CASE REPORT

Presentan : Regi Fauzan 12100112029 Preseptor : Yusra Dewita, dr.Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RS SYAMSUDIN,SH SUKABUMI 2012

KETERANGAN UMUM
Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan terakhir Agama Suku Pekerjaan Status Marital Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan : An L. : Pria : 19 Tahun : SMA : Islam : Sunda :: Lajang : 02-12-2013 : 03-12-2013

Anamnesis ( autoanamnesa)
Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesis khusus
Sejak 1 hari sebelum masuk RS pasien merasakan sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas atau perubahan cuaca. sesak semakin parah, hingga 6 jam sebelum masuk RS pasien tidak bisa tidur dan sesaknya tidak disertai dengan bunyi mengi. Keluhan sesak disertai dengan bengkak pada kaki dan perut.

Riwayat keluhan sesak dan nyeri dada setelah naik tangga atau berjalan jauh serta tidur dengan menggunakan banyak bantal disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan bahwa selama satu tahun ini mengalami keluhan seperti adanya jantung berdebar, badan menjadi cepat lelah, badan terus menerus berkeringat, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan, dan beberapa bulan terakhir tangan kanan dan kiri gemetaran.

Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat buang air kecil dan buang air besar. Pasien mengeluhkan juga kadang-kadang batuk kering, namun pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lama atau pengobatan batuk selama 3 atau 6 bulan.

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien pada umur 15 tahun mengatakan bahwa pasien mengalami penyakit ginjal dengan diagnosis nefrotik syndrom oleh dokter yang merawatnya. Namun pasien tidak melakukan pengobatan hingga selesai sesuai yang disarankan oleh dokter, hingga pada bulan Agustus satu tahun yang lalu pasien merasakan sesak yang semakin berat dan dokter menyarankan kepada pasien untuk melakukan cuci darah.

Pasien menyangkal memiliki trauma sebelumnya atau alergi, Riwayat penyakit jantung bawaan dan riwayat sesak yang disertai dengan mengi disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa, penyakit jantung bawaan, sesak nafas disertai dengan bunyi mengi, penyakit gula disangkal oleh pasien. Namun, ayah dan ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan seperti merokok atau meminum alkohol. Kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan seks bebas disangkal oleh pasien disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (3/12/13)

Kesan sakit Keadaan umum Tanda vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu BB TB BMI : Tampak sakit sedang : Composmentis : 140/90 mmHg : 92 x/menit, regular, equal, isi cukup, : 24 x/menit, thorakoabdominal : 36,3C : 46 kg : 170 cm : BB kurang

KEPALA Rambut Kulit wajah Mata

: Tidak kusam, hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Pigmentasi (-), jar parut (-), icteric(-), turgor (N), lembab. : Simetris, edema palpebrae (-), konjunctiva anemis, sclera tidak icteric, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ ,exopthalmus

Exopthalmus (+/+) Stelwag Sign : Jarang berkedip +/+ Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah -/ Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi -/ Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup +/+

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), tidak ada massa, tidak ada sekret, PCH (-). Telinga : Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-) Mulut : Bibir : kering,edema(-) perdarahan gusi(-), Lidah : permukaan licin, atrofi (-), warna merah muda. Gigi dan gusi : normal tidak ada perdarahan Tonsil : T1-T1, tenang Faring : hiperemis (-) Leher : JVP tidak meningkat KGB tidak teraba membesar Trakea tidak deviasi

Pemeriksaan Fisik (Status Lokalis)

STATUS LOKALIS (Leher)

Inspeksi: Tidak terlihat benjolan di leher depan sebelah kanan dan kiri, tidak terlihat adanya nodul, dan benjolan yang ikut bergerak pada waktu menelan. Palpasi: Pembesaran kelenjar tiroid (-), vaskularisasi (+). Auskultasi: bruit (-)

THYROID Dextra Sinistra

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternal dextra Batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, S3 (-),regular, murmur (-).

Pulmo Depan Inspeksi Retraksi otot pernafasan -/Palpasi Vocal Fremitus normal ki=ka Perkusi Batas paru hepar ICS 6 linea midclavicula dextra, peranjakan 1 sela iga. sonor (+) ki=ka Auskultasi Vocal Resonance normal ki=ka,VBS normal ki=ka, ronchi (-/-), Wheezing (-/-),

Belakang Inspeksi Bentuk dan gerakan simetris Perkusi Sonor ki=ka Palpasi VF normal ki=ka Auskultasi VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka, ronchi (-/-), Wheezing (-/-),

 Abdomen : I : datar, massa (-), jaringan parut (-) P : NT (-), NL (-), Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costarum dan 2 jari dibawah prosesus xiphoideus, & Lien tidak teraba. P : Pekak samping (-), pekak pindah (-), Ruang traube kosong. CVA -/ A : Bising usus (+) normal 12x/ menit Ekstremitas : Kulit lembab dan berkeringat Petechiae (-) Clubbing Finger (-) Edema -/ Sianosis -/ Capillary refill < 2 detik Motorik 5 5

5 5
Tremor ekstremitas superior dextra dan sinistra

Diagnosis banding
CKD stg V e.c Glomerulonephritis dan hipertensi grade I (dalam pengobatan) dan Struma hipertiroid serta BB kurang Aacute on chronic CKD dan hipertensi grade I serta BB kurang

Usulan Pemeriksaan
1. Hematologi rutin Hb, Ht, Leukosit, Trombosit 2. EKG 3. Foto thorax PA 4. TSH dan T4 5. Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Hasil pemeriksaan
Hasil Lab 2 Desember 2013 Hb : 8,8 Ht : 26,6 Leukosit : 18.000 Trombosit : 255.000 Ureum : 135,8 Kreatinin : 16,0 Hasil Lab 3 Desember 2012 Hb : 9,3 Ht : 28,7 Leukosit : 15.000 Trombosit : 276.000 LED : 128/140 Widal : To : 1/320 TH : 1/320 TAH : 1/40 TBH : 1/40 SGOT : 35,6 SGPT : 45,6 GDS : 135 Ureum : 71,1 Kreatinin :10,83 As. Urat : 5,0

Hasil pemeriksaan
ENDOKRINOLOGI TIROID TSH : 0,324 (0,4-6.0) T3 (Total) : 3,588 (0,6-1,85)

Diagnosis Kerja : CKD stg V e.c Glomerulonephritis dan hipertensi grade I (dalam pengobatan) dan Struma hipertiroid serta BB kurang

PENATALAKSANAAN
Non farmakologis: Tirah baring Oksigenasi Farmakologis: Diet ginjal Ceftriaxone 1x1 iv Lasix 3x1 gr Amlodipin 1x10 mg Pepsol 1x1 Thyrozol 1x15 Propanolol 2x10

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Pembahasan
Seorang pasien laki-laki berusia 19 tahun dengan didiagnosa CKD karena : Memiliki riwayat penyakit ginjal nefrotik sindrom Nilai TKK pasien terakhir : 7.14 ml/min

Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)

Penatalaksanaan
Stad 1 Keterangan Kerusakan ginjal dengan gfr normal/meningkat Kerusakan ginjal dengan penurunan gfr ringan Penurunan gfr sedang Penurunan gfr berat Gagal ginjal Gfr 90 Aksi Diagnosis dan pengobatan,pengobatan memperlambat progress penyakit dan komplikasi risiko kardiovaskular Memperkirakan progresi penyakit Evaluasi dan mengobati komplikasi Persiapan untuk kidney replacement therapy Kidney replacement (jika uremia +)

2 3 4 5

60-89 30-59 15-29 <15

 Pada pasien dilihat dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan hipertiroid dilihat dari index wayne.( total skor pada pasien = 22 ) Pemeriksaan penunjang menunjukkan kadar hormon tiroid yang tinggi Apabila kelebihan hormon tiroid itu disebabkan oleh hiperfungsi tiroid, yaitu peningkatan sintesis dan pelepasan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid, maka istilah yang lebih khusus adalah hipertiroidisme (Adams)

Anamnesis Struma toksik : Kurus, irritable, keringat banyak Nervous Palpitasi Hipertoni simpatikus (kulit basah dingin & tremor) Struma non-toksik : Gemuk Malas dan banyak tidur Gangguan pertumbuhan

PENATALAKSANAAN
KONSERVATIF - Indikasi: usia tua, struma residif. - Struma non toksik: jodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl. -Struma toksik: a) PTU 100-200 mg (gol thiouracil) Diberikan 3x/hari tiap 8 jam sampai tercapai euthyroid, dilanjutkan dosis maitenan 5 mg selama 12-18 bulan. Efek samping: - penderita resisten. - leukopeni, urtikari, demam, anemia (penekanan sum2 tlg). - Tdk dipakai pada struma retrosternal menyebebkan vaskularisasi bertambah, kelenjar membesar menimbulkan penekanan. b) Lugol 5-10 tetes diberikan 3x/hari selama 7-10 hari, membantu merubah tyroksin dan mengurangi vaskularisasi serta kerapuhan kelenjar tiroid. Dapat digunakan 10-21 hari sebelum operasi. Obat ini sekarang tidak terpakai diganti dengan propanolol.

OPERATIF - Indikasi: 1. pembesaran kelenjar tiroid dengan gejala penekanan berupa: a) gangguan menelan. b) gangguan pernapasan. c) suara parau. 2. keganasan kelenjar tiroid. 3. struma nodus dan diffusa toxica. 4. kosmetik. -Teknik Operasi: a) Isthmulobectomy , mengangkat isthmus. b) lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram. c) Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat. d) Tiroidektomi subtotal bilateral, mengangkat sebagian besar lobus kanankiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior untuk mencegah kerusakan paratiroid dan saraf reccurent laryngeus