ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.K DENGAN DIAGNOSA KANKER NASOFARING DI RUANG TANJUNG (PENYAKAKIT DALAM PRIA) RSUD.

ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 6B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMAADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN REGULER TAHUN AJARAN 2013/2014

NAMA KELOMPOK VI B :

ABDUL MUIS ABDUL RAHMAN SALAM ARIEF FIRDAUS EMA RAHMAWATI FITRIADI AKBAR HIKMAH KALIS SINODARSONO NISA HIDAYANI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMAADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN REGULER TAHUN AJARAN 2013/2014

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Lembar pengesahan ini dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Tn, K dengan Diagnosa KANKER NASOFARING di Ruang Tanjung (PDP), RSUD Ulin Banjarmasin.

Di buat Oleh : Nama Kelompok : Kelompok VI B

Telah dikonsulkan didepan Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik, untuk Dilakukan Seminar Kasus

Banjarmasin,

Desember 2013

Mahasiswa

(Kelompok VIB)

Clinical Instruktur (CI)

Clinical Teacher (CT)

Clinical Teacher (CT)

(Laila, AMK)

(Rohni Taufika Sari, S.Kep, Ns)

(Novia Heriani, S. Kep. Ns)

Mengetahui, Pembimbing Lahan Praktik Coordinator PKK II

(Icha Lisnawati, S. Kep. Ns)

(Suci Fitri Rahayu, S.Kep, Ns)

LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP SEMINAR PEMBIMBING RUANGAN / CLINICAL INTRUCTUR PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

No

Hari/ Tanggal

Ruang

Materi Bimbingan Catatan Pembimbing

Paraf CI

LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP SEMINAR PEMBIMBING AKADEMIK / CLINICAL TEACHER PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

No

Hari/ Tanggal

Ruang

Materi Bimbingan Catatan Pembimbing

Paraf CT

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN REGULER SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Hari/ Tanggal Pengkajian : 16-November-2013 Ruangan I. Pengkajian A. Identitas Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku/ Bangsa Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis No Rekam Medik : Tn. K : Laki-laki : 40 Tahun : Jl. Kusan hilir, tanah laut : S1 pendidikan : Guru : Kawin : Islam : Banjar/ Indonesia : 16 November 2013 : 16-november-2013 : Ca Nasofaring : 0-96-34-46 : Flamboyan ( PDP )

Identitas Penanggung Jawab Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat : Ny. S : Perempuan : 70 tahun : Pensiunan guru : Jl. Kusan hilir, tanah bumbu

Hubungan Dengan Klien: Mertua

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 16 November 2013, klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, dan klien mengatakan ada luka dibagian belakang telinga sebelah kanannya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum dibawa kerumah sakit klien mengatakan mau dievaluasi oleh dokter tentang penyakit kankernya yang sudah 15 kali dikemoterapi dan akhirnya dirawat di RSUD ulin banjarmasin tepatnya di ruang flamboyan (PDP) untuk perawatan dan pemeriksaan lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu Klien mengatakan 2 tahun yang lalu klien mengalami tabrakan sehingga giginya remuk, dokter menyarankan giginya tersebut jangan dicabut tetapi klien bersikeras untuk mencabut giginya tersebut karena giginya sudah remuk, selang beberapa bulan setelah giginya dicabut klien merasakan gatal dan nyeri ditelinga sebelah kanan. Setelah dibawa kerumah sakit ada sesuatu ditelinga klien dan akhirnya diputuskan dokter untuk dioperasi di RS Cipto Mangunkosumu jakarta, setelah itu 6 bulan, klien merasa ada benjolan ditelinga sebelah kanannya, lama- kelamaan semakin membesar dan akhirnya diperiksa kedokter THT dan di diagnosa sebagai kanker, setelah itu dikonsulkan dengan dokter dan klien disarankan untuk kemoterapi, setelah dikemoterapi selama 15 kali, akhirnya benjolan disekitar telinga kanan klien pecah, berlubang dan bernanah (push). klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga Klien mengatakan ibunya mengidap penyakit kanker payudara dan akhirnya meninggal dunia pada tahun 2007.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Keadaan umum klien tampak gelisah dan meringis kesakitan, klien hanya terbaring ditempat tidur, kesadaran Compos Mentis TTV : TD N = 100/70 mmHg = 88 x/m RR T = 22 x/m = 36,2 C

Dengan G C S = E4, V5, M6. Ket : Eye : 4 = Spontan 3 = Terhadap Panggilan 2 = Terhadap Nyeri 1 = Tidak Ada Respon

Motorik :

6 = Mengikuti Perintah 5 = Menunjukkan Lokasi Nyeri 4 = Reaksi Mehindar 3 = Reaksi Abnormal 2 = Ekstensi Abnormal 1 = Tidak Ada Respon

Verbal :

5 = Orientasi Baik 4 = Bingung 3 = Kata Tidak Dimengerti 2 = Hanya Suam 1 = Tidak Ada Respon

-klien sudah 15 kali dikemoterapi dalam 6 bulan

Data Genogram

Data Antropometrik BB = 50 kg TB = 160 cm LLA= BBI = (TB-100)+10%(TB-100)(TB-100)-10%(TB-100) (160-100)+10%(160-100)(160-100)-10%(160-100) 60 + 6 60 6 66 54

2. Kulit Kebersihan kulit klien cukup bersih, tidak ada lesi, turgor kulit baik dapat kembali 2 detik, tidak ada pitting edema, warna kulit kemerah merahan. Warna kuku pada tangan sianosis, pengukuran suhu, T = 36,2 C. Tampak ada luka.

3. Kepala dan Leher Struktur kepala tampak simetris, namun terlihat adanya luka berdiameter 3cm dengan kedalaman 5cm dibagian belakang telinga

sebelah kanan dan terasa nyeri. distribusi rambut tidak ada ( botak ), kulit kepala terlihat bersih tidak terdapat adanya kotoran. Warna kulit leher klien kemerah mudaan, klien mengunyah secara perlahan, klien mengalami keterbatasan gerak antara kepala dan leher klien. Klien mengatakan nyeri disekitar belakang telinga sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 (sedang), nyeri dirasa terus menerus, klien terlihat meringis kesakitan, karakteristik nyeri : P = Agen cidera fisik ( luka terbuka pada telinga ) Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk R = dibelakang telinga sebelah kanan S = skala nyeri 2 ( sedang ) T = terus menerus Mk : nyeri akut

4. Penglihatan dan Mata Struktur mata kanan dan kiri semetris, dipinggir kelopak mata tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada mata seperti strombus (juling), sclera mata pasien tidak ikterik saat membuka mata atau memeriksa pasien konjuntiva tidak ada gangguan, mata pasien dapat digerakan kesegala arah, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata, penglihatan pasien cukup baik (pasien dapat membaca papan nama perwat dalam jarak dari tempat pasien berbaring)

meter

5. Penciuman dan Hidung bentuk hidung simetris, tidak terlihat adanya pengeluaran secret yang berlebih, tidak tampak polip, peradangan atau nyeri tekan pada hidung, klien tidak menggunakan alat bantu bernafas seperti oksigen, penciuman klien cukup baik.

6. Pendengaran dan Telinga Bentuk telinga tidak semetris, pada telinga dextra klien terdapat luka berlubang, terdapat pus ditelinga klien tidak ada pendarahan, fungsi pendengaran telinga klien tergaggu (pasien tidak bisa merespon 1x pertanyaan dari perawat), klien tidak dapat mendengar pada telingan sebelah kanan. Tes fungsi Mk : - kerusakan integritas jaringan Gangguan persepsi sensori

7. Mulut dan Gigi Bentuk bibir simetris, mokusa bibir klien tampak kering, tidak terlihat pendarahan pada mulut, pasien mengatakan tidak ada sariawan, klien mengatakan nyeri pada saat menelan.gigi klien tidak lengkap, klien tidak menggunakan gigi palsu, kebersihan gigi kurang terawat. Fungsi mengunyah Mk.

8. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi inspeksi

Dada: bentuk dada klien normal dan simetris, tidak terlihat adanya pembengkakan, luka atau peradangan pada daerah dada, tidak tampak adanya benjolan. auskultasi

saat di auskultasi bunyi nafas vesikuler. Perkusi

saat diperkusi bunyi dada klien resonan. Palpasi

saat dipalpasi tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak terdapat adanya nyeri tekan, taktil fremitus normal. Pernafasan : bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas 22x/menit, irama pernafasan teratur tapi cepat. Kedalaman ventilasi normal,pergerakan rongga dada saat melakukan pernafasan tampak simetris, pasien bernafas melalui hidung, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan alat bantu napas seperti oksigen. Sirkulasi : kuku tangan sianosis. 9. Abdomen Inspeksi :

bentuk abdomen simetris, kebersihan abdomen cukup bersih, tidak tampak adanya pembesaran peradangan dan luka pada abdomen, pergerakan nafas pada abdomem normal. Auskultasi :

Terdengar peristaltik usus 10x/menit Perkusi :

Abdomen tympani Palpasi :

Saat dipalpasi tidak terdapat benjolan atau pembesaran sekitar abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, klien mengatakan tidak ada keluhan pada abdomennya.

10. Genetalia dan Reproduksi Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, kebersihan genetalia klien cukup bersih, tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada keluhan nyeri pada saat eliminasi, baik BAK maupun BAB, tidak

terdapat benjolan, massa, peradangan, pendarahan dan genetalia, pasien tidak menggunakan kateter, pasien mengatakan tidak ada keluhan atau gangguan pada system reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah Ekstremitas atas tampak simetris, jari tangan pasien lengkap, pertumbuhan kuku normal, tidak tampak adanya lesi atau luka pada ekstremitas atas dan tidak ada keterbatasan gerak, terpasang infuse RL pada tangan kanan pasien, struktur ekstremitas bawah terlihat simetris, jumlah jari kaki lengkap, pertumbukan kuku normal, terlihat tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada lesi dan luka

tonus otot klien

4444 4444

4444 4444

Ket :

0 = prioritas total

1 = tidak ada gerak, teraba atau terlihat kontraksi otot 2 = gerakan otot penuh gravitasi dengan songkongan 3 = gerakan normal memotong gravitasi 4 = gerakan normal penuh memotong gravitasi dengan sedikit tekanan 5 = gerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

Klien terlihat barbaring di tempat tidur dan sesekali terlihat berjalan sebentarsebentar, klien dibantu oleh keluarga saat melakukan aktivitas, skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran ), klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya karena nyeri yang dirasa klien terus menerus membuat klien sedikit sulit beraktivitas sendiri.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, dan Spiritual 1. Aktivitas Istirahat dan Tidur Di Rumah : Aktivitas klien saat dirumah adalah seorang guru, klien mengatakan bisa tidur malam 7-8 jam dan tidur siang 1-2 jam. Di RS : Aktivitas klien saat dirumah sakit hanya berbaring ditempat tidur dan sesekali terlihat berjalan-jalan sebentar, skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawalan atau pengajaran), pada saat dirumah sakit klien tidur malam 5-6 jam dan tidur siang 1-2 jam sehari, klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluargannya karena nyeri yang dirasakan terus- menerus membuat klien sedikit sulit beraktivitas sendiri.

2. Personal Hygiene Di Rumah : klien mengatakan dirumah mandi mandi 3x sehari, dan ganti pakaian bila dirasa perlu sesuai kebutuhan. Di RS : Selama dirumah sakit klien mandi dengan dibantu oleh keluarganya dengan cara diseka, tidak keramas dan tidak gosok gigi, klien hanya berkumur-kumur saja, dang anti pakain bila perlu sesuai dengan kebutuhan. 3. Nutrisi Di Rumah : klien mengatakan di rumah biasanya makan 3x sehari tetapi tidak terlalu banyak karena sakit pada saat menelan, klien mengatakan tidak ada alergi dalam makan, klien tidak pernah memilih dalam menentukan makanan, klien minum 4-5 gelas perhari. Di RS : Pada saat dirumah sakit klien mengatakan nafsu makannya menurun, klien hanya menghabiskan 3-4sendok saja dari porsi yang diberikan oleh rumah sakit, karena klien merasa sakit (nyeri) pada saat menelan, klien minum 4-5 gelas perhari,klien

terlihat tidak menghabiskan makanan yang diberikan rumah sakit. Mk. 4. Eliminasi Di Rumah : klien mengatakan dirumah klien BAB 1-2x/ hari dan BAK 4-5x sehari,tidak ada keluhan nyeri pada saat BAB/BAK. Di RS : keluarga klien mengatakan pada saat dirumah klien BAB 1x sehari, BAK 3-4 x sahari, tidak ada keluhan nyeri pada saat melakukan proses BAB/BAK.

5. Seksualitas Klien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, klien mengaku hubungannya dengan istrinya sangat rukun dan harmonis.

6. Psikososial psikologis Klien tampak sabar menghadapi penyakitnya, saat ditanya penyakitnya klien mengaku sedikit banyak mengetahui tentang penyakitnya, klien

mengaku hubungannya dengan dokterr baik, klien mengatakan sekarang dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit. sosial 7. Spiritual Klien bergama islam, klien mengatakan bisa sholat 5 waktu saat dirumah, ketika dirumah sakit klien hanya bisa berzikir dan berdoa demi kesembuhan penyakitnya.

E. Data Fokus

a. Data Subjektif Keluarga klien mengatakan nyeri pada leher sebelah kanan, nyeri terasa ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 (sedang), klien mengatakan nyeri terusmenerus.

 Klien mengatakan ada luka pada telinga pada bagian kanan (klien kemoterapi 15 kali) Klie mengatakan fungsi pendengarannya sebelah kanannya terganggu Klien mengatakan kurang nafsu makan, klien makan 3-4 sendok saj dari porsi yang diberikan rumah sakit, karena klien merasa sakit (nyeri) pada saat menelan.

b. Data Objektif Inspeksi -

Klien tampak meringis kesakitan Terlihat adanya luka disekitar telinga klien sebelah kanan R: 22x/menit Tampak adanya pus pada luka dan berbau Terlihat kedalaman luka 5cm, diameter 3cm Terlihat warna luka kemerah-merahan Klien dibantu keluargannya saat melakukan aktivitas Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan atau pengajaran)

Mukosa bibir klien tampak kering BB: 50kg, TB: 160cm, BBI: 54kg-66kg

Auskultasi -

suara napas vesikuler bising usus 10x/ m TD = 100/ 70 mmHg :

Perkusi -

Perkusi paru resunan Terdengar bunyi tympani pada abdomen : Kulit teraba hangat, T: 36,2C Turgor kulit baik ( kembali < 2 detik) N = 88 x/m

Palpasi -

F. Data Penunjang Hasil lab, 14 november 2013 Pemeriksaan Hasil Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit RDW-CV 7,4 25,9* 20,5 6,5 14,5 14,00 18,00 4,0 - 10.5 42,00 52,00 150 - 450 11,5 14,7 MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC 77,7 28,0 36,1 Hitung Jenis Basofil % Eosofil % Gran % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosofil # Gran # Limfosit # Monosit # 0,0 0,2 91,0 2,5 6,5 0,00 0,05 23,56 0,7 1,63 Gula Darah GDP 139 Hati SGOT SGPT 63 59
0 46 0 45 >0 105

Nilai rujukan

Satuan

g/dl Ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul

80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 0,0 1,0 1,0 3,0 50,0 70,0 25,0 40,0 3,0 9,0 <1 <3 2,50 7,00 1,25 4,0
0,30 1,00

Fl Pg %

% % % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

Mg/dl

u/l u/l

Transfusi???/jenis,kolf keberapa

Fhoto thorax , tanggal 14 november 2012 Ket : TB paru aktif

USG Abdomen, tanggal 14 november 2013 Ket : Tak tampak metastase

G. Terapi Farmakologi No Nama klien Nama obat Jalur Pemberian IV IV IV PO IV PO PO 3x1 3x1 Dosis Waktu Setiap waktu 09-17 K/P 09-17-20 Dukumentasi

Tn. K

Infus Nacl ceftriaxone Keterolak Ambroxol Ondansentron Asam Folat B6/B12

20 tpm 2x1 gr 3x30 K/P 3x1

Inf. Nacl Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi Kontra indikasi : hipernatremia, asidosis, hipokalemia. Inj. Keterolac Indikasi : penatalaksanaan jangka pendek nyeri akut sedang sampai berat Kontra indikasi : Pasien dehidrasi Riwayat asma Anak dibawah 16 tahun Pasien penderita ulkus peptikum

Inj. Ceftriaxone Indikasi : Sebagai obat antibiotic jangka pendek Kontra Indikasi: Wanita hamil Wanita menyusui Alergi/ Hipersensitif pada ceftriaxone

Inj. Novaldo Indikasi : bekerja dengan menghilangkan rasa sakit, seperti sakit kepala, sakit gigi, dan antipiretik (menurunkan demam). Kontra indikasi : penderita fungsi hati yang berat dan penderita hipersensitif terhadap novaldo. Ondansentron Indikasi : mengatasi mual muntah dan tidak nafsu makan Kontra indikasi : penderita hipersensitif terhadap ondansentron Asam folat Indikasi : anemia megaloblastik, pencegahan defek tabung syaraf, profilaksis pada status hemolitik kronik, profilaksis defisiensi folat pada pasien cucu darah Kontra indikasi : Hipersensiifitas terhadap asam folat dan komponen lain dalam formulasi

B6 Indikasi : memperlancar metabolism, membantu transmisi impuls syaraf, meningkatkan kekebalan tubuh, menjaga keseimbangan garam-garam mineral dan membantu sintetis RNA dan DNA Kontra Indikasi : Pasien dengan sejarah sensitivitas pada vitamin

hipersensitivitas terhadap piridoksin atau komponen lain dalam formulasi.

 B12 Indikasi : mencegah kerusakan syaraf membentu pembentukan sel darah merah memperlancar metabolisme sistem tubuh mengubah karbohidrat, protein dan lemak menjadi energi Kontra indikasi :
Pasien dengan sejarah sensitivitas pada vitamin, hipersensitivitas terhadap piridoksin atau komponen lain dalam formulasi.

I. Analisa Data No 1 Hari/ tanggal Ds : klien Analisa Data Masalah Nyeri Akut mengatakan, nyeri Etiologi Agen-agen cidera fisik (Diagnosa keperawatan, Nanda, Edisi:09,2011, Hal:530-

pada bagian leher sebelah kanan, Klie mengatakan

nyerinya seperti ditusuktusuk, (sedang), skala dan nyeri 2

nyerinya

terus-menerus. Do : - Terlihat

adanya

luka

disekitar telinga/belakang telinga kanan Klien terlihat meringis klien sebelah

kesakitan TTV = mmHg RR N TD = 100/70 = 22 x/m = 88 x/m T = 36,2 C P = Agen cedera fisik Q = Nyeri seperti ditusuk-

ditusuk R = dibelakang telinga sebelah kanan S = skala nyeri 2 (sedang) T = sakit terus-menerus

Ds : klien mengatakan adanya luka disekitar telinga pada bagian kanannya (klien kemoterapi 15 kali) Do : Terlihat adanya luka disekitar telinga klien sebelah kanan Tampak adanya pus dan bau Warna luka kemerah merahan Terlihat kedalaman luka TTV = TD mmHg RR N
5cm, diameter 3cm

Kerusakan Integritas Jaringan

Penurunan Imunologi Efek dari kemoterapi (diagnose Keperawatan Nanda, Edisi:2013

= 100/70 = 22 x/m = 88 x/m

T = 36,2 C

DS: Klien mengatakan kurang nafsu makan, klien makan 3-4 sendok saja dari porsi yang diberkan oleh rumah sakit, karena klien merasa sakit (nyeri) pada saat menelan. DO: Klien tampak lemah

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kesulitan mengunyah atau menelan (Diagnosa Keperawatan), Nanda, Edisi:09, 2011 Hal:503

terbaring di tempat tidur

 Mukosa bibir klien tampak kering Turgor kulit baik( kembali < 2 detik) Klien terlihat tidak makanan

menghabiskan

dari porsi yang diberikan oleh rumah sakit Bising usus 10x/menit Perkusi abdomen tympani BB: 50kg, TB: 160cm, BBI: 54kg 66kg

4 DS: klien mengatakan tidak Perubahan persepsi dapat mendengar pada telinga sensori: Gangguan sebelah kanan pendengaran DO: Klien meminta saat perawat berbicara agar lebih mendekatkan mulutnya ke telinga sebelah kiri klien. Klien tampak kurang mendengar perkataan perawat ketika perawat berbicara di sebelah kanan klien Perubahan Status Organ Indra (Obstrusi)

RENCANA KEPERAWATAN PERENCANAAN Tujuan Intervensi 1. Kaji keluhan nyeri, catat Rasional 1. Untuk mengetahui

No 1

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut b.d. agen cedera Setelah dilakukan fisik (adanya luka berlubang tindakan pada belakang telinga sebelah keperawatan kanan) Ds: selama < 3 jam

keluhan nyeri yang dirasakan klien. 2. Untuk mengetahui

intensitasnya (0-5) 2. Kaji dan lokasi lama

nyeri akut dapat atau dengan

kapan dan dimana sumber tersebut. 3. Membantu agar tidak klien terlalu nyeri

klien mengatakan nyeri pada berkurang bagian leher sebelah kanan, teratasi

(durasi) nyeri 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 4. Atur klien senyaman mungkin sesuai kebutuhan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat. 6. Observasi TTV 7. Ciptakan lingkungan yang tenang. posisi

klien mengatakan nyari seperti kriteria hasil : ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 1. Pus pada luka (sedang), nyeri terus-menerus. Do: - terlihat adanya pus pd luka Disekitar telinga belakang sebelah kanan. - klien terlihat meringis kesekitan - karakteristik nyeri pada belakang telinga sebelah kanan dapat

fokus terhadap rasa nyeri 4. Mempermudah dan memberikan kenyamanan. 5. Untuk menentukan yang dan rasa

berkurang Skala nyeri 20 2. TTV Normal TD:120/90 mmHg

dosis-dosis sesuai mengurangi nyeri. 6. Untuk

P: agen cidera fisik (adanya N: 60-80 x/m luka berlubang pada belakang RR : 15-20x/m telinga kanan klien Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R : dibelakang telinga sebelah kanan S: skala nyeri 2 (sedang) T: terus menerus - Hasil TTV TD: 100/40 mmHg N: 88x/m RR : 22x/m T : 36, C T : 36,5 -37, C

mengetahui atau

peningkatan

perkembangan TTV klien diharapkan 7. Memberikan kenyaman lingkungan klien. kepada yang

2.

Kerusakan integritas jaringan b.d penurunan immunologi, efek dari kemoterapi ditandai dengan : Ds : Klien mengatakan ada luka disekitar telinga pada bagian kanan (Klien kemoterapi 15 kali). Do: -tampak ada luka disekitar telinga atau belakang telinga klien sebelah kanan. -tampak adanya push dan bau. -warna luka kemerah merahan -kedalaman luka 5CM diameter luka 3CM -Hasil TTV TD: 100/40 mmHg N: 88x/m RR : 22x/m T : 36, C

Setelah dilakukan 1. Kaji tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah kerusakan integritas jaringan dapat dengan hasil : 1. Tidak ada teratasi klien 2. Kaji luka

TTV

1. Untuk peningkatan

mengetahui atau TTV

keadaan dan

perkembangan

klien yang diharapkan. 2. Pengkajian yang tepat akan membantu dalam menentukan selanjutnya. 3. Membersihkan secara tidak asseptik terjadi luka agar adanya tindakan

panjangnya luka proses penyembuhan. luka baik serta

kriteria 3. Rawat dengan dan benar. 4. Ajarkan

push dan bau. 2. TTV dalam

push, jaringan nikrotik, dan aroma yang tidak sedap. 4. Mengajarkan keluarga dengan keluarga harapan dapat

keluarga klien tentang perawatan luka yang baik dan benar. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

batas normal.

membantu klien dalam merawat lukanya ketika klien dirumah. 5. Untuk dosis menentukan yang sesuai

dengan indikasi.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan selama 3x24 jam 1. Kaji klien 2. Awasi pola TTV 1. Untuk mengetahui atau TTV yang

tubuh b.d kesulitan mengunyah nutrisi kurang dari atau mengulang, ditandai dengan : Ds: Klien mengatakan nafsu makannya menurun, klien hanya menghabiskan 3-4 sendok saja dari porsi yang diberikan oleh rumah sakit, karena nyeri saat menelan. kebutuhan dapat dengan hasil : 1. Klien dapat tubuh teratasi kriteria

peningkatan perkembang klien diharapkan.

makan klien 3. Berikan makanan selagi hangat 4. Anjurkan untuk hygiene 5. Timbang klien 6. Kolaborasi BB oral

2. Mengidentifikasi pemasukan adekuat. 3. agar klien merasa nyaman memakannya. 4. Memberikan kenyamanan kepada ahli klien. 5. Untuk mengetahui BB ketika yang

menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit. 2. Mukosa bibir

Do: -Klien tampak lemah terbaring ditempat tidur -Mukosa bibir klien tampak kering. -Klien tampak tidak menghabiskan porsi makanan yang diberikan oleh RS -bising usus 10x/M (Normal :8-12x/M) -Perkusi abdomen tympani -BB : 50kg TB:160CM BBI : 54-66Kg

lembab 3. Nyeri saat

dengan gizi

menelan dapat berkurang 4. BBI: 54-66Kg

peningkatan klien. 6. Sangat dalam

bermanfaat pemberian

diet yang sesuai

Setelah dilakukan

tindakan 4 Perubahan sensori(Gangguan pondengaran)b.d persepsi keperawatan selama 3x24 jam perubahan masalah perubahan persepsi sensori (Gangguan 1. Kaji ketajaman pendengaran. 2. Observasi TTV 3. Sarankan klien untuk memakai alat bantu 1. Mengetahui kejelasan pendengaran klien. 2. Mengetahui Peningkatan atau

status organ indera (Obstruksi) Ditandai dengan : Ds:

perkembangan TTV klien diharapkan. 3. Mempermudah klien mendengar. 4. Agar klien bisa dalam yang

Klien mengatakan tidak dapat pendengaran) mendengar pada telinga dapat

pendengaran. suara

teratasi 4. Berikan criteria

sebelah kanan, kecuali pada dengan telinga kiri. Do: -Terdapat push pada telinga sebelah kanan. -Pada belakang telinga kanan klien terdapat luka berlubang. - Indera pendengaran klien sebelah kanan terganggu hasil : 1. Indera

yang lebih jelas saat berbicara

kepada klien. 5. Kolaborasi dengan medis tindakan kemoterapi ahli dalam

pendengaran tidak terganggu 2. Luka berlubang pada belakang telinga klien

laluasa

merespon

perkataan perawat. 5. Dapat mengurangi

obstruktif yang ada ditelinga hidung pasien nyaman. maupun sehingga merasa

akibat luka. -klien tampak kurang

berkurang atau hilang.

mendengar perkataan perawat ketika perawat berbicara di sebelah kanan klien.

No

Hari/ tanggal

Jam

No. Dx

Implementasi

Evaluasi Tindakan

Paraf

Jumat, 16 08.30 November 2013

08.30

1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Nyeri akibat agen cidera fisik mencatat intensitasnya (05) 2. Mengkaji lokasi dan lama (adanya luka berlubang pada belakang telinga kanan

klien), intensitas nyeri 2 (sedang) 2. Nyeri terasa pada belakang telinga sebelah kanan, nyeri terasa terus menerus dapat melakukan

08.35

(durasi) nyeri 3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi 4. Mengatur posisi klien

08.40

senyaman mungkin sesuai 3. Klien

12.00 09.00

kebutuhan

tehnik relaksasi dengan baik terlihat nyaman

1.

5. Kolaborasi dengan dokter 4. Klien untuk pemberian obat. 6. Mengobservasi TTV 7. Menciptakan yang tenang.

dengan posisi fowler yang telah diatur oleh perawat

lingkungan 5. Memberikan injeksi cetorolac pada intravena dengan dosis 2mg 6. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36, C

7. Membatasi pengunjung yang bertamu Jumat, 16 12.00 November 2013 09.30

2.

1. Mengkaji TTV klien 2. Mengkaji keadaan luka dan panjangnya luka serta

1. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36, 2. C

proses penyembuhan. 09.35 3. Merawat luka dengan baik dan benar. 09.35 4. Mengajarkan klien keluarga

Terlihat adanya luka disekitar telinga atau belakang telinga klien sebelah kanan, adanya push dan bau, warna luka kemerah merahan, kedalaman luka

tentang perawatan

luka yang baik dan benar.

09.30

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

5CM diameter luka 3CM 3. Mendressing luka klien dengan cara aseptic, dan klien merasa nyaman setelah didressing 4. Memberikan informasi kepada keluarga klien agar menjaga atau merawat luka klien dengan baik dan benar 5. Memberikan injeksi ceftriaxon pada intravena dengan dosis 10mg

3.

Jumat, 16 12.00 November 2013 11.50 11.50

1. Mengkaji TTV klien 2. Mengawasi pola makan klien 3. Memberikan selagi hangat

1. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36, C

makanan 2. Pola makan klien diawasi, klien makan 3 kali sehari

11.50

4. Menganjurkan untuk oral 3. Klien dapat memakan hygiene makanan yang diberikan oleh perawat selagi hangat

12.20 11.30

5. Menimbang BB klien

6. Berkolaborasi dengan ahli 4. Klien hanya berkumurgizi kumur sebelum makan 5. BB : 50 kg 6. Klien diberikan diet BBTKTP

4.

Jumat, 16 08.30 November 2013 12.00 08.50

1. Mengkaji ketajaman pendengaran. 2. Mengobservasi TTV 3. Menyarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran.

1. Klien mendengar

hanya pada

dapat bagian

telinga sebelah kiri ketika perawat mengajak berbicara 2. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36, C

08.30

4. Memberikan suara yang

lebih jelas saat berbicara kepada klien.

3. Klien

terlihat alat

tidak bantu

menggunakan pendengaran 4. Perawat suara ketika

berbicara kepada

dengan klien

jelas

perawat

berbicara

dengan klien

No

Hari/ Tanggal

Jam

No Dx

Evaluasi Hasil S : Klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, nyeri seprti ditusuk-tusuk. O: Tampak luka disekitar telinga belakang sebelah kanan Klien terlihat meringis kesakitan P : agen cidera fisik Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : dibelakang telinga sebelah kanan S : skala nyeri 2 ( nyeri sedang) T : sakit terus-menerus

Paraf

Jumat 16 November 2013

A : Masalah Nyeri belum teratasi 09.00 P : lanjutkan Intervensi 1. Teliti keluhan nyeri 2. Kaji lokasi dan lama nyeri 3. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi 4. Atur posisi klien senyaman mungkin 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

S : Klien mengatakan ada luka disekitar telinga kanan, dan sudah kemoterapi 15 kali Jumat 16 November 2013 O: Tampak ada luka ditelinga bagian belakang, 09.00 kedalaman 5 cm, diameter 3 cm Tampak adanya pus dan bau

A : Masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji keadaan muka dan panjangnya luka serta proses penyembuhan nya 3. Rawat luka dengan baik dan benar 4. Ajarkan keluarga klian perawatan luka yang baik dan benar 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

S : Klien mengatakan kurang nafsu makan, klien merasa sakit saat menelan O: Mukosa bibir klien tampak kering BB: 50 kg, TB: 160 cm, BBI: 54-6 kg Bising usus 10x/m Jumat 16 November 2013

A : Masalah ketidakseimbangan nutris kurang dari 09.00 kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Awasi pola makan klien 3. Berikan makanan selagi hangat 4. Anjurkan untuk oral hygiene 5. Kolaborasi dengan ahli gizi

S : Klien mengatakan tidak dapat mendengar pada telinga Jumat16 November 2013 sebelah kanan 09.00 O: Terdapat pus ditelinga sebelah kanan Pada belakang telinga kaan klien terdapat luka

berlubang Indera pendengaran klien sebelah kanan terganggu akibat luka Klien tampak kurang mendengarperkataan perawat ketika perawat berbicara disebelah kanan klien

A : Masalah perubahan persepsi sensori: gangguan pendengaran belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji ketajaman pendengaran 2. Obesrvasi tanda-Tanda Vital 3. Sarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran 4. Memberikan suara yang lebih jelas saat berbicara kepada klien 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan kemoterapi

No Hari/Tanggal 1 Sabtu, 17

Jam

No Dx

Implementas

Evaluasi

1. Mengkaji keluhan S : Klien mengatakan nyeri nyeri, mencatat pada bagian leher sebelah

November 2013

intensitasnya (0- kanan, nyeri seprti ditusuk5) 2. Mengkaji tusuk. lokasi O : Tampak luka disekitar telinga sebelah kanan Klien terlihat meringis kesakitan P : agen cidera fisik Q : nyeri seperti belakang

dan lama (durasi) nyeri 3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi 4. Mengatur klien posisi

senyaman sesuai

mungkin kebutuhan 5. Kolaborasi dengan

ditusuk-tusuk R : dibelakang telinga sebelah kanan

dokter

S : skala nyeri 2 ( nyeri sedang) T : sakit terus-menerus

untuk pemberian obat. 6. Mengobservasi TTV 7. Menciptakan lingkungan yang tenang.

A : Masalah Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi 1. Teliti keluhan nyeri 2. Kaji lokasi dan lama nyeri 3. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi 4. Atur posisi klien senyaman mungkin

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

1. Mengkaji TTV klien 2. Mengkaji

S : Klien mengatakan ada

keadaan luka disekitar telinga kanan,

luka dan panjangnya dan sudah kemoterapi 15 kali luka serta proses O : Tampak ada luka ditelinga bagian belakang, kedalaman 5 cm, diameter 3 cm klien perawatan Tampak adanya pus dan bau

penyembuhan. 3. Merawat luka dengan baik dan benar. 4. Mengajarkan keluarga tentang

luka yang baik dan benar. A : Masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji keadaan muka dan panjangnya luka serta proses penyembuhan nya 3. Rawat luka dengan baik dan benar 4. Ajarkan keluarga klian perawatan luka yang baik dan benar 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

1. Mengkaji TTV klien 2. Mengawasi makan klien 3. Memberikan makanan hangat 4. Menganjurkan untuk oral hygiene 5. Menimbang klien 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi BB selagi

S : Klien mengatakan kurang

pola nafsu makan, klien merasa sakit saat menelan O: Mukosa bibir klien tampak kering BB: 50 kg, TB: 160 cm, BBI: 54-6 kg Bising usus 10x/m

A : Masalah ketidakseimbangan nutris kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Awasi pola makan klien 3. Berikan makanan selagi hangat 4. Anjurkan untuk oral hygiene 5. Kolaborasi dengan ahli gizi

1.Mengkaji ketajaman pendengaran. 2.Mengobservasi TTV 3.Menyarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran. 4.Memberikan suara yang lebih jelas saat

S : Klien mengatakan tidak dapat mendengar pada telinga sebelah kanan O: Terdapat pus ditelinga sebelah kanan Pada belakang telinga kaan klien terdapat

berbicara kepada klien.

luka berlubang Indera pendengaran klien sebelah kanan terganggu akibat luka Klien tampak kurang mendengarperkataan perawat ketika perawat berbicara disebelah kanan klien

A : Masalah perubahan persepsi sensori: gangguan pendengaran belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji ketajaman pendengaran 2. Obesrvasi tanda-Tanda Vital 3. Sarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran 4. Memberikan suara yang lebih jelas saat berbicara kepada klien 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan kemoterapi