusi auskultasi : stem fremitus kiri melemah : redup disebelah kiri : suara napas pokok vesikuler, melemah disebelah kiri, wheezing (-/-), rhonki (+/+) dikedua basal paru : bentuk dada astenikus, sela iga melebar

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto thoraks Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, kimia darah, urin rutin) BTA Punksi pleura

IV.

RESUME Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas 5 bulan yang lalu, sesak napasnya semakin memberat sejak beberapa minggu terakhir. OS juga mengeluh batuk sejak 1,5 tahun yang lalu, 1 tahun yang lalu batuk berdahak berwarna putih, kadang berwarna kekuningan.setelah mendapatkan pengobatan TB, keluhan batuk tidak berkurang malah menjadi makin terasa mengganggu.beberapa hari terakhir OS mengeluh batuk kering. OS juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk terasa sampai ke punggung pasien. berkurang jika berbaring kesebelah kanan, semakin terasa sakit jika batuk, berbaring kekiri atau terlentang. Nafsu makan menurun sejak 3 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Torak Paru Inspeksi : statis Dinamis : tidak simetris : gerakan paru tidak simetris, ada : bentuk dada astenikus, sela iga melebar

ketinggalan gerak palpasi perkusi auskultasi : stem fremitus kiri melemah : redup disebelah kiri : suara napas pokok vesikuler, melemah disebelah kiri, wheezing (-/-), rhonki (+/+) dikedua basal paru

V.

DIAGNOSIS Efusi pleura e.c TB paru Tumor paru Atelektasis

VI.

TATALAKSANA Non medikamentosa - Istirahat dan mengurangi aktivitas berlebih - Terapi cairan RL 0,9%; Dekstrose 5% - Terapi nutrisi (Tinggi Kalori Tinggi Protein) - Punksi pleura / WSD - Jika sesak bertambah berat diberikan terapi oksigen

Medikamentosa Ceftriaxone 1x1 gr Codein fosfat Punksi pleura

VII.

USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN USG thoraks Analisa cairan pleura BTA cairan pleura CT scan

VIII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam